勞動糾紛仲裁申請書格式（通用9篇）
勞動糾紛仲裁申請書格式 篇1
勞動糾紛_____申請書
案由：工傷待遇爭議
申請人：_________。性別：男。年齡:26。工作單位：_________藥業(yè)集團(tuán)公司。用工性質(zhì)：聘任制。住址：北京市_________區(qū)_________路。電話： _________。郵編:100000
被申請人:_________藥業(yè)集團(tuán)公司。法定代表人：:_________。性別：男。年齡：26。職務(wù)：總經(jīng)理。地址：北京市。電話：_________ _________。郵編：100001
勞動_____請求事項(xiàng):
1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人醫(yī)療費(fèi)4962.1元;
2、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人扣發(fā)的工資(5899.83元)及其25%的補(bǔ)償金共7374.78元;
3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元;
4、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)1400元;
5、請求裁決被申請人支付申請人交通費(fèi)2272元;
6、請求裁決被申請人承擔(dān)申請人申請_____的一切費(fèi)用包括誤工費(fèi)、交通費(fèi);
7、請求裁決被申請人承擔(dān)全部_____費(fèi)用.
事實(shí)與理由:
申訴人于_________年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受傷。_________年8月1日至14日在北醫(yī)三院住院治療，_________年11月22日由tt區(qū)勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷，_________年12月29日經(jīng)tt區(qū)勞動鑒定委員會鑒定為傷殘六級。由于被申請人未能及時為申請人申報(bào)工傷，致使申請人在工傷認(rèn)定前被迫自費(fèi)承擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)4962.1元(見醫(yī)療_____手冊及有關(guān)的醫(yī)藥_________)。
《工傷_____條例》第十七條明確規(guī)定,"用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)."。申請人工傷治療期間，被申請人于_________年3月扣發(fā)了申請人工資564.42元(稅后)、_________年8至11月份扣發(fā)了申請人工資5335.41元，合計(jì)5899.83元(見本人的工資存折本)。在勞動保障部門作出工傷認(rèn)定結(jié)論后，被申請人遲遲不予補(bǔ)發(fā)，拖欠申請人工資至今。
根據(jù)《_________市工資支付規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，被申請人應(yīng)當(dāng)向申訴人支付所欠工資25%的補(bǔ)償金。根據(jù)《工傷_____條例》第三十四條的規(guī)定，"職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇:從工傷_____基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為:五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資"。
按照《工傷_____條例》第六十一條的規(guī)定，申請人受傷前的平均工資為3907，本人應(yīng)該獲得的一次性傷殘補(bǔ)助金為56977元.由于被申訴人未給申請人足額繳納工傷_____費(fèi),致使申訴人僅獲得一次性傷殘補(bǔ)助金50946元,相差6031元.根據(jù)《_________市實(shí)施<工傷_____條例>辦法》第十三條規(guī)定:"用人單位少報(bào)職工工資,未足額繳納工傷_____費(fèi),造成工傷職工享受的工傷_____待遇降低的,差額部分由用人單位補(bǔ)足.用人單位足額繳納工傷_____費(fèi)后,重新核定工傷_____待遇.重新核定前工傷_____待遇的差額,工傷_____基金不予補(bǔ)支."因此,被申請人還應(yīng)支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元.
申請人在_________年8月6日住院治療治療手術(shù)后的兩個多月的時間內(nèi),生活不能自理,需要生活護(hù)理(見鄰居肖某的書面證實(shí)).其中,從8月6日至9月中旬的一個多月時間內(nèi),生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動方面均需要護(hù)理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動方面需要護(hù)理)。
《工傷_____條例》第三十一條的規(guī)定,"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的,由所在單位負(fù)責(zé)."《工傷_____條例》第三十二條規(guī)定:"生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付,其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50、40或者30."北京市_________年度職工月平均工資為24045元/12個月=_________.75元.因此,被申請人須向申訴人支付護(hù)理費(fèi)1400元。申請人治療工傷期間共花費(fèi)交通費(fèi)2272元(見相關(guān)車票),應(yīng)由被申訴人承擔(dān)。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷_____待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動_____委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
北京市tt區(qū)勞動爭議_____委員會
申請人(簽名):
200_________年3月23日
附件:
1、申請書副本1份
2、身份證復(fù)印證一份
3、勞動合同一份.
