事故委托書范文（精選17篇）

事故委托書范文 篇1

　　省醫學會：

　　你會受理的患者 與 醫院的醫療事故技術鑒定一案，根據《中華人民共和國民事訴訟法》、《醫療事故處理條例》等有關法律、法規的規定， 委托 (電話： )代理參加技術鑒定工作，特此授權。授權范圍：代收各種技術鑒定材料、通知;有權決定是否認可與鑒定有關病歷資料;代為抽取參加鑒定專家;出席鑒定會，代收鑒定報告書。

　　委托人：

　　法定代理人：

　　日期

事故委托書范文 篇2

　　委托人：

　　被委托人：

　　現委托 在我與 交通事故一案中，作為我參加訴訟的委托代理人，委托權限如下：

　　委托人： (簽名或蓋章)

　　被委托人： (簽名或蓋章)

　　_______年_______月________日

　　注：

　　委托代理人須寫明代理權限，特別授權的，應寫明授權的具體范圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

事故委托書范文 篇3

　　委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。

　　被委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。

　　現委托 在我與交通事故一案中，作為我參加訴訟的

　　事故委托代理人，委托權限如下：

　　委托人： (簽名或蓋章)

　　被委托人： (簽名或蓋章)

　　年 月 日

事故委托書范文 篇4

　　委托人：

　　受委托人： ，單位：

　　職務： ，電話：

　　委托事項：

　　現委托上列受委托人在本人(我公司)與 因 糾紛一案中，作為我方的訴訟代理人。受委托人 的代理權限為一般代理(特別代理)，包括_________________等。

　　委托人：(簽字、蓋章)

　　法定代表人：(簽字或蓋章)

　　日期：

事故委托書范文 篇5

　　委托人姓名：

　　年齡：

　　身份證號碼：

　　住址及聯系方式：

　　受托人姓名：

　　工作單位：

　　身份證號碼：

　　住址及聯系方式：

　　現委托上述受托人作為我方委托代理人參與道路交通事故一案處理工作。

　　代理人： 的代理事項及權限為：全權委托

　　委托人（簽名）：

事故委托書范文 篇6

　　1、 醫療事故鑒定陳述書(包括患者姓名、年齡、住址、就醫經過、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫學會提出申請(5份);

　　2、 患者及代理人身份證印件、代理人委托書、死者戶口本;

　　3、 門診、住院病歷及報告單及復印件;

　　4、 鑒定費4000元;

　　5、 患者方聯系電話

　　本人作為________公司法定代表人，在此授權_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人，以我公司名義并代表我公司全權處理以下事宜：

　　醫療事故鑒定委托書

　　申請鑒定人

　　患 者

　　情 況

　　姓 名

　　性別

　　年 齡

　　病案號

　　乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的.賠償或承擔其它任何責任。

　　單 位

　　聯系電話

　　住 址

　　身份證號

　　記住：凡事預則立，不預則廢。辦任何事情都要講究程序的，而且必須嚴格遵守，一環扣一環，來不得半點疏忽和遺漏，否則一定會出差錯的。

　　郵 編

　　就診科別

　　患 者

　　代理人

　　(一)夫妻雙方協商一致將出資額部分或者全部轉讓給該股東的配偶，過半數股東同意、其他股東明確表示放棄優先購買權的，該股東的配偶可以成為該公司股東;

　　姓 名

　　與患者關系

　　聯系電話

　　單 位

　　證 件 號

　　醫療機構情況

　　名 稱

　　法人代表

　　電 話

　　機構代碼

　　地 址

　　郵 編

　　醫療機構

　　代理人

　　姓 名

　　與機構關系

　　聯系電話

　　單 位

　　證 件 號

　　甲方賠償給乙方一切后續治療費用計人民幣20xx.00元，另人保財險公司賠償給乙方各項費用6000.00元人民幣，兩項共計金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。

　　就（患者） 與（醫療機構） 之間的醫患

　　糾紛，經雙方協商，共同要求委托 醫學會進行醫療事故技術鑒定。有關醫

　　療經過、爭議要點、鑒定要求、答辯材料等另附。

　　患方簽字： 醫療機構：（蓋章）

　　醫方簽字：

　　年 月 日 年 月 日

事故委托書范文 篇7

　　委托人：，聯系電話：

　　受委托人：，單位：，職務：，電話：

　　委托事項：

　　現委托上列受委托人在本人(我公司)與因糾紛一案中，作為我方的訴訟代理人。受委托人代理權限為一般代理(特別代理)，包括等。

　　委托人：(簽字、蓋章)

　　法定代表人：(簽字或蓋章)

　　20xx年X月X日

事故委托書范文 篇8

　　委托人姓名：(受害人母親)，身份證號：;

