特困醫(yī)療救助申請(qǐng)書（精選15篇）

特困醫(yī)療救助申請(qǐng)書 篇1

　　縣民政局：

　　我叫_________，今年62歲，身份證號(hào)碼為_________。系我縣_________村村民，我全家共有3口人，丈夫患癌癥去世，是大病致貧戶。

　　我于20_________年患雙膝重度骨關(guān)節(jié)炎，無(wú)法行走，喪失了基本的勞動(dòng)能力和生活能力。多年來(lái)一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情。今年以來(lái)，先后到安陽(yáng)、邯鄲進(jìn)行治療，效果都不理想。家里的錢都花光了。實(shí)在沒辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫助下，住進(jìn)了解放軍總醫(yī)院，先后做了兩次大手術(shù)，花去醫(yī)療費(fèi)十幾萬(wàn)。加上丈夫前幾年住院看病，欠下的外債已經(jīng)是十八萬(wàn)多。對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō)，這無(wú)疑是一個(gè)天文數(shù)字。

　　我兩個(gè)兒子參軍，微薄的津貼孩子不舍得花，省下來(lái)給我看病。僅有的4畝地，因無(wú)能力耕種也給了別人，此外無(wú)任何收入。為此，特懇請(qǐng)民政部門給予救助。

　　此致

　　敬禮!

　　簽名：

　　時(shí)間：20_________年_________月_________日

特困醫(yī)療救助申請(qǐng)書 篇2

　　尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：

　　本人于20_________年三月進(jìn)公司任信息采集員一職，一直以來(lái)工作兢兢業(yè)業(yè)，業(yè)務(wù)上認(rèn)真鉆研，為公司之工作盡己綿薄之力。八月炎炎夏日，因公司人員短缺，領(lǐng)導(dǎo)安排加班加點(diǎn)，我毫無(wú)怨言，保質(zhì)保量完成本職工作的同時(shí)，還兼起了主管分配的大組工作(主管到公司幫忙期間的工作)，整月都未曾休息過(guò)一天。九月份，本人感身體不適，但由于崗位是一人一崗制，我深知自身?yè)?dān)負(fù)的責(zé)任，所以一直堅(jiān)守在崗位。直至十月十七日，身體感到非常不適，去醫(yī)院急診，確診為糖尿病，血糖嚴(yán)重失控，需立即住院治療。住院期間，主任醫(yī)師告知我血糖指數(shù)非常不穩(wěn)定，難于控制，建議裝置胰島素泵。該泵費(fèi)用要陸萬(wàn)元，而且不列入醫(yī)保范圍。我是家中的獨(dú)子，是家里唯一的主要?jiǎng)趧?dòng)力，父親是名普通的退休工人，母親是家庭主婦，沒有勞保，父親每月的退休工資只有一千元左右，這一筆昂貴的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)我們家來(lái)說(shuō)簡(jiǎn)直就是一串天文數(shù)字，沉重的負(fù)擔(dān)壓得我年邁的雙親透不過(guò)的氣來(lái)。俗話說(shuō)：不孝有三，無(wú)后為大。因?yàn)檫@個(gè)病，我已到而立之年卻未能娶妻生子，實(shí)在有愧于父母。現(xiàn)在又將這么沉重的擔(dān)子壓在老父母身上，我于心何問：老天，為何對(duì)我這么不公前世，我到底做錯(cuò)了什么，這世要我來(lái)承受如此苦難無(wú)奈之時(shí)心存一線希望向公司領(lǐng)導(dǎo)求助，望公司領(lǐng)導(dǎo)和同仁能在我困難之際，伸出援手救助，我相信人間自有真情在，危難之時(shí)見真情。

　　特困醫(yī)療救助申請(qǐng)書申請(qǐng)書此致

　　敬禮!

