人身保險個人投保單(二)（精選4篇）

人身保險個人投保單(二) 篇1

　　全文

　　編碼：

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　　｜ ｜姓 名： 有效證件類型：□身份證 □軍人證 □護照 □其他 ｜

　　｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜投｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

　　｜ ｜證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周歲 ｜

　　｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

　　｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜性 別：□男 □女 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險人關系： ｜

　　｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜人｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

　　｜ ｜住 址： 郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜

　　｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

　　｜資｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

　　｜ ｜收費地址： 郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜

　　｜料｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

　　｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜工作單位： 電話： ｜

　　｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

　　｜ ｜職業（工種）： 兼職： 職業代碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 類別： ｜

　　｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

　　｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜姓 名： 有效證件類型：□身份證 □軍人證 □護照 □出生證 □其他 ｜

　　｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜被｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

　　｜ ｜證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周歲 ｜

　　｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

　　｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜性 別：□男 □女 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 ｜

　　｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜險｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

　　｜ ｜住 址： 郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜

　　｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

　　｜人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜工作單位： 電話： ｜

　　｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜資｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

　　｜ ｜職業（工種）： 兼職： 職業代碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 類別： ｜

　　｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

　　｜料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜ 家庭 ｜ 配偶姓名 ｜ ｜性別｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

　　｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜ 保單 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

　　｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜ 請 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

　　｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜ 填寫 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

　　｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜受｜滿期、生存保險金受益人：姓名： 性別：□男 □女 與被保險人關系： ｜

　　｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

　　｜益｜證件類型： 證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜

　　｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

　　｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜人｜身故保險金受益人：姓名： 性別：□男 □女 與被保險人關系： ｜

　　｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

　　｜資｜證件類型： 證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜

　　｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

　　｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜料｜若受益人超過一人，請在特別約定欄內注明，除另指定分配方式外，本保單之利益由相對應的所有受益人 ｜

　　｜ ｜平均分配。附加家庭保單時，被保險人之配偶及子女身故受益人為被保險人本人。 ｜

　　｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜交 別： □年交 □半年交 □季交 月交 □躉交 ｜

　　｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜保費交付方式：□自動轉帳： □自交 □人工收取 ｜

　　｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜開戶銀行： 帳號：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜

　　｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜利差返還方式（本項僅適用于“利差返還”型險種）： ｜

　　｜ ｜ □抵交保費 □儲存生息（本欄如未選擇，本公司按“儲存生息”方式處理） ｜

　　｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜事｜保險起期：自 年 月 日起 保險期限：□終身 □定期（ 年） 交費期： 年 約定領取年齡： 周歲 ｜

　　｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜ 主 ｜ 投 保 項 目 ｜ 保險金額或份數 ｜ 投 保 檔 次 ｜ 標 準 保 費 ｜

　　｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜項｜ 險 ｜ ｜ ｜ ｜ 元 ｜

　　｜ ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜ ｜ 投保項目 ｜ 保險金額 ｜ 保險費 ｜ 投保項目 ｜ 保險金額 ｜ 保險費 ｜

　　｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

　　｜ ｜ ｜ 意外傷害保險 ｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜

　　｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

　　｜ ｜ 附 ｜ 意外傷害醫療保險 ｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

　　｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

　　｜ ｜ ｜ 住院醫療保險 ｜檔次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

　　｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

　　｜ ｜ ｜ 住院安心保險 ｜檔次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

　　｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

　　｜ ｜ ｜ 萬-壽兩全保險 年期 ｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

　　｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

　　｜ ｜ 險 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

　　｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

　　｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

　　｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

　　｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

　　｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜ 保費合計：（大寫） 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜

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　　業務員姓名： 投保單號碼： 業務員代碼：

　　險 別： 營 業 部： 暫收收據號：

　　業務員BP機：

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　　｜ ｜上述健康、財務及其各項告知，若答復“有”或“是”時，請注明序號及對象（投保人或被保險人），并在說明欄中 ｜

