學(xué)生家長安全責(zé)任書（精選19篇）

學(xué)生家長安全責(zé)任書 篇1

　　為進一步加強學(xué)生安全管理工作，建立健全安全管理制度，落實安全防范措施，依法處理學(xué)校各類安全事故，切實保障廣大師生的生命安全和學(xué)校財產(chǎn)安全，維護正常的教育教學(xué)秩序，為我校學(xué)生成長創(chuàng)造良好的環(huán)境，特與家長簽訂學(xué)生人身安全責(zé)任書。

　　1、學(xué)校要經(jīng)常對學(xué)生進行安全教育、文明禮貌教育、道德教育、法制教育，組織學(xué)生觀看有關(guān)安全教育錄像帶，學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和一些安全防范急救措施，使其具有一定的安全意識和安全防范能力，做到警鐘長鳴。

　　2、根據(jù)《中華人民共和國未成年人保護法》和《預(yù)防未成年人犯罪法》，父母或其它監(jiān)護人應(yīng)依法履行對子女的監(jiān)護職責(zé)和撫養(yǎng)義務(wù)。

　　3、父母或其它監(jiān)護人要經(jīng)常對子女進行法律知識教育、安全知識教育、教育學(xué)生注意防火、防電、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病等教育，禁止不到年齡的學(xué)生騎車上學(xué),確保學(xué)生的一切人身財產(chǎn)安全。

　　4、父母或其它監(jiān)護人應(yīng)教育學(xué)生在校期間遵守校紀，不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險的地方去玩。如學(xué)生不遵守校規(guī)，打架斗毆，或因其它違紀情況造成人身傷害的，學(xué)校負責(zé)處理事件，根據(jù)情節(jié)輕重，責(zé)成當(dāng)事人家長負責(zé)一切經(jīng)濟損失。

　　5、父母或其它監(jiān)護人要負責(zé)并督促學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間按時上課，活動，有事要請假，事畢要消假，學(xué)生不能請假的由家長代請，如果無履行請假手續(xù)學(xué)生未到校上課，私自外出購物，校外就餐等，所發(fā)生的一切事故，責(zé)任有父母或其它監(jiān)護人承擔(dān)。

　　6、放學(xué)和上學(xué)父母及其它監(jiān)護人要負責(zé)按時接送，否則，在途中發(fā)生的一切人身財產(chǎn)安全事故，由家長或其它監(jiān)護人負責(zé)，如：學(xué)生放學(xué)后不回家，私自在學(xué)校玩耍、到街上上網(wǎng)、打臺球或與校外人員玩耍造成的人身財產(chǎn)安全事故，責(zé)任有其父母或其它監(jiān)護人承擔(dān)，學(xué)校不負任何責(zé)任。

　　7、父母或其它監(jiān)護人要經(jīng)常和學(xué)校保持聯(lián)系，對有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學(xué)生要及時通知學(xué)校，密切與學(xué)校配合，確保學(xué)生在校、在家或其它任何場所的人身及財產(chǎn)安全。

　　8、學(xué)生每天上學(xué)前和放學(xué)后學(xué)生的安全責(zé)任由學(xué)生家長(監(jiān)護人)承擔(dān)安全責(zé)任，學(xué)生未按時回家，家長應(yīng)及時尋找。

　　9、課間休息時間，由值周行政、值周教師、班主任處理在校學(xué)生的偶發(fā)事件。 10、父母或其它監(jiān)護人要支持學(xué)生參加人身平安保險。

　　班學(xué)生簽名: 家長(監(jiān)護人)簽名: 班主任簽名:

　　學(xué)校蓋章:觀勝鎮(zhèn)中心小學(xué)

　　20xx年11月22日

學(xué)生家長安全責(zé)任書 篇2

　　家長安全責(zé)任書

　　為確保孩子在家和學(xué)校的安全，提高學(xué)生的安全意識，學(xué)校特此和家長簽訂安全責(zé)任書：1、家長要切實擔(dān)負起孩子的監(jiān)護責(zé)任。

　　2、未經(jīng)家長同意不私自外出，外出必須由家長陪同。過馬路時一定要注意左右兩側(cè)的車輛安全。

　　3、教育孩子必須遵守交通規(guī)則，不乘坐不合格車輛。不得在馬路上騎自行車，更不要騎電動車上街。

　　4、教育孩子不到網(wǎng)吧、游戲機廳。

　　5、教育孩子嚴禁私自下河，不到池塘、河邊、水庫等水域游玩。嚴禁進行不安全的游戲。

　　6、教育孩子安全用電;不要在標(biāo)有“高壓、危險“的地方玩耍。嚴禁到施工場地或危險樓房、危險地段、橋梁游玩和逗留。

　　7、教育孩子嚴禁玩火。教育孩子養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣。

　　8、教育孩子遵守學(xué)校紀律，明確由于不遵守課堂紀律，不遵守校紀校規(guī)而造成的人身安全問題由本人負責(zé)。課間不文明活動追逐打鬧等產(chǎn)生的人身安全或他人傷害責(zé)任學(xué)生及家長負責(zé)。

　　9、按規(guī)定時間上、下學(xué)路上的安全由家長負責(zé)，教育學(xué)生不在校外大鬧、逗留，按時回家。教育學(xué)生主要傷、放學(xué)的交通安全。

　　10、嚴防一切傷亡事故，確保安全，及時的向?qū)W校匯報。

　　望家長帶領(lǐng)孩子認真學(xué)習(xí)此責(zé)任書，并要求孩子講責(zé)任書具體內(nèi)容說給家長聽。家長簽字后讓孩子帶回學(xué)校。

　　家長簽字：

　　西寺小學(xué)

　　X年XX月XX日

學(xué)生家長安全責(zé)任書 篇3

　　教育孩子是學(xué)校和家長的共同責(zé)任，確保每一位孩子的健康成長是我們的共同心愿。孩子的安全，關(guān)系到您家庭的幸福和安寧，關(guān)系到社會的穩(wěn)定和國家的前途。我們必須警鐘長鳴，牢固樹立“生命重于天，安全重于山”的思想意識，認真做好學(xué)生的安全教育和防范工作，為學(xué)生的健康成長創(chuàng)造良好的環(huán)境。根據(jù)《中華人民共和國未成年人保護法》和《預(yù)防未成年人犯罪法》，父母或其它監(jiān)護人應(yīng)依法履行對子女的監(jiān)護職責(zé)和撫養(yǎng)義務(wù)。家校雙方必須重視對青少年的保護，學(xué)校特與家長簽訂學(xué)生人身安全責(zé)任書。

　　1、父母或其它監(jiān)護人要經(jīng)常對子女進行法律知識教育、安全知識教育，教育學(xué)生注意防火、防電、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病教育。

　　2、父母或其它監(jiān)護人應(yīng)教育學(xué)生在校期間遵守校規(guī)校紀，不打架、不罵人，進出教室不要擁擠，上下樓梯要靠右行。教育孩子嚴禁翻越圍墻、校門、追跑打鬧，攀高爬低，觸摸帶電設(shè)施。如學(xué)生違紀造成人身傷害的，學(xué)校負責(zé)處理事件，根據(jù)情節(jié)輕重，責(zé)成當(dāng)事人家長負責(zé)一切經(jīng)濟損失。

　　3、教育孩子獨自在家時，不要給陌生人開門在上學(xué)、放學(xué)回家途中，不與陌生人交往，不聽信陌生人的話，不隨陌生人而去，，未經(jīng)家長允許不到別人家里。

　　4、學(xué)生有事要請假，事畢要銷假，不能請假的由家長代請，如果無履行請假手續(xù)未到校上課，私自逃課，所發(fā)生的一切事故，責(zé)任有其父母或其它監(jiān)護人承擔(dān)。

　　5、根據(jù)我國有關(guān)法律規(guī)定，家長要教育孩子注意交通安全，自覺遵守交通規(guī)則，不橫穿馬路，不騎車帶人，不在路邊玩耍，否則后果自負。

　　6、教育并督促您的孩子注意飲食安全，不要到校門外購買食品，以防車輛撞傷，更不要到小商販處購買不衛(wèi)生食品，以防引起食物中毒。

　　7、父母或其它監(jiān)護人要經(jīng)常和學(xué)校保持聯(lián)系，對有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學(xué)生要及時通知學(xué)校，密切同學(xué)校配合，確保學(xué)生在校、在家或其他任何場所的人身及財產(chǎn)安全。

　　8、注意飲食衛(wèi)生，飯前便后要洗手，謹防食物中毒。

　　9、父母或其它監(jiān)護人要支持學(xué)生參加人身保險。

　　學(xué)生姓名： 年級 班級：

　　家長姓名：

　　百尺河小學(xué)

