醫患糾紛調解申請表（精選3篇）
醫患糾紛調解申請表 篇1
醫患糾紛調解申請表
（患方）
申請人基本情況
患者姓名： 性別： 出生日期：
患方申請人：
聯系電話：
法定代理人/委托代理人：
聯系電話：
戶籍地址或經常居住地：
案件簡要情況
醫療機構：
索賠金額：
索賠明細：
爭議要點及理由：
提交材料目錄
調解申請表 身份證明復印件
授權委托書 案情陳述及請求
病歷資料復印件 鑒定意見書復印件
申請人承諾：
本人保證提交的上述材料屬實，如有不實，愿承擔法律責任。
申請人或代理人（簽名）：
年 月 日
醫患糾紛調解申請表 篇2
甲方：_________________公司
乙方：_________________公司
原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經友好協商，達成如下協議書：
1、甲方同意在本協議書經雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元(除本協議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔)，該款從法院業已凍結的款項中支付，且甲方同意從凍結款項中另行劃款_______萬元至法院并按照本協議書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項的凍結。
2、乙方同意在本協議書簽定之日起的2日內將__________全部安裝完畢;
3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建筑法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，并出具必須的質量保修書。
5、對于_______建設局質監站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協議書簽定之日起的30日內提供，并同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監督站書面意見同意后由法院將______萬元予以轉付。
6、甲方雙方均放棄追究對方的本協議約定以外的其它違約責任和經濟損失。
7、本案訴訟費用由乙方承擔。
甲方：____________公司 乙方：____________公司
________年_____月_____日
醫患糾紛調解申請表 篇3
申請人：_________________住所：_________________聯系電話：_________________
被申請人：_________________住所：_________________聯系電話：_________________
第三人：_________________住所：_________________聯系電話：_________________
申請人與被申請人(案由)一案，向鎮(村)調解組織申請調解，經鎮(村)調解組織依法調解，各方當事人自愿達成以下協議：_________________
(糾紛各方達成共識內容，各方當事的權利和義務的內容，履行協議的期限等)。
本調解協議書自各方當事人簽收之日起生效，各方當事人必須嚴格履行。
申請人：_________________
被申請人：_________________
第三人：_________________
___________年_______月_____日