商標注冊合同(精選14篇)
商標注冊合同 篇1
委托人:
被委托人:
雙方在平等自愿的原則上,經協商就被委托人代理委托人商標案件的有關事宜達成如下協議:
1、 被委托人經委托人授權代理委托人商標案件的有關事宜;
2、 委托人為被委托人提供所需的相關材料;
3、 具體內容
4、 被委托人應及時將委托人的商標申請材料遞交國家商標局,并及時通報商標審查進展情況,轉交商標局下發的文件,直至獲得商標注冊證;
5、 被委托人在未收到委托人應付的有關費用前,有權不履行相應義務;
6、 協議經雙方確認,蓋章或負責人簽字起生效。
委托人: 被委托人:
電話: 電話:
郵編: 郵編:
地址: 地址:
簽訂委托代理協議時間: 年 月 日
商標注冊合同 篇2
委托方(以下簡稱甲方):
受托方(以下簡稱乙方):
甲方就擬定名稱申請商標注冊事宜,現委托乙方辦理申請文件以及申請,審查程序中的有關事宜,雙方達成如下協議:
1.甲方自愿委托乙方且乙方同意接受甲方的委托,辦理以下事務;
2.乙方對甲方提供的商標負有保密責任,如有泄露行為,按《中華人民共和國商標法》及相關法律規定追究行為人法律責任
3.甲方按雙方約定向乙方支付代理費用;因乙方責任使甲方提出的相關商標申請事項被駁回,由乙方義務重新代理申請(規費由甲方承擔)
4.甲方應無保留地向商標代理人陳述商標申請的真實情況,提供詳細、真實的資料及證明文件(包括申請人蓋章或簽字的委托書);
5.如甲方的申請有弄需作假或侵犯他人的合法權利等不正當行為,經發現和證實后,甲方應當承擔相關一切責任,乙方有權利終止合同,所收費用均不予退回;
6.如甲方的申請案在審查期間,發生申請人與其他權利之間的權利糾紛時,應按《中華人民共和國商標法》及相關規定予以解決,因此而發生的審查時限的延誤或終止,甲方自行承擔責任;
7.乙方承諾自合同生效之日起約月為甲方取得商標局核準的該項商標的證明(政府因素除外)
8.在合同有效期內,甲方可解除與乙方代理關系,但必須辦理解除手續,所繳費用均不予退還;
9.甲方同意向乙方支付申請代理費:元
其他事項代理費用:元
由乙方代繳申請費:元
合計:萬千佰拾元整(實際支付元)
委托方(以下簡稱甲方):
受托方(以下簡稱乙方):
時間:
商標注冊合同 篇3
甲方:
乙方:
甲乙雙方經共同協商,就甲方成為乙方加盟代理商,委托乙方代理代辦商標注冊、專利申請等知識產權事宜,達成如下協議:
1、甲方同意成為乙方的加盟代理商,將其下屬客戶的商標注冊、專利申請等知識產權事宜,委托乙方全權代理代辦。正常情況下,甲方保證每月有____元/個,其他項目結算價見附件。___個以上的商標注冊申請量。商標注冊規費、代理費合計為___萬元,乙方每月逐筆從保證金中扣除當月注冊及代理費用;每月___日前,甲方補足保證金數額;如果當月保證金余額不足支付注冊費用,甲方須及時補充保證金。
2、甲方正式委托后,交納注冊保證金。
3、在加盟代理期內,甲方可以使用“______”商標開展業務,但不得以乙方公司的名義直接與客戶簽訂合同;乙方只承擔本合同約定的與甲方的責任,不承擔甲方與客戶之間約定的責任。
4、甲方須保證提供之注冊申請材料證明的合法性,如因甲方提供的材料失真,造成的一切損失及法律責任由甲方自行承擔。
5、審核期內,甲方之委托客戶若有變故,如企業變更、聯系人地址變更、電話變更等等,必須通知乙方,辦理相關變更手續。如沒有及時通知乙方,導致甲方委托客戶無法收到相關通知及文件,乙方概不負責。
6、本協議從____日止,有效期_____年。_____月_____年_____日起到_____月_____年_____日。
7、本協議未盡事宜,雙方協商解決。若協議一方未履行協議條款,另一方有權終止本協議。
甲方:
乙方:
日期:
日期:
商標注冊合同 篇4
甲方:
乙方:
甲乙雙方經共同協商,達成如下商標注冊委托代理
服務
協議。
