借款合同電子（精選6篇）

借款合同電子 篇1

　　借入方：__________(甲方)

　　地址：___________

　　出借方：__________(乙方)

　　地址：___________

　　甲方為了在事業進一步得到發展，需要____________美元的流動資金，因此，甲方向乙方借款________美元。甲、乙雙方經過友好協商，就借款及抵押事宜達成一致意見，特簽訂本合同共同遵守。

　　一、借款金額：乙方同意向甲方出借____________美元(大寫：_______________元整)，按甲方實際需要分期貸入。

　　二、支付方式

　　1.乙方以美元幣支付借款;

　　2.以電匯方式匯入甲方提供的中國境內的美元帳號;

　　3.乙方同意在提款期內，在接到甲方的書面提款通知后三日內，將美金_______________元，匯入甲方提供的中國境內的美元帳號;

　　4.本筆借款的提款期為本協議生效后_____年。

　　三、利息

　　1.利息利率：年利率10%;

　　2.根據匯率變化，允許利率有20%的浮動，具體由雙方當時協商;

　　3.利息本金：按實際借款金額;

　　4.利息日期：按實際借入天數計算;

　　5.還息時間：以實際收到借款日起算，每月計利息一次，匯入乙方指定的賬戶。

　　四、借款期限

　　1.償還期：________年;

　　2.甲方視為經濟情況，亦可以提前償還借款;

　　3.自本合同生效之日起算，全部本息于_____年內償還;

　　4.甲方在同時償還債務的情況下，乙方有優先清償權。

　　五、抵押

　　1.甲方同意以自己所有的全部產權房及_________全部產權房，共計_________平方米作為抵押，甲、乙雙方依法向國家法律規定的行政主管機關辦理房產抵押登記;

　　2.甲方按時償還所借的本息，甲、乙雙方應在規定時間內向國家法律規定的行政主管機關辦理注銷登記手續。

　　六、違約責任

　　1.乙方如延期支付借款，要支付延期時間按上述利率計算的違約金;

　　2.甲方如延期償還本息，除非乙方同意，否則要支付雙倍利息;

　　3.如甲方不能償還上述債務，該抵押房乙方拍賣時，應優先償還乙方的債務，不足部分仍由甲方償還。

　　七、其他

　　1.本合同未盡事宜，雙方在執行中友好的協商;

　　2.如發生糾紛，由仲裁委員會通過仲裁方式解決;

　　3.本合同自簽署后，經外匯管理局登記后生效，本合同項下還本付息，事先經外匯管理局批準。

　　八、本合同一式_________份，甲乙雙方各執_________份，呈外管局存按_________份，律師樓存證_________份。

　　甲方(蓋章)：__________

　　法定代表人(簽字)：_________________

　　簽約日期：__________年______________月_________日

　　簽訂地點：______

　　乙方(蓋章)：__________

　　法定代表人(簽字)：__________

　　簽約日期;__________年______________月_________日

　　簽訂地點：______

借款合同電子 篇2

　　合同編號：_____

　　借款人(以下簡稱甲方)：_____

　　貸款人(以下簡稱乙方)：_____

　　甲乙雙方本著平等、自愿和誠實信用原則，就上述借款事宜達成一致。特訂立本合同，供雙方恪守履行。

　　第一條、借款金額與期限

　　合同雙方協商一致，由乙方向甲方出借資金共計人民幣______元(大寫：_______元整，已交付)。

　　本合同借款期限為，自______年______月_____日至______年______月_____日止。

　　第二條、借款用途

　　甲方將借入的資金用于。如業務發展需要，甲方也可將該筆本金用于。

　　第三條、利率與利息

　　1.本合同借款利率根據合同簽訂日相應檔次的法定貸款利率確定。為。

　　2.本合同借款自合同簽訂之日起計息，以如下第種方式結息。

　　(1)由甲方于借款期限屆滿時一次性還本付息。

　　(2)按年結息，結息日為_____。

　　3.乙方指定以下銀行賬號為收款賬號并保證其真實有效。借款期限屆滿之日起七個工作日內，甲方將本合同借款的本息匯入該賬號。

　　開戶行：_____

　　賬號：_____

　　4.甲方提前還款的，應當提前七個工作日書面通知乙方，借款利息則按照實際借款期限計算。

　　第四條、借款展期

　　甲方不能按期歸還本合同項下借款，需要展期時，應在借款期限屆滿前十個工作日內向乙方提出書面申請，經乙方審查同意，簽訂借款展期協議。

　　第五條、貸款的擔保

　　甲乙雙方選擇履行本條第款。

　　1.本合同借款無擔保;