　　｜ ｜詳細說明。如有診治，請告知原因、日期、醫院名稱及診治結果；如有負債請告知債務情況。對本投保書及告 ｜

　　｜ ｜知內容，本公司承擔保密義務。 ｜

　　｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ 說 ｜ 序 號 ｜ 說明對象 ｜ 說 明 內 容 ｜

　　｜ 明 ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ 欄 ｜ ｜ ｜ ｜

　　｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜ ｜ ｜ ｜

　　｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜ ｜ ｜ ｜

　　－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

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　　｜ 特別約定： ｜

　　｜ ｜

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　　｜ 投 ｜ 本人對投保須知及所投保險種的條款，尤其是保險人責任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不｜

　　｜ 保 ｜實，保險人有權解除保險合同，對于合同解除前發生的保險事故，保險人不承擔保險責任。 ｜

　　｜ 聲 ｜ 投保人簽章： 監護人簽章： 被保險人簽章： ｜

　　｜ 明 ｜ 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期：年 月 日 ｜

　　｜ 欄 ｜ ｜

　　－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　　......................................................................................................................

　　（公司內部作業欄，客戶無須填寫）

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　　｜ ｜1.投保人或被保險人有無身體缺陷或其他疾病 □有 □無 ｜

　　｜ ｜ （不涉及投保人保費豁免的，只回答被保險人）若“有”請說明： ｜

　　｜ ｜ ｜

　　｜ 業 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ 務 ｜2.投保人、被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動 □有 □無 ｜

　　｜ 員 ｜ 若“有”請說明： ｜

　　｜ 報 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ 告 ｜3.您估計投保人的年收入約為 萬元，來源： ｜

　　｜ 書 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜4.投保人的家庭財產約 萬元。 ｜

　　｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜業務員聲明 ｜

　　｜ ｜ 所投保險種的條款、投保單各欄及詢問事項確經本人如實向投保人說明，由投保人、被保險人親自告 ｜

　　｜ ｜知并簽章。如有不實見證或報告，本人愿負法律責任。 ｜

　　｜ ｜營業部經理簽名： 業務員代碼： 業務員簽名： 年 月 日 ｜

　　－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　　－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　　｜ ｜ □標準體承保 □次標準體承保 □附加特別約定 □延期 □拒保 □其他 ｜

　　｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜ 核保要求 ｜ 生調重點 ｜ 核保結論 ｜

　　｜ 核 ｜ ｜ ｜ ｜

　　｜ 保 ｜ ｜ ｜ ｜

　　｜ 意 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ 見 ｜核準保費：（大寫） 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜

　　｜ 欄 ｜ ｜

　　｜ ｜ 核保人簽章： 日期： ｜

　　｜ ｜ ｜

　　－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　　－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　　｜ ｜ ｜ 暫收： ｜ ｜

　　｜ 初 審 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－｜

　　｜ ｜ ｜ 復核： ｜ ｜

　　｜－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜

　　｜ ｜ ｜ 問題件 ｜ ｜

　　｜ 預 收 ｜ ｜ ｜ ｜

　　｜ ｜ ｜ 處理 ｜ ｜

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　　編碼：A001

　　健康告知（如保險條款中涉及投保人保費豁免事項，投保人欄必須填寫）

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　　｜ 投保人 ｜ 被保險人 ｜ ｜

　　｜－－－－－｜－－－－－－｜ 詢問事項 ｜

　　｜ 有 無 ｜ 有 無 ｜ ｜

　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ □ □ ｜ □ □ ｜1.近期體況： ｜

　　｜ ｜ ｜ 最近6個月內是否有新發的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥如反復持續頭痛、 ｜

　　｜ ｜ ｜ 眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（體重短期內下降超過5公斤）、視力下降。｜

　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ □ □ ｜ □ □ ｜2.近期診治： ｜

　　｜ ｜ ｜ 最近6個月內是否接受過醫師的診察、治療、用藥，對其結果醫師是否提出檢查、治療、住 ｜

　　｜ ｜ ｜ 院或手術建議 ｜

　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ □ □ ｜ □ □ ｜3.2年內健康檢查： ｜

　　｜ ｜ ｜ 過去2年內接受的健康檢查（如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、X光、B超、 ｜