4、醫(yī)療證實(shí)材料及相關(guān)醫(yī)藥_________.
5、正常上班的工資條與受傷治療期間的工資條
6、單位實(shí)發(fā)的傷殘補(bǔ)助金財(cái)務(wù)憑證
7、交通費(fèi)_________
8、工傷認(rèn)定書一份
9、工傷傷殘鑒定書復(fù)印件
10、鄰居肖某的證言
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1、勞動爭議_____申訴申請書所依據(jù)的法律法規(guī)主要有：《中華人民共和國勞動法》、勞動部《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見》、《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解_____法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》、《中華人民共和國_____》、《工傷_____條例》、《勞動_____委員會組織規(guī)則》以及各省市貫徹勞動法、工傷_____條例、_____等的意見。
2、能夠提起勞動爭議的事項(xiàng)主要有:(1)因確認(rèn)勞動關(guān)系發(fā)生的爭議;(2)因訂立、履行、變更、解除和終止勞動合同發(fā)生的爭議;(3)因除名、辭退和辭職、離職發(fā)生的爭議;(4)因工作時間、休息休假、社會_____、福利、培訓(xùn)以及_____發(fā)生的爭議;(5)因勞動報(bào)酬、工傷醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或者賠償金等發(fā)生的.爭議;(6)法律、法規(guī)規(guī)定的其他勞動爭議。
3、假如發(fā)生勞動爭議的一
方當(dāng)事人在3人以上,并且有共同理由的,應(yīng)當(dāng)推薦代表人進(jìn)行勞動調(diào)解或者_(dá)____活動.同時,勞動爭議發(fā)生后,當(dāng)事人既可以協(xié)商解決,也可以直接申請_____.
4、當(dāng)事人向勞動爭議_____委員會提起_____,必須在法律規(guī)定的期限內(nèi)提出。即： 申請勞動_____，須自知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起一年內(nèi)到勞動_____部門申請。
5、當(dāng)事人必須向有管轄權(quán)的_____委員會提起申請.根據(jù)《勞動爭議處理?xiàng)l例》的規(guī)定,縣、市、市轄區(qū)_____區(qū)_____委員會負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的勞動爭議.因此,當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向勞動爭議發(fā)生地的_____委員會提交申請書.假如發(fā)生勞動爭議的企業(yè)與職工不在同一個_____委員會轄區(qū)的,由職工當(dāng)事人工資關(guān)系所在地的_____委員會處理.
6、爭議當(dāng)事人向_____委員會提出申請書時,應(yīng)當(dāng)有正本和副本兩份,正本提交給勞動爭議_____委員會,副本發(fā)送給被申請人,當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照被申請人的人數(shù)提交申訴書副本由勞動爭議_____委員會送達(dá)被申請人.