　　2.本合同借款的擔保方式為，由乙方與擔保人就本合同的具體擔保事項簽訂編號為的擔保合同。

　　第六條甲方保證

　　1.甲方是根據中華人民共和國法律依法成立的中國法人，具有簽訂和履行本合同所必須的民事權利能力和民事行為能力，能獨立承擔民事責任。

　　2.甲方提供的與本貸款有關的一切文件、報表及陳述均是合法、真實、準確、完整的。

　　第七條、甲方義務

　　1.甲方應按合同約定清償貸款本金和利息。

　　2.借款期間，甲方經營決策發生任何重大改變(包括但不限于轉股、改組、合并、分立、合資、合作、經營范圍和注冊資本變更等)，可能影響乙方權益的，甲方應至少提前三十個日歷日書面通知乙方，并且落實借款清償責任，或者提前清償，或者提供乙方認可的擔保。

　　3.甲方應當接受乙方監督。如乙方要求，甲方應當提供真實反映借款使用情況的報表及其他文件。

　　4.未經乙方書面同意，甲方不得以任何方式轉移或者變相轉移本合同的債務責任。

　　5.甲方轉讓、處分其重大資產或營業收入的全部或大部分，應至少提前三十個日歷日書面通知乙方，并且落實借款清償責任，或者提前清償貸款，或者提供乙方認可的擔保。

　　6.如發生影響甲方合同履行能力的重大事件，包括但不限于重大經濟糾紛、停業、歇業、被宣告破產、解散、被吊銷營業執照、被撤銷、財務狀況惡化等，甲方應立即書面通知乙方。

　　7.保證人出現停業、歇業、被宣告破產、解散、被吊銷營業執照、被撤銷以及經營虧損等情形，或者作為本合同借款擔保的抵押物、質物、質押權利價值減少時，甲方應提供乙方

　　認可的新擔保。

　　8.借款期間，甲方變更法人名稱、法定代表人、項目負責人、住所、電話、傳真等，應在變更后七個日歷日內書面通知乙方。

　　第八條、乙方義務

　　1.乙方應當依照合同約定，按時足額出借資金給甲方。

　　2.對于磋商、訂立、履行本合同的過程匯總所知悉的甲方商業秘密以及甲方要求予以保密的資料、數據等信息，乙方應當予以保密。

　　3.乙方應當按照合同約定的利率和期限收取利息。甲方提前還款的，乙方在接到甲方的書面通知后，應當同意。

　　第九條、違約責任

　　1.本合同生效后，未按照合同約定履行義務的，應當承擔相應的違約責任。

　　2.出現下列情形的，乙方有權要求甲方立即償還借款、利息及其他費用，且乙方要求甲方償還前述款項之日即為本合同借款期限屆滿之日。

　　(1)甲方沒有按期償還借款及利息，經乙方書面催告后，仍未償還的;

　　(2)甲方停業、歇業、被宣告破產、解散、被吊銷營業執照、被撤銷、涉及重大經濟糾紛、財務狀況惡化等;

　　(3)甲方未能按本合同約定的用途使用貸款的.;