　　簽名：

　　時(shí)間：20_________年_________月_________日

特困醫(yī)療救助申請(qǐng)書 篇3

　　_________縣民政局：

　　我叫_________，女，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)年47歲，家住_________縣_________鎮(zhèn)_________村，家庭其他成員4人。我患子宮粘膜肌瘤多年，在縣市醫(yī)院多次治療無(wú)效，_________年5月下旬急性發(fā)作，在西安武警醫(yī)院做子宮粘膜肌瘤手術(shù)，先后將近花去醫(yī)療費(fèi)5600多元，親人陪護(hù)住宿、生活花費(fèi)1000多元，結(jié)果手術(shù)費(fèi)用超出農(nóng)村合療報(bào)銷范圍，沒能報(bào)銷。手術(shù)后我體弱多病，生活所迫致勞累過(guò)度，引發(fā)先天性眼球震顫病癥，誘發(fā)雙眼白內(nèi)障，雙眼接近失明，痛苦萬(wàn)分，萬(wàn)般無(wú)奈之下，只好前往西京醫(yī)院救治。手術(shù)分兩次進(jìn)行：第一次手術(shù)是_________年6月18日，手術(shù)費(fèi)用7500多元;第二次手術(shù)是7月3日，手術(shù)費(fèi)用6900多元。短短三個(gè)月就做了三次手術(shù)，三次手術(shù)花費(fèi)近25000多元，農(nóng)村合作醫(yī)療僅僅報(bào)銷_________多元，目前還在不斷服藥治療。因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入極低，生活非常困難，手術(shù)醫(yī)藥費(fèi)用是從親戚朋友處籌借來(lái)的，此次花費(fèi)猶如雪上加霜，我們家無(wú)力承擔(dān)償還巨大的的醫(yī)治費(fèi)用，因此我不得不向_________縣民政局申請(qǐng)醫(yī)療救助。望被救助為謝!

　　此致

　　敬禮!

　　簽名：

　　時(shí)間：20_________年_________月_________日

特困醫(yī)療救助申請(qǐng)書 篇4

　　委托法院鑒定傷殘申請(qǐng)書

　　申請(qǐng)人：_________________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折，

　　在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

　　此致

　　貴港市港北區(qū)人民法院

　　申請(qǐng)人：_________________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

特困醫(yī)療救助申請(qǐng)書 篇5

　　________________公司：

　　本公司擬向銀行申請(qǐng)貸款，有關(guān)貸款情況等詳見下述文件，懇請(qǐng)貴公司能予支持提供擔(dān)保為盼。

　　特此申請(qǐng)！

　　申請(qǐng)單位：

　　法定代表人：

　　________年____月____日

特困醫(yī)療救助申請(qǐng)書 篇6

　　申請(qǐng)人：

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求法院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的傷殘級(jí)別及護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期、休息期進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　某年某月某日某時(shí)許，在某某路出某某路附近，A駕駛B所有的牌號(hào)為AAAA的小轎車將駕駛電動(dòng)自行車的申請(qǐng)人撞倒，造成申請(qǐng)人受傷。上海市公安局寶山分局交通警察支隊(duì)出具的道路交通事故認(rèn)定書中認(rèn)定A負(fù)主要責(zé)任，申請(qǐng)人負(fù)次要責(zé)任。現(xiàn)A等拒不賠償對(duì)申請(qǐng)人造成的損失，申請(qǐng)人無(wú)奈向貴院起訴，現(xiàn)因申請(qǐng)人受傷，為了進(jìn)一步明確訴訟請(qǐng)求，現(xiàn)依法申請(qǐng)貴院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的傷殘及三期進(jìn)行司法鑒定，請(qǐng)批準(zhǔn)。

　　此致

　　上海市寶山區(qū)人民法院

　　申請(qǐng)人：

　　年月日

特困醫(yī)療救助申請(qǐng)書 篇7

　　申請(qǐng)人：_________________

　　被申請(qǐng)人：_________________

　　申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人__________年__________月__________日作出的_____________(具體行政行為)，現(xiàn)向你局(廳)申請(qǐng)行政復(fù)議。

　　復(fù)議請(qǐng)求(對(duì)具體行政行為的處理和行政賠償?shù)囊��?：

　　___________________

　　主要事實(shí)和理由：

　　___________________

　　此致

　　(復(fù)議機(jī)關(guān)名稱)

　　申請(qǐng)人：_________________(簽名或蓋章)

　　_____年_____月_____日

特困醫(yī)療救助申請(qǐng)書 篇8

　　尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！

　　我是，20xx年9月出生，20xx年畢業(yè)于 學(xué)院數(shù)學(xué)與應(yīng)用專業(yè)。 20xx年6月通過(guò)貴州省農(nóng)村教師特設(shè)崗位計(jì)劃的考試選拔，分配到黔西縣太來(lái)彝族苗族鄉(xiāng)太來(lái)中學(xué)工作至今。轉(zhuǎn)眼特崗三年服務(wù)期已到，在學(xué)校工作期間，我真誠(chéng)的感謝領(lǐng)導(dǎo)和同事們的關(guān)心、支持和幫助，讓我在學(xué)校這個(gè)優(yōu)秀的大家庭中得到溫暖并不斷提高自己的教育教學(xué)業(yè)務(wù)能力。

