勞動(dòng)工傷事故爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書（通用15篇）
勞動(dòng)工傷事故爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書 篇1
申請(qǐng)人：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：
單位地址：
法定代表人：
聯(lián)系電話：
公司負(fù)責(zé)人：
證明人：
住址：
職務(wù)：
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用_____元。
2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付____因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)_____元。
3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護(hù)理（共___天_____________元）費(fèi)用____元。
4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故休息治療期限____個(gè)月工資（____元/月）____元）。
5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)____元。
申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付_______因工傷事故總費(fèi)用_____元。
事實(shí)和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)
本人_______，現(xiàn)年____歲，__，___族，職業(yè)___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)_____元/天，吃住由_____負(fù)責(zé)。
____年___月_____日上午___時(shí)左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐____市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_____天。于（注：住院治療費(fèi)用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。
二、申請(qǐng)理由
此致
______市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議_____委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________
_____年___月___日
附件：
1、申請(qǐng)人身份證（復(fù)印件）
2、被申請(qǐng)人公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照（網(wǎng)查打印）
3、被申請(qǐng)人公司企業(yè)代碼證（網(wǎng)查打印）
4、證人證明書（復(fù)印件）
5、申請(qǐng)人傷殘鑒定書（復(fù)印件）
勞動(dòng)工傷事故爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書 篇2
申請(qǐng)人：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：
單位地址：
法定代表人：
聯(lián)系電話：
公司負(fù)責(zé)人：
證明人：
住址：
職務(wù)：
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用_____元。
2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付____因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)_____元。
3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護(hù)理（共___天×____元）費(fèi)用____元。
4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故休息治療期限____個(gè)月工資（____元/月）____元）。
5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)____元。
申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付_______因工傷事故總費(fèi)用_____元。
事實(shí)和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)
本人_______，現(xiàn)年____歲，__，___族，職業(yè)___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)_____元/天，吃住由_____負(fù)責(zé)。
____年___月_____日上午___時(shí)左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐____市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_____天。于（注：住院治療費(fèi)用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。
二、申請(qǐng)理由
本人在康復(fù)期先后多次與_____公司協(xié)商，請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。但金*公司態(tài)度不明，均無(wú)結(jié)果。故特申請(qǐng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁。
此致
______市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________
_____年___月___日
附件：
1、申請(qǐng)人身份證（復(fù)印件）
2、被申請(qǐng)人公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照（網(wǎng)查打印）
3、被申請(qǐng)人公司企業(yè)代碼證（網(wǎng)查打印）
4、證人證明書（復(fù)印件）
5、申請(qǐng)人傷殘鑒定書（復(fù)印件）
勞動(dòng)工傷事故爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書 篇3
申訴人：________________聯(lián)系電話：________________
被申訴人：________________
法定代表人：________________
公司地址：________________
電話：________________
郵編：________________被申訴人：________________法定代表人：________________公司地址：________________區(qū)街號(hào)
電話：________________郵編：________________
請(qǐng)求事項(xiàng)
1、解除申訴人同被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司之間簽訂的勞動(dòng)合同;
2、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付20__年11月至今拖欠的工資96000元;