　　(4)甲方發生危及、損害或可能危及、損害乙方權益的重大事件。

　　3.甲方不能按時支付利息的，乙方有權按照未付利息計算，要求甲方支付違約金;甲方逾期未清償借款本金的，乙方有權按照借款本金計算，要求甲方支付違約金。

　　第十條、公證事宜

　　任何一方提出公證本合同內容的，另外一方應當同意，公證費用由提出方承擔。

　　第十一條、其他約定事項

　　第十二條、爭議解決

　　本合同未盡事宜以及履行本合同所產生的爭議，由甲乙雙方協商解決;協商不成的，爭議由合同簽訂地人民法院管轄。

　　第十三條、合同的生效、變更與解除

　　1.本合同自雙方法定代表人或委托代理人簽字，并加蓋公司公章或者合同專用章之日起生效;如有擔保的，自擔保合同生效之日起生效。

　　2.合同生效后，除本合同已有約定以外，甲乙任何一方均不得擅自變更或解除本合同;如確需變更或解除本合同，應經甲乙雙方協商一致，并達成書面協議。

　　第十四、條其他

　　1.本合同未盡事宜，甲乙雙方可另行達成書面協議，作為本合同附件。本合同的任何附件、修改或補充均構成本合同不可分割的一部分，與本合同具有同等法律效力。

　　2.本合同一式份，甲方執份，乙方執份。

　　甲方：_____乙方：_____

　　日期：_______年_______月_______日

借款合同電子 篇3

　　經中國農業銀行____________(下稱貸款方)與____________(下稱借款方)和____________(下稱擔保方)充分協商，根據《民法典》和中國農業銀行的有關規定簽訂本合同，共同遵守。

　　第一條　自________年______月_______日起，由貸款方向借款方提供____________(種類)貸款(大寫)________________元，用于________________，還款期限至________年________月________日止，利率按月息_______‰計算。如遇國家貸款利率調整，按調整后的新利率和計息方法計算。

　　具體用款、還款計劃如下：分期用款計劃分期還款計劃日期金額日期金額

　　第二條　貸款方應在符合國家信貸政策、計劃的前提下，按期、按額向借款方提供貸款。否則，應按違約數額和延期天數付給借款方違約金。違約金數額的計算，與逾期貸款的加息同。

　　第三條　借款方愿遵守貸款方的有關貸款辦法規定，并按合同規定用途使用貸款。否則，貸款方有權停止發放貸款，收回或提前收回已發放的貸款。對違約部分，按規定加收________%利息。

　　第四條　借款方應按期償還貸款本息。___________________________、___________________、_________________________愿作為借款方對合同載明的全部貸款正當使用和按期還款的保證人。對借款方轉移貸款用途等違反合同的行為，保證人承擔連帶責任;借款方不按期歸還貸款本息時，由保證人承擔代償責任。

　　保證人相互間負連帶保證責任。

　　第五條　貸款方有權檢查、監督貸款的使用情況;了解借款方的計劃執行、經營管理、財務活動、物資庫存等情況。借款方對上述情況應完整如實地提供。對借款方違反借款合同的行為，貸款方有權按有關規定給予信貸制裁。

　　貸款方按規定收回或提前收回貸款，可直接從借款方存款賬戶中扣收。

　　第六條　貸款到期，由借款方及保證人負責償還貸款本息。借款方及保證人到期不能歸還，又未與貸款方簽訂延期協議的，從逾期之日起，貸款方加收__________%的利息，并可以從借款方及保證人的存款賬戶上直接扣收逾期貸款本息。

　　第七條　在借款方及保證人發生財產不足以清償多個債權人的債務時，借款方、保證人愿以其財產(包括應收款項)優先償還所欠貸款方的貸款本息。

　　第八條　借、貸及保證人發生糾紛，由各方協商解決;需要訴訟的，向貸款方所在地人民法院提起訴訟;申請仲裁的，按有關仲裁規定辦理。

　　第九條　其他

　　第十條　本合同未盡事宜，按國家有關法規和銀行有關貸款規定辦理。

　　第十一條　本合同經各方簽章后生效。

　　本合同一式__________份，借、貸、保證人各執一份

　　借款方：______________________________貸款方：________________________

　　簽約日期__________年________月________日　　　

　　簽約地點________________________________

借款合同電子 篇4

　　甲方（出借人）：

　　身份證號：

　　乙方（借款人）：

　　身份證號：

　　甲乙雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，經協商一致，達成本合同，并保證共同遵守執行。

　　一、借款金額：借款方向貸款方借款人民幣元。

　　二、借款用途為

　　三、借款利息：借款利率為月利息%，按月收息，利隨本清。

　　四、借款期限：借款期限為日，從________年月起至________年月止。如實際放款日與該日期不符，以實際借款日期為準。乙方收到借款后應當出具借據，乙方所出具的借據為本合同的附件，與本合同具有同等法律效力。

　　五、保證條款：

　　1、借款方用__________________價值元作為借款抵押品。由貸款方保管或公證機關保管。（公證費由借款方負擔）。抵押期間，未經甲方書面同意，乙方不得出租、變賣、贈與抵押物，或以其他任何方式處分抵押物。抵押期間抵押物不受乙方資產分割、轉讓等影響，如甲方發現乙方有違反本條款的情節，將處置抵押物。