　　一、在思想政治方面

　　在教學(xué)過(guò)程中，我始終堅(jiān)持黨的教育方針，忠誠(chéng)黨的教育事業(yè)，在工作崗位上認(rèn)真學(xué)習(xí)《教師法》、《教育法》、《教師職業(yè)道德規(guī)范》等。積極參加學(xué)校組織的各項(xiàng)活動(dòng)，始終堅(jiān)持黨的教育方針政策，關(guān)心國(guó)家大事，擁護(hù)黨的各項(xiàng)方針政策，遵守法律法規(guī)，熱愛黨，熱愛教育事業(yè)，熱愛人民熱愛學(xué)生。我也時(shí)常在聽課評(píng)課中提高自己，反思自己的教育教學(xué)方式方法。三年來(lái)在學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)與關(guān)心下，我的思想覺悟得到更深的提高，能力也得到了很大的鍛煉。我確信今后會(huì)更加努力，向一名更加優(yōu)秀的人民教師邁進(jìn)，努力爭(zhēng)取使自己成為一名人人愛戴的人民教師而努力奮斗。

　　二、工作、生活方面

　　始終忠誠(chéng)于人民的教育事業(yè)，關(guān)心愛護(hù)全體學(xué)生，尊重學(xué)生人格，平等公正對(duì)待每一位學(xué)生。保護(hù)學(xué)生安全，關(guān)心學(xué)生身心健康，維護(hù)學(xué)生合理合法權(quán)益。始終嚴(yán)格要求自己，以身作則，為人師表、在學(xué)生中樹立了良好的教師形象。在生活上，我嚴(yán)格要求自己，注意自己的一言一行，謹(jǐn)遵“正人先正己”的古訓(xùn)，時(shí)刻提醒自己，重視“為人師表”、“教書育人”的職業(yè)形象，始終嚴(yán)格要求自己，以身作則，為人師表，教書育人，做學(xué)生的良師益友，在學(xué)生中樹立了良好的教師形象，我保證在今后的教育教學(xué)工作中我會(huì)更加努力，用自己的全部熱情來(lái)澆灌我深愛著的教育事業(yè)。

　　三，教育教學(xué)方面

　　教書是手段，育人才是目的。熱愛教育事業(yè)，把自己的精力，能力全部用于教學(xué)工作中，參加工作后我迅速熟悉教學(xué)方式、方法，對(duì)備課、上課、作業(yè)布臵安排等常規(guī)工作進(jìn)行了認(rèn)真的實(shí)踐，并在實(shí)踐之中注意查缺補(bǔ)漏，遇到自己無(wú)法解決的教學(xué)問題就積極向教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的同事們請(qǐng)教，努力做到課前準(zhǔn)備好、課中講解透、課后督促檢查嚴(yán)。

　　經(jīng)過(guò)三年的努力學(xué)習(xí)和教學(xué)實(shí)踐，我已能勝任教學(xué)工作，在“特崗計(jì)劃”合同即將滿期之際，我向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)提出我的申請(qǐng)，我愿繼續(xù)任教，請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)給予批準(zhǔn)，謝謝！

　　申請(qǐng)人：

　　日期：

特困醫(yī)療救助申請(qǐng)書 篇9

　　申請(qǐng)人：_________________有限公司，住所地：_________________，組織機(jī)構(gòu)代碼：______________。

　　法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________總經(jīng)理。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)

　　請(qǐng)求貴院依法將________________撤出失信被執(zhí)行人名單。

　　事實(shí)與理由

　　申請(qǐng)人與________________銀行有限公司借款合同糾紛一案，__________銀行有限公司已就該案申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。申請(qǐng)人已就該案與申請(qǐng)人________________銀行股份有限公司就該案達(dá)成和解，由申請(qǐng)人承擔(dān)相應(yīng)的清償義務(wù)，___________公司股東__________承擔(dān)連帶責(zé)任。因此，申請(qǐng)人申請(qǐng)將撤出失信被執(zhí)行人名單。

　　申請(qǐng)人：________________

　　___________年_______月_____日

特困醫(yī)療救助申請(qǐng)書 篇10

　　申請(qǐng)人_______________，男，1948年_____________出生，漢族，住___________________

　　申請(qǐng)人_______________，女，1950年_____________日出生，漢族，住___________________

　　代理人：_____________律師事務(wù)所律師電話：_____________

　　申請(qǐng)依據(jù)：_________________

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：_________________

　　一、強(qiáng)制被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付遺產(chǎn)份額50000元。