勞動糾紛仲裁申請書格式 篇2
土地承包糾紛_____申請書
土地承包糾紛_____申請書(格式)
申請人：___________縣_________鄉(xiāng)_________村_________組_________(指戶主)農(nóng)戶(以家庭為單位申請時使用)
申請人戶主(或代表人)姓名_________，性別_________，民族_________，出生年月_________，職業(yè)_________，家庭住址__________________，編碼_________，聯(lián)系電話_________。
(非戶主作代表人時，要有其他所有成年家庭成員書面委托)
或：申請人姓名，性別，民族，出生年月，職業(yè)，家庭住址，編碼，聯(lián)系電話。
(以個人名義申請時使用)
申請方代表人姓名_________，性別_________，民族_________，工作單位或住址__________________，編碼_________，聯(lián)系電話(手機(jī))_________。
(群體糾紛案件使用，但必須是申請人之一，并獲得其他申請人特別授權(quán)，最多不超過3人)
被申請人姓名_________，性別_________，民族_________，年齡_________，職業(yè)_________，住址_________，編碼_________，聯(lián)系電話_________。
(訴個人時使用。訴農(nóng)戶時，參見申請人戶格式)
被申請人單位名_________，住所地址__________________，編碼_________。
法定代表人(或負(fù)責(zé)人)姓名_________和職務(wù)_________，聯(lián)系電話_________。
(訴村、村民小組或其他單位時用。
選訴村委會還是村經(jīng)濟(jì)合作社，視其行為時明示的身份;不清楚的，以承包合同上的發(fā)包單位為準(zhǔn))
第三人姓名_________，性別_________，民族_________，年齡_________，職業(yè)_________，住址_________，編碼_________，聯(lián)系電話(手機(jī))_________。
(本案處理結(jié)果與第3方有利害關(guān)系時使用。
第三人為農(nóng)戶的，參見申請人戶格式)
或：第三人單位名，住所地址，編碼(第三人是企業(yè)或其他單位時使用)
法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名________和職務(wù)________，聯(lián)系電話________。
一、_____請求
______________________________________
(必須與農(nóng)村土地承包合同、承包土地流轉(zhuǎn)或土地承包權(quán)益等有關(guān))。
二、事實(shí)和理由
______________________________________
(事實(shí)經(jīng)過——整個過程過來龍去脈一定要講清楚;第三人的`身份、與被申請人或其他第三人之間的身份關(guān)系、與本案的利害關(guān)系等要講清楚)
______________________________________
此致
________市農(nóng)村土地承包_____委員會
申請人：________(簽名/指印)
________年________月________日
注意：1.同時要提供有關(guān)證據(jù)(注意收集以前判決、裁定、調(diào)解、協(xié)商的有關(guān)材料)。
2.本申請書需提供一式5份，增加被申請人和第三人的，要相應(yīng)增加份數(shù)。
勞動糾紛仲裁申請書格式 篇3
申請人：徐，男，漢族，出生XX年XX月號，住址:XX市神木縣錦界鎮(zhèn)，電話：
申請人：白，男，漢族，出生XX年XX月號，住址：XX市神木縣錦界鎮(zhèn)，電話：15
被申請人：馬，男，回族，出生XX年XX月10號，住址：寧夏同心縣王團(tuán)鎮(zhèn)，電話：18
被申請人：楊(系擔(dān)保人)，男，漢族，出生XX年XX月號，住址：舊菜市場，電話：15。。
被申請人：王(系擔(dān)保人)，男，漢族，出生XX年XX月XX日，住址：XX區(qū)，電話：15.