學(xué)生家長安全責(zé)任書 篇4

　　為確保孩子在家和學(xué)校的安全，提高學(xué)生的安全意識，學(xué)校特此和家長簽訂安全責(zé)任書：

　　1、家長要切實擔(dān)負起孩子的監(jiān)護責(zé)任。

　　2、未經(jīng)家長同意不私自外出，外出必須由家長陪同。過馬路時一定要注意左右兩側(cè)的車輛安全。

　　3、教育孩子必須遵守交通規(guī)則，不乘坐不合格車輛。不得在馬路上騎自行車，更不要騎電動車上街。

　　4、教育孩子不到網(wǎng)吧、游戲機廳。

　　5、教育孩子嚴禁私自下河，不到池塘、河邊、水庫等水域游玩。嚴禁進行不安全的游戲。

　　6、教育孩子安全用電;不要在標(biāo)有“高壓、危險“的地方玩耍。嚴禁到施工場地或危險樓房、危險地段、橋梁游玩和逗留。

　　7、教育孩子嚴禁玩火。教育孩子養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣。

　　8、教育孩子遵守學(xué)校紀律，明確由于不遵守課堂紀律，不遵守校紀校規(guī)而造成的人身安全問題由本人負責(zé)。課間不文明活動追逐打鬧等產(chǎn)生的人身安全或他人傷害責(zé)任學(xué)生及家長負責(zé)。

　　9、按規(guī)定時間上、下學(xué)路上的安全由家長負責(zé)，教育學(xué)生不在校外大鬧、逗留，按時回家。教育學(xué)生主要傷、放學(xué)的交通安全。

　　10、嚴防一切傷亡事故，確保安全，及時的向?qū)W校匯報。 望家長帶領(lǐng)孩子認真學(xué)習(xí)此責(zé)任書，并要求孩子講責(zé)任書具體內(nèi)容說給家長聽。家長簽字后讓孩子帶回學(xué)校。

　　家長簽字： 西寺小學(xué)

學(xué)生家長安全責(zé)任書 篇5

　　安全責(zé)任書

　　尊敬的學(xué)生家長：

　　安全責(zé)任重于泰山。為進一步加強學(xué)生安全管理工作，建立健全安全管理制度，使安全防患措施落到實處，切實保障學(xué)生的人身安全，為學(xué)生健康成長創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)和生活環(huán)境，特與學(xué)生家長簽訂安全責(zé)任書，內(nèi)容如下：

　　一、根據(jù)《中華人民共和國未成年人保護法》和《預(yù)防未成年人犯罪法》，父母或其他監(jiān)護人應(yīng)依法履行對子女的監(jiān)護職責(zé)和撫養(yǎng)義務(wù)。

　　二、家長應(yīng)了解學(xué)生遵守學(xué)校常規(guī)要求情況，做到家校聯(lián)合，齊抓共管。

　　三、家長要對學(xué)生進行如下安全教育和管理，教育學(xué)生自覺遵守安全常規(guī)：

　　1.教育學(xué)生嚴格遵守學(xué)校的作息時間，按時上學(xué)，按時回家，不在路上逗留。

　　2.教育學(xué)生自覺遵守交通規(guī)則，未滿12周歲學(xué)生不騎自行車上學(xué)、放學(xué)。過馬路走人行橫道線，左右看，做到無車確保安全時通過。暑假及外出期間不得乘坐無證車輛、超載超速車輛及小貨車、農(nóng)用車等非客運營運車輛，杜絕多人乘坐電動三輪車和摩托三輪車。

　　3.教育學(xué)生不要在無家長監(jiān)護下到河邊洗手或洗澡。

　　4.教育學(xué)生不到危險的地方玩耍，不翻院墻，不在有電的地方經(jīng)過和逗留，不爬籃球架、墻壁、登樓梯扶手等。

　　5.教育學(xué)生不私自帶小刀、鐵釘、打火機等危險物品到學(xué)校，不玩易燃易爆物品，如煙花、爆竹等。

　　6.教育學(xué)生不做危險性游戲，不追逐、打鬧，不打架斗毆。如發(fā)現(xiàn)打架斗毆一律開除。

　　7.教育學(xué)生注意食品衛(wèi)生安全，防止食物中毒。注意個人衛(wèi)生，防止流行性疾病的傳染。

　　8.教育學(xué)生不進電子游戲廳和網(wǎng)吧玩游戲，不看淫穢書籍、圖片、影視等。

　　四、請家長遵守交通法則，遵守學(xué)校規(guī)定，維護好路隊秩序，在接送范圍內(nèi)接送學(xué)生。

　　五、上述要求希望家長教育學(xué)生認真遵照執(zhí)行，如因家長安全教育不得力，學(xué)生不遵守學(xué)校安全規(guī)章制度，造成學(xué)生安全事故的，其責(zé)任由學(xué)生家長自負，與學(xué)校及班主任無關(guān)。

　　六、本責(zé)任書一式二份，學(xué)校家長各存一份。本責(zé)任書如有欠妥之處，以國家頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定為準(zhǔn)。

　　班 級： 學(xué)生姓名：

　　學(xué)生家長(簽字)： 家長電話：

　　校 長(簽字)： 校長電話：

　　XX小學(xué)

　　X年XX月XX日

學(xué)生家長安全責(zé)任書 篇6

　　學(xué)校與家長安全責(zé)任書

　　為了強化學(xué)生、家長和學(xué)校的安全意識，增強安全責(zé)任，保障學(xué)生的身體健康，現(xiàn)根據(jù)國家教育部關(guān)于《學(xué)生傷害事故處理辦法》有關(guān)條款，按照職責(zé)分明，責(zé)任落實的原則，特與學(xué)生家長簽訂本責(zé)任書。 學(xué)校的權(quán)利及義務(wù)：

　　在實施教育教學(xué)活動中，學(xué)校有責(zé)任提供符合安全標(biāo)準(zhǔn)的教育教學(xué)設(shè)施、生活設(shè)施，保障學(xué)生的人身安全、校舍安全、用電用水安全，嚴禁體罰和變相體罰學(xué)生。學(xué)校將依法治教，嚴格按上級規(guī)定從事教育教學(xué)工作，促進學(xué)生的身心健康發(fā)展，若因?qū)W校或教師不當(dāng)造成的安全事故，學(xué)校或老師將根據(jù)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

　　二、家長的權(quán)利及義務(wù)：

　　學(xué)生應(yīng)遵守學(xué)校制度和紀律，學(xué)生父母或其他監(jiān)護人應(yīng)依法履行監(jiān)護職責(zé)，配合學(xué)校對學(xué)生進行安全和紀律教育，學(xué)生或其監(jiān)護人有下列情形之一造成學(xué)生傷害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　1、在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的;在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的;學(xué)生請假期間、無故逃課期間所發(fā)生的意外傷害等。

　　2、注意交通安全，自覺遵守交通規(guī)則，請勿乘坐非法營運車輛和車況不好的車輛。騎自行車外出時，要遵守交通規(guī)則，不說笑打鬧，不騎車猛拐，不搶行，不帶人，不騎摩托車或乘坐不安全的車輛外出，避免發(fā)生交通事故。

　　3、在放學(xué)后、節(jié)假日放假等學(xué)校工作時間以外,學(xué)生自行滯留學(xué)校或者自行到校發(fā)生的,或其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的。

　　5、在與他人發(fā)生矛盾和糾紛時，請向老師、班主任、年級組長、領(lǐng)導(dǎo)或其他相關(guān)部門反映，不要用武力解決問題。

　　6、學(xué)生違反法律法規(guī)的規(guī)定，違反社會公共行為準(zhǔn)則、學(xué)校的規(guī)章制度或者紀律，實施具有危險或者可能危及他人的行為的。

　　7、學(xué)生行為具有危險性，學(xué)校、教師已經(jīng)告誡、糾正，但學(xué)生不聽勸阻、拒不改正的。

　　8、家長或者其監(jiān)護人知道學(xué)生有特異體質(zhì)，或者患有特定疾病，但未告知學(xué)校的。

　　9、未成年學(xué)生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監(jiān)護人知道或者已被學(xué)校告知，但未履行相應(yīng)監(jiān)護職責(zé)的。

　　10、凡在校外發(fā)生的一切事故，責(zé)任概由學(xué)生家長負責(zé)。

　　此責(zé)任書一式二份，雙方各執(zhí)一份，自學(xué)校與家長簽字日起至學(xué)生畢業(yè)離校前有效。本協(xié)議中沒有涉及到的問題，依《學(xué)生傷害事故處理辦法》兩方協(xié)議解決或通過其他途徑解決。

　　年級 班 學(xué)生(簽字)：

　　家長或監(jiān)護人(簽字)：

　　劉寨小學(xué)(蓋章)：

　　X年XX月XX日

學(xué)生家長安全責(zé)任書 篇7

　　尊敬的學(xué)生家長：

　　為了保證您的孩子安全， 形成學(xué)校與家庭教育的合力，增強學(xué)生的法制觀念和安全意識，確保學(xué)生在校期間正常地學(xué)習(xí)，健康地成長，請您對孩子加強安全教育，加大對您的孩子的監(jiān)管。我校根據(jù)教育部出臺的《中小學(xué)幼兒園安全管理辦法》、《學(xué)生傷害事故處理辦法》，提醒學(xué)生和家長時刻注意安全，并簽定《學(xué)校與家長、學(xué)生安全責(zé)任書》 。

　　一、溫馨提醒同學(xué)和家長：

　　1、保管好自己的東西，請勿輕信他人，謹防受騙，愛護公物，不損害他人的生命財產(chǎn)安全。

　　2、在與他人發(fā)生矛盾和糾紛時，請向老師、班主任、學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)反映，不要私自解決問題。

