中止審理申請書（通用16篇）

中止審理申請書 篇1

　　中止審理申請書

　　申請人：葡萄溝設備銷售有限公司，住所地上海市松江區(qū)富榮經(jīng)濟園區(qū)路號棟。

　　申請事項

　　請求依法中止審理（20xx）成華民初字第3**8號陳訴葡萄溝設備銷售有限公司買賣合同糾紛一案。

　　事實和理由

　　陳訴葡萄溝設備銷售有限公司買賣合同糾紛一案已由貴院受理，目前處于審理之中。

　　陳以其在《設備購銷合同》上簽字為由，認為其本人系合同主體，訴求解除合同并退還購買款并賠償損失。本案爭議焦點是陳是否是合同主體。該爭議同樣也是新都區(qū)法院受理的葡萄溝設備銷售有限公司訴諾諾公司票據(jù)付款請求權(quán)合同糾紛案的爭議焦點，新都區(qū)法院經(jīng)審理做出了20xx新都民初字第2**6號民事判決，認定諾諾公司（該公司法定代表人為陳）為合同主體。諾諾公司不服該判決，向成都市中級人民法院提起上訴并被該院受理，該案現(xiàn)處于審理之中。

　　由于本案必須以該上訴案件的審理結(jié)果為依據(jù)，否則可能出現(xiàn)兩個法院對同一案件事實做出不同認定的后果。為了司法的統(tǒng)一性，申請人依據(jù)我國《民事訴訟法》第136條的規(guī)定，鄭重申請中止對（20xx）成華民初字第3**8號陳訴葡萄溝設備銷售有限公司買賣合同糾紛一案的審理。

　　此致

　　成華區(qū)人民法院

　　申請人：葡萄溝設備銷售有限公司

　　特別授權(quán)代理人：黃

　　20xx年**月**日

中止審理申請書 篇2

　　申請人：鉛山縣港東金鋼煤礦，住所地：鉛山縣港東鄉(xiāng)鄧村，法定代表人：程雄建，煤礦投資人。

　　被申請人：嚴大平，男，1971年8月7日生，身份證號碼3623247。聯(lián)系電話。

　　申請事項：申請貴委中止審理申請人與被申請人之間的鉛勞人仲[20xx]第22號和鉛勞人仲[20xx]第27號勞動人事爭議案件。

　　事實與理由：

　　被申請人嚴大平已經(jīng)于20xx年5月12日向貴委申請勞動仲裁，要求申請人向其支付一定數(shù)額的賠償。貴委于20xx年5月26日向申請人送達了答辯通知書、舉證通知書、開庭通知書等材料，并定于20xx年6月4日開庭審理此兩案。

　　申請人已于20xx年5月27日就饒人社傷字[20xx]1250號工傷認定決定書向上饒市人民政府提起了行政復議，認為申請人與被申請人之間不存在勞動關系，要求撤銷該工傷認定決定書。現(xiàn)上饒市人民政府已經(jīng)依法受理，但還未作出復議決定，被申請人與申請人之間是否存在勞動關系、是否為工傷還沒有最終結(jié)論。

　　現(xiàn)特向貴委申請中止審理該兩案件，待行政復議或行政訴訟作出終局裁決時，再恢復審理此兩案。懇望貴委依法準許!

　　此致

　　鉛山縣勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：鉛山縣港東金鋼煤礦

　　20xx年xx月xx日

中止審理申請書 篇3

　　申請人：鄭---、女、---年---月---日生、漢族、--------號電話：------

　　被申請人：解---、男、---歲、住----

　　被申請人：中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司 駐：------

　　申請請求

　　依法對申請人與被申請人交通事故人身損害賠償一案中止審理；

　　事實和理由

　　申請人與被申請人交通事故人身損害賠償一案，因申請人已經(jīng)申請了司法鑒定，其賠償數(shù)額需鑒定以后確定，因此，特申請對該案中止審理，請準予。

　　此致

　　------人民法院

　　申請人：---

　　20xx年**月**日

中止審理申請書 篇4

　　申請人：，男，XX年X月24日出生，漢族，ccc市，住，電話：

　　申請事項：

　　請求裁定中止對本案的審理。

　　事實與理由：

　　申請人訴XX區(qū)人民政府關于ccc市XX區(qū)宅基地土地行政許可一案，目前正在訴訟過程中，為保護申請人的合法權(quán)益，徹底查清本案的事實，正確認定當事人的責任，合法公正地審理本案，申請人特依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百三十六條第五項規(guī)定，本案必須以另一案的審理結(jié)果為依據(jù)，而另一案尚未審結(jié)的，應該中止對訴關于ccc市XX區(qū)號房屋所有權(quán)確認的訴訟。