　　｜ ｜ ｜ CT、核磁共振、腦部等）檢查結果有無異常情形或被醫師建議接受其他檢查 ｜

　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ □ □ ｜ □ □ ｜4.住院史：過去5年內曾否住院 ｜

　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ □ □ ｜ □ □ ｜5.過去曾否患有下列疾病 ｜

　　｜ ｜ ｜ 霍亂、肺結核、脊髓灰質炎、肝炎病毒攜帶；癌癥、腫瘤、何*金氏病、囊腫、結石；甲狀腺疾 ｜

　　｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風；貧血、血友病、紫癜、脾臟疾病； ｜

　　｜ ｜ ｜ 精神疾患、抑郁癥、神經官能性疾患、兒童多動癥；腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經麻痹、癲癇、 ｜

　　｜ ｜ ｜ 腦部疾病、脊髓疾病、白內障、青光眼、視網膜或視神經病變；風濕熱、風濕性心臟病、高血 ｜

　　｜ ｜ ｜ 壓病、繼發性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導阻滯、心律失常、心臟病、腦中風、血管 ｜

　　｜ ｜ ｜ 疾病、下肢靜脈曲張；肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴張、肺大泡、胸膜炎、氣胸； ｜

　　｜ ｜ ｜ 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 ｜

　　｜ ｜ ｜ 常、膽石病、胰腺疾病；腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性病；紅斑狼瘡、脊椎疾病、｜

　　｜ ｜ ｜ 類風濕性關節炎、風濕病、肌肉、骨骼、關節疾病；結締組織疾病；自體免疫性疾病；先天性 ｜

　　｜ ｜ ｜ 疾病、遺傳性疾病；腦外傷后綜合癥、內臟損傷、中毒。 ｜

　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ □ □ ｜ □ □ ｜6.身體殘障情況： ｜

　　｜ ｜ ｜ 有無智能障礙；有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥；有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅 ｜

　　｜ ｜ ｜ 覺、四肢及中樞神經系統機能障礙；有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形 ｜

　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ □ □ ｜ □ □ ｜7.您或您的配偶是否曾接受驗血而得知為艾滋病毒陽性反應 ｜

　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ □ □ ｜ □ □ ｜8.婦女欄（女性請填寫）： ｜

　　｜ ｜ ｜ ①目前是否懷孕，若有，懷孕 周 ｜

　　｜ ｜ ｜ ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發現 ｜

　　｜ ｜ ｜ ③目前是否有陰道不規則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發現 ｜

　　｜ ｜ ｜ ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內膜移位、卵巢等的疾病而接受醫師的診察、治療、用藥和 ｜

　　｜ ｜ ｜ 住院手術 ｜

　　｜ ｜ ｜ ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術（包括剖腹生產） ｜

　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ □ □ ｜ □ □ ｜9.少兒欄（2周歲以下填寫） ｜

　　｜ ｜ ｜ ①出生時體重 千克，有無難產、窒息、先天性疾病或畸形 ｜

　　｜ ｜ ｜ ②有無體重不增或增長緩慢有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病 ｜

　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ □ □ ｜ □ □ ｜10.不良嗜好及過敏史： ｜

　　｜ ｜ ｜ 過去有無使用鎮靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機溶劑、毒品、或有酒精中 ｜

　　｜ ｜ ｜ 毒、藥物中毒有無對某物過敏的歷史 ｜

　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ □ □ ｜ □ □ ｜11.有無職業病，如塵肺、慢性鉛中毒等 ｜

　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ □ □ ｜ □ □ ｜12.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險運動或嗜好 ｜

　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜ □ □ ｜13.被保險人有無吸煙習慣每天 支，約有 年歷史。 ｜

　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜ □ □ ｜14.被保險人有無飲酒習慣（若有，請在說明欄內說明酒的品種、酒精度數、每周飲酒數量 ｜