　　3、注意交通安全，自覺遵守交通規(guī)則，請勿乘坐非法營運車輛、無證無照車輛和車況不好的車輛;上、放學(xué)途中不攔車、不追車、不爬車。

　　4、禁止使用、收藏、攜帶危險物品、管制刀具等，禁止學(xué)生在監(jiān)護人不知的情況下在校外吃宿，校園內(nèi)禁止追逐打鬧、聚眾喧嘩、惹事生非。

　　5、學(xué)生應(yīng)穿學(xué)生裝或運動裝上學(xué)，最好不要穿拖鞋、背心上學(xué)。

　　二、發(fā)生下列情況之一者，由學(xué)生及監(jiān)護人承擔(dān)責(zé)任：

　　1、學(xué)生上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的安全事故，學(xué)生自行外出、擅自私自離校、不假離校期間發(fā)生的安全事故，放學(xué)后、節(jié)假日等學(xué)校工作時間以外，學(xué)生自行滯留學(xué)校或自行到校發(fā)生的安全事故。

　　2、學(xué)生在校外無營業(yè)執(zhí)照和衛(wèi)生許可證的攤點購買食品發(fā)生飲食安全事故。

　　3、學(xué)生參加各項體育活動、實驗等，均要在教師的指導(dǎo)下規(guī)范操作，學(xué)生未按照教師的要求私自違規(guī)操作發(fā)生的安全事故。

　　4、學(xué)生翻越或推拉圍墻、欄桿、門窗，私自進入禁區(qū)，私自下河(塘)游泳發(fā)生的安全事故。

　　5、學(xué)生因騎摩托車、駕駛機動車輛或乘坐非法營運車輛、無證無照車輛和車況不好的車輛發(fā)生的安全事故。

　　6、有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學(xué)生，家長應(yīng)如實向?qū)W校說明，如因未如實告之學(xué)校而發(fā)生突發(fā)安全事故的。 三、學(xué)生家長安全職責(zé)

　　1、根據(jù)《未成年人保護法》和《預(yù)防未成年人犯罪法》，父母應(yīng)依法履行對子女的監(jiān)護職責(zé)和撫養(yǎng)義務(wù)，并遵守國家的法律法規(guī)。

　　2、教育子女在學(xué)校要聽從老師的教導(dǎo)，遵守學(xué)校規(guī)章制度，確保課間活動的安全，同學(xué)間的玩耍應(yīng)該有禮、有度，嚴禁在校內(nèi)打鬧;平時不與陌生人或社會不良青年接觸來往，以防上當(dāng)受騙或沾染不良習(xí)氣;教育子女不吸煙，不飲酒，教育子女不進游戲機室;注意食品衛(wèi)生安全，不吃“三無”食品及過期變質(zhì)食品，防止食品中毒;父母要經(jīng)常和學(xué)校保持聯(lián)系，對有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學(xué)生要及時通知學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)老師，加以防范。

　　3、父母應(yīng)教育子女在校期間遵守校紀，不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險的地方去玩。如學(xué)生不遵守校紀校規(guī)，打架斗毆，或因其它違紀情況造成人身傷害的，學(xué)校負責(zé)處理事件，根據(jù)情節(jié)輕重，責(zé)成當(dāng)事人家長承擔(dān)一切責(zé)任。

　　4、父母要負責(zé)并督促學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間按時上課、活動，有事要請假，事畢要銷假，如果無履行請假手續(xù)學(xué)生未到校上課，私自外出玩耍，校外就餐住宿等，所發(fā)生的一切事故，責(zé)任由家長承擔(dān)。

　　5、要教育子女及時回家、準(zhǔn)時到校，注意道路交通安全，不得在公路上追逐、打鬧、嬉戲，否則途中發(fā)生的一切人身財產(chǎn)安全事故，由家長負責(zé)。教育子女離校期間，在家或外出的活動安全，有外出活動須告知家長或有家長親自陪同，詳細指導(dǎo)活動的過程以防不測，確保學(xué)生在家或其它任何場所的人身安全。

　　6、父母要經(jīng)常對子女進行法律知識教育、安全知識教育，教育學(xué)生注意防火、防電、防雷、防溺水、防汛、防寒、防盜、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病教育，確保學(xué)生的一切人身財產(chǎn)安全。

　　7、父母或其他監(jiān)護人要支持學(xué)生參加人身平安保險，購買學(xué)平險。

　　8、家長有責(zé)任、有義務(wù)接送子女上、放學(xué)，特別是小學(xué)低年級的學(xué)生(1-3年級)。上學(xué)時家長必須把子女送到學(xué)校，放學(xué)時家長必須到學(xué)校指定的地點接學(xué)生。日常學(xué)生上學(xué)、放學(xué)、節(jié)假日住校生離校返校，家長不愿接送的必須向?qū)W校遞交自愿承諾承擔(dān)學(xué)生校外一切安全事故責(zé)任的申請書，學(xué)校不承擔(dān)任何經(jīng)濟和法律責(zé)任。班主任、值周教師要做好學(xué)生離校、返校登記工作，離校后、返校前的學(xué)生安全教育工作。

　　9、非寄宿制學(xué)生，在行課期間請假。學(xué)生家長(監(jiān)護人)必須寫請假條，注明請假事由、請假時間、銷假返校時間，交班主任簽字(必須強調(diào)路途交通安全及人身安全)、值周教師簽字，做好記錄記載，接送學(xué)生家長(家長或監(jiān)護人指定的親戚、朋友)必須簽字(按手印)。特殊情況請假，如：電話請假，班主任記錄好通話記錄，要求學(xué)生家長事后補請假條，并將學(xué)生情況及時通知給值周教師做登記。

　　10、寄宿制學(xué)生，在住校、行課期間請假。

　　(1)區(qū)鄉(xiāng)學(xué)校家長必須向?qū)W校提供鄉(xiāng)(鎮(zhèn))黨委政府出據(jù)的請假證明，注明請假事由，請假時間，銷假返校時間，交班主任(必須強調(diào)路途交通安全及人身安全)、值周教師、寄宿制學(xué)生管理員簽字，做好登記。接送學(xué)生家長(家長或監(jiān)護人指定的親戚、朋友)必須簽字(按手印)。

　　(2)城區(qū)學(xué)校學(xué)生由家長(監(jiān)護人)寫請假條(注明請假事由，請假時間，銷假返校時間)，交班主任(必須強調(diào)路途交通安全及人身安全)、值周教師、寄宿制學(xué)生管理員簽字，做好登記。接送學(xué)生家長(家長或監(jiān)護人指定的親戚、朋友)必須簽字(按手印)。

　　11、家長、監(jiān)護人、家長(監(jiān)護人)指定的親戚朋友(年滿18周歲以上)：

　　姓名 姓名 姓名 姓名 姓名

　　四、學(xué)校經(jīng)常性對學(xué)生進行安全教育，增強安全意識，培養(yǎng)學(xué)生自我保護能力提高防范能力;關(guān)心、愛護學(xué)生，發(fā)現(xiàn)學(xué)生在校期間突發(fā)疾病或者受到傷害，及時采取相應(yīng)措施;學(xué)生如出現(xiàn)未按時到校、擅自離校、生病等異常情況，及時與家長聯(lián)系。

　　五、本責(zé)任書自簽訂之日起生效，有效時間為一年(20xx年8月24日—20xx年8月23日)

　　家長(監(jiān)護人)簽字：__________學(xué)生簽字：__________

　　年級：__________班 主 任：__________

學(xué)生家長安全責(zé)任書 篇8

　　孩子是祖國的未來，民族的希望，在關(guān)注孩子健康成長的同時，我校要求家長們時時刻刻以身作則，并及時加強對子女交通安全、游戲安全、活動安全、游泳安全、防火、防電、禁毒、防綁架等教育，增強“安全無小事”的意識，教育子女有關(guān)常識，注重引導(dǎo)、培養(yǎng)和提高子女自救自護的能力，做到責(zé)任到位，確保安全。

　　學(xué)生在校期間，教師要對學(xué)生進行安全管理教育，校外由家長負責(zé)，在校外學(xué)生發(fā)生交通意外、溺水、中毒、觸電、打架斗毆等惡性事故由家長負責(zé)。為了學(xué)生的安全，做到分工合作，責(zé)任明確，學(xué)校與家長簽訂以下安全責(zé)任書：

　　一、教育子女按時到校上課，有事或有病必須向?qū)W校老師請假，放學(xué)及時回家，注意道路交通安全、瞻前顧后，做到“一看二聽三通過”，不得在公路上追逐、打鬧、嬉戲，低年級的就學(xué)子女需要家長親自接送，以防意外。

　　二、教育子女在學(xué)校要聽從老師的教導(dǎo)，遵守學(xué)校規(guī)章制度，確保課間活動的安全，及時將子女的病情告之學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)老師，加以防范。同學(xué)間的玩耍應(yīng)該有禮、有度。嚴禁在校內(nèi)打鬧。不準(zhǔn)打架斗毆，不準(zhǔn)攜帶管制刀具以及其它危害他人生命的器械。

　　三、學(xué)生嚴重違反學(xué)校紀律，屢教不改，學(xué)校不將該生列入各種救助、補助對象。 四、教育子女在雙休日、節(jié)假日期間在家或外出的活動安全，如有外出活動須有家長親自陪同，詳細指導(dǎo)活動以防不測。