一、甲方正式委托乙方代理服務甲方 商標在第 類的申請注冊,共 個。該注冊商標詳細內容見本協議附件《商標注冊申請書》及《商標代理委托書》。
二、乙方接受委托后,負責完成商標注冊代理的全部工作,并須維護甲方的合法權益,保護知悉甲方的商業秘密。
三、本次商標代理服務采取分類服務形式,具體項目為:
1、商標設計費 元
2、商標查詢選擇如下方式:
□ 商標按 □中文 □英文 □中英文項目包干查詢,包干查詢費 元。
□ 商標查詢費按實際查詢次數計,每次中文 元,英文或拼音 元。
3、商標申請注冊費用 元,加急注冊費 元,包干注冊費 元。
以上項目共計費用 元。
四、付款方式
簽訂協議后,乙方即時收取甲方商標代理服務費用 元。
五、甲方須保證提供之注冊申請材料證明的合法性,如因甲方提供的材料失真,造成的一切損失及法律責任由甲方自行承擔。
六、甲方若有變故,如企業變更、企業重組、聯系人地址變更、電話變更等等,必須通知乙方,辦理相關變更手續。如因甲方沒有及時通知乙方,而造成的后果甲方自行承擔責任。
七、如果乙方代理甲方申請的注冊商標被國家商標局駁回或需要刪改的,由甲方決定是否向國家工商局商標評審委員會申請駁回復審或刪改;如果甲方決定申請駁回復審或刪改,甲乙雙方可另行簽定委托協議。
八、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,未盡事項,協商后可做補充。
九、補充條款:
甲方: 乙方:
年 月 日
商標注冊合同 篇5
委托方(甲方):______________________________
設計方(乙方):
乙方按照甲方要求設計出公司后甲方應盡快安排新設計的商標注冊事宜(為期1個月)。
甲方如在商標注冊過程中碰到被商標局駁回而不能注冊的情況,乙方負責為甲方無條件重新設計滿意的方案。
若乙方為甲方設計的在作商標注冊后,如在使用過程中碰到被其他公司狀告侵權的情況而導致不能使用時,乙方負責為甲方無條件重新設計滿意的方案,但不承擔任何因侵權而導致的法律責任。
甲方采用的,乙方擁有完全知識產權,甲方擁有完全的適用版權,但乙方不得再對此方案有任何知識產權上的要求。
若因未注冊成功所造成的諸如畫冊、手冊及前期應用等損失,皆由甲方負責,同時甲方依正式合同支付乙方所有費用。
此協議一式兩份,簽字后雙方各執一份,均具同等法律效力;
本協議在甲乙雙方代表簽字蓋章后,以雙方最后簽字日期為生效日;
本協議的解析生效和履行受中國法律法規管轄。
甲方(蓋章):乙方(蓋章)
代表簽名:代表簽名:
地址:地址:
電話:電話:
年月日年月日
商標注冊合同 篇6
合同號: 甲方: 乙方:市創益專利事務所
甲方委托乙方代理人代理商標注冊申請事宜,甲乙雙方本著誠實信用的原則,為明確代理期間雙方的責任和義務,特此訂立本合同。
一、甲方按照乙方要求,提供申請商標所需的詳細資料,包括:申請人公司營業執照復印件、申請商標的圖樣(每個商標十一張、如需指定保護色彩,提供彩色圖樣10張)、申請商標指定使用的商品,并在《商標代理委托書》上加蓋公司章。
二、甲方支付乙方申請所需費用:
1、檢索費:元(查詢時已付并開據發票)
2、注冊費:元
3、附加費用:超出商品共項,加收元(指定商品超出10項,每項加收100元) 合計大寫:人民幣仟佰拾元角整小寫:
三、乙方在收到甲方提供的申請商標所需的詳細資料及加蓋公章的《商標代理委托書》,并確定上述費用到位后,開始申請程序。
四、乙方確認在下述類別及商品上注冊上述商標: 商品服務類別: 商品服務名稱:
五、在商標申請過程中,如果出現“官方審查意見”或“駁回”等有時限要求的情況,乙方應及時通知甲方(以電話及傳真件為據),若因乙方工作失誤未及時通知甲方而導致申請失效,乙方返還甲方所支付的代理費用。