　　｜ ｜ ｜ 及歷史） ｜

　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜ □ □ ｜15.被保險人有無機動車駕駛執照 ｜

　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜ □ □ ｜16.家族史： ｜

　　｜ ｜ ｜ 被保險人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友 ｜

　　｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風濕性疾病、精神病患、肺結核、哮喘、病毒性肝炎、 ｜

　　｜ ｜ ｜ 性病、艾滋病等遺傳性疾病 ｜

　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜ □ □ ｜17.家庭欄：被保險人配偶及子女是否有以上1－12項情況（附加家庭保單時，請告知） ｜

　　｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜身高體重欄：被保險人身高 厘米，體重 千克。 ｜

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　　財務及其他告知

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　　｜ □ □ ｜ □ □ ｜18.有無負債 ｜

　　｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ 萬元｜ 萬元｜19.每年固定收入約： ｜

　　｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜ ｜20.主要收入來源：（請填寫：工薪、個體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息，其他請說明） ｜

　　｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ □ □ ｜ □ □ ｜21.目前是否有人身保險單或已在申請本保險以外的人身保險 ｜

　　｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ ｜ ｜22.過去兩年內是否曾被保險公司解除合同或申請人身保險而未被承保、延期或附加條件 ｜

　　｜ □ □ ｜ □ □ ｜ ｜

　　｜ ｜ ｜承保 ｜

　　｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ □ □ ｜ □ □ ｜23.過去有無人身保險金的索賠 ｜

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人身保險個人投保單(二) 篇2

　　全文

　　茲擬向中國平安保險股份有限*司投保人身保險，內容如下： 投保單編號：

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　　｜ 保險種類 ｜ ｜

　　｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜投保人｜ 姓名 ｜ ｜ 身份證號碼 ｜ ｜ 與被保險人關系 ｜ ｜

　　｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜

　　｜情 況｜ 地址 ｜ ｜郵 編｜ ｜電話｜ ｜

　　｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

　　｜被保險｜ 姓名 ｜ ｜ 年齡 ｜ ｜性別｜ ｜ 身份證號碼 ｜ ｜

　　｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

　　｜人情況｜ 地址 ｜ ｜郵 編｜ ｜ 電話 ｜

　　｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

　　｜ 保險年期 ｜ ｜ 保險份數 ｜ ｜受益人 ｜ ｜領取日期｜ ｜

　　｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ 領取年齡 ｜ ｜ 領取方式 ｜ ｜領取金額｜ ｜

　　｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ 保險期限 ｜ 自 年 月 日中午12時起至 年 月 日中午12時止 ｜

　　｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ 基本保險金額 ｜ 附加保險金額 ｜

　　｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ 意外傷殘保額 ｜ ｜ 附加險別 ｜ ｜

　　｜ 意外身故保額 ｜ ｜ 保額 ｜ ｜

　　｜ 疾病傷殘保額 ｜ ｜ 費率 ｜ ｜

　　｜ 疾病身故保額 ｜ ｜ ｜ ｜

　　｜ 滿期保險金額 ｜ ｜ ｜ ｜

　　｜ 生存給付金 ｜ ｜ 附加險別 ｜ ｜

　　｜ ｜ ｜ 保額 ｜ ｜

　　｜ 費 率 ｜ ｜ 費率 ｜ ｜

　　｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ 保險費 ｜ ｜

　　｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ 保險本金 ｜ ｜

　　｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ 繳費形式 ｜一次性繳費□ 年繳□ 半年繳□ 季繳□ 月繳□ 其他： ｜