　　五、教育子女在家中不得獨自使用有關(guān)電器設(shè)備，要了解用電常識，不得使用液化氣燒火，不得將子女獨自一人反鎖在屋里，確保安全。

　　六、教育子女上下課、放學(xué)時進出教室和校門不得擁擠，不得在教室、走廊、過道追逐打鬧，特別要注意低年級孩子上下樓梯的管理。

　　七、教育子女嚴禁擅自外出，野炊、燒烤，要學(xué)法、知法、守法，做好防火、防震，平時不與陌生人接觸來往，以防上當(dāng)受騙。

　　八、教育子女不吸煙，不飲酒，嚴禁在學(xué)校內(nèi)燃放煙花爆竹，禁止攜帶煙花、爆竹、火柴、打火機等易燃易爆物品進校，不得使用學(xué)校帶電物品。

　　九、教育子女不進入歌廳、舞廳、游戲機室。

　　十、注意食品衛(wèi)生安全，不吃“三無”食品及過期變質(zhì)食品，防止食品中毒。 十一、陪同子女外出時，子女著裝醒目，并注意乘車安全，未滿12周歲的子女嚴禁騎自行車上路，嚴禁摩托車后載有未滿12周歲的子女，嚴禁駕駛“三無”摩托車或已報廢的摩托車運載子女。

　　十二、禁止子女帶刀具、彈弓和其他危險物品進入校園，禁止子女玩各種危險游戲。 十三、禁止子女玩火、玩水。玩電。

　　十四、嚴禁子女酗酒鬧事、猜拳、打架斗毆。

　　十五、禁止子女爬高上梯、跳教室宿舍窗臺、外出游走。

　　十六、建立學(xué)生外出請假報告制度，不管在家或在校，需要外出時，都要向家長或老師講明才能外出，以免老師、家長擔(dān)心。

　　十七、子女患有特殊疾病或具有特異體質(zhì)，家長必須告知其班主任。

　　十八、學(xué)生在校生病，由班主任聯(lián)系家長送去就醫(yī)。家長接到通知后，必須迅速趕到。

　　十九、嚴禁孩子擅自離校出走。

　　二十、教育孩子認真遵守《新民中心校學(xué)生宿舍管理制度》，注意住校安全。

　　為了您的子女的安全、家庭幸福，特擬定此責(zé)任書，以示責(zé)任。本責(zé)任書自簽訂之日起生效，一式二份，雙方各執(zhí)一份。

　　學(xué)校： 班級：

　　班主任(簽字)：

　　學(xué)生(簽字)： 家 長(簽字)：

學(xué)生家長安全責(zé)任書 篇9

　　尊敬的學(xué)生家長：

　　安全責(zé)任重于泰山。為進一步加強學(xué)生安全管理工作，建立健全安全管理制度，使安全防患措施落到實處，切實保障學(xué)生的人身安全，為學(xué)生健康成長創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)和生活環(huán)境，特與學(xué)生家長簽訂安全責(zé)任書，內(nèi)容如下：

　　一、根據(jù)《中華人民共和國未成年人保護法》和《預(yù)防未成年人犯罪法》，父母或其他監(jiān)護人應(yīng)依法履行對子女的監(jiān)護職責(zé)和撫養(yǎng)義務(wù)。

　　二、家長應(yīng)了解學(xué)生遵守學(xué)校常規(guī)要求情況，做到家校聯(lián)合，齊抓共管。

　　三、家長要對學(xué)生進行如下安全教育和管理，教育學(xué)生自覺遵守安全常規(guī)：

　　1.教育學(xué)生嚴格遵守學(xué)校的作息時間，按時上學(xué)，按時回家，不在路上逗留。

　　2.教育學(xué)生自覺遵守交通規(guī)則，未滿12周歲學(xué)生不騎自行車上學(xué)、放學(xué)。過馬路走人行橫道線，左右看，做到無車確保安全時通過。暑假及外出期間不得乘坐無證車輛、超載超速車輛及小貨車、農(nóng)用車等非客運營運車輛，杜絕多人乘坐電動三輪車和摩托三輪車。

　　3.教育學(xué)生不要在無家長監(jiān)護下到河邊洗手或洗澡。

　　4.教育學(xué)生不到危險的地方玩耍，不翻院墻，不在有電的地方經(jīng)過和逗留，不爬籃球架、墻壁、登樓梯扶手等。

　　5.教育學(xué)生不私自帶小刀、鐵釘、打火機等危險物品到學(xué)校，不玩易燃易爆物品，如煙花、爆竹等。

　　6.教育學(xué)生不做危險性游戲，不追逐、打鬧，不打架斗毆。如發(fā)現(xiàn)打架斗毆一律開除。

　　7.教育學(xué)生注意食品衛(wèi)生安全，防止食物中毒。注意個人衛(wèi)生，防止流行性疾病的傳染。

　　8.教育學(xué)生不進電子游戲廳和網(wǎng)吧玩游戲，不看淫穢書籍、圖片、影視等。

　　四、請家長遵守交通法則，遵守學(xué)校規(guī)定，維護好路隊秩序，在接送范圍內(nèi)接送學(xué)生。

　　五、上述要求希望家長教育學(xué)生認真遵照執(zhí)行，如因家長安全教育不得力，學(xué)生不遵守學(xué)校安全規(guī)章制度，造成學(xué)生安全事故的，其責(zé)任由學(xué)生家長自負，與學(xué)校及班主任無關(guān)。

　　六、本責(zé)任書一式二份，學(xué)校家長各存一份。本責(zé)任書如有欠妥之處，以國家頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定為準(zhǔn)。

　　班 級： 學(xué)生姓名：

　　學(xué)生家長(簽字)： 家長電話：

　　校 長(簽字)： 校長電話：

　　XX小學(xué)

　　20xx年9月

學(xué)生家長安全責(zé)任書 篇10

　　各位家長：

　　安全是幼兒園工作的重中之重,但您的孩子的身心健康也有待于諸位家長的默契配合和努力,為了確保您孩子的人身安全，特簽定如下:

　　一、幼兒在園內(nèi)活動所發(fā)生的一切后果,由幼兒園負責(zé)。幼兒在園內(nèi)發(fā)生安全事故,家長應(yīng)積極配合幼兒園及時采取措施救助受害幼兒,有重大責(zé)任一方的幼兒家長應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任.幼兒因食物,煤氣中毒所發(fā)生的一切后果,由幼兒園負責(zé)。

　　二、幼兒在園內(nèi)因突發(fā)性疾病所造成的后果,幼兒園概不負責(zé).因不可抗拒的因素(如:雷,電,地震.臺風(fēng).洪水)等自然災(zāi)害所造成的后果,幼兒園概不負責(zé).

　　三、禁止幼兒攜帶刀具、鐵釘、火柴、煙花爆竹、玻璃等危險物品入園，入園前家長應(yīng)檢查幼兒身上的不安全物器。

　　四、無特殊原因，幼兒一律應(yīng)在本園規(guī)定的時間入園、離園，幼兒在入園、離園時，家長應(yīng)當(dāng)與當(dāng)班教師當(dāng)面交接，如家長委托他人接送幼兒，后果自負。

　　五、幼兒園實行封閉式管理，無特殊情況，家長中途一律不來園探視、接送，以保證幼兒的安全。

　　六、家長應(yīng)注意幼兒的飲食衛(wèi)生安全，教育幼兒不帶零食入園，更不能在游動攤點給幼兒買零食吃，如果幼兒在吃零食時發(fā)生的安全事故，責(zé)任自負。

　　七、家長應(yīng)勤給幼兒剪指甲，教育幼兒不在園內(nèi)亂扔果皮、紙屑、愛護公共財產(chǎn)，培養(yǎng)幼兒愛清潔、講衛(wèi)生的良好習(xí)慣。

　　八、幼兒園的小朋友在玩耍過程中，難免有這樣那樣的爭執(zhí)和矛盾，產(chǎn)生些小的摩擦，家長之間要相互包容。如有特殊情況要及時找老師反映情況，不能擅自找孩子解決，因此造成惡果，責(zé)任自負。

　　九、幼兒家長(監(jiān)護人)有義務(wù)將幼兒的特異體質(zhì),特定疾病或異常心理狀況明確告訴幼兒園,以使幼兒園針對個別幼兒的特殊情況采取適當(dāng)措施。

　　十、如遇傳染病期間,幼兒園嚴格按照防疫部門規(guī)定做相應(yīng)措施.家長不得有爭議。 十一、家長通訊聯(lián)系方式和家庭住址發(fā)生變化的，應(yīng)及時告知本班教師。

　　十二、放學(xué)以后不得帶幼兒在園內(nèi)逗留，若在此期間發(fā)生事故(如幼兒傷害，幼兒互相傷害)

　　自行負責(zé)。

　　十三、幼兒入園不得帶貴重首飾(金銀玉器等)，如有丟失幼兒園概不負賠償責(zé)任。

　　十四、本協(xié)議一式兩份,簽字(蓋章)有效,家長,幼兒園各執(zhí)一份.如有違反此協(xié)議者責(zé)任自負。

　　幼兒園(蓋章)