仲裁請求：
一、裁決被申請人向申請人支付物資租賃費(fèi)(暫計(jì)算至20xx年6月4日，實(shí)際要求計(jì)算至被告履行之日)共計(jì)人民幣601650元，在未還清租賃物之前所產(chǎn)生的租賃費(fèi)全部由被申請人承擔(dān)。
二、裁決被申請人向申請人歸還申請人的租賃物資包括鋼管12324.5米、十字扣件24299個、接轉(zhuǎn)卡7472個、頂絲185根、扣件螺絲1087套、頂絲帽319個，否則按仲裁裁決時之市價賠償。
三、裁決被申請人向申請人支付租賃合同中所約定的合同總金額的15%的違約金為90247.5元(暫計(jì)算至20xx年6月4日，實(shí)際要求計(jì)算至被告履行之日)。
四、裁決本案仲裁費(fèi)用由被申請人負(fù)擔(dān)。
事實(shí)與理由：
申請人與被申請人在20xx年4月2日在雙方協(xié)商一致的情況下簽定了租賃合同，合同規(guī)定由申請人向被申請人工地提供物資，物資包括鋼管、扣件、等種類，具體在本申請書后所附的租賃合同中詳細(xì)記錄。合同還規(guī)定不論任何物資丟失報(bào)廢都應(yīng)當(dāng)按市場價賠付申請人，租賃期滿后當(dāng)天之內(nèi)必須結(jié)清所有剩余租賃費(fèi)和賠償費(fèi)用。但事實(shí)情況是被申請人在租賃到期后，只向申請人支付了一部分租賃費(fèi)而不是全部費(fèi)用，剩余大部分租賃費(fèi)申請人多次到被申請人處索要都沒有要回。被申請人以各種理由拒絕支付，躲著不見甚至最后連的.申請人電話都不接，逃避自己應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的償還責(zé)任。申請人不但要不回自己剩余的大部分租賃費(fèi)用而且被申請人對于申請人的一部分租賃物資也不于歸還，這讓申請人的損失很大。申請人雖多次催要但終無結(jié)果，因此只能申請仲裁裁決此糾紛。
為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，根據(jù)申請人與被申請人簽定租賃合同中的第十條仲裁條款約定(因本合同引起的經(jīng)濟(jì)糾紛，由雙方協(xié)商解決，如雙方協(xié)商不成，同意提交仲裁委員會分會仲裁。)和《中華人民共和國仲裁法》第二條規(guī)定，特向貴委提出仲裁申請，請依法裁決。
此致
仲裁委員會分會
申請人：
二0XX年二月二十六日
勞動糾紛仲裁申請書格式 篇4
勞動糾紛仲裁申請書范本
申請人：_________________
被申請人：________________
請求事項(xiàng)：_________________(寫明申請仲裁所要達(dá)到的目的)
事實(shí)和理由：_________________(寫明申請仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)
此致
_____________仲裁委員會
申請人：_________________(簽名或蓋章)
_____________年__________月__________日
附： 一、申請書副本_____份(按被申請人人數(shù)確定份數(shù));
二、證據(jù)__________份;
三、其他材料__________份。
勞動糾紛仲裁申請書格式 篇5
申請人：_________________，男，生于*年*月*日，系**市__________公司職工，住**市**區(qū)__________路__________號，電話：_________________
被申請人：_________________**市__________公司(要求寫全稱，不可錯一字)。
住所地：_________________**市**區(qū)__________路__________號。
法定代表人：______________，系被申請人董事長(廠長，經(jīng)理等)。
郵政編碼：________________
仲裁請求：_________________
1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;
2、請求裁決被申請人支付申請人_____________年_____月至_____________年_____月的工資_____________元。
3、勞動爭議仲裁申請書
事實(shí)和理由：_________________
我從20__年3月到商場上班，公司沒給我們?nèi)魏胃＠Ｖ钡?7年12月才重新和我們簽訂勞動合同從08年開始辦理社會保險(xiǎn)。可直到現(xiàn)在都沒有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈說我的理由不對。我只好告訴他們我8月1號就不去上班。事實(shí)上他們也作好了工作安排。我不知我現(xiàn)在怎樣做了
此致!