　　｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜ 付款方式 ｜ ｜ 幣 種 ｜ ｜

　　｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－｜

　　｜ 開戶銀行 ｜ ｜ 帳 號 ｜ ｜

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　　｜特別約定： ｜

　　｜ ｜

　　｜ ｜

　　｜ ｜

　　｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜被保險人健康狀況： ｜

　　｜ 1.目前尚在病假中 □有□無 ｜

　　｜ 2.因病休或因病減輕勞動量 □有□無 ｜

　　｜ 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經常缺勤 □有□無 ｜

　　｜ 4.有無嚴重病史 □有□無 ｜

　　｜ 5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等 □有□無 ｜

　　｜ ｜

　　｜投保人是否健康 □是□否 ｜

　　｜ ｜

　　｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜投保聲明： ｜

　　｜ 1）本投保單所填寫的各項內容，均屬真實，可作為你公司簽發保單的根據，并成為雙方合約的組 ｜

　　｜成部分，如日后發現與事實不符，即使保單簽發，你公司仍可不負任何責任。 ｜

　　｜ 2）本投保單方格內填列√者，即作為本投保人“同意”或“是”的答復。 ｜

　　｜ 3）保戶在投保時應填具確實年齡，保戶年齡計算以身份證為根據，計算辦法以保戶在起保日最 ｜

　　｜后一個生日時的足歲年齡計算，如誤將年齡報小，應隨時申請更正，并補繳保費及其利息，否則在發 ｜

　　｜生給付時，其應得利益當按保戶所付保費與實際年齡應付保費之比例計算。 ｜

　　｜ ｜

　　｜ 投保人（簽章） 年 月 日 ｜

　　｜ ｜

　　－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　　（以下由保險公司填寫）

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　　｜審核意見： ｜

　　｜ ｜

　　｜ ｜

　　｜ 審核人（簽章） 公司章 ｜

　　｜ ｜

　　｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜保險單號碼： 簽單人代碼： 簽單日期： 年 月 日 ｜

　　－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

人身保險個人投保單(二) 篇3

　　全文

　　茲擬向中國平安保險股份有限*司投保人身保險，內容如下：  投保單編號：

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　　｜    保險種類    ｜                                                                                  ｜

　　｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜投保人｜  姓名  ｜          ｜  身份證號碼  ｜                ｜  與被保險人關系  ｜                ｜

　　｜      ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜

　　｜情  況｜  地址  ｜                                  ｜郵  編｜              ｜電話｜                ｜

　　｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

　　｜被保險｜  姓名  ｜          ｜  年齡  ｜      ｜性別｜      ｜  身份證號碼  ｜                      ｜

　　｜      ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

　　｜人情況｜  地址  ｜                                  ｜郵  編｜              ｜        電話          ｜

　　｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

　　｜    保險年期    ｜          ｜  保險份數  ｜        ｜受益人  ｜            ｜領取日期｜            ｜

　　｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜    領取年齡    ｜          ｜  領取方式  ｜        ｜領取金額｜                                    ｜

　　｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜    保險期限      ｜  自        年    月    日中午12時起至        年    月    日中午12時止      ｜

　　｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

　　｜                                基本保險金額                        ｜            附加保險金額      ｜

人身保險個人投保單(二) 篇4

　　全文

　　編碼:

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　　| |姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護照 □其他 |