　　家長簽字：

　　年月日

學(xué)生家長安全責(zé)任書 篇11

　　為了確保校車接送幼兒安全無事故，明確幼兒園、校車駕駛員、幼兒家長三方責(zé)任，幼兒園與校車駕駛員、幼兒家長簽訂校車接送安全責(zé)任書。

　　責(zé)任書明確了幼兒園、駕駛員和家庭都有對幼兒進行交通安全、文明乘車教育的責(zé)任，并引導(dǎo)幼兒遵守交通安全規(guī)則。現(xiàn)簽訂接送安全責(zé)任書如下：

　　一、駕駛員必需保障校車車輛狀況良好，駕駛員素質(zhì)高，確保相應(yīng)座位，不超載。

　　二、禁止幼兒乘坐過程中站立。

　　三、幼兒乘坐校車，在指定站點上下車，由父母(或監(jiān)護人必須滿18周歲)接送幼兒。

　　四、早間自站點上校車后到幼兒園;下午自上校車后到指定站點下車，安全教育、檢查由園方負責(zé);幼兒早間上車之前和下午放學(xué)回家下車以后的安全由幼兒家長(或監(jiān)護人)負責(zé)。

　　五、乘坐車輛途中一切安全由駕駛員負責(zé)。

　　六、駕駛員還必須和家長簽訂安全責(zé)任書。

　　甲方簽字： 乙方簽字:

學(xué)生家長安全責(zé)任書 篇12

　　學(xué)生安全教育是每一位教師的責(zé)任，教師要強化學(xué)生的安全意識，對學(xué)生安全工作要常抓不懈。教學(xué)過程中的安全是整個學(xué)校安全工作的重要組成部分，教師是教學(xué)過程中安全責(zé)任的直接責(zé)任人。為保證我校教學(xué)工作順利進行，本著預(yù)防為主，責(zé)任明確的原則，與教師簽訂教師工作安全責(zé)任書。

　　一、教師自身安全責(zé)任

　　1、自覺主動學(xué)習(xí)國家的法律法規(guī)及有關(guān)安全工作的規(guī)章制度，模范履行教師職業(yè)道德規(guī)范，提高自身修養(yǎng)。

　　2、自覺遵守交通法規(guī)，安全行車、規(guī)范停車，不乘坐或駕駛無牌無證的各種機動車輛，不酒后駕車，不無證駕駛。

　　3、外出時，要維護教師形象，注意人身安全，做好自我保護工作。

　　4、在日常工作中做到安全用電，不擅自拆卸或安裝各種電器設(shè)備。

　　5、參加學(xué)校組織的各種活動及公益勞動，做到遵守秩序，注意安全。

　　6、安全上網(wǎng)，堅決與通過網(wǎng)絡(luò)傳播病毒、反動信息、色情信息、垃圾郵件的違法行為作斗爭;非法攻擊和進入他人計算機、服務(wù)器是違法行為;要遠離色情網(wǎng)站，不要輕易運行電子郵件里的附件，在網(wǎng)絡(luò)上不要輕易相信別人。

　　7、在八小時工作之后的業(yè)余時間內(nèi)，不要參與賭博、迷信等不健康的活動。由于賭博違法等活動被上級查處，學(xué)校將建議其調(diào)離本單位。

　　二、維護學(xué)生安全工作職責(zé)

　　1、值周、值日人員，要準(zhǔn)時上、下崗，認真履行崗位職責(zé)。行政值周和值日教師是本周安全工作的主要負責(zé)人，應(yīng)主動協(xié)助學(xué)校督促全體教師認真履行各崗位職責(zé)，及時妥善地處理好學(xué)校出現(xiàn)的矛盾和問題。如無法解決，應(yīng)及時上報學(xué)校。要做到：加強課間、午間巡視，及時處理偶發(fā)事件，阻止學(xué)生玩不正當(dāng)?shù)挠螒颉⑽ｋU性活動;上學(xué)、放學(xué)要協(xié)助保安在校門口值勤，保育教師要做好學(xué)生的保教保育工作，防止意外事故發(fā)生。

　　2、節(jié)假日值班時，值班老師是本值班期安全工作的直接負責(zé)人，應(yīng)認真履行崗位職責(zé)，及時妥善地處理好出現(xiàn)的問題。如無法解決，應(yīng)及時上報學(xué)校。做好值班記錄并簽名。

　　3、關(guān)注本班教室、設(shè)備的安全狀況，做到經(jīng)常檢查教室門窗、玻璃、開關(guān)、插座、電燈線路等安全狀況，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理，并向校長及時匯報。若因疏于防范，玩忽職守造成事故，將追究班主任的管理責(zé)任。

　　4、尊重學(xué)生，依法從教，以德從教，嚴禁體罰和變相體罰學(xué)生。不諷刺、挖苦、辱罵、歧視學(xué)生，不用教師忌語。

　　5、課堂安全責(zé)任：該堂課的教師為直接責(zé)任人;其他活動：組織者為直接責(zé)任人。

　　6、各科教師要了解和掌握基本的安全常識和急救知識，要結(jié)合本學(xué)科特點做好學(xué)生的安全教育，教給學(xué)生安全常識。

　　7、嚴格遵守學(xué)校作息時間，嚴禁脫離崗位。教師上課、輔導(dǎo)按時到崗，認真負責(zé)，不得遲到、早退、缺席，不得隨意延后。

　　8、任課教師上課要嚴格點名制度，若發(fā)現(xiàn)學(xué)生缺勤，要仔細詢問其原因，若情況異常，要及時告知班主任、值日教師及值周領(lǐng)導(dǎo)，并妥善處理。學(xué)生無故曠課或中途逃學(xué)，科任教師要及時追查去向并告之班主任。學(xué)生請假嚴格履行請假制度。

　　9、課堂中要關(guān)心學(xué)生，發(fā)現(xiàn)學(xué)生身體不適，應(yīng)及時告知班主任并通知家長，向?qū)W校主管領(lǐng)導(dǎo)匯報，確需上醫(yī)院治療的須有教師陪同，不允許有病學(xué)生單獨回家。

　　10、體育教師課前應(yīng)檢查所用體育設(shè)施和用品的安全情況，按規(guī)定完成準(zhǔn)備活動，強調(diào)活動中的安全事項及自我保護，詢問有無不適宜本節(jié)課活動的學(xué)生，全程監(jiān)控課堂活動。

　　11、學(xué)生早上進校后，教師不準(zhǔn)以任何理由讓其離校。無特殊情況，課間不得指派學(xué)生外出。更不得讓學(xué)生為教師辦私事。

　　12、恰當(dāng)處理好課堂偶發(fā)事件，及時調(diào)控學(xué)生之間發(fā)生的矛盾沖突。

　　13、凡發(fā)生意外事故，該堂課的教師要進行妥善處理，并在第一時間匯報給學(xué)校。若須進行及時疏散的，教師應(yīng)組織指揮學(xué)生立即疏散。

　　14、在非教學(xué)時間，教師若發(fā)現(xiàn)學(xué)生有違紀行為的，應(yīng)立即制止并教育學(xué)生。

　　15、在組織學(xué)生集體外出活動前，應(yīng)制定切實可靠的安全保衛(wèi)措施和應(yīng)急預(yù)案，并預(yù)先向?qū)W校申報，等學(xué)校審批后方能行動。在活動期間，應(yīng)協(xié)調(diào)各帶隊教師管理好學(xué)生，及時妥善地處理好各種突發(fā)事件。如遇到較大突發(fā)事件，應(yīng)及時報告學(xué)校。

　　16、學(xué)校實行“首遇負責(zé)”制度，對首先遇到事故的教師要負起責(zé)任，及時處理。教師一旦遇到事故就要高度負責(zé)，妥善處理好事故。

　　17、條款上未盡事宜，按《學(xué)生傷害事故處理方法》執(zhí)行。

　　本責(zé)任書一式兩份，學(xué)校一份存檔，教師一份。本責(zé)任書自簽定之日起生效。

　　責(zé)任人：

　　日期：20xx年XX月XX日

學(xué)生家長安全責(zé)任書 篇13

　　為了全面貫徹落實“預(yù)防為主，安全第一，綜合治理”的工作方針，不斷增強教師的綜治安全防范意識，堅決杜絕意外事故的發(fā)生，確保校園平安、穩(wěn)定、和諧發(fā)展，教育教學(xué)工作順利進行，特制定本責(zé)任書：

　　1、任課教師要遵守“誰上課誰負責(zé)”的原則。在教學(xué)過程中有義務(wù)對學(xué)生進行安全教育，細心觀察、了解學(xué)生在課堂上的表現(xiàn)，防止學(xué)生之間發(fā)生口角，避免由于出現(xiàn)打架而導(dǎo)致安全事故發(fā)生。

　　2、任課教師在教學(xué)中必須堅守崗位，不得中途擅自離開崗位，不準(zhǔn)學(xué)生隨意私自離開教學(xué)場所，不能將學(xué)生驅(qū)趕出教室，不能以任何理由讓學(xué)生離開校園，對學(xué)生突發(fā)疾病、意外傷害等事件，要及時通知班主任或?qū)W生家長，并妥善處理。