3、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金21000元;
4、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)有限公司向申訴人支付終止勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金50600元;
5、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付20__年1月至解除合同日拖欠的勞動(dòng)保險(xiǎn)金21000元;
6、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性傷殘補(bǔ)助金24000元;
7、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金26404元;
8、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金33005元;
9、兩被訴人對(duì)上述所列各項(xiàng)訴請(qǐng)承擔(dān)連帶清償責(zé)任。
事實(shí)與理由
申訴人自1979年1月16日年起即在被申訴人煙大建設(shè)集團(tuán)有限公司處工作，并簽訂勞動(dòng)合同。20__年煙大建設(shè)集團(tuán)內(nèi)部調(diào)整，申訴人所在部門名稱變更為煙大建設(shè)集團(tuán)第六建筑安裝勞務(wù)有限公司(后變更為煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司)。煙大建設(shè)集團(tuán)有限公司要求申訴人及所在部門所有工作人員同煙大建設(shè)集團(tuán)第六建筑安裝勞務(wù)有限公司重新簽訂勞動(dòng)合同。自20__年1月開(kāi)始，被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司即停止為申訴人繳納社會(huì)保險(xiǎn)，自20__年11月開(kāi)始，被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司又開(kāi)始拖欠申訴人工資，20_______________年，申訴人在工作期間受傷，被認(rèn)定為九級(jí)傷殘，被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司也未向申訴人支付各項(xiàng)工傷福利待遇。
不得已，申訴人不得不向被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司提出解除勞動(dòng)合同，并要求被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)有限公司、煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付請(qǐng)求事項(xiàng)中所列各項(xiàng)仲裁請(qǐng)求。為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，特訴諸貴委，望裁如所請(qǐng)。
此致
_______________市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_______________
20_______________年_______________月_______________日
勞動(dòng)工傷事故爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書 篇4
申請(qǐng)人：（員工姓名）_________，身份證號(hào)碼：__________________，住址：___________________________聯(lián)系電話：__________________。
被申請(qǐng)人：（企業(yè)名稱）______________________公司，法定代表人：_________，職務(wù)：_________，注冊(cè)地址：___________________________，實(shí)際經(jīng)營(yíng)地址：___________________________，聯(lián)系電話：__________________。
一、請(qǐng)求事項(xiàng)（簡(jiǎn)明扼要，爭(zhēng)議金額或其他請(qǐng)求要清楚、明確）：
1、要求被申請(qǐng)人支付正常工作時(shí)間工資（_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日日）_______元；
2、要求被申請(qǐng)人支付休息日加班工資（_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日）_______元；
3、要求被申請(qǐng)人支付_______年未休年休假工資 _______ 元；
4、要求被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金_______ 元；
5、要求被申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 _______元。
合計(jì)：______________元。
二、基本事實(shí)：
（一）員工入職時(shí)間：_______ 年____ 月____日。
（二）勞動(dòng)合同簽訂情況：
1、有無(wú)簽訂書面勞動(dòng)合同：√有 □無(wú)
2、最后一份勞動(dòng)合同的期限：
√_______ 年____ 月____日起至 _______ 年____ 月____日止的固定期限勞動(dòng)合同；
□從 年 月 日起的無(wú)固定期限勞動(dòng)合同；
□其他
（三）員工工作崗位：___________________________________；
（四）員工工資情況：
1、實(shí)際發(fā)放的月工資數(shù)額：_________元。
2、工資發(fā)放形式：□現(xiàn)金發(fā)放 √銀行轉(zhuǎn)賬 □部分現(xiàn)金發(fā)放、部分銀行轉(zhuǎn)賬 □其他
3、員工離職前十二個(gè)月的月平均工資（不足十二個(gè)月的按實(shí)際工作時(shí)間平均計(jì)算）： _________元。
（五）員工離職情況：
1、是否已離職：√已離職 □未離職
2、離職時(shí)間： _______ 年____ 月____日；最后正常工作日：_______ 年____ 月____日。
3、離職原因： 申請(qǐng)人工傷治療出院后，于 _______ 年____ 月____日回到被申請(qǐng)人處要求上班，但被申請(qǐng)人不讓申請(qǐng)人進(jìn)入車間，并于當(dāng)天違法辭退申請(qǐng)人。
三、請(qǐng)求事項(xiàng)所依據(jù)的事實(shí)、理由、證據(jù)及計(jì)算方式（請(qǐng)逐項(xiàng)列明）：
訴求 1：
1、事實(shí)及理由：申請(qǐng)人在_______ 年____ 月____日至 _______ 年____ 月____日期間每天按時(shí)上班，但被申請(qǐng)人未發(fā)放上述期間的工資，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十條，被申請(qǐng)人應(yīng)予支付。
2、證據(jù)：考勤表、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。
3、計(jì)算方式：_________________________________________。
訴求 2：