　　| |---------------------------------------------------------|

　　|投| ------------------------------- |

　　| |證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周歲 |

　　| | ------------------------------- |

　　|保|---------------------------------------------------------|

　　| |性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險人關系: |

　　| |---------------------------------------------------------|

　　|人| ------------- |

　　| |住 址: 郵編:| | | | | | | 電話: |

　　| | ------------- |

　　|資|---------------------------------------------------------|

　　| | ------------- |

　　| |收費地址: 郵編:| | | | | | | 電話: |

　　|料| ------------- |

　　| |---------------------------------------------------------|

　　| |工作單位: 電話: |

　　| |---------------------------------------------------------|

　　| | --------------- |

　　| |職業(工種): 兼職: 職業代碼:| | | | | | | | 類別: |

　　| | --------------- |

　　|-|---------------------------------------------------------|

　　| |姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護照 □出生證 □其他 |

　　| |---------------------------------------------------------|

　　|被| ------------------------------- |

　　| |證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周歲 |

　　| | ------------------------------- |

　　|保|---------------------------------------------------------|

　　| |性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 |

　　| |---------------------------------------------------------|

　　|險| ------------- |

　　| |住 址: 郵編:| | | | | | | 電話: |

　　| | ------------- |

　　|人|---------------------------------------------------------|

　　| |工作單位: 電話: |

　　| |---------------------------------------------------------|

　　|資| --------------- |

　　| |職業(工種): 兼職: 職業代碼:| | | | | | | | 類別: |

　　| | --------------- |

　　|料|---------------------------------------------------------|

　　| | 家庭 | 配偶姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |

　　| | |------|--------------------|--|---|----|------------|

　　| | 保單 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |

　　| | |------|--------------------|--|---|----|------------|

　　| | 請 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |

　　| | |------|--------------------|--|---|----|------------|

　　| | 填寫 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |

　　|-|---------------------------------------------------------|

　　|受|滿期、生存保險金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險人關系: |

　　| |---------------------------------------------------------|

　　| | ------------------------------- |

　　|益|證件類型: 證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|

　　| | ------------------------------- |

　　| |---------------------------------------------------------|

　　|人|身故保險金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險人關系: |

　　| |---------------------------------------------------------|

　　| | ------------------------------- |

　　|資|證件類型: 證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|

　　| | ------------------------------- |

　　| |---------------------------------------------------------|

　　|料|若受益人超過一人,請在特別約定欄內注明,除另指定分配方式外,本保單之利益由相對應的所有受益人 |

　　| |平均分配。附加家庭保單時,被保險人之配偶及子女身故受益人為被保險人本人。 |

　　|-|---------------------------------------------------------|

　　| |交 別: □年交 □半年交 □季交 月交 □躉交 |

　　| |---------------------------------------------------------|

　　| |保費交付方式:□自動轉帳: □自交 □人工收取 |

　　|投|---------------------------------------------------------|

　　| | -----------------------------------------|

　　| |開戶銀行: 帳號:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||

　　| | -----------------------------------------|

　　|保|---------------------------------------------------------|

　　| |利差返還方式(本項僅適用于“利差返還”型險種): |

　　| | □抵交保費 □儲存生息(本欄如未選擇,本公司按“儲存生息”方式處理) |

　　| |---------------------------------------------------------|

　　|事|保險起期:自 年 月 日起 保險期限:□終身 □定期( 年) 交費期: 年 約定領取年齡: 周歲 |

　　| |---------------------------------------------------------|

　　| | 主 | 投 保 項 目 | 保險金額或份數 | 投 保 檔 次 | 標 準 保 費 |

　　| | |-------------|-----------|-----------|---------------|

　　|項| 險 | | | | 元 |

　　| |---|-------------------------------------|---------------|

　　| | | 投保項目 | 保險金額 | 保險費 | 投保項目 | 保險金額 | 保險費 |

　　| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|

　　| | | 意外傷害保險 | 萬元 | 元 | | | |

　　| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|

　　| | 附 | 意外傷害醫療保險 | 萬元 | 元 | | | | | |

　　| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|

　　| | | 住院醫療保險 |檔次: | 元 | | | | | |

　　| | |------------|-------|-------| |-|---|--------|------|

　　| | | 住院安心保險 |檔次: | 元 | | | | | |

　　| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|

　　| | | 萬-壽兩全保險 年期 | 萬元 | 元 | | | | | |

　　| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|

　　| | 險 | | | | | | | |

　　| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|

　　| | | | | | | | | |

　　| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|

　　| | | | | | | | | |

　　| |---------------------------------------------------------|

　　| | 保費合計:(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |

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　　業務員姓名: 投保單號碼: 業務員代碼:

　　險 別: 營 業 部: 暫收收據號:

　　業務員BP機:

　　-----------------------------------------------------------

　　| |上述健康、財務及其各項告知,若答復“有”或“是”時,請注明序號及對象(投保人或被保險人),并在說明欄中 |

　　| |詳細說明。如有診治,請告知原因、日期、醫院名稱及診治結果;如有負債請告知債務情況。對本投保書及告 |

　　| |知內容,本公司承擔保密義務。 |

　　| |-----------------------------------------------------|

　　| 說 | 序 號 | 說明對象 | 說 明 內 容 |

　　| 明 |-----|------|----------------------------------------|

　　| 欄 | | | |

　　| |-----|------|----------------------------------------|

　　| | | | |

　　| |-----|------|----------------------------------------|

　　| | | | |

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　　-----------------------------------------------------------

　　| 特別約定: |

　　| |

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　　----------------------------------------------------

　　| 投 | 本人對投保須知及所投保險種的條款,尤其是保險人責任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不|

　　| 保 |實,保險人有權解除保險合同,對于合同解除前發生的保險事故,保險人不承擔保險責任。 |

　　| 聲 | 投保人簽章: 監護人簽章: 被保險人簽章: |

　　| 明 | 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 日期:年 月 日 |

　　| 欄 | |

　　----------------------------------------------------

　　......................................................................................................................

　　(公司內部作業欄,客戶無須填寫)

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　　| |1.投保人或被保險人有無身體缺陷或其他疾病  □有 □無 |

　　| | (不涉及投保人保費豁免的,只回答被保險人)若“有”請說明: |

　　| | |

　　| 業 |-------------------------------------------------|

　　| 務 |2.投保人、被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動  □有 □無 |

　　| 員 | 若“有”請說明: |

　　| 報 |-------------------------------------------------|

　　| 告 |3.您估計投保人的年收入約為 萬元,來源: |

　　| 書 |-------------------------------------------------|

　　| |4.投保人的家庭財產約 萬元。 |

　　| |-------------------------------------------------|

　　| |業務員聲明 |

　　| | 所投保險種的條款、投保單各欄及詢問事項確經本人如實向投保人說明,由投保人、被保險人親自告 |

　　| |知并簽章。如有不實見證或報告,本人愿負法律責任。 |

　　| |營業部經理簽名: 業務員代碼: 業務員簽名: 年 月 日 |

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　　------------------------------------------------

　　| | □標準體承保 □次標準體承保 □附加特別約定 □延期 □拒保 □其他 |

　　| |------------------------------------------|

　　| | 核保要求 | 生調重點 | 核保結論 |

　　| 核 | | | |

　　| 保 | | | |

　　| 意 |------------------------------------------|

　　| 見 |核準保費:(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |

　　| 欄 | |

　　| | 核保人簽章: 日期: |

　　| | |

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　　| | | 暫收: | |

　　| 初 審 | |-----|-----|

　　| | | 復核: | |

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　　| | | 問題件 | |

　　| 預 收 | | | |

　　| | | 處理 | |

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　　編碼:A001

　　健康告知(如保險條款中涉及投保人保費豁免事項,投保人欄必須填寫)

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　　| 投保人 | 被保險人 | |

　　|-----|------| 詢問事項 |

　　| 有 無 | 有 無 | |

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　　| □ □ | □ □ |1.近期體況: |

　　| | | 最近6個月內是否有新發的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥 如反復持續頭痛、 |

　　| | | 眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(體重短期內下降超過5公斤)、視力下降。|

　　|-----|------|---------------------------------------------|

　　| □ □ | □ □ |2.近期診治: |

　　| | | 最近6個月內是否接受過醫師的診察、治療、用藥,對其結果醫師是否提出檢查、治療、住 |

　　| | | 院或手術建議  |

　　|-----|------|---------------------------------------------|

　　| □ □ | □ □ |3.2年內健康檢查: |

　　| | | 過去2年內接受的健康檢查(如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、X光、B超、 |

　　| | | CT、核磁共振、腦部等)檢查結果有無異常情形或被醫師建議接受其他檢查  |

　　|-----|------|---------------------------------------------|

　　| □ □ | □ □ |4.住院史:過去5年內曾否住院  |

　　|-----|------|---------------------------------------------|

　　| □ □ | □ □ |5.過去曾否患有下列疾病  |

　　| | | 霍亂、肺結核、脊髓灰質炎、肝炎病毒攜帶;癌癥、腫瘤、何*金氏病、囊腫、結石;甲狀腺疾 |

　　| | | 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風;貧血、血友病、紫癜、脾臟疾病; |

　　| | | 精神疾患、抑郁癥、神經官能性疾患、兒童多動癥;腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經麻痹、癲癇、 |