　　二、強(qiáng)制被申請(qǐng)人依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定，向申請(qǐng)人支付已遲延履行的利息613.6元，余款50000元遲延履行利息按銀行同期貸款利率加倍計(jì)算至執(zhí)行終了時(shí)止。

　　申請(qǐng)理由：_________________

　　申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人遺囑繼承糾紛一案，經(jīng)貴院主持，雙方自愿達(dá)成調(diào)解((20__)開民一初字第3378號(hào)民事調(diào)解書)，調(diào)解書第三條明確：_________________“由被告黃紅霞于20__年1月30日之前一次性支付原告伍叔民、孫云秀應(yīng)分得遺產(chǎn)份額128000元，此款支付至原告伍叔民、孫云秀提供的賬戶：(戶名胡連偉)”。

　　但被申請(qǐng)人在20__年1月30日之前僅支付申請(qǐng)人遺產(chǎn)份額28000元，20__年3月11日支付50000元(超過(guò)履行期限40天)，至今為止，剩余50000元一直未支付給申請(qǐng)人，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。

　　此致

　　__________人民法院

　　申請(qǐng)人：________________

　　_____________年_____月_____日

特困醫(yī)療救助申請(qǐng)書 篇11

　　申請(qǐng)人：_________________深圳市________________有限公司

　　法定代表人：______________職務(wù)：______________單位住所：_____________

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：_________________申請(qǐng)退還保證金。

　　事實(shí)與理由：_________________申請(qǐng)人公司于_______________年_____月_____日向________________法院，賬號(hào)________________，________________營(yíng)業(yè)部”繳納(_____________)_______________字第_______________號(hào)保證金，共計(jì)_______________元，并于同日收到_______________人民法院開具的編號(hào)為“_________________”案款收據(jù)一份。(見復(fù)印件)_____________年_____月_____日，申請(qǐng)人向法院提交了續(xù)封申請(qǐng)，并收到了(_____________)_____________字第_______________號(hào)保全裁定書，凍結(jié)期限自_____________年_____月_____日至_____________年_____月_____日。(見復(fù)印件)_____________年_____月__________日，申請(qǐng)人向法院提交了強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)，執(zhí)行案號(hào)為(_____________)_____________執(zhí)字第_____________號(hào)。因案件終審判決生效并已進(jìn)入強(qiáng)制執(zhí)行程序，特向法院申請(qǐng)退回保證金。

　　退還保證金賬號(hào)：________________，

　　戶名：______________

　　開戶行及地址：_________________

　　特此申請(qǐng)。

　　此致

　　_____________人民法院

　　_____________年_____月__________日

特困醫(yī)療救助申請(qǐng)書 篇12

　　被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號(hào)碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號(hào)，郵編：________________.

　　申請(qǐng)人：______________聯(lián)系電話：________________

　　委托代理人：______________，_________________律師事務(wù)所律師。

　　聯(lián)系電話：________________

　　用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號(hào),郵編：_____________.

　　工傷認(rèn)定部門及時(shí)間：_________________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，__________年_____月_____日。

　　收到市級(jí)鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：_________________年_____月_____日，傷殘_____級(jí)。

　　申請(qǐng)鑒定的類別：_________________勞動(dòng)能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　_____________年__________月__________日申請(qǐng)人因工受傷，后經(jīng)__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定傷殘等級(jí)為_____級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》(GB\T16180-20__)規(guī)定應(yīng)評(píng)定傷殘等級(jí)為_____級(jí)，申請(qǐng)人因不服__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論，特申請(qǐng)貴委對(duì)勞動(dòng)能力再次鑒定。

　　此致

　　__________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________________

　　_____年_____月_____日

特困醫(yī)療救助申請(qǐng)書 篇13

　　申請(qǐng)人：_________________律師事務(wù)所張__________律師。

　　通訊地址：_________________

　　電話：_________________

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：對(duì)犯罪嫌疑人方__________申請(qǐng)取保候?qū)彙?/p>

　　事實(shí)和理由：

　　犯罪嫌疑人方__________因涉嫌非法吸收公眾存款一案，于_____年_____月_____日經(jīng)昌平區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕，現(xiàn)羈押于昌平區(qū)看守所。