　　2、借款方必須按照借款合同規定的用途使用借款,不得挪作他用,不得用借款進行違法活動。

　　3、借款方必須按合同規定的期限還本付息。逾期不還的部分，貸款方有權限期追回貸款。

　　4、乙方還款保證人____________，為確保本契約的履行，愿與乙方負連帶返還借款本息的責任。

　　六、違約責任

　　1、乙方如未按合同規定歸還借款，乙方應當承擔違約金以及因訴訟發生的律師費、訴訟費、差旅費、評估費、拍賣費等費用。甲方有權向有管轄權的人民法院申請拍賣抵押物，用于抵償借款本息，若有不足抵償部分，甲方仍有權向乙方追償。直至乙方還清甲方全部貸款本息為止。

　　2、乙方如不按合同規定的用途使用借款，甲方有權隨時收回該借款，并要求乙方承擔借款總金額百分之的違約責任。

　　七、合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發生的爭議，由當事人雙方友好協商解決，也可由第三人調解。協商或調解不成的，可由任意一方依法向人民法院起訴。

　　八、本合同自雙方簽字之日起生效。本合同一式兩份，雙方各執一份，合同文本具有同等法律效力。

　　甲方（簽字、蓋章）：

　　乙方（簽字、蓋章）：

　　簽訂日期：________年____月____日

　　簽訂日期：________年____月____日

　　申請表填表說明：

　　1、申請人辦理境內機構境外放款額度登記、境內機構境外放款額度變更與注銷登記業務的，應按規定如實、準確、完整地填寫并提交本申請表。

　　4、“境外放款額度變更登記”指境內主體已登記的境外放款的額度、期限、利率、境外借款人所在國家地區、境外借款人類型等發生變動的，需到外匯局辦理額度變更登記；

　　5、“境外放款注銷登記”指已登記境外放款業務中止，需到外匯局辦理注銷登記；

　　6、“正常注銷”指境外放款期限到期，且本息已全部償清的情況下注銷；

　　7、“非正常注銷”指境外放款由于債務豁免、債權轉股權等原因，在本息未完全歸還的`情況下注銷；

　　8、“境內放款人名稱”指境內放款主體，根據營業執照或有效證明文件填寫；

　　9、“境內放款人代碼”，根據境內主體組織機構代碼證號或者有效身份證明文件填寫；

　　10、“境內放款人所屬行業”，根據《國民經濟行業分類》（gb4754-20）填寫；

　　11、“境外借款人名稱”指境外借款的主體名稱；

　　12、“境外借款人類型”指境外借款主體是否屬于境外投資企業、特殊目的公司等特殊類型主體；

　　13、“是否委托貸款”指該筆放款是否通過銀行委托貸款的方式發放；

　　14、“所在國家地區”指境外借款人的注冊國家地區；

　　15、“境外放款總額度”指雙方簽署的放款合同總額；

　　16、“境外放款年利率”指雙方簽署的放款合同中約定的年借款利率；

　　17、“境外放款期限”指雙方簽署的放款合同中約定的借款有效期；

　　18、“境外放款到期日”指雙方簽署的放款合同中約定的借款到期日；

　　19、“未回收境外放款本息金額”，指辦理非正常注銷時，尚未收回的境外放款本息金額；

　　20、“債務注銷金額”指境內放款人豁免借款人的債務金額；

　　21、“債權轉股權金額”指境內放款人將境外債權轉做境外股權的金額；

　　22、“其他用途金額”指除上述兩種方式外，其他的債務處置情況。

　　23、關聯公司定義：同一控制人控制的，相互之間無持股關系的公司。

借款合同電子 篇5

　　合同編號：

　　一、借貸雙方：

　　1.借款方：

　　工商執照：

　　企業性質：

　　地址：

　　電話：

　　外匯開戶銀行：

　　賬戶：

　　外匯：

　　2.貸款方：外匯賬號：

　　二、借款金額（按當天牌價買入價計算）______人民幣（大寫）

　　三、借款用途

　　四、借款期限：自______________起至__________止

　　五、質押的外匯：_______幣別________金額（大寫）：

　　六、質押外匯的來源：

　　七、借款償還：在本合同生效的同時，質押外匯的使用權歸貸款方所有。借款方不能提前贖回外匯。質押期滿，借款方應全額歸還借入的人民幣，贖回原數額質押的外匯，不受匯率變動的影響。如借款方到期無力贖回，貸款方有權以任何方式處置質押的外匯，以抵償借方所欠的貸款，借款方不得有任何異議。