六、甲方未在期限內回復官方要求而造成申請失敗時,乙方對此不負責任,甲方所支付的代理費用不予以返還。本協議自雙方簽字之日起生效。 甲方地址: 郵編:電話:聯系人: 甲方:(簽字)乙方: 電話:________年____月____日________年____月____日代理合同 篇10 根據《中華人民共和國招標投標法》的有關規定,就_______________________________(以下簡稱項目)的招標委托事宜,經雙方協商,達成如下協議:
一、總則:
1.雙方根據國家法律規定建立委托代理關系,遵守和執行國家的各項方針政策、條例和法規,以保證招標工作的順利完成。
2.雙方承諾本著對國家利益和企業利益負責的原則,為保證項目設計的質量,在工作中密切配合,分工協作,充分發揮各自的優勢,共同努力,確保高質量、高效率地完成本項目的設計招標工作。
二、委托范圍:
1. 委托項目:_______________________________
2. 委托內容:
三、工作分工:
1、甲方職責:
(1)向國家有關部門辦理項目審批手續。
(2)甲方負責向乙方提供招標項目的背景情況、項目批準文件(復印件)和項目招標所必需的技術資料、圖紙等。
(3)甲方負責向乙方提供招標項目所需資金落實情況的證明。
(4)協助乙方進行有關招標文件的澄清、答疑和修改工作。
(5)參與標前答疑會和開標大會。
(6)組建評標委員會。
(7)根據乙方發出的中標通知書,與中標人簽訂合同。
2、乙方職責:
(1)在甲方委托的招標范圍內,組織招標工作。
(2)負責招標文件的編制。
(3)招標文件的印刷和發售。
(4)編寫和刊登本項目的招標公告。
(5)澄清投標人提出的有關招標文件中的問題。必要時,修改招標文件。
(6)組織現場勘察和標前答疑會。
(7)接收投標文件、組織和主持開標,根據國家的有關規定將開標記錄報送有關主管部門。
(8)負責組建評標委員會,與甲方共同研究確定評標委員會的人員組成。評標委員會中技術及經濟專家由業主在監督部門的監督下從當地政府專家庫(或者招標代理機構的專家庫)中隨機抽取。
(9)向中標人發出中標通知書,通知中標人與甲方簽訂合同。
(10) 整理招標、評標文件交甲方存檔。
3、共同責任 共同遵守《中華人民共和國招標投標法》的相關規定;招標活動進行過程中和招標完成后,雙方均有責任對對方的有關商業和技術秘密保密。
四、費用
1、甲乙雙方各自承擔招標過程中自己所發生的各項費用。
2、乙方直接向中標方收取招標代理服務費78000元(七萬八千元人民幣)本合同簽訂后甲方在____日內向乙方支付合同總價40%的代理費用作為本項目招標的前期費用,待整個招標結束后,甲方再向乙方支付其余的全部代理費。
3、乙方按有關規定收取投標人的投標保證金(具體金額在招標文件中確定),并在招標完成后按有關規定負責退回給投標單位(不計利息)
五、保密: 有關購買招標文件的潛在投標人名單,投標文件的審查、澄清、評估、比較,以及有關授予合同的意向,均不得透露給任一投標人或與上述工作無關的人員。
六、協議書生效及其它:
1.本代理協議一式陸份,甲方肆份、乙方貳份,經雙方代表簽字蓋章后生效。
2.未盡事項,由雙方協商以補充協議的方式解決,補充協議為本協議不可分割的組成部分。
3.在本協議執行期間,如遇國家頒布新的法律或規定與本協議相矛盾,以國家法律規定為準。
甲方: 乙方:
地 址: 地 址:
電 話: 電 話:
傳 真: 傳 真:
法人代表: 法人代表 :
授權代表: 授權代表:
簽約地點:
時間:________年____月____日
商標注冊合同 篇7
甲方:_____________
乙方:_____________
一、乙方按照甲方要求設計出公司后甲方應盡快安排新設計的商標注冊事宜。
二、甲方如在商標注冊過程中碰到被商標事務所退回而不能注冊的情況,乙方負責為甲方無條件重新設計滿意的方案。
三、若乙方為甲方設計的在作商標注冊后,如在使用過程中碰到被其他公司狀告侵權的情況而導致不能使用時,乙方負責為甲方無條件重新設計滿意的方案,但不承擔任何因侵權而導致的法律責任。
四、甲方采用的,乙方擁有完全知識產權,甲方擁有完全的使用版權,但乙方保留用于參展,評選的權利。