　　地址：

　　聯系電話：

　　郵編：

　　受委托人姓名：，男，身份證號：;地址：，聯系電話：郵編：

　　具體委托事項、委托范圍：委托人委托上列受委托人在路段發生交通事故死亡一事由其代理權限為全權代理。

　　委托人： 受委托人：

　　年月日 年月日

事故委托書范文 篇9

　　1、民事授權委托書，是民事訴訟活動當事人單方出具的、授予民事代理人代理權并明確其代理權限范圍的法律文書。

　　2、民事授權委托書包括三部分：

　　（一）、首部，寫明標題，委托人和受委托人基本情況。

　　（二）、正文，授權事項，授權范圍，特別授權的還需寫明具體授權事項。

　　（三）、尾部，委托人簽章(單位的'還需法定代表人或負責人簽章)、委托日期。

事故委托書范文 篇10

　　本人姓名，身份證號碼()，聯系電話，現委托某人姓名(身份證號碼)，于x年x月x日至x年x月x日前往辦理號保單的生存金領取(理賠金領取)事宜，特此委托。

　　委托人

　　20xx年x月x

事故委托書范文 篇11

　　委托人姓名：（受害人母親），身份證號：；

　　地址：

　　聯系電話：

　　郵編：

　　受委托人姓名：，男，身份證號：；地址：，聯系電話：郵編：

　　具體委托事項、委托范圍：委托人委托上列受委托人在路段發生交通事故死亡一事由其代理權限為全權代理。

　　委托人：

　　受委托人：

　　日期：

事故委托書范文 篇12

　　委托人：

　　姓名：

　　性別：

　　出生日期：

　　國籍：

　　工作單位：

　　職業：

　　地址：

　　受托人：

　　姓名：

　　性別：

　　出生日期：

　　國籍：

　　工作單位：

　　職業：

　　住址：

　　現委托我作為交通事故案件的`委托代理人參加訴訟，權限如下：

　　委托人：(簽名或蓋章)

　　受托人：(簽名或蓋章)

　　x年xx月xx日

　　注意：

　　委托代理人應當明確代理權限，特別授權的，應當明確具體的授權范圍：起訴、陳述事實、參加辯論和調解、提出、承認、放棄和變更訴訟請求、提出反訴、和解、撤回訴訟、上訴、簽署法律文書。

事故委托書范文 篇13

　　本人 事故車 xx牌 廂式貨車 牌照號 一直沒過戶 折價委托 使用 于20__年4月x日出事故，現本人委托被告人 出具相關證明委托書。，特此聲明如下：

　　第一 事故車一直由駕駛使用 本人未曾在事故當日駕駛，出險

　　第二 本人只承擔未過戶之責任 其他追索權利由法院和原告酌情根據事故實際造成人追索賠償。

　　第三 有未盡事宜可聯系保險公司和事故責任人全權處理。

　　委托人

　　年 月 日

　　注：

　　委托代理人須寫明代理權限，特別授權的，應寫明授權的具體范圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

　　法人或其他組織授權委托書，是當事人依法委托他人作為訴訟代理人，向人民法院提交的寫明委托事項和權限的文書。

事故委托書范文 篇14

　　甲方，系妻子，身份證號：

　　乙方，系車駕駛員，身份證號：

　　丙方，系車所有人，身份證號：

　　（一）事故發生時間：X年XX月XX日；地點：

　　（二）事故概況：X年XX月XX日中午，駕駛與在發生交通事故，送XX醫院經搶救無效死亡。

　　（三）協議條款：

　　甲乙丙三方在自愿的基礎上，依據國家相關法律、法規的規定，在分局交通警察支隊的'見證下，經協商一致，就事故賠償事項協議如下：

　　1、乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產損失項目等費用共計XX萬元（小寫：XX元）整，其中包括已預付人民幣XX萬元和剩余款項XX萬元。

　　2、甲方同意接受上述賠償款項，認同分局交通警察支隊所作的事故責任認定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任，并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門說明情況，出具相關文件或證明。

　　3、甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。

　　4、本協議簽訂后拾個工作日內向甲方支付賠償金XX萬元，剩余款項XX萬元，待丙方與保險公司理賠工作結束后拾個工作日內全部付清。

　　5、丙方支付上述款項時甲方應出具收據。

　　6、甲方到場簽字人（或委托人）保證有全權代理權。

　　7、本協議一式四份，甲方和乙、丙方各執一份，分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字（蓋章）之日生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　X年XX月XX日

事故委托書范文 篇15

　　人力資源和社會保障局：

　　本人 (性別： ，身份證號碼： )于 年 月 日因 發生事故， 現委托 (性別： ，身份證號碼： ;聯系電話： ;送達地址： )前往貴局辦理本人的工傷認定申請。

　　委托事項：

　　□提交工傷事故報告;

　　□申請工傷認定;

　　□簽收工傷認定相關文書;

　　□其他委托事項。

　　1.