1、事實(shí)及理由：被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制，_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日期間，申請(qǐng)人每周六加班 1 天，每天加班 8 小時(shí)，被申請(qǐng)人未依法支付加班工資。
2、證據(jù)：考勤表 。
3、計(jì)算方式：_________________________________________。
訴求 3：
1、事實(shí)及理由：申請(qǐng)人 20__ 年可享受 5 天年休假，但被申請(qǐng)人未安排申請(qǐng)人休假，
根據(jù)《職工帶薪年休假條例》的相關(guān)規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人未休年休假工資。
2、證據(jù)：考勤表 、工資條等。
3、計(jì)算方式：_________________________________________。
訴求 4：
1、事實(shí)及理由：被申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)關(guān)系，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十七條、
四十八條、八十七條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)合同的賠償金。
2、證據(jù)：工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、辭退通知書等
3、計(jì)算方式：_________________________________________。
訴求 5：
1、事實(shí)及理由：申請(qǐng)人于 20__ 年 1 月 15 日受工傷，被評(píng)定為十級(jí)傷殘，被申請(qǐng)人未為申請(qǐng)人購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn)，根據(jù)《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》第三十四條、第三十五條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。
2、證據(jù)：工傷認(rèn)定書、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論、工資條等
3、計(jì)算方式：_________________________________________。
四、需要說(shuō)明的其他事項(xiàng)（如沒(méi)有需要說(shuō)明的事項(xiàng)，請(qǐng)寫明“無(wú)”）：無(wú)。
此致
深圳市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：________________
_______ 年____ 月____日
證據(jù)目錄：
1、考勤表；
2、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。
勞動(dòng)工傷事故爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書 篇5
集體爭(zhēng)議_____申請(qǐng)書
集體爭(zhēng)議_____申請(qǐng)書怎么寫請(qǐng)看下面為大家?guī)?lái)的集體_____申請(qǐng)書范文吧!
集體爭(zhēng)議_____申請(qǐng)書【1】
申?請(qǐng)?人：(姓名)?等合計(jì)?人
確認(rèn)有效的通訊地址：
編碼：
聯(lián)系電話：
(詳細(xì)人員情況見(jiàn)附表)
被申請(qǐng)人：
法定代表人/主要負(fù)責(zé)人：(姓名)?職務(wù)：
住?所：
聯(lián)?系?電話：
企業(yè)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)狀況：□停產(chǎn)?(時(shí)間)□倒閉?(時(shí)間)
□其他
_____請(qǐng)求：(合計(jì)請(qǐng)求金額?元，各人請(qǐng)求明細(xì)見(jiàn)附表)
1、
2、
3、
事實(shí)與理由：
附件：1、_____申請(qǐng)人基本信息表
2、有關(guān)證據(jù)材料?份
申請(qǐng)人簽名(加蓋指模)：
二○?年?月?日
集體_____申請(qǐng)書【2】
(適用十人以上勞動(dòng)者共同提出_____申請(qǐng))
申請(qǐng)人?等?人(詳見(jiàn)申請(qǐng)人主體明細(xì)表)共同推薦以下代表人
代表人一：?出生：?性別：?民族：
住址：?聯(lián)系電話：
代表人二：?出生：?性別：?民族：
住址：?聯(lián)系電話：
代表人三：?出生：?性別：?民族：
住址：?聯(lián)系電話：
代表人四：?出生：?性別：?民族：
住址：?聯(lián)系電話：
代表人五：?出生：?性別：?民族：
住址：?聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：
法定代表人：?職務(wù)：
住所：
聯(lián)系電話：
第三人：
法定代表人：?職務(wù)：
住所：
聯(lián)系電話：
_____請(qǐng)求：(詳見(jiàn)附件—_____請(qǐng)求及相關(guān)明細(xì)表)
事實(shí)和理由：
此致
_________勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)
附：申請(qǐng)人主體資格明細(xì)表
申請(qǐng)人_____請(qǐng)求相關(guān)明細(xì)表
_____申請(qǐng)書副本?份;
申請(qǐng)人代表(簽名)：
申請(qǐng)人代表(簽名)：
申請(qǐng)人代表(簽名)：
申請(qǐng)人代表(簽名)：
申請(qǐng)人代表(簽名)：
二○?年?月?日
注：
1、本申請(qǐng)書供勞動(dòng)者提起集體勞動(dòng)爭(zhēng)議_____用，用鋼筆或其他炭素水筆書寫。
2、所有申請(qǐng)人主體信息應(yīng)在主體資格明細(xì)表中列明，代表人為所有申請(qǐng)人共同推薦;_____申請(qǐng)請(qǐng)求以及相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)在_____請(qǐng)求相關(guān)明細(xì)表中列明。
3、_____申請(qǐng)書事實(shí)理由部分應(yīng)寫勞動(dòng)關(guān)系的建立過(guò)程(包含勞動(dòng)合同簽訂情況等與爭(zhēng)議相關(guān)事項(xiàng))以及勞動(dòng)爭(zhēng)議發(fā)生相關(guān)相同的事實(shí)情節(jié)、申請(qǐng)請(qǐng)求的法律依據(jù)，申請(qǐng)人間的事實(shí)差異應(yīng)在_____請(qǐng)求相關(guān)明細(xì)表中列明。
4、申請(qǐng)書及明細(xì)表副本份數(shù)?應(yīng)按被申請(qǐng)人的人數(shù)提交。
性別
出生年月
民族
住址
聯(lián)系電話
勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)
勞動(dòng)工傷事故爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書 篇6
申請(qǐng)人：_________________(姓名)，(性別)，(民族)，(出生年月)年月日出生，公民身份號(hào)碼，住址，聯(lián)系電話。
被申請(qǐng)人：_________________(姓名)，(性別)，(民族)，(出生年月)年月日出生，公民身份號(hào)碼，住址，聯(lián)系電話。
(若當(dāng)事人為法人或其他組織)