*市勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
勞動糾紛仲裁申請書格式 篇6
申請人：_________________市鋼窗廠。住所地：_________________市__________區(qū)_____________大街__________號。
法定代表人：__________________________，廠長，電話：________________
委托代理人：_________________________，__________市__________律師事務(wù)所律師。
被申請人：_________________省__________市__________房地產(chǎn)開發(fā)公司。
法定代表人：_________________________，經(jīng)理。
案由：_________________購銷合同糾紛。
仲裁要求：_________________
一、立即支付貨款_______________元。
二、賠償損失費(fèi)_______________元。
事實(shí)與理由：_________________
_______年_______月_______日 ，被申請人__________省__________市房地產(chǎn)開發(fā)公司與我廠在__________市簽訂銷合同一份，采購我廠生產(chǎn)的鋼窗_____________副。合同對鋼窗的質(zhì)料、規(guī)格、數(shù)量和單價都作了明確約定，交貨日期為_______年_______月_______日。我廠按期向被申請人交付了鋼窗并經(jīng)過合格驗(yàn)收，但對方卻遲遲不支付貨款，后又稱有部分鋼窗不符合合市場變化的影響，公司資金緊張，一時難于支付貨款。由于__________房地產(chǎn)開發(fā)公司違約拒不支付貨款，我廠幾次到__________省__________市往返交涉，給我廠造成了很大的經(jīng)濟(jì)損失。
由于上述情況，根據(jù)原合同中約定的仲裁條款，特申請__________仲裁機(jī)構(gòu)予以仲裁。
此致
__________仲裁委員會
申訴人：________________
_______年_______月_______日
勞動糾紛仲裁申請書格式 篇7
申請人：________________公司，地址：________________________。
法定代表人：________________，董事長。
申請事項(xiàng)：
請求中止對________________物流有限公司與申請人承攬合同糾紛一案的_____。
事實(shí)與理由：
________________物流有限公司(下稱________公司)與申請人承攬合同糾紛一案，貴委正在_____中。
________公司的________請求：
責(zé)令申請人支付逾期付款的違約金。該項(xiàng)_____請求所依據(jù)的事實(shí)是申請人未能按約于________年________月________日前支付________元貨款。
客觀事實(shí)上，雖然《協(xié)議》約定：“申請人的拆遷隊(duì)伍________年________月________日左右(不能超過________月________日)進(jìn)場前再付________元，余款________萬元拆卸結(jié)束前一次性支付”。但由于________公司長期拖欠________集團(tuán)的租金，港口集團(tuán)在申請人與________公司簽訂協(xié)議后即告知申請人：該起重機(jī)已被留置，你公司不能拆走。
此致
________________委員會
申請人：________________
特別授權(quán)代理人：________________
________年________月________日
勞動糾紛仲裁申請書格式 篇8
服務(wù)合同糾紛_____申請書
服務(wù)合同糾紛_____申請書
申請人：北京XX公司(以下簡稱“AA公司”)
住所地：
聯(lián)系地址：
郵編：
法定代表人：?職務(wù)：
住所：?編碼：
電話：?傳真：
委托代理人：?職務(wù)：
地址：
編碼：
電話：
被申請人：?_________(北京XX公司(以下簡稱“##公司”)
住所地：
郵寄地址：?編碼：
聯(lián)系人：?職務(wù)：
電話：?傳真：
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：?職務(wù)：
住所：?編碼：
電話：?傳真：
_____依據(jù)：
《中華人民共和國_____法》第二條、第二十一條之規(guī)定、《合作合同》第四條第4項(xiàng)之約定、《北京_____委_____規(guī)則》第七條之規(guī)定