若因未注冊成功所造成的諸如畫冊,手冊及前期應用等損失,皆由甲方負責,同時甲方依正式合同支付乙方所有費用。
此協議一式_________份,簽字后雙方各執_________份,均具同等法律效力;
本協議在甲乙雙方代表簽字蓋章后,以雙方最后簽字日期為生效日;
本協議的解析生效和履行受中國法律法規管轄。
甲方:_____________
法定代表人:_______
_________年______月______日
簽訂地點:_________________
乙方:_____________
法定代表人:_______
_________年______月______日
簽訂地點:_________________
商標注冊合同 篇8
甲方:
乙方:
甲乙雙方經共同協商,就甲方成為乙方加盟代理商,委托乙方代理代辦商標注冊、專利申請等知識產權事宜,達成如下協議:
1、甲方同意成為乙方的加盟代理商,將其下屬客戶的商標注冊、專利申請等知識產權事宜,委托乙方全權代理代辦。正常情況下,甲方保證每月有____元/個,其他項目結算價見附件。___個以上的商標注冊申請量。商標注冊規費、代理費合計為___萬元,乙方每月逐筆從保證金中扣除當月注冊及代理費用;每月___日前,甲方補足保證金數額;如果當月保證金余額不足支付注冊費用,甲方須及時補充保證金。
2、甲方正式委托后,交納注冊保證金。
3、在加盟代理期內,甲方可以使用“______”商標開展業務,但不得以乙方公司的名義直接與客戶簽訂合同;乙方只承擔本合同約定的與甲方的責任,不承擔甲方與客戶之間約定的責任。
4、甲方須保證提供之注冊申請材料證明的合法性,如因甲方提供的材料失真,造成的一切損失及法律責任由甲方自行承擔。
5、審核期內,甲方之委托客戶若有變故,如企業變更、聯系人地址變更、電話變更等等,必須通知乙方,辦理相關變更手續。如沒有及時通知乙方,導致甲方委托客戶無法收到相關通知及文件,乙方概不負責。
6、本協議從____日止,有效期_____年。_____月_____年_____日起到_____月_____年_____日。
7、本協議未盡事宜,雙方協商解決。若協議一方未履行協議條款,另一方有權終止本協議。
甲方:
乙方:________
__________知識產權代理有限公司
日期:
日期:
商標注冊合同 篇9
甲方:________________________
乙方:________________________
一、甲方委托乙方辦理以下商標注冊申請事務:_________________共計申請______個。(每_____個商標_____個商品類別為1個注冊)申請人地址:_________聯系人:________________聯系電話:_______________________
二、甲方對指定注冊的每件商標申請(1個商標為1個類別)應當提供以下資料:
(1)商標圖樣_____份(大于________、小于________);
(2)指定商標需要注冊的商品或服務范圍;
(3)營業執照副本的復印件/身份證復印件_____份;
(4)蓋章/簽字的商標代理委托書___份(由乙方提供樣板)
三、甲方支付給乙方的費用
項目
單項收費
數量
合計
商標注冊費
總計(大寫)人民幣:
四、付款方式
甲方資料齊備并交納費用之后,乙方負責商標查詢,遞交申請書件、轉達受理號、轉審查意見、通知商標公告時間和通知領取商標注冊證等工作,甲方應當及時配合乙方盡職完成委托的商標申請事務,在成功注冊商標后,乙方為甲方提供在商標有效期內(十年)的商標檢測服務。
五、在本合同生效期間,如有本合同條款1中所列的“申請人地址” 、“聯系人” 、“聯系電話”等項目中任何一項發生變化時,甲方務必及時以書面形式通知乙方,乙方不承擔因變動未及時通知而造成的后果.
六、本合同一式兩份,具有同等效力,自雙方簽字蓋章之日起生效.