(公司或單位名稱)，住所地，組織機(jī)構(gòu)代碼，法定代表人，職務(wù)，
聯(lián)系電話。
仲裁請(qǐng)求(即所請(qǐng)事項(xiàng))：
1___________________;
2、___________________;
3、_____________。
事實(shí)與理由(即案件糾紛發(fā)生過(guò)程的簡(jiǎn)要描述及提出仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)所依據(jù)的理由)：_________________
__________________
此致
__________仲裁委員會(huì)__________分會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
以上就是關(guān)于合作合同爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書問(wèn)題的解答，望采納。
勞動(dòng)工傷事故爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書 篇7
申訴申請(qǐng)人：________________(市)__________房地產(chǎn)有限公司
住址：_________________市_____________路__________號(hào)
法定代表人：________________電話：_____________
被申訴人：________________
申請(qǐng)要求
1.裁決被申訴人支付申訴人培訓(xùn)費(fèi)____________萬(wàn)元。
2.被申訴人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。
理由與事實(shí)
____________年_________月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓(xùn)協(xié)議書》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國(guó)__________大學(xué)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)學(xué)院，選送被申訴人前往進(jìn)修學(xué)習(xí)并支付一切費(fèi)用，學(xué)成必須為公司服務(wù)____________年。____________年___________月被申訴人學(xué)成回國(guó)后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內(nèi)地_____________公司工作，現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償____________萬(wàn)元的損失。
此致
______________市_______________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
__________(市)__________房地產(chǎn)有限公司
______________年_________月_________日
附件：_________________協(xié)議一份。(略)
出國(guó)證書一套。(略)
費(fèi)用支出票證。(略)
勞動(dòng)工傷事故爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書 篇8
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書
申請(qǐng)人姓名：______________性別：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________住址：_________________郵編：______________電話：_____________工作單位：______________郵編：______________電話：_____________
被申請(qǐng)人名稱：_________________住所地：_________________郵編：______________法定代表人：_________________職務(wù)：_________________電話：_________________
__________請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________此處寫明事由及申請(qǐng)賠償款項(xiàng)和金額。
此致__________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人：_________________
年月日附：_________________
申請(qǐng)書副本2份，身份證復(fù)印件一份。
勞動(dòng)工傷事故爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書 篇9
申請(qǐng)人：______________，男，漢族，19_______________年6月7日出生，住_______________省_______________縣_______________鎮(zhèn)_______________村_______________號(hào)，系死者_(dá)______________之子。
被申請(qǐng)人：______________公司。
法定代表人：______________，職務(wù)：_________________經(jīng)理。
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人經(jīng)友好協(xié)商，就申請(qǐng)人申請(qǐng)確認(rèn)_______________與被申請(qǐng)人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：_________________
一、申請(qǐng)人親屬_______________與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系;
二、申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人認(rèn)為_(kāi)______________于_____年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮(zhèn)_______________高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;
三、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人一次性支付人民幣_(tái)________元(大寫_________元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請(qǐng)人不再要求被申請(qǐng)人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請(qǐng)人保證_______________其他親屬同意該協(xié)議書，否則由_______________承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書一式叁份，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人各執(zhí)一份，_______________市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)存檔一份。
本協(xié)議自申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽字或蓋章之日起生效。