_____請求：
1、裁令被申請人立即向申請人支付服務(wù)費(fèi)T萬元人民幣計(jì)算方法：N萬_________m%=T萬?依據(jù)：《合作合同》第三條1項(xiàng);
2、裁令被申請人立即向申請人遲延支付服務(wù)費(fèi)期間所有滯納金1.2萬元人民幣計(jì)算方法：N000_________0.00T_________48=1.2萬?從20_________年1月1日到20_________年3月9日共69天，扣除收到款后的1T個工作日(1月4日-1月8日;1月11-1月1T;1月18-1月22，共計(jì)1.2萬元?依據(jù)：《合作合同》第三條3項(xiàng)
3、裁令被申請人承擔(dān)本案全部_____費(fèi)用。
事實(shí)和理由：
被申請人_________某甲聯(lián)系申請人公司某乙，說要給其公司進(jìn)行新三板上市輔導(dǎo)。因此，20_________年8月27日，申請人公司指派某乙在郵件中發(fā)給_________的某甲與某丙各一份郵件，郵件中有一份合作合同的電子版與申報(bào)項(xiàng)目所需材料的清單。201T年9月1日，北京@@VV咨詢有限公司與_________(北京XX公司在_________公司辦公室簽訂關(guān)于“20_________年海淀區(qū)促進(jìn)金融創(chuàng)新發(fā)展專項(xiàng)資金(促進(jìn)企業(yè)上市專項(xiàng))”《合作合同》。合同簽訂時，有某乙(@@工作人員)、某甲(_________董秘)、某丙(_________工作人員)在場。
根據(jù)《合作合同》，由申請人向被申請?zhí)峁┱畬ｍ?xiàng)資金申請的顧問服務(wù)，被申請人在拿到政府相關(guān)資金后向申請人支付領(lǐng)取的申請資金m%比例的咨詢顧問費(fèi)具體為N萬_________m%=T萬元。
為履行《合作協(xié)議》，申請人北京XX公司工作人員切實(shí)履行合同，完成相關(guān)工作，但##公司違約，不予支付服務(wù)費(fèi)，并且對申請人工作人員的公司進(jìn)行言語_____。因此，申請人提起本_____申請。
本案中協(xié)議具體履行情況如下：
一、AA公司公司合理履行合同
勞動糾紛仲裁申請書格式 篇9
申請人：劉，女，漢族，19xx年X月X日出生，住廣西XX市XX區(qū)XX鎮(zhèn)政府B371號，身份證號碼。
被申請人：XX市房屋置換有限公司。
住所地：XX市XX區(qū)巷X號。
法定代表人：。
仲裁請求：
1.裁決解除申請人與被申請人于20xx年X月X日簽訂的《房屋租賃居間合同》;
2.裁決被申請人立即騰退房屋并交還給申請人;
3.裁決被申請人向申請人支付自20xx年8月15日至被申請人交還房屋之日期間的租金XX元(暫計(jì)算半個月);
4.本案仲裁費(fèi)用由被申請人承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
申請人與被申請人于20xx年X月X日簽訂了《房屋租賃居間合同》一份，約定：申請人將其自有的坐落在本市驛區(qū)路324號舍X棟X單元X樓X號房屋一套出租給被申請人作經(jīng)營使用;租賃期限兩年，自20xx年X月X日至20__年X月X日;月租金XX元;繳租方式為季度支付一次，季度租金XX元，下次付款應(yīng)在期末的'前5天支付。合同第六條第3項(xiàng)規(guī)定，被申請人拖欠租金累計(jì)半個月以上的，申請人有權(quán)終止合同收回房屋;第十九條規(guī)定，合同爭議協(xié)商不成的，提交仲裁委員會仲裁。
合同簽訂后，申請人按照約定將房屋 交付給了被申請人，被申請人支付了第一個季度(20xx年X月X日至X月X日)的房租。按照合同規(guī)定，被申請人應(yīng)當(dāng)在20xx年X月X日支付第二個季度的房租，雖經(jīng)申請人多次催交，但被申請人以種種理由拒不支付。
申請人認(rèn)為，被申請人至今未向申請人支付房屋租金，違反了合同的約定，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)違約責(zé)任;且拖欠時間已達(dá)半個月以上，根據(jù)合同約定及法律規(guī)定，申請人有權(quán)解除合同;合同解除后，被申請人應(yīng)當(dāng)騰退房屋并交還給申請人;同時，被申請人自20xx年X月X日至被申請人交還房屋之日期間租用房屋，應(yīng)當(dāng)向申請人支付該期間的房屋租金。
申請人為保護(hù)自己的合法權(quán)益，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國仲裁法》的相關(guān)規(guī)定，特向貴委申請仲裁，懇請貴委查清事實(shí)，依法作出公正裁決。
此致
仲裁委員會
申請人：劉
20xx年X月X日