　　綜上，申請人向貴院提出中止審理的申請，請依法裁定。

　　此致

　　x市第二中級人民法院

中止審理申請書 篇5

　　申請事項：請求依法中止審理公司云南齒輪廠、云南云海機械制造有限公司訴昆明臺興精密機械有限責任公司租賃合同糾紛一案。

　　申請理由：

　　一、云南齒輪廠的法人主體的資格尚待另案確認

　　20xx年5月18日，云南齒輪廠就已經(jīng)改制出售，按照改制要求及法律規(guī)定，云南齒輪廠作為國有經(jīng)濟的法人主體資格已經(jīng)消亡，云南齒輪廠的凈資產(chǎn)已全部出售，被收購的資產(chǎn)重組成立云南云海機械制造有限公司。美國云海投資公司與申請人昆明臺興精密機械制造有限責任公司共同完成了對云南齒輪廠的收購工作。20xx年5月10日，美國云海投資公司與昆明臺興精密機械制造有限公司簽訂了《關于收購云南齒輪廠的合資合作合同》，該合同已實際履行至今，但由于美國云海投資公司以種種理由推脫拒不履行相關報批及工商手續(xù)，也不注銷云南齒輪廠，導致昆明臺興精密機械制造有限公司的股東身份未能登記確認。20xx年12月11日，昆明市中級人民法院已經(jīng)受理了昆明臺興精密機械制造有限公司訴云海投資公司(被告)、云南云南機械制造有限公司(第三人)企業(yè)出售合同糾紛，該案審理的結(jié)果將影響到云南齒輪廠的法人主體資格及承繼者。相應地，在云南齒輪廠訴昆明臺興精密機械制造有限責任公司一案中，適格之原告究竟是云南齒輪廠還是云南云海機械制造有限公司，尚屬不確定狀態(tài)。且云南齒輪廠現(xiàn)有的工商登記顯示的法定代表人林開祥，早就被國資委免去廠長職務，顯示的經(jīng)濟性質(zhì)仍是國有經(jīng)濟，這與云南齒輪廠的客觀現(xiàn)狀嚴重不符。

　　二、云南齒輪廠、云南云海機械制造有限公司與昆明臺興精密機械制造有限公司的合同關系及性質(zhì)待另案確定

　　云南齒輪廠、云南云海機械制造有限公司與昆明臺興精密機械制造有限公司之間的租賃合同糾紛，涉及的生產(chǎn)場地的使用，實際上是昆明臺興精密機械制造有限公司與美國云海投資公司之間《關于收購云南齒輪廠合資合作協(xié)議》的履行，從20xx年5月10日至今，在履行過程中還有大量的資金往來、機械互調(diào)、共同銷售、收益分配等履約行為。現(xiàn)云南齒輪廠、云南云海機械制造有限公司要求昆明臺興精密機械制造有限責任公司支付生產(chǎn)場地的使用費用，收回生產(chǎn)場地，實質(zhì)是拒不履行《關于收購云南齒輪廠合資合作協(xié)議》。昆明臺興精密機械制造有限責任公司向昆明中院所提起的訴訟，就是為了確認和理順雙方之間的收購云南齒輪廠的合資合作行為，因此本案的合同性質(zhì)和關系以及最終的處理，都有待于另案昆明市中級人民法院已經(jīng)受理了昆明臺興精密機械制造有限公司訴云海投資公司(被告)、云南云南機械制造有限公司(第三人)企業(yè)出售合同糾紛的審理結(jié)果。