　　| | | 腦部疾病、脊髓疾病、白內障、青光眼、視網膜或視神經病變;風濕熱、風濕性心臟病、高血 |

　　| | | 壓病、繼發性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導阻滯、心律失常、心臟病、腦中風、血管 |

　　| | | 疾病、下肢靜脈曲張;肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴張、肺大泡、胸膜炎、氣胸; |

　　| | | 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 |

　　| | | 常、膽石病、胰腺疾病;腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性病;紅斑狼瘡、脊椎疾病、|

　　| | | 類風濕性關節炎、風濕病、肌肉、骨骼、關節疾病;結締組織疾病;自體免疫性疾病;先天性 |

　　| | | 疾病、遺傳性疾病;腦外傷后綜合癥、內臟損傷、中毒。 |

　　|-----|------|---------------------------------------------|

　　| □ □ | □ □ |6.身體殘障情況: |

　　| | | 有無智能障礙;有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥;有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅 |

　　| | | 覺、四肢及中樞神經系統機能障礙;有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形  |

　　|-----|------|---------------------------------------------|

　　| □ □ | □ □ |7.您或您的配偶是否曾接受驗血而得知為艾滋病毒陽性反應  |

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　　| □ □ | □ □ |8.婦女欄(女性請填寫): |

　　| | | ①目前是否懷孕,若有,懷孕 周  |

　　| | | ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發現  |

　　| | | ③目前是否有陰道不規則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發現  |

　　| | | ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內膜移位、卵巢等的疾病而接受醫師的診察、治療、用藥和 |

　　| | | 住院手術  |

　　| | | ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(包括剖腹生產)  |

　　|-----|------|---------------------------------------------|

　　| □ □ | □ □ |9.少兒欄(2周歲以下填寫) |

　　| | | ①出生時體重 千克,有無難產、窒息、先天性疾病或畸形  |

　　| | | ②有無體重不增或增長緩慢 有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病  |

　　|-----|------|---------------------------------------------|

　　| □ □ | □ □ |10.不良嗜好及過敏史: |

　　| | | 過去有無使用鎮靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機溶劑、毒品、或有酒精中 |

　　| | | 毒、藥物中毒 有無對某物過敏的歷史  |

　　|-----|------|---------------------------------------------|

　　| □ □ | □ □ |11.有無職業病,如塵肺、慢性鉛中毒等  |

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　　| □ □ | □ □ |12.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險運動或嗜好  |

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　　| | □ □ |13.被保險人有無吸煙習慣 每天 支,約有 年歷史。 |

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　　| | □ □ |14.被保險人有無飲酒習慣 (若有,請在說明欄內說明酒的品種、酒精度數、每周飲酒數量 |

　　| | | 及歷史 ) |

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　　| | □ □ |15.被保險人有無機動車駕駛執照  |

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　　| | □ □ |16.家族史: |

　　| | | 被保險人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友 |

　　| | | 病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風濕性疾病、精神病患、肺結核、哮喘、病毒性肝炎、 |

　　| | | 性病、艾滋病等遺傳性疾病  |

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　　|身高體重欄:被保險人身高 厘米,體重 千克。 |

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　　財務及其他告知

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　　| □ □ | □ □ |18.有無負債  |

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　　| 萬元| 萬元|19.每年固定收入約: |

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　　| | |20.主要收入來源:(請填寫:工薪、個體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息,其他請說明) |

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　　| □ □ | □ □ |21.目前是否有人身保險單或已在申請本保險以外的人身保險  |

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　　| | |22.過去兩年內是否曾被保險公司解除合同或申請人身保險而未被承保、延期或附加條件 |

　　| □ □ | □ □ | |

　　| | |承保  |

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　　| □ □ | □ □ |23.過去有無人身保險金的索賠  |

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