　　3、任課教師上課要及時檢查學(xué)生數(shù)，若發(fā)現(xiàn)學(xué)生缺勤，要仔細詢問其原因，若情況異常，要及時告知班主任及當(dāng)日的值日領(lǐng)導(dǎo)，并妥善處理。

　　4、在實驗課、活動課、體育課教學(xué)中，任課教師要對學(xué)生進行安全教育，指導(dǎo)學(xué)生正確操作，增強學(xué)生自我保護意識，要仔細檢查教學(xué)場所及所使用的實驗儀器、電源、藥品和體育器材等，消除隱患，避免由于教師或?qū)W生使用不當(dāng)而導(dǎo)致安全事故。

　　5、任課教師要了解和掌握基本的安全常識和急救知識，一旦發(fā)生安全事故，應(yīng)及時組織救護，保護現(xiàn)場，及時告知班主任和受傷學(xué)生的家長，并向?qū)W校匯報。

　　6、按時放學(xué)，未經(jīng)學(xué)校許可，不得提前放學(xué)。放學(xué)后，任課教師若滯留學(xué)生，必須自己在場，不允許出現(xiàn)學(xué)生在、老師不在的現(xiàn)象。

　　7、任課教師組織開展各種校外活動，必須經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)，要充分考慮到各種安全因素，確保學(xué)生人身安全。

　　8、學(xué)生參加本校各種訓(xùn)練隊、興趣小組活動，其安全由指導(dǎo)教師負責(zé)。

　　本責(zé)任書一式兩份。學(xué)校、教師個人各執(zhí)一份。

學(xué)生家長安全責(zé)任書 篇14

　　尊敬的學(xué)生家長：

　　安全責(zé)任重于泰山。為進一步加強學(xué)生安全管理工作，建立健全安全管理制度，使安全防患措施落到實處，切實保障學(xué)生的人身安全，為學(xué)生健康成長創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)和生活環(huán)境，特與學(xué)生家長簽訂安全責(zé)任書，內(nèi)容如下：

　　一、根據(jù)《中華人民共和國未成年人保護法》和《預(yù)防未成年人犯罪法》，父母或其他監(jiān)護人應(yīng)依法履行對子女的監(jiān)護職責(zé)和撫養(yǎng)義務(wù)。

　　二、家長應(yīng)了解學(xué)生遵守學(xué)校常規(guī)要求情況，做到家校聯(lián)合，齊抓共管。

　　三、家長要對學(xué)生進行如下安全教育和管理，教育學(xué)生自覺遵守安全常規(guī)：

　　1.教育學(xué)生嚴格遵守學(xué)校的作息時間，按時上學(xué)，按時回家，不在路上逗留。

　　2.教育學(xué)生自覺遵守交通規(guī)則，未滿12周歲學(xué)生不騎自行車上學(xué)、放學(xué)。過馬路走人行橫道線，左右看，做到無車確保安全時通過。暑假及外出期間不得乘坐無證車輛、超載超速車輛及小貨車、農(nóng)用車等非客運營運車輛，杜絕多人乘坐電動三輪車和摩托三輪車。

　　3.教育學(xué)生不要在無家長監(jiān)護下到河邊洗手或洗澡。

　　4.教育學(xué)生不到危險的地方玩耍，不翻院墻，不在有電的地方經(jīng)過和逗留，不爬籃球架、墻壁、登樓梯扶手等。

　　5.教育學(xué)生不私自帶小刀、鐵釘、打火機等危險物品到學(xué)校，不玩易燃易爆物品，如煙花、爆竹等。

　　6.教育學(xué)生不做危險性游戲，不追逐、打鬧，不打架斗毆。如發(fā)現(xiàn)打架斗毆一律開除。

　　7.教育學(xué)生注意食品衛(wèi)生安全，防止食物中毒。注意個人衛(wèi)生，防止流行性疾病的傳染。

　　8.教育學(xué)生不進電子游戲廳和網(wǎng)吧玩游戲，不看淫穢書籍、圖片、影視等。

　　四、請家長遵守交通法則，遵守學(xué)校規(guī)定，維護好路隊秩序，在接送范圍內(nèi)接送學(xué)生。

　　五、上述要求希望家長教育學(xué)生認真遵照執(zhí)行，如因家長安全教育不得力，學(xué)生不遵守學(xué)校安全規(guī)章制度，造成學(xué)生安全事故的，其責(zé)任由學(xué)生家長自負，與學(xué)校及班主任無關(guān)。

　　六、本責(zé)任書一式二份，學(xué)校家長各存一份。本責(zé)任書如有欠妥之處，以國家頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定為準(zhǔn)。

　　班 級： 學(xué)生姓名：

　　學(xué)生家長(簽字)： 家長電話：

　　校 長(簽字)： 校長電話：

　　XX小學(xué)

　　20xx年9月

學(xué)生家長安全責(zé)任書 篇15

　　甲方：幼兒園

　　乙方：幼兒家長

　　孩子是祖國的未來，讓孩子安全健康成長是我們的共同心愿。黨中央國務(wù)院要求社會都要關(guān)心孩子重視孩子的安全工作，樹立“教育安全重于泰山，師幼生命健康高于一切”的觀念。幼兒的安全是幼兒園和家長義不容辭的義務(wù)和責(zé)任，為了切實做好安全工作，落實安全措施，家長需要與園方簽訂“安全協(xié)議”雙方應(yīng)嚴格遵守協(xié)議條款。

　　一、家長要親自接送幼兒，如果委托他人接幼兒，要在早上送孩子時與班上老師交代清楚，留條并接送卡轉(zhuǎn)交給臨時接送人，晚上 接孩子時帶同樣的條子及接送卡方可接走幼兒。

　　二、家長要嚴格遵守幼兒園制定的出入口管理制度，嚴格要求去做。

　　三、家長要在早上7：30 分----8：00 前按時送幼兒來園，要親自將幼兒送到教師手中，若您送的較早，請交予值班保安或值早班教師手中。下午4：30----5：30 接幼兒(6：00 以后開設(shè)延點班)。

　　四、 晚上家長從老師手中接幼兒后要看管好幼兒直接到離園，不要再讓幼兒在操場玩耍、逗留、以免發(fā)生安全事故。

　　五、 請不要讓幼兒帶危險品入園，如：項鏈、扣子、別針、小顆粒、零食等，避免不必要的危險發(fā)生。

　　六、 給幼兒穿大小合適的輕便鞋(布鞋或球鞋和便于活動的衣服，避免幼兒活動中因服裝、鞋不合適，發(fā)生摔傷、磕傷現(xiàn)象)

　　七、 請協(xié)助幼兒安全教育：自我保護，玩具的正確玩法，良好行為規(guī)范等。

　　八、 晚間當(dāng)幼兒離園時，為了避免陌生人利用此間作案及人員擁擠造成不安全隱患，請不要帶幼兒在幼兒園停留，聽到廣播立即離 園，幼兒園不再負責(zé)幼兒管理。

　　九、 請您在帶幼兒外出時遵守交通法規(guī)，用您的模范行為讓孩子養(yǎng)成好習(xí)慣。

　　十、 如您為孩子帶藥來園時，請您按要求填好服藥條(幼兒姓 名、班級、吃藥時間、劑量、藥名、服法)一并親自交到保健醫(yī)生或 本班教師手中。若無服藥或服藥內(nèi)容不清，教師將不能為孩子服用。

　　十一、本責(zé)任書供本園使用。

　　本責(zé)任書自家長簽字、學(xué)校雙方簽字(蓋章)后在責(zé)任期內(nèi)生效。 本責(zé)任書供園內(nèi)留檔存查，請家長簽完字后交與本班老師，解釋權(quán)歸本園所有。

　　幼兒園(蓋章)　　家長(簽名)

學(xué)生家長安全責(zé)任書 篇16

　　尊敬的家長朋友：

　　您好!隨著天氣逐漸轉(zhuǎn)熱，我市學(xué)生溺水事故頻發(fā)，5月份以來，吳忠市已經(jīng)發(fā)送孩子溺水死亡事故4起，溺水死亡5名孩子，一個個血的教訓(xùn)提醒我們要時刻關(guān)心孩子安全。請您一定監(jiān)護好孩子，嚴防溺水事故發(fā)生!