甲方:______________________
代表:(簽章)______________
_________ 年______月______日
乙方:________ ______________
乙方帳號:__________________
開戶銀行:__________________
聯系電話:__________________
代表:(簽章)______________
_________ 年______月______日
商標注冊合同 篇10
技術有限公司(以下簡稱甲方),就有關商標注冊申請事項,
傳播有限公司(以下簡稱乙方)作為全權代理人,乙方接受 甲方的委托,雙方經友好協商達成協議如下:
第一條 甲方委托乙方代理其宣氏、宣氏圖形標志二款 商標的注冊事宜。
第二條甲方應履行的義務:
及時無誤地向乙方提供有關申報資料;
在規定時限內,對乙方轉來的官方來文,確認自已的意見;
向乙方指定的賬戶匯款。
第三條乙方應履行的義務:
在代理人的職權范圍內,對甲方的商標申報事項,及時準確地提供良 好的商標法律服務,認真維護甲方的合法權益,為申請人保密;
接受甲方委托,在收齊甲方的申請資料及相關費用之日起二日內,辦理 完申報手續,并向甲方提供有關證明;
及時、妥善處理好商標主管機關的補正、駁回等來文;
及時告知甲方委托案件申報后的相關信息。
第四條 費用及支付方法:
合同簽訂后二日內甲方將下表所列費用匯至乙方賬戶
第五條 本協議自雙方簽字后生效,至申報商標案收到商標局決定之日終止。
第六條 本協議一式貳份,雙方各執一份,每份協議具有同等法律效力。
第七條 本協議未盡事宜,由雙方通過友好協商另行解決。
甲方: 乙方:常
章戳:章戳:
年 月 日年月 日
商標注冊合同 篇11
委托方(甲方):_________
乙方按照甲方要求設計出公司logo后甲方應盡快安排新設計logo的商標注冊事宜(為期_________個月)。
甲方如在商標注冊過程中碰到被商標事務所退回而不能注冊的情況,乙方負責為甲方無條件 重新設計滿意的logo方案。
若乙方為甲方設計的logo在作商標注冊后,如在使用過程中碰到被其他公司狀告侵權的情況而導致不能使用時,乙方負責為甲方無條件重新設計滿意的logo方案,但不承擔任何因侵權而導致的法律責任。
甲方采用的logo,乙方擁有完全知識產權,甲方擁有完全的使用版權,但乙方保留用于參展,評選的權利。若因logo未注冊成功所造成的諸如畫冊,vi手冊及vi前期應用等損失,皆由甲方負責,同時甲方依正式合同支付乙方所有費用。
此協議一式_________份,簽字后雙方各執_________份,均具同等法律效力;本協議在甲乙雙方代表簽字蓋章后,以雙方最后簽字日期為生效日;本協議的解析生效和履行受中國法律法規管轄。
甲方(蓋章):_________ 乙方(蓋章):_________
法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點:_________ 簽訂地點:_________
商標注冊合同 篇12
甲方:
乙方:
甲方委托乙方代理 申請事宜,甲乙雙方本著誠實信用的原則為明確代理期間雙方的責任和義務,特此訂立本合同。
一、甲方按照乙方的要求,提供申請商標的'詳細資料,包括:申請人公司營業執照復印件、申請商標的圖樣(每個商標11張,如保護色彩還需交11張彩色圖樣)、商標指定使用的商品,并在《注冊商標申請書》及《商標代理委托書》上加蓋公章。
二、 支付乙方申請所需要的費用:
檢索費: 元
注冊費: 元 大寫: 仟 佰元整人民幣。
方在收到甲方提供的申請商標所需要的詳細資料及加蓋公章的《注冊商標申請書》及《商標代理委托書》,并確定上述費用到位后,申請程序啟動。
三、 在商標申請過程中,如果出現官方審查意見或被駁回等有關事宜,因存在時效性問題,故甲方收到乙方的書面或電話等通知后在不超過五個工作日內給到乙方處辦理有關事宜,預期不來辦理,至使申請失效,乙對不負任何責任。
四、 若因乙方失誤造成的申請失效,乙方應退還甲方申請支付給乙方的代費(不包括官費)。本協議自簽定正合同之起生效。
五、信息資料
甲方 (簽字):
機構代碼/身份證:
乙方 (簽字):
專利事務所:
地址:
銀行帳戶:
銀行帳號:
開戶銀行:
電話:
郵編:
傳真:
商標注冊合同 篇13
甲方:__________________________乙方:__________________________