申請(qǐng)人：_________________被申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
勞動(dòng)工傷事故爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書 篇10
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：個(gè)人(姓名、性別、民族、身份證號(hào)碼、工作單位/住址、郵編、聯(lián)系電話等，與當(dāng)事人關(guān)系)
法人或組織（名稱單位地址： 郵政編碼，電話）
法定代表人：（姓名，電話）
被申請(qǐng)人：同上
仲裁請(qǐng)求：
事實(shí)和理由：
此致
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
年 月 日
勞動(dòng)工傷事故爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書 篇11
申訴人：______________，女
________年____月____日出生
住_____________________
第一被訴人：______________股份有限公司
住所：_____________________
法定代表人：_____________________
第二被訴人：______________有限責(zé)任公司
住所：____________________________
法定代表人：_____________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動(dòng)合同；
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金______________元；
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費(fèi)及其賠償金______________元；
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金______________元；
5、由被申訴人連帶為申訴人補(bǔ)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)；
6、仲裁費(fèi)用由被訴人連帶承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
申訴人于________年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期________年的勞動(dòng)合同，________年____月____日合同期滿后雙方分別于________年____月和________年____月又續(xù)簽了為期________年的合同，合同于________年____月____日到期。________年____月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司_____________________有限責(zé)任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動(dòng)合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時(shí)間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點(diǎn)卻不按照國(guó)家的規(guī)定支付加班加點(diǎn)的工資；申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒(méi)按照合同的約定定期對(duì)申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)；申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險(xiǎn)，繳納保險(xiǎn)費(fèi)；合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。________年____月，在沒(méi)有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來(lái)上班。
為維護(hù)申訴人合法權(quán)益，申訴人特依法提出上述仲裁請(qǐng)求，請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委依法裁決。
此致
______________爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申訴人：______________
________年____月____日
勞動(dòng)工傷事故爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書 篇12
申請(qǐng)反請(qǐng)求申請(qǐng)人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________.
反請(qǐng)求被申請(qǐng)人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________.
仲裁反請(qǐng)求：_________________
事實(shí)和理由：_________________
證據(jù)和證據(jù)來(lái)源，證人姓名和住址：_________________
此致
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
反申請(qǐng)人：_________________(簽名或蓋章)
_____年_____月_____日
附：本申請(qǐng)書副本___份
人：______________，男，__________歲，住__________縣__________鎮(zhèn)__________村，身份證號(hào)碼_______________，聯(lián)系方式_______________。
被申請(qǐng)人：______________，男，__________歲，聯(lián)系方式_______________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
請(qǐng)求貴局依法幫助我追回被申請(qǐng)人欠我的勞動(dòng)報(bào)酬人民幣_(tái)______________元。
我是一名農(nóng)民工，經(jīng)招工跟隨老板_______________從事建筑工程，_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在_______________(老板)承接工程的__________工地工作，當(dāng)時(shí)約定工資為每月_______________元，每月_____日結(jié)算。我工作期間認(rèn)真努力并遵守勞動(dòng)紀(jì)律，結(jié)果老板貳__________無(wú)故拒絕支付我從_____月_____日到_____月_____日_____個(gè)月的工資，共計(jì)_______________元，我多次找其討要無(wú)果。我家是農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)條件不好，家有高齡老母親需要贍養(yǎng)，小孩還要讀書，全靠我打工維持生活，現(xiàn)老板拒絕支付報(bào)酬，已經(jīng)對(duì)我家生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響。
特此申請(qǐng)貴局依法維護(hù)我的合法權(quán)益，追回我的血汗錢，深以為謝!
