人民調解協議書范本
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：
申請人：，男，年月日出生，漢，現住市區鎮村組。職業：廠操作工。
被申請人：，男，年月日出生，漢，現住市區鎮村組。職業：廠經營者。
糾紛簡要情況：年月日晚7時左右，在廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計萬余元。拒絕為其支付醫療費用。在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。
經調解，自愿達成如下協議：
1)由承擔所有的醫療費用;
2)一次性補償誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計萬仟元;
3)與即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
履行協議的方式、地點、期限：1)本協議簽定之時，由一次性支付給申請人現金萬仟元。2)在年月日前,由為付清所有的醫療費用。
本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章)、
調解員(簽名)
年月日(人民調解委員會印)
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