　　八、凡以境外借入外匯作質押的，仍由借款方對原債務關系的`債權人履行償還外匯本息的義務。

　　九、質押人民幣貸款與用作質押的外匯，相互不計利息。

　　十、貸款監督：貸款方有權了解、監督、檢查借款方的貸款使用情況，借款方應積極配合，給予方便，如借款方違反合同規定，貸款方有權提前收回貸款或予以罰息處理。

　　十一、本合同有效期：自合同簽字之日起至全部清償貸款之日止。以上條款經雙方蓋章簽字以后，借貸雙方應共同遵守合同規定。

　　借款方（公章）：

　　貸款方（公章）：

　　法定代表人（簽）：

　　法定代表人（簽）：

借款合同電子 篇6

　　當戶(借款人)：___________ 以下簡稱甲方

　　證件號：___________

　　地址：___________

　　電話：___________

　　典當行(貸款人) ：___________以下簡稱乙方

　　根據《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國民法典》《典當管理辦法》及相關法律法規，甲、乙雙方在平等自愿、誠實信用的前提下，經友好協商，甲方同意將其自有的或其享有處分權的股權作為當物質押給乙方取得當金，并在約定期限內支付當金利息、 綜合費， 償還當金，贖回當物。甲、乙雙方就上述相關事宜達成如下協議，以茲共同信守、執行：

　　第一條 定義

　　經雙方充分協商一致，本合同項下的下列詞語采下列含義：

　　1.1本合同由《股權質押典當借款合同》及其附件，雙方達成的《股權質押合同》 以及任何補充協議、對賬單、甲方出具的并由乙方接受的任何承諾、聲明、授權、證明、確認書、

　　第三方履約保函、當票、續當憑證、乙方通知等共同組成，組成各部分互為補充，均 具有同等法律效力。 《當票》中典當須知項下內容、 《續當憑證》中續當須知項下內容亦是本合同不可分割的一部分。

　　1.2 綜合費用指乙方提供典當管理和服務應當收取的費用，但在任何情況下都不包 括保險費、保管費等直接費用。

　　1.3 日指自然日，包括工作日、法定休息日、節假日。

　　1.4 月指當金發放之日起(含當金發放當日)每屆滿____日為一個月。

　　1.5 若簽發當票， 當票系指甲、乙雙方間簡明借貸協議、甲方收到當票上記載當金 的收款憑證，并系甲方贖取當物的惟一憑證。

　　1.6 續當系指甲、乙雙方在前次典當或續當期限內以及前次典當或續當期限屆滿之日起____日內達成的順延借款期限的行為。 續當一次的期限最長為 6 個月，續當期自前次典當 期限或者續當期限屆滿日起算。甲、乙雙方為續當行為，可通過簽訂補充協議、簽發續當憑 證或直接在當票上注明續當及續當期限等方式進行。

　　1.7 贖當系指甲方按照本合同約定的期限與乙方結清當金本金、利息、綜合費、違

　　約金、乙方墊付的費用等，以消滅當物上的抵質押擔保負擔。

　　1.8 轉當系指在前次典當或續當期限屆滿后，因甲方未贖當，乙方與甲方達成的以新貸還舊貸行為。甲、乙雙方為轉當行為，可通過簽訂補充協議或直接在當票上注明轉當及 轉當期限等方式進行。轉當一次的期限最長為 6 個月，轉當期自轉當之日起算。

　　1.9抽當系指典當或續當期限屆滿后，甲方不能全額償還全部當款本金，而償還部分當金本金，但當物上的抵質押負擔并不消除的行為。乙方同意甲方抽當的，甲方必須首 先結清截至抽當之日甲方欠付的利息、綜合費用、違約金、乙方墊付的費用及乙方已發生的實現債權的費用等， 否則不成立抽當， 甲方支付的款項直接用于沖抵甲方欠付的前述項目費 用和甲方付款之后即將發生的前述項目的費用。抽當不影響絕當的發生。