　　為切實加強安全教育、防止發(fā)生溺水死亡事件，我校特與家長簽訂防溺水安全責(zé)任書，希望家校互相配合重視對孩子進行防溺水教育工作，提高學(xué)生防溺水的自覺性和識別險情、緊急避險、遇險逃生的能力。家長應(yīng)盡的義務(wù)與職責(zé)如下：

　　1、家長加強對學(xué)生的防溺水知識教育，堅決不允許學(xué)生在節(jié)假日和上、下學(xué)路途中私自或和其他學(xué)生結(jié)伴去池塘、水庫、江河等水域附近玩耍、洗澡、游泳等，不得與不三不四的閑雜人員往來，對居住在可能發(fā)生溺水事故隱患地段的家長更要教育和監(jiān)管好子女。

　　2、各位家長尤其是外出務(wù)工的學(xué)生家長要切實落實對子女的監(jiān)管。教育孩子按時到校、回家。節(jié)假日對孩子的活動去向更要多加關(guān)注，不得讓孩子參加有安全隱患的活動，發(fā)現(xiàn)孩子隨意外出，及時尋查去向。

　　3、家長要向孩子進行識別險情、緊急避險和遇險逃生的安全知識教育。

　　4、家長要加強安全教育與監(jiān)管，做到按時上學(xué)、按時回家，在學(xué)生往返校途中若因家長教育或監(jiān)管不力造成的一切安全事故與學(xué)校無關(guān)。

　　5、所有學(xué)生家長(或監(jiān)護人)在得到學(xué)校告知學(xué)生生病或有安全隱患等消息后，必須及時到校協(xié)助解決，否則造成的后果自負。

　　6、學(xué)生到校后一般不得外出，因病或因事外出必須家長親自給班主任請假，經(jīng)班主任同意，履行好請假手續(xù)，否則不得私自外出。

　　親愛的家長朋友，安全無小事，請按照以上規(guī)定教育學(xué)生認真遵守本責(zé)任書，嚴格看管孩子，否則后果自負，讓我們共同攜起手來，在學(xué)生的心中筑起一道安全防線。

　　責(zé)任人：

　　日期：20xx年XX月XX日

學(xué)生家長安全責(zé)任書 篇17

　　孩子是祖國的未來，民族的希望，在關(guān)注孩子健康成長的同時，我校要求家長們時時刻刻以身作則，并及時加強對子女交通安全、游戲安全、活動安全、游泳安全、防火、防電、禁毒、防綁架等教育，增強“安全無小事”的意識，教育子女有關(guān)常識，注重引導(dǎo)、培養(yǎng)和提高子女自救自護的能力，做到責(zé)任到位，確保安全。

　　學(xué)生在校期間，教師要對學(xué)生進行安全管理教育，校外由家長負責(zé)，在校外學(xué)生發(fā)生交通意外、溺水、中毒、觸電、打架斗毆等惡性事故由家長負責(zé)。為了學(xué)生的安全，做到分工合作，責(zé)任明確，學(xué)校與家長簽訂以下安全責(zé)任書：

　　一、教育子女按時到校上課，有事或有病必須向?qū)W校老師請假，放學(xué)及時回家，注意道路交通安全、瞻前顧后，做到“一看二聽三通過”，不得在公路上追逐、打鬧、嬉戲，低年級的就學(xué)子女需要家長親自接送，以防意外。

　　二、教育子女在學(xué)校要聽從老師的教導(dǎo)，遵守學(xué)校規(guī)章制度，確保課間活動的安全，及時將子女的病情告之學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)老師，加以防范。同學(xué)間的玩耍應(yīng)該有禮、有度。嚴禁在校內(nèi)打鬧。不準(zhǔn)打架斗毆，不準(zhǔn)攜帶管制刀具以及其它危害他人生命的器械。

　　三、學(xué)生嚴重違反學(xué)校紀律，屢教不改，學(xué)校不將該生列入各種救助、補助對象。 四、教育子女在雙休日、節(jié)假日期間在家或外出的活動安全，如有外出活動須有家長親自陪同，詳細指導(dǎo)活動以防不測。

　　五、教育子女在家中不得獨自使用有關(guān)電器設(shè)備，要了解用電常識，不得使用液化氣燒火，不得將子女獨自一人反鎖在屋里，確保安全。

　　六、教育子女上下課、放學(xué)時進出教室和校門不得擁擠，不得在教室、走廊、過道追逐打鬧，特別要注意低年級孩子上下樓梯的管理。

　　七、教育子女嚴禁擅自外出，野炊、燒烤，要學(xué)法、知法、守法，做好防火、防震，平時不與陌生人接觸來往，以防上當(dāng)受騙。

　　八、教育子女不吸煙，不飲酒，嚴禁在學(xué)校內(nèi)燃放煙花爆竹，禁止攜帶煙花、爆竹、火柴、打火機等易燃易爆物品進校，不得使用學(xué)校帶電物品。

　　九、教育子女不進入歌廳、舞廳、游戲機室。

　　十、注意食品衛(wèi)生安全，不吃“三無”食品及過期變質(zhì)食品，防止食品中毒。 十一、陪同子女外出時，子女著裝醒目，并注意乘車安全，未滿12周歲的子女嚴禁騎自行車上路，嚴禁摩托車后載有未滿12周歲的子女，嚴禁駕駛“三無”摩托車或已報廢的摩托車運載子女。

　　十二、禁止子女帶刀具、彈弓和其他危險物品進入校園，禁止子女玩各種危險游戲。 十三、禁止子女玩火、玩水。玩電。

　　十四、嚴禁子女酗酒鬧事、猜拳、打架斗毆。

　　十五、禁止子女爬高上梯、跳教室宿舍窗臺、外出游走。

　　十六、建立學(xué)生外出請假報告制度，不管在家或在校，需要外出時，都要向家長或老師講明才能外出，以免老師、家長擔(dān)心。

　　十七、子女患有特殊疾病或具有特異體質(zhì)，家長必須告知其班主任。

　　十八、學(xué)生在校生病，由班主任聯(lián)系家長送去就醫(yī)。家長接到通知后，必須迅速趕到。

　　十九、嚴禁孩子擅自離校出走。

　　二十、教育孩子認真遵守《新民中心校學(xué)生宿舍管理制度》，注意住校安全。

　　為了您的子女的安全、家庭幸福，特擬定此責(zé)任書，以示責(zé)任。本責(zé)任書自簽訂之日起生效，一式二份，雙方各執(zhí)一份。

　　學(xué)校： 班級：

　　班主任(簽字)：

　　學(xué)生(簽字)： 家 長(簽字)：

學(xué)生家長安全責(zé)任書 篇18

　　同學(xué)之家長：

　　感謝您對我校的鼎力支持，教育孩子是學(xué)校和家長的共同責(zé)任，確保每一位孩子的健康成長是我們的共同心愿。為牢固樹立“生命重于天，安全重于山”的思想意識，認真做好學(xué)生的安全教育和防范工作，為學(xué)生的健康成長創(chuàng)造良好的環(huán)境。根據(jù)《中華人民共和國未成年人保護法》、《中華人民共和國教育法》、《中華人民共和國義務(wù)教育法》教育部《學(xué)生傷害事故處理辦法》及《貴州省學(xué)校學(xué)生人身傷害預(yù)防與處理條例》《殘疾人保障法》等，父母或其它監(jiān)護人應(yīng)依法履行對子女的監(jiān)護職責(zé)和撫養(yǎng)義務(wù)。家校雙方必須重視對青少年(特別是特殊兒童)的保護，學(xué)校特與家長簽訂學(xué)生人身安全責(zé)任書。

　　1、父母或其它監(jiān)護人應(yīng)教育學(xué)生在校內(nèi)自覺遵守校紀，不打架、不攀高爬低、不到危險的地方玩耍。如學(xué)生不遵守校規(guī)校紀，追逐打鬧，或因其它違紀情況造成人身傷害的，由學(xué)校及時通知家長，依法負責(zé)處理事件，根據(jù)情節(jié)輕重，責(zé)成當(dāng)事人家長應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　2、學(xué)校開展校內(nèi)外集體活動，應(yīng)該以學(xué)生安全為首要考慮因素，履行相關(guān)職責(zé)，因?qū)W生不聽指揮，違背有關(guān)規(guī)定，造成意外傷害的，學(xué)生及學(xué)生家長應(yīng)承擔(dān)一定責(zé)任。

　　3、家長需提供至少2個暢通的聯(lián)系電話，以便家校雙方及時溝通孩子動向。

　　4、監(jiān)護人知道學(xué)生有特異體質(zhì)或特殊疾病，不能參加體育活動或其它方面的劇烈活動時，一定要向班主任老師提供過往病史，以防給學(xué)生帶來不必要的傷害。

　　5、特異體質(zhì)學(xué)生在校內(nèi)因發(fā)病而引起的自身傷害或意外事故，造成的一切后果均自行承擔(dān)，與學(xué)校無關(guān)。

　　6、特異體質(zhì)學(xué)生在校內(nèi)因發(fā)病而對他人的傷害或財產(chǎn)的破壞，監(jiān)護人必須全部承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任后果或經(jīng)濟賠償，與學(xué)校無關(guān)。

　　7、如學(xué)生有癲癇病、心臟病、低血糖等突發(fā)性疾病的，家長必須告知學(xué)校，如未告知而造成的一切后果，監(jiān)護人自行承擔(dān)責(zé)任，與學(xué)校無關(guān)。

　　8、若學(xué)生因病或其他事情不能按時到校，家長需及時跟班主任老師請假說明。

　　9、學(xué)生在校期間，因病或有事家長要領(lǐng)學(xué)生出校，必須經(jīng)班主任老師同意后，方可離校。如因孩子生病情況較為嚴重時，班主任及時通知家長，家長也需履行職責(zé)，帶孩子前往醫(yī)院就醫(yī)。

　　10、在學(xué)校收放假時，必須由家長親自接送學(xué)生到校、回家，并與學(xué)校做好交接事宜。(家長要求學(xué)生自己回家的，需要簽訂協(xié)議，回家途中出現(xiàn)問題由學(xué)生及學(xué)生家長承擔(dān))。

