人身損害賠償協議書模板一（精選3篇）

人身損害賠償協議書模板一 篇1

　　甲方：景區管理委員會

　　乙方：，男，×年 月××日出生，漢族，住(略)，系受害人 之父。

　　 年××月××日 時分許，受害人 在景區乘游船游玩時不幸落水，已下落不明達×天，至今找尋不到尸體，已無生還可能，經雙方協商一致，現就相關的事項，自愿達成協議如下：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養人撫養費、贍養費，交通費，住宿費，精神撫慰金等合計人民幣××萬元。

　　二、付款時間及辦法：

　　三、保險費事項：

　　四、工資事項：

　　五、向法院申請宣告死亡事項：

　　六、搜尋尸體事項：

　　七、資料的提供事項：

　　本協議書一式×份，雙方各執一份，交有關部門若干份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。

　　甲方：             乙方：

　　時間：

人身損害賠償協議書模板一 篇2

　　原告：_______________，男，________年________月________日出生，漢族，住________________。電話：________________。

　　被告：_______________淵明，男，________年________月________日出生，漢族，住________________，__________縣__________機械廠個體工商戶主。電話：________________。

　　訴訟請求：

　　1、判令被告賠償殘疾賠償金等共計________元。

　　2、判令被告承擔本案的訴訟費用。

　　事實和理由：

　　原告為有十幾年工作經驗的電工、焊工，被告系________縣________機械廠個體工商戶主，原告于________年________月起即進入被告工廠務工。________年________月________日，被告安排原告去________市________鄉________村家巷組________家進行混泥土機安裝調試，釀成右上肢被運轉的機器絞傷的安全事故。事故發生后，原告被送往________市紅十字醫院救治，后轉往________縣人民醫院，共住院________天，期間共花費醫藥費近6萬元(已由被告墊付，且被告已向農村合作醫療申請報銷)。________年________月________日經________市________司法鑒定所鑒定：原告右前臂碾壓傷，右尺、橈骨多段粉碎性開放性骨折，右橈神經損傷，右前臂皮膚撕脫傷，構成兩個玖級傷殘，一個柒級傷殘，綜合評定為柒級傷殘。后續治療費________元。傷后休息期壹年，傷后護理依賴肆個月，其中一個月兩人護理。原告認為，被告及其__________縣__________機械廠并無機械設備制造安裝資質，而進行水泥混泥土機的制造及安裝，在對機器進行調試過程中也從未采取任何安全保護措施，更從未及對員工進行安全培訓，從而直接導致了此次事故的發生，被告應承擔事故的全部責任。

　　此致

　　________________人民法院

　　具狀人：________________

　　________年________月________日

人身損害賠償協議書模板一 篇3

　　甲方：________________，性別：________，________年________月________日生，________族，住址：_________________電話：_____________

　　乙方：________________，性別：________，________年________月________日生，________族，住址：_________________電話：_____________

　　________年________月________日晚上________點，甲方因________________，致使乙方________受傷，后乙方在________醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

　　一、甲方同意一次性支付醫療費及各種人身損害賠償費用(或具體寫明賠償項目)人民幣________元(大寫：________元整)給乙方。

　　二、乙方今后出現其他問題甲方在承擔相應的責任。

　　三、年后，乙方_______________不再因此事追究甲方的任何責任。

　　四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：________________乙方：________________

　　見證人：________________

　　________年________月________日