　　1.10 絕當系指甲方未在前次典當或續當期限以及轉當期限屆滿的 5 內日贖當或與 1 乙方達成續當一致的，即為絕當。乙方依照本合同約定提前收回貸款的，視同絕當發生。

　　第二條 當物

　　2.1 甲方自愿以其對 公司(以下簡稱___________公司)享有的 ___________%的股權及其派生的權益(以下簡稱該股權)作為當物向乙方借款。乙方同意接受甲方以上述股權 為本合同項下債權之擔保。

　　2.2 股權及其派生的權益系指該股權所享有的所有現實和將來的權利和利益，包括但不 限于出質人對___________公司的投票權和其他管理權、 請求支付紅利或其他款項分配并收取該等款 項的權利、剩余財產的分配權以及其在XX公司章程下享有的任何其他權利和利益。當物擔保的債權 債權范

　　第三條 當物擔保的債權范圍及處置當物后清償順序。

　　3.1 甲、乙雙方一致同意，當物擔保范圍為本合同項下的當金(___________)及

　　第六條計算的息、費，違約金、賠償金和乙方代墊的費用及實現債權而發生的費用(包括 但不限于律師費、訴訟費、仲裁費、財產保全費、差旅費、執行費、評估費、拍賣費等)。

　　3.2 續當所產生的利息、綜合費、違約金、賠償金及續當期限屆滿后(含絕當后)所產生的利息、綜合費、違約金(含《股權質押合同》項下的違約金) 、賠償金，乙方代墊的費 用及實現債權而發生的費用(包括但不限于律師費、 訴訟費、仲裁費、 財產保全費、差旅費、執行費、評估費、拍賣費等) 。無論續當是加重當戶息、費率負擔還是減輕當戶息、費率負 擔的，均屬于擔保范圍。當戶不續當的，典當期限屆滿后(含絕當后)所產生的息、費均屬于當物的擔保范圍。

　　3.3 經甲、乙雙方協商一致，續當時將甲方拖欠的利息、綜合費、逾期違約金等轉入續當后的本金的，該等部分所產生的利息、綜合費、逾期違約金等亦屬于當物的擔保范圍。

　　3.4 絕當后及乙方按照

　　第十一條約定提前收回貸款， 乙方處置當物后所得價款按以下順序清償乙方的債權：

　　4.1 乙方代墊的費用及實現債權的費用

　　4.2 利息、綜合費、違約金、賠償金

　　4.3 當金本金 當金及用途

　　第四條 當金及用途

　　4.1 該股權典當借款金額(簡稱當金)為人民幣大寫

　　4.2 甲方借款用途為 受乙方對當金使用情況的檢查和監督。

　　第五條 典當期限

　　典當期限自________年____月____日起至________年____月____日止， 如簽發當票， 典當期限以當 票上記載的內容為準。

　　第六條 息、費率

　　6.1 甲、乙雙方一致確認，本合同項下的月綜合費率為 ___________為___________ 元___________ %，以第三條約定的當金為基數從乙方發放當金之日起算。

　　6.2 甲 、乙雙一致 同 意 ， 乙 一次預扣典當期限內月綜合費大寫 ___________%、月利率為___________%，合計___________元 ， 甲方應按借款用途使用當金， 并隨時接。

　　6.3 典當期限不足一個月的，按一個月支付利息，于典當期限屆滿當日支付;典當期限超過一個月的，甲方必須按月向乙方支付典當期內的利息，支付的日期為每屆滿____日的次____日，最后剩余期限不足一個月的，按一個月支付利息，于典當期限屆滿的當日支付。續當利息支付標準和方式同上。

　　6.4 若乙方僅一次性扣除部分月綜合費， 對于剩余月份的綜合費，甲方應在當月利息支 付日與利息同時支付。

　　6.5 本合同項下的利息和綜合費用不受典當期限及續當期限的影響，典當期限及續當期 限屆滿的， 利息和綜合費仍按照本合同約定的標準連續計算， 直至乙方債權獲得完全清償之 時，利息和綜合費的支付方式同

　　第十一條約定提前收回貸款的，已預扣的綜合費不予退還。

　　甲方（簽字）：___________

　　乙方（簽字）：___________

　　日期：___________年______________________日