　　11、家長應(yīng)經(jīng)常了解和觀察子女?dāng)y帶的非學(xué)習(xí)用品(手機、錢)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)一概沒收，尤其是刀具和銳鈍器具等危險物品，以防子女因意氣用事、情緒不穩(wěn)發(fā)生意外傷亡事故。

　　為了您子女的安全與發(fā)展、家庭幸福，特擬定此責(zé)任書，以示責(zé)任。希望家長和學(xué)校密切聯(lián)系，支持學(xué)校及班主任工作，共同構(gòu)筑起保護學(xué)生人身安全的“防護墻”。

　　本責(zé)任書一式兩份，由學(xué)校及學(xué)生家長各執(zhí)一份，自簽訂之日起生效。

　　責(zé)任人：

　　日期：20xx年XX月XX日

學(xué)生家長安全責(zé)任書 篇19

　　尊敬的學(xué)生家長：

　　為了保證您的孩子安全， 形成學(xué)校與家庭教育的合力，增強學(xué)生的法制觀念和安全意識，確保學(xué)生在校期間正常地學(xué)習(xí)，健康地成長，請您對孩子加強安全教育，加大對您的孩子的監(jiān)管。我校根據(jù)教育部出臺的《中小學(xué)幼兒園安全管理辦法》、《學(xué)生傷害事故處理辦法》，提醒學(xué)生和家長時刻注意安全，并簽定《學(xué)校與家長、學(xué)生安全責(zé)任書》 。

　　一、溫馨提醒同學(xué)和家長：

　　1、保管好自己的東西，請勿輕信他人，謹防受騙，愛護公物，不損害他人的生命財產(chǎn)安全。

　　2、在與他人發(fā)生矛盾和糾紛時，請向老師、班主任、學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)反映，不要私自解決問題。

　　3、注意交通安全，自覺遵守交通規(guī)則，請勿乘坐非法營運車輛、無證無照車輛和車況不好的車輛;上、放學(xué)途中不攔車、不追車、不爬車。

　　4、禁止使用、收藏、攜帶危險物品、管制刀具等，禁止學(xué)生在監(jiān)護人不知的情況下在校外吃宿，校園內(nèi)禁止追逐打鬧、聚眾喧嘩、惹事生非。

　　5、學(xué)生應(yīng)穿學(xué)生裝或運動裝上學(xué)，最好不要穿拖鞋、背心上學(xué)。

　　二、發(fā)生下列情況之一者，由學(xué)生及監(jiān)護人承擔(dān)責(zé)任：

　　1、學(xué)生上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的安全事故，學(xué)生自行外出、擅自私自離校、不假離校期間發(fā)生的安全事故，放學(xué)后、節(jié)假日等學(xué)校工作時間以外，學(xué)生自行滯留學(xué)校或自行到校發(fā)生的安全事故。

　　2、學(xué)生在校外無營業(yè)執(zhí)照和衛(wèi)生許可證的攤點購買食品發(fā)生飲食安全事故。

　　3、學(xué)生參加各項體育活動、實驗等，均要在教師的指導(dǎo)下規(guī)范操作，學(xué)生未按照教師的要求私自違規(guī)操作發(fā)生的安全事故。

　　4、學(xué)生翻越或推拉圍墻、欄桿、門窗，私自進入禁區(qū)，私自下河(塘)游泳發(fā)生的安全事故。

　　5、學(xué)生因騎摩托車、駕駛機動車輛或乘坐非法營運車輛、無證無照車輛和車況不好的車輛發(fā)生的安全事故。

　　6、有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學(xué)生，家長應(yīng)如實向?qū)W校說明，如因未如實告之學(xué)校而發(fā)生突發(fā)安全事故的。

　　三、學(xué)生家長安全職責(zé)

　　1、根據(jù)《未成年人保護法》和《預(yù)防未成年人犯罪法》，父母應(yīng)依法履行對子女的監(jiān)護職責(zé)和撫養(yǎng)義務(wù)，并遵守國家的法律法規(guī)。

　　2、教育子女在學(xué)校要聽從老師的教導(dǎo)，遵守學(xué)校規(guī)章制度，確保課間活動的安全，同學(xué)間的玩耍應(yīng)該有禮、有度，嚴禁在校內(nèi)打鬧;平時不與陌生人或社會不良青年接觸來往，以防上當(dāng)受騙或沾染不良習(xí)氣;教育子女不吸煙，不飲酒，教育子女不進游戲機室;注意食品衛(wèi)生安全，不吃“三無”食品及過期變質(zhì)食品，防止食品中毒;父母要經(jīng)常和學(xué)校保持聯(lián)系，對有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學(xué)生要及時通知學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)老師，加以防范。

　　3、父母應(yīng)教育子女在校期間遵守校紀，不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險的地方去玩。如學(xué)生不遵守校紀校規(guī)，打架斗毆，或因其它違紀情況造成人身傷害的，學(xué)校負責(zé)處理事件，根據(jù)情節(jié)輕重，責(zé)成當(dāng)事人家長承擔(dān)一切責(zé)任。

　　4、父母要負責(zé)并督促學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間按時上課、活動，有事要請假，事畢要銷假，如果無履行請假手續(xù)學(xué)生未到校上課，私自外出玩耍，校外就餐住宿等，所發(fā)生的一切事故，責(zé)任由家長承擔(dān)。

　　5、要教育子女及時回家、準(zhǔn)時到校，注意道路交通安全，不得在公路上追逐、打鬧、嬉戲，否則途中發(fā)生的一切人身財產(chǎn)安全事故，由家長負責(zé)。教育子女離校期間，在家或外出的活動安全，有外出活動須告知家長或有家長親自陪同，詳細指導(dǎo)活動的過程以防不測，確保學(xué)生在家或其它任何場所的人身安全。

　　6、父母要經(jīng)常對子女進行法律知識教育、安全知識教育，教育學(xué)生注意防火、防電、防雷、防溺水、防汛、防寒、防盜、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病教育，確保學(xué)生的一切人身財產(chǎn)安全。

　　7、父母或其他監(jiān)護人要支持學(xué)生參加人身平安保險，購買學(xué)平險。

　　8、家長有責(zé)任、有義務(wù)接送子女上、放學(xué)，特別是小學(xué)低年級的學(xué)生(1-3年級)。上學(xué)時家長必須把子女送到學(xué)校，放學(xué)時家長必須到學(xué)校指定的地點接學(xué)生。日常學(xué)生上學(xué)、放學(xué)、節(jié)假日住校生離校返校，家長不愿接送的必須向?qū)W校遞交自愿承諾承擔(dān)學(xué)生校外一切安全事故責(zé)任的申請書，學(xué)校不承擔(dān)任何經(jīng)濟和法律責(zé)任。班主任、值周教師要做好學(xué)生離校、返校登記工作，離校后、返校前的學(xué)生安全教育工作。

　　9、非寄宿制學(xué)生，在行課期間請假。學(xué)生家長(監(jiān)護人)必須寫請假條，注明請假事由、請假時間、銷假返校時間，交班主任簽字(必須強調(diào)路途交通安全及人身安全)、值周教師簽字，做好記錄記載，接送學(xué)生家長(家長或監(jiān)護人指定的親戚、朋友)必須簽字(按手印)。特殊情況請假，如：電話請假，班主任記錄好通話記錄，要求學(xué)生家長事后補請假條，并將學(xué)生情況及時通知給值周教師做登記。

　　10、寄宿制學(xué)生，在住校、行課期間請假。

　　(1)區(qū)鄉(xiāng)學(xué)校家長必須向?qū)W校提供鄉(xiāng)(鎮(zhèn))黨委政府出據(jù)的請假證明，注明請假事由，請假時間，銷假返校時間，交班主任(必須強調(diào)路途交通安全及人身安全)、值周教師、寄宿制學(xué)生管理員簽字，做好登記。接送學(xué)生家長(家長或監(jiān)護人指定的親戚、朋友)必須簽字(按手印)。

　　(2)城區(qū)學(xué)校學(xué)生由家長(監(jiān)護人)寫請假條(注明請假事由，請假時間，銷假返校時間)，交班主任(必須強調(diào)路途交通安全及人身安全)、值周教師、寄宿制學(xué)生管理員簽字，做好登記。接送學(xué)生家長(家長或監(jiān)護人指定的親戚、朋友)必須簽字(按手印)。

　　11、家長、監(jiān)護人、家長(監(jiān)護人)指定的親戚朋友(年滿18周歲以上)：

　　姓名 姓名 姓名 姓名 姓名

　　四、學(xué)校經(jīng)常性對學(xué)生進行安全教育，增強安全意識，培養(yǎng)學(xué)生自我保護能力提高防范能力;關(guān)心、愛護學(xué)生，發(fā)現(xiàn)學(xué)生在校期間突發(fā)疾病或者受到傷害，及時采取相應(yīng)措施;學(xué)生如出現(xiàn)未按時到校、擅自離校、生病等異常情況，及時與家長聯(lián)系。

　　五、本責(zé)任書自簽訂之日起生效，有效時間為一年(20xx年8月24日—20xx年8月23日)

　　家長(監(jiān)護人)簽字：__________學(xué)生簽字：__________

　　年級：__________班 主 任：__________

　　學(xué)校(蓋章)：

　　年月日