　　綜上，在云南齒輪廠、云南云海機械制造有限公司訴昆明臺興精密機械制造有限公司物權(quán)確認糾紛一案中，案件的起因是昆明臺興精密機械制造有限公司與美國云海投資公司《關于收購云南齒輪廠合資合作合同》的合同關系所產(chǎn)生的，生產(chǎn)場地的提供是履行《關于收購云南齒輪廠合資合作合同》的其中一部分。20xx年12月11日在貴院開庭審理的兩個案件，一是加工承攬合同糾紛，要求支付所謂的生產(chǎn)機床的零件費用;二是另案物權(quán)確認糾紛，要求支付使用加工機床的設備費用，返還加工機床的設備，以及在貴院尚未開庭的收回場地，支付場地租賃費用的糾紛，均表明美國云南投資公司、云南云海機械制造有限公司聯(lián)合已沒有國有法人資格的云南齒輪廠拒不履行履行收購云南齒輪廠的實施方案，拒不履行《關于收購云南齒輪廠合資合作合同》，將履行行為割裂，逃避《關于收購云南齒輪廠合資合作合同》的違約責任。現(xiàn)昆明市中級人民法院已經(jīng)受理了昆明臺興精密機械制造有限公司訴云海投資公司(被告)、云南云南機械制造有限公司(第三人)企業(yè)出售合同糾紛。即是《關于收購云南齒輪廠合資合作合同》的是否履行、如何履行應由昆明中級人民法院審理裁判，因此本案的合同關系、性質(zhì)均應在中院另案裁判生效后，才能認定。

　　另由于云南齒輪廠的國有法人主體已經(jīng)終止，云南齒輪廠的主體身份以及債權(quán)債務的歸屬均須在確認和理順《關于收購云南齒輪廠合資合作合同》后才能確定。因此，本案中原告的主體是否適格、合同關系的性質(zhì)及處理都有待于另案昆明臺興精密機械制造有限公司訴云海投資公司(被告)、云南云南機械制造有限公司(第三人)企業(yè)出售合同糾紛的審理結(jié)果，因此，根據(jù)我國《民事訴訟法》第一百三十六條第(三)款“作為一方當事人的法人或者其他組織終止，尚未確定權(quán)利義務承受人的”;(五)款關于“本案必須以另一審的審理結(jié)果為依據(jù)，而另一案尚未審結(jié)的”的關于中止審理的規(guī)定，特申請中止審理本案，請求貴院批準，以維護審理程序的公正性，保護申請人的合法訴訟權(quán)益。

　　此致

　　昆明市五華中級人民法院

中止審理申請書 篇6

　　申請人：鉛山縣港東**煤礦，住所地：鉛山縣港東**村，法定代表人：程，煤礦投資人。

　　被申請人：嚴，男，19xx年**月**日生，身份證號碼3623241*1517。聯(lián)系電話156*5631。

　　申請事項：申請貴委中止審理申請人與被申請人之間的鉛勞人仲[20xx]第號和鉛勞人仲[20xx]第號勞動人事爭議案件。

　　事實與理由：

　　被申請人嚴已經(jīng)于20xx年**月**日向貴委申請勞動仲裁，要求申請人向其支付一定數(shù)額的賠償。貴委于20xx年**月**日向申請人送達了答辯通知書、舉證通知書、開庭通知書等材料，并定于20xx年**月開庭審理此兩案。 申請人已于20xx年**月**日就饒人社傷字[20xx1**0號工傷認定決定書向上饒市人民政府提起了行政復議，認為申請人與被申請人之間不存在勞動關系，要求撤銷該工傷認定決定書。現(xiàn)上饒市人民政府已經(jīng)依法受理，但還未作出復議決定，被申請人與申請人之間是否存在勞動關系、是否為工傷還沒有最終結(jié)論。 現(xiàn)特向貴委申請中止審理該兩案件，待行政復議或行政訴訟作出終局裁決時，再恢復審理此兩案。懇望貴委依法準許！