申請(qǐng)人：_________________(此處手寫簽名)
_____年_____月_____日
勞動(dòng)工傷事故爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書 篇13
申請(qǐng)人：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
被申請(qǐng)人：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________(寫明申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的目的)
事實(shí)和理由：_________________(寫明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)
此致
_____________仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________(簽名或蓋章)
_____________年__________月__________日
勞動(dòng)工傷事故爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書 篇14
勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議_____申請(qǐng)書書寫規(guī)范
一份勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議_____申請(qǐng)書應(yīng)該怎么做到書寫規(guī)范呢以下是：勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議_____申請(qǐng)書書寫規(guī)范，歡迎大家閱讀!
勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議_____申請(qǐng)書書寫規(guī)范【1】
一、根據(jù)《勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議_____辦案規(guī)則》第二十九條規(guī)定，_____申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：
(一)勞動(dòng)者信息：姓名、性別、年齡(出生日期)、身份證件號(hào)碼、住址、通訊地址(文書送達(dá)地址)和聯(lián)系電話等;
(二)用人單位信息：名稱、住所(注冊(cè)地址)、通訊地址(主要辦公經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址，即文書送達(dá)地址)、聯(lián)系電話和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù);
(三)_____請(qǐng)求事項(xiàng)和所依據(jù)的事實(shí)、理由;
(四)與請(qǐng)求事項(xiàng)相關(guān)的證據(jù)和證據(jù)來(lái)源，證人姓名和住所(身份證明、通訊地址和聯(lián)系電話等)。
二、請(qǐng)求事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)明確，涉及期間、數(shù)額的均需列明。
三、事實(shí)和理由簡(jiǎn)明扼要，一般應(yīng)包括勞動(dòng)關(guān)系起始時(shí)間、解除終止勞動(dòng)合同時(shí)間和理由、勞動(dòng)報(bào)酬、發(fā)生爭(zhēng)議的事實(shí)、與請(qǐng)求相關(guān)的理由、相應(yīng)證據(jù)等。
四、勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議_____申請(qǐng)書必須用鋼筆或水筆填寫;或按格式提供打印文本。
五、勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議_____申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)由申請(qǐng)人本人簽名或蓋章并注明申請(qǐng)日期，申請(qǐng)人為用人單位的應(yīng)蓋公章或者由法定代表人(單位負(fù)責(zé)人)簽名蓋章。
勞動(dòng)_____申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)注意哪些事項(xiàng)【2】
(一)勞動(dòng)者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù);
(二)_____請(qǐng)求和所根據(jù)的事實(shí)、理由;
(三)證據(jù)和證據(jù)來(lái)源、證人姓名和住所。
書寫_____申請(qǐng)確有困難的，可以口頭申請(qǐng)，由勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)記入筆錄，并告知對(duì)方當(dāng)事人。
申請(qǐng)勞動(dòng)_____費(fèi)用是多少【3】
勞動(dòng)_____是指由勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)對(duì)當(dāng)事人申請(qǐng)_____的勞動(dòng)爭(zhēng)議居中公斷與裁決。在我國(guó)，勞動(dòng)_____是勞動(dòng)爭(zhēng)議當(dāng)事人向人民法院提起訴訟的必經(jīng)程序。那申請(qǐng)勞動(dòng)_____的費(fèi)用是怎么計(jì)算的呢
勞動(dòng)爭(zhēng)議當(dāng)事人申請(qǐng)_____，應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)_____機(jī)構(gòu)繳納_____費(fèi)。_____費(fèi)包括受理費(fèi)和處理費(fèi)。