　　2.

　　3.

　　委托人簽章：(簽名、印指模)

　　日期：

　　受委托人簽章：(簽名、印指模)

　　日期：

　　備注：個人申請工傷認定時，如果有授權委托辦理的，請附上授權委托書。委托人應出示身份證原件并提交身份證復印件。

事故委托書范文 篇16

　　茲有(男、女)歲，因交通事故人身損害賠償一案，因需對其傷情進行傷殘鑒定，委托你中心予以鑒定，交通事故鑒定委托書。現將有關材料送去，請指派專業人員進行鑒定，由鑒定部門和鑒定人提出書面鑒定結論，并在鑒定書上簽名或者蓋章。鑒定人鑒定的，由鑒定人所在單位證明鑒定人身份，加蓋公章。

　　___ ___鑒定所：

　　茲有___，性別：_， __年_月_日生

　　因其在_年_月_日發生道路交通事故，造成人身損傷，請貴所委派司法鑒定人對其進行司法鑒定。

　　委托事項：

　　1、鑒定___是否構成殘疾;

　　2、如果第一項鑒定結論是殘疾，鑒定___的殘疾等級。大多數上海交通事故當事人都不是很了解交通事故的處理程序，特別是上海交通事故傷殘鑒定的程序，鑒于此，為使眾多的交通事故受害方清楚的掌握傷殘鑒定的程序，上海交通事故律師總結如下：

　　1、傷殘鑒定分兩種：精神鑒定、肢體鑒定，鑒定材料《交通事故鑒定委托書》。另外還有一個三期鑒定，即誤工期、營養期、護理期的鑒定。精神鑒定上海這邊費用一般是2400元，肢體鑒定一般是1800，三期鑒定一般是800元。

　　2、交通事故發生后，傷殘鑒定之前需要去處理交通事故的交警隊拿一個交通事故傷殘鑒定委托書，又叫推介書，20__年上海交通事故傷殘鑒定跟20__年上海交通事故傷殘鑒定比較有所變化。20__年是受害方從交警隊拿了交通事故傷殘鑒定委托書后可以自己去或者委托律師去相關的八家司法鑒定機構做鑒定，20__年上海交通事故傷殘鑒定則是在交警隊拿交通事故傷殘鑒定委托書的時候就要從委托書上面的六家機構先確定好哪一家，也就是說，讓當事人當場作出選擇，且機構有所減少。

　　3、如果不愿意采用這種方式，還可以先就20__年上海交通事故交通事故案件起訴立案，不計算具體賠償數額，然后請求法院出具交通事故傷殘鑒定委托書，也可以去做傷殘鑒定。

　　4、肢體鑒定一般是3個月后去做，精神鑒定一般是6個月后去做，具體根據受傷者恢復情況。

　　5、經過法院委托的鑒定一般不會被推翻，如果是受害方自己委托去做的鑒定，對方或者保險公司有可能不認可，有權申請重新鑒定，法院方面準不準許要根據具體情況而定，如果自己委托所作的傷殘鑒定被推翻，則之前的鑒定費對方不承擔，要受害方本人承擔該交通事故第一次的無效傷殘鑒定委托費用。

　　委托人：____

　　日期：____

事故委托書范文 篇17

　　委托人姓名： 身份證號： 地址： 聯系電話： 郵編：

　　受委托人姓名： 身份證號： 地址： 聯系電話： 郵編：

　　具體委托事項、委托范圍：

　　我們系路段發生交通事故雙方當事人關系，經雙方本著自愿、平等、公平、誠實、信用的原則協商,因甲方跑車繁忙來回不便，現委托受委托人在委托人投保中國人壽財產保險公司辦理此次事故賠損下列范圍內的保費。訂立以下各條，共同遵照履行：

　　一、乙方接受甲方的委托，在甲方投保公司辦理賠付給乙方的賠付金額。

　　二、乙方須認真負責保護甲方合法權益，辦理賠付金額手續后，即此次交通事故與甲方不再負擔其他賠償，乙方不得以任何理由追究甲方責任。

　　三、甲方須向乙方提供領取賠償金額過程中必要協助。

　　四、甲乙雙方不得無故終止協議，由此造成一切損失由終止協議方全責承擔。

　　五、具體委托權限如下：

　　1、受委托人按照保險公司賠付標準，領取賠付交通事故對方的所有賠付金額。

　　2、領取的'賠付金額用于交通事故發生的醫藥和賠損。

　　六、本協議未盡事宜，或一方要求變更本協議條款，需另行協議。

　　七、本協議自簽訂之日起生效，一式五份，委托人及受委托人各執一份。

　　委托人：

　　受委托人：

　　20xx年xx月xx日