　　此致

　　鉛山縣勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：鉛山縣港東**煤礦

　　20xx 年**月 日

中止審理申請書 篇7

　　申請人：鉛山縣港東__煤礦，住所地：鉛山縣港東__村，法定代表人：程__，煤礦投資人。

　　被申請人：嚴__，男，19__年__月__日生，身份證號：________1517。聯(lián)系電話156____5631。

　　申請事項：申請貴委中止審理申請人與被申請人之間的鉛勞人仲[20__]第__號和鉛勞人仲[20__]第__號勞動人事爭議案件。

　　事實與理由：

　　被申請人嚴__已經(jīng)于20__年__月__日向貴委申請勞動仲裁，要求申請人向其支付一定數(shù)額的賠償。貴委于20__年__月__日向申請人送達了答辯通知書、舉證通知書、開庭通知書等材料，并定于20__年__月__開庭審理此兩案。 申請人已于20__年__月__日就饒人社傷字[20__1__0號工傷認定決定書向上饒市人民政府提起了行政復議，認為申請人與被申請人之間不存在勞動關系，要求撤銷該工傷認定決定書。現(xiàn)上饒市人民政府已經(jīng)依法受理，但還未作出復議決定，被申請人與申請人之間是否存在勞動關系、是否為工傷還沒有最終結(jié)論。 現(xiàn)特向貴委申請中止審理該兩案件，待行政復議或行政訴訟作出終局裁決時，再恢復審理此兩案。懇望貴委依法準許！

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　日期：

中止審理申請書 篇8

　　申請人：

　　申請事項

　　請求依法中止審理（20__）成華民初字第3__8號陳__訴葡萄溝設備銷售有限公司買賣合同糾紛一案。

　　事實和理由

　　陳__訴葡萄溝設備銷售有限公司買賣合同糾紛一案已由貴院受理，目前處于審理之中。

　　陳__以其在《設備購銷合同》上簽字為由，認為其本人系合同主體，訴求解除合同并退還購買款并賠償損失。本案爭議焦點是陳__是否是合同主體。該爭議同樣也是新都區(qū)法院受理的葡萄溝設備銷售有限公司訴諾諾公司票據(jù)付款請求權(quán)合同糾紛案的爭議焦點，新都區(qū)法院經(jīng)審理做出了20__新都民初字第2__6號民事判決，認定諾諾公司（該公司法定代表人為陳__）為合同主體。諾諾公司不服該判決，向成都市中級人民法院提起上訴并被該院受理，該案現(xiàn)處于審理之中。

　　由于本案必須以該上訴案件的審理結(jié)果為依據(jù)，否則可能出現(xiàn)兩個法院對同一案件事實做出不同認定的后果。為了司法的統(tǒng)一性，申請人依據(jù)我國《民事訴訟法》第136條的規(guī)定，鄭重申請中止對（20__）成華民初字第3__8號陳__訴葡萄溝設備銷售有限公司買賣合同糾紛一案的審理。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　日期：

中止審理申請書 篇9

　　申請人：孫緒生，男，1952年11月12日出生，漢族，農(nóng)民，住建平縣富山街道澇泥塘子東組，電話：

　　申請事項：請求裁定中止對本案的審理。

　　事實與理由：申請人與被申請人建平縣富山街道澇泥塘子東組林地承包合同糾紛一案，目前正在訴訟過程中，為徹底查清本案的事實，正確認定當事人的責任，合法公正地審理本案，申請人已經(jīng)通過建平縣信訪局向建平縣土地局提出檢舉控告，請求土地行政管理部門，依職權(quán)查明向申請人承包地內(nèi)堆放尾礦砂和毛石的行為人，受益人，依法確定責任人。現(xiàn)土地行政部門已經(jīng)立案受理，正在調(diào)查、處理中。

　　為此，申請人特依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百三十六條第五項規(guī)定，本案必須以另一案的審理結(jié)果為依據(jù)，而另一案尚未審結(jié)的，應該中止對富山街道澇泥塘子東組訴孫緒生關于林地承包權(quán)的訴訟。

　　綜上，申請人向貴院提出中止審理的申請，請依法裁定。

　　此致

　　建平縣人民法院

　　申請人：

　　**年 **月 **日

中止審理申請書 篇10

　　申請人___，男，漢族，19__年_月__日出生，現(xiàn)住__市__新區(qū)___號。

　　申請事項：

　　請求貴院依法裁定中止對本案的審理

　　事實與理由：

　　原告某花訴被告某一同居關系析產(chǎn)、子女撫養(yǎng)糾紛一案。該案受理后，在審理過程中某一向法庭提交了結(jié)婚證和補發(fā)的結(jié)婚證。以及民政局出具的情況說明。原告均有異議。