勞動(dòng)爭(zhēng)議案件受理費(fèi)_____標(biāo)準(zhǔn)：3人以下的，每件20元;4至9人的，每件30元;10人以上的集體勞動(dòng)爭(zhēng)議案件，每件50元。
勞動(dòng)爭(zhēng)議案件處理費(fèi)_____標(biāo)準(zhǔn)：
(一)沒(méi)有爭(zhēng)議金額的案件，每件300元。
(二)有爭(zhēng)議金額的案件，按下列標(biāo)準(zhǔn)累加_____：
1.爭(zhēng)議金額在1萬(wàn)元以內(nèi)(含1萬(wàn)元)的案件，每件500元;
2.爭(zhēng)議金額超過(guò)1萬(wàn)元至5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)的部分，按3%_____;
3.爭(zhēng)議金額超過(guò)5萬(wàn)元至10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)的部分，按2%_____;
4.爭(zhēng)議金額超過(guò)10萬(wàn)元的部分，按1%_____。
勞動(dòng)爭(zhēng)議案件的爭(zhēng)議金額以申訴人請(qǐng)求的數(shù)額為準(zhǔn);請(qǐng)求的數(shù)額與實(shí)際爭(zhēng)議金額不一致的，以實(shí)際爭(zhēng)議金額為準(zhǔn)。
案件受理費(fèi)由申訴人在收到_____委員會(huì)的受理通知后五日內(nèi)預(yù)交，逾期不交的，按撤訴處理。?案件處理費(fèi)由當(dāng)事人雙方在收到_____委員會(huì)的通知后五日內(nèi)預(yù)付，預(yù)付金額按第四條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)由受理案件的_____委員會(huì)視案情而定。
申請(qǐng)勞動(dòng)_____的當(dāng)事人遇有下列特殊情況，除交納_____處理費(fèi)和受理費(fèi)外，還應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)下列費(fèi)用：
(一)負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人自行收集、提供證據(jù)確有困難，向_____委員會(huì)提出異地調(diào)查取證申請(qǐng)，或_____委員會(huì)認(rèn)為確有必要異地調(diào)查取證所發(fā)生的辦案人員差旅費(fèi)用;
(二)當(dāng)事人依法申請(qǐng)復(fù)制與本案有關(guān)的材料、_____文書的實(shí)際費(fèi)用;
(三)當(dāng)事人申請(qǐng)第三方進(jìn)行鑒定、勘驗(yàn)、翻譯、公告的費(fèi)用;
(四)證人、鑒定人、翻譯人員出庭的交通費(fèi)、食宿費(fèi)和誤工補(bǔ)貼等費(fèi)用。?前款規(guī)定的費(fèi)用，(一)項(xiàng)、(四)項(xiàng)的食宿費(fèi)和誤工補(bǔ)貼按國(guó)家規(guī)定的'標(biāo)準(zhǔn)收取，(二)、(三)項(xiàng)和(四)項(xiàng)的交通費(fèi)按實(shí)際支付的金額收取，由提出申請(qǐng)的當(dāng)事人預(yù)付。
經(jīng)_____委員會(huì)裁決的案件，當(dāng)事人一方敗訴，一方勝訴的，_____費(fèi)由敗訴的一方負(fù)擔(dān);當(dāng)事人部分?jǐn)≡V，部分勝訴的，_____費(fèi)由_____委員會(huì)決定雙方各自負(fù)擔(dān)的數(shù)額。
案件經(jīng)_____委員會(huì)調(diào)解達(dá)成協(xié)議的，_____費(fèi)的負(fù)擔(dān)由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決;協(xié)商不成的，由_____委員會(huì)決定。撤訴的案件，_____費(fèi)由申訴人負(fù)擔(dān)，減半收取。
職工當(dāng)事人交納_____費(fèi)確有困難，符合下列情形之一的，可向受案的勞動(dòng)爭(zhēng)議_____機(jī)構(gòu)申請(qǐng)減、緩、免交_____費(fèi)：
(一)追索工傷醫(yī)療待遇，沒(méi)有固定收入的傷病殘人員;
(二)符合當(dāng)?shù)卣?guī)定的最低生活保障對(duì)象人員;
(三)已經(jīng)按規(guī)定接受法律援助的人員;
(四)勞動(dòng)_____機(jī)構(gòu)認(rèn)為其它確有困難的人員。
勞動(dòng)工傷事故爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書 篇15
申請(qǐng)人：_________________
電話：_________________
被申請(qǐng)人：_________________有限公司
住址：________________
電話：_________________
法定代表人：_________________
仲裁請(qǐng)求：_________________
1、裁定解除雙方勞動(dòng)關(guān)系。
2、裁定被申請(qǐng)人支付拖欠申請(qǐng)人的__________年____、______月工資人民幣_(tái)________元。
3、裁定被申請(qǐng)人支付違約金人民幣_(tái)_______元，并支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣_(tái)_________元。
4、裁定被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交__________年_______月起的“三金”。
5、裁定被申請(qǐng)人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)。
事實(shí)與理由：_________________