因業務需要,___________________(甲方)特委托(或在線委托)___________________(乙方),在中國境內,為其進行商標注冊一站式代理服務法律事宜。此合同(或電子合同)受中華人民共和國相關法律法規保護。
一、委托類別及內容:根據甲方的業務范圍、發展方向雙方在《類似商品和服務區分表》內確定注冊類別;甲方現委任乙方在其中類別群組中進行商標注冊一站式代理服務。
二、代理范圍乙方進行:中文商標起名、英文商標起名、中英文商標查詢以及商標原創設計、商標圖形綜合查詢、商標申請注冊一站式代理服務。
三、代理費用:b_____________元類個商標,共計b______________元。
四、付款方式:甲方支付乙方全款后,乙方開始為甲方執行本代理合同。
五、匯款要求及代理時間:甲方將全款匯入乙方指定賬戶,并將匯款單傳真到乙方,乙方確認后,為甲方提供高質服務;代理時間到甲方領取《商標注冊證》之時止。
六、代理服務程
1、商標原創起名:乙方根據甲方提供的商標原創起名的具體要求,在______個工作日內向甲方提交______個原創商標名稱(實際開發約在______個);甲方在____日內將以上商標名稱按喜愛程度排序后,電郵或傳真給乙方;乙方在相關類別查詢,以第一通過可以注冊的商標名稱為準。
2、商標原創設計:乙方根據甲方提供的商標原創設計的具體要求,在______個工作日內向甲方提交______個原創商標設計方案(實際開發約在______個);甲方在____日內將原創商標設計方案按喜愛程度排序后,電郵或傳真給乙方;乙方在相關類別查詢原創商標設計圖案,以第一通過可以注冊的.原創商標設計圖案為準,代為甲方申請注冊商標。七、違約責任:乙方如果代理注冊不成功的話,全額退還甲方費用;雙方均不得泄露該計劃秘密,違者處罰總款______%。
八、合約終止:
該代理合同到商標注冊證下達交給甲方后,本合同即告終止。
九、關于泄密:
合同執行中或執行完畢,乙方不經甲方事先同意,不許向第三方泄露甲方定為機密級的任何商業情報,違者處罰總款______%。
十、仲裁:以上合同內容,雙方在執行過程中,產生爭執時應協商解決;經雙方努力未能滿意解決之糾紛,應提交雙方確認的仲裁機構進行仲裁。
十一、其它:未盡事宜,雙方簽訂補充協議,與本合同具有同等法律效力。
十二、本合同一式二份,甲乙雙方傳真,雙方代表簽字蓋章后生效(或雙方代表在線簽字后生效)。
甲方(蓋章):________乙方(蓋章):________
日期:_____________日期:_____________
商標注冊合同 篇14
甲方:________________________
乙方:________
一、甲方委托乙方辦理以下商標注冊申請事務:_________________
共計申請______個。
申請人地址:_______________________________________________
聯系人:________________聯系電話:_______________________
二、甲方對指定注冊的每件商標申請應當提供以下資料:
商標圖樣_____份;
指定商標需要注冊的商品或服務范圍;
營業執照副本的`復印件/身份證復印件_____份;
蓋章/簽字的商標代理委托書___份。
三、甲方支付給乙方的費用
項目
單項收費
數量
合計
商標注冊費
總計人民幣:
四、付款方式
甲方資料齊備并交納費用之后,乙方負責商標查詢,遞交申請書件、轉達受理號、轉審查意見、通知商標公告時間和通知領取商標注冊證等工作,甲方應當及時配合乙方盡職完成委托的商標申請事務,在成功注冊商標后,乙方為甲方提供在商標有效期內的商標檢測服務。
五、在本合同生效期間,如有本合同條款1中所列的“申請人地址” 、“聯系人” 、“聯系電話”等項目中任何一項發生變化時,甲方務必及時以書面形式通知乙方,乙方不承擔因變動未及時通知而造成的后果.
六、本合同一式兩份,具有同等效力,自雙方簽字蓋章之日起生效.
甲方:______________________
代表:______________
_________ 年______月______日
乙方:______________________
乙方帳號:__________________
開戶銀行:__________________
聯系電話:__________________
代表:______________
_________ 年______月______日