　　本案的審理過程及結(jié)果，涉及雙方當事人是否存在婚姻關系，結(jié)婚證是否合法等本案的重大問題，對本案事實的查清具有決定性的作用，對結(jié)婚證及情況說明的合法予否應通過行政訴訟予以解決。本案應以行政案件審理結(jié)果為依據(jù)，因此本案確須待行政案件結(jié)案后才能審理。

　　為維護申請人的合法權(quán)益，查清本案的事實，正確認定當事人的關系，合法公正地審理本案，申請人特依據(jù)《民事訴訟法》第136條和《婚姻法》第8條等之規(guī)定，向貴院提出中止審理申請，請依法裁定。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　日期：

中止審理申請書 篇11

　　申請人（被告人）：謝某，漢族，1965年02月02日出生，x學校職工，住xx市xx區(qū)……，電話……

　　申請事項：

　　請求依法終止審理（20__）年碑民三初字第x號劉訴謝某房屋租賃合同糾紛案。

　　事實和理由：

　　劉訴謝某房屋租賃合同糾紛案已由貴院受理，目前處于審理之中。劉以其支付了謝某租房押金10000元、租金27000元為由，訴求謝某返還押金和多付房屋租金，本案爭議焦點是謝某是否收取過劉押金和租金。對于該爭議，也是貴院受理的謝某訴劉房屋租賃合同糾紛案的.爭議焦點，貴院經(jīng)審理做出了（20__）碑民二初字第……號民事判決，認定劉支付了謝某押金和租金。謝某不服該判決，向西安市中級人民法院提起上訴并被該院受理，該案現(xiàn)處于審理之中。由于本案必須以該上訴案件的審理結(jié)果為依據(jù)，否則可能出現(xiàn)兩個法院對同一案件事實做出不同認定的后果。為了司法的統(tǒng)一性，申請人謝某依據(jù)我國《民事訴訟法》第136條的規(guī)定，鄭重申請中止對（20__）年碑民三初字第x號劉訴謝某房屋租賃合同糾紛案的審理。

　　此致

　　西安市碑林區(qū)人民法院

　　申請人：_______

　　_______年______月_______日

中止審理申請書 篇12

　　申請人：劉玉軍，系廣東安國律師事務所律師

　　申請請求：

　　中止貴院（20xx）粵x法民x終字第3號案件審理。

　　事實與理由：

　　鑒于該案審理過程中本案被上訴人劉提供的經(jīng)見證的承諾書上非廖本人簽名、捺指紋，經(jīng)當事人調(diào)取（2）云民初字號案卷證據(jù)材料之2x年6月4號版本的見證書與（2）云法民四初字第號案卷材料之xx年6月4號版本的見證書進行比對：

　　監(jiān)證人、廖等簽名、日期書寫風格、樣式均有較大出入，且見證律師并未親自組織見證承諾書簽名、捺指紋等，理由詳見代理詞第一大點。加之對于（20xx）云法民一初字第號民事判決書是否生效尚有爭議等。同時廖生前保存的筆跡及指紋均與承諾書中偽造的簽名、指紋不同。

　　為維護當事人的合法權(quán)益，便于法院查清事實，依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百三十六條第一款第六項規(guī)定，特申請貴院中止（2）粵法民終字第號案件審理。

中止審理申請書 篇13

　　尊敬的__：

　　申請請求：

　　終止貴院（20____）法民x終字第x號案件審理。

　　事實與理由：

　　鑒于該案審理過程中本案被上訴人劉x提供的經(jīng)見證的`承諾書上非廖x本人簽名、捺指紋，經(jīng)當事人調(diào)取（2）云__民初字__x號案卷證據(jù)材料之2__x年6月4號版本的見證書與（2__x）云法民四初字第__x號案卷材料之__年6月4號版本的見證書進行比對：

　　監(jiān)證人、廖等簽名、日期書寫風格、樣式均有較大出入，且見證律師并未親自組織見證承諾書簽名、捺指紋等，理由詳見代理詞第一大點。加之對于（20__）云法民一初字第__x號民事判決書是否生效尚有爭議等。同時廖__x生前保存的筆跡及指紋均與承諾書中偽造的簽名、指紋不同。