　　我受方__________委托擔(dān)任方__________辯護(hù)人。

　　查方__________已經(jīng)被羈押___個(gè)月又___天，已經(jīng)超過(guò)法定的羈押期限。

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第64條、第95條的規(guī)定，特為其提出申請(qǐng)取保候?qū)彛?/p>

　　請(qǐng)予批準(zhǔn)。

　　此致

　　____________人民檢察院

　　申請(qǐng)人：_________________(簽名)

　　律師事務(wù)所(章)

　　__________年__________月__________日

特困醫(yī)療救助申請(qǐng)書 篇14

　　申請(qǐng)人：__________________

　　住址：______________________

　　被執(zhí)行人：__________________有限公司

　　住址：______________________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：__________________

　　撤回對(duì)________勞仲裁字(________)第________號(hào)仲裁裁決的執(zhí)行

　　事實(shí)與理由：__________________

　　申請(qǐng)人與被執(zhí)行人勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛一案，申請(qǐng)人依據(jù)已經(jīng)生效的____勞仲裁字(________)第________號(hào)仲裁裁決書，于________年____月向貴院申請(qǐng)執(zhí)行，貴院于________年____月____日依法作出________執(zhí)字(________年)第____號(hào)執(zhí)行裁定書。本案在執(zhí)行過(guò)程中，當(dāng)事人雙方就全部執(zhí)行事項(xiàng)達(dá)成和解協(xié)議，且被執(zhí)行人已經(jīng)履行完畢和解協(xié)議所約定的全部義務(wù)，故申請(qǐng)人申請(qǐng)撤回對(duì)于本案的執(zhí)行，敬請(qǐng)貴院予以批準(zhǔn)。

　　此致

　　____________區(qū)人民法院

　　申請(qǐng)人：______________

　　________年____月____日

特困醫(yī)療救助申請(qǐng)書 篇15

　　_________融資租賃有限公司：

　　本申請(qǐng)人就項(xiàng)目擬采取融資租賃的方式，現(xiàn)特向貴公司提出融資租賃申請(qǐng)，辦理融資租賃相關(guān)事宜。

　　擬融資租賃主要設(shè)備概況如下：

　　設(shè)備名稱

　　型號(hào)和規(guī)格

　　數(shù)量

　　單價(jià)（萬(wàn)元）

　　要求交貨時(shí)間

　　供應(yīng)商

　　合計(jì)：

　　1、本申請(qǐng)人自主選擇上述經(jīng)銷商及設(shè)備，自愿向中國(guó)融資租賃有限公司提出融資租賃申請(qǐng)，并按要求提供相關(guān)資料。本申請(qǐng)人保證所提供的相關(guān)資料原件及復(fù)印件、所填內(nèi)容及《租賃申請(qǐng)書附表》均屬真實(shí)、完整、合法、有效，貴司有權(quán)向有關(guān)方面調(diào)查核實(shí)。若因本申請(qǐng)人提供資料及信息失實(shí)導(dǎo)致貴司損失，本申請(qǐng)人承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償全部損失。

　　2、本申請(qǐng)人所提供的聯(lián)系方式均真實(shí)有效，與融資租賃相關(guān)的資料文件（包括但不限于融資租賃合同、發(fā)票、付款通知、所有權(quán)轉(zhuǎn)移證明等）凡傳遞至《租賃申請(qǐng)書附表》注冊(cè)地址或辦公地址均視為本申請(qǐng)人收妥，若本申請(qǐng)人聯(lián)系方式改變將及時(shí)以書面形式通知貴司。

　　3、我單位承諾：貴司為我單位提供融資租賃服務(wù)，我單位將相應(yīng)提供保證、抵押、質(zhì)押等一項(xiàng)或多項(xiàng)貴司認(rèn)可的擔(dān)保措施，按照貴司要求辦理有關(guān)手續(xù)和支付相關(guān)費(fèi)用，并保證我單位所提供的擔(dān)保措施合法有效。

　　4、貴司有權(quán)拒絕本申請(qǐng)，而無(wú)須給予任何理由，且可以不退回全部申請(qǐng)資料。

　　5、若貴司審核后同意操作本項(xiàng)目，則本申請(qǐng)人保證自貴司同意之日起3個(gè)月內(nèi)起租；如未起租，給貴司造成的任何費(fèi)用和損失由我單位承擔(dān)。

　　6、本項(xiàng)目聯(lián)系人：；聯(lián)系電話：.

　　特此申請(qǐng)！

　　申請(qǐng)人：（蓋章、簽名）

　　申請(qǐng)日期：年月日