　　為維護當事人的合法權(quán)益，便于法院查清事實，依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百三十六條第一款第六項規(guī)定，特申請貴院中止（2__x）粵__法民__終字第__x號案件審理。

　　此致：

　　敬禮！

　　______

　　20__年x月x日

中止審理申請書 篇14

　　尊敬的___：

　　申請請求：

　　中止貴院（20__1）粵_法民_終字第3___號案件審理。

　　事實與理由：

　　鑒于該案審理過程中本案被上訴人劉__提供的經(jīng)見證的承諾書上非廖__本人簽名、捺指紋，經(jīng)當事人調(diào)取（2___）云__民初字___號案卷證據(jù)材料之2___年6月4號版本的見證書與（2___）云法民四初字第___號案卷材料之XX年6月4號版本的見證書進行比對：

　　監(jiān)證人、___、廖___等簽名、日期書寫風格、樣式均有較大出入，且見證律師并未親自組織見證承諾書簽名、捺指紋等，理由詳見代理詞第一大點。加之對于（20__）云法民一初字第___號民事判決書是否生效尚有爭議等。同時廖___生前保存的筆跡及指紋均與承諾書中偽造的簽名、指紋不同。

　　為維護當事人的合法權(quán)益，便于法院查清事實，依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百三十六條第一款第六項規(guī)定，特申請貴院中止（2___）粵__法民__終字第___號案件審理。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

中止審理申請書 篇15

　　申請人：孫緒生，男，1952年11月12日出生，漢族，農(nóng)民，住建平縣富山街道澇泥塘子東組，電話：______

　　申請事項：請求裁定中止對本案的審理。

　　事實與理由：申請人與被申請人建平縣富山街道澇泥塘子東組林地承包合同糾紛一案，目前正在訴訟過程中，為徹底查清本案的事實，正確認定當事人的責任，合法公正地審理本案，申請人已經(jīng)通過建平縣信訪局向建平縣土地局提出檢舉控告，請求土地行政管理部門，依職權(quán)查明向申請人承包地內(nèi)堆放尾礦砂和毛石的行為人，受益人，依法確定責任人。現(xiàn)土地行政部門已經(jīng)立案受理，正在調(diào)查、處理中。

　　為此，申請人特依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百三十六條第五項規(guī)定，本案必須以另一案的審理結(jié)果為依據(jù)，而另一案尚未審結(jié)的，應該中止對富山街道澇泥塘子東組訴孫緒生關于林地承包權(quán)的訴訟。

　　綜上，申請人向貴院提出中止審理的申請，請依法裁定。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　日期：

中止審理申請書 篇16

　　申請人：xx縣x煤礦，住所地：xx縣xx村，法定代表人：程____，煤礦投資人。

　　被申請人：嚴____，男，19____年____月____日生，身份證號：________________1517。聯(lián)系電話156________5631。

　　申請事項：申請貴委終止審理申請人與被申請人之間的鉛勞人仲[20__]第____號和鉛勞人仲[20__]第____號勞動人事爭議案件。

　　事實與理由：

　　被申請人嚴____已經(jīng)于20__年____月____日向貴委申請勞動仲裁，要求申請人向其支付一定數(shù)額的賠償。貴委于20__年____月____日向申請人送達了答辯通知書、舉證通知書、開庭通知書等材料，并定于20__年____月____開庭審理此兩案。 申請人已于20__年____月____日就饒人社傷字[20__1____0號工傷認定決定書向xx市人民政府提起了行政復議，認為申請人與被申請人之間不存在勞動關系，要求撤銷該工傷認定決定書。現(xiàn)xx市人民政府已經(jīng)依法受理，但還未作出復議決定，被申請人與申請人之間是否存在勞動關系、是否為工傷還沒有最終結(jié)論。 現(xiàn)特向貴委申請終止審理該兩案件，待行政復議或行政訴訟作出終局裁決時，再恢復審理此兩案。懇望貴委依法準許！

　　此致

　　xx縣勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：xx縣____煤礦工

　　20__ 年____月____ 日