工傷委托書（通用20篇）

工傷委托書 篇1

　　一、工傷認定

　　______________人力資源和社會保障局：

　　本人_______，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現委托_______前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。

　　受委托人姓名：______________

　　性別：_______

　　聯系電話：______________

　　工作單位及職務：______________

　　經常居住地：______________

　　委托權限：申報工傷認定、領取工傷結論書等。

　　委托人：______________

　　日期：_______年____月____日

　　受委托人：______________

　　日期：_______年____月____日

　　二、工傷認定所需材料

　　單位和個人申請工傷認定須提供：

　　1、工傷認定申請表；

　　2、受傷害職工的身份證復印件；

　　3、勞動合同文本復印件或其他建立勞動關系的有效證明；

　　4、醫療機構出具的受傷后診斷證明書或者職業病診斷證明書（或職業病診斷鑒定書）及初次治療病歷復印件。

　　工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

　　工傷認定申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補齊的全部材料。申請人按照書面告知要求補齊材料后，勞動保障行政部門應當受理。

　　三、工傷認定申請書的注意事項

　　1、鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

　　3、事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。

　　4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

　　5、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

　　6、職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。

　　7、受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

　　職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

　　屬于下列情況應提供相關的證明材料：

　�。�1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

　　（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

　�。�3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。

　�。�4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。

　　（5）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。

　�。�6）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。

　　（7）對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。

　�。�8）受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。

　�。�9）勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。

　　根據法律規定可以得知，工傷認定委托書的內容主要包括，當事人的信息以及委托人的身份信息等，然后就是委托權限即委托日期等。以上便是找法網小編為您帶來關于工傷認定委托書范文的相關知識，若大家有什么不了解的亦或是有其他疑問的可以咨詢找法網的律師。

工傷委托書 篇2

　　委托人：______________

　　受委托人姓名：______________性別：_______職務：______________工作單位：______________電話：______________

　　受委托人姓名：______________性別：_______職務：______________工作單位：______________電話：______________

　　現委托上列受委托人在我(單位)與_______因(工傷認定、勞動能力鑒定)糾紛一案中，作為我方的委托代理人。

　　代理人_______的代理權限為：(代為申請工傷認定事宜;代為申請勞動能力鑒定事宜;代為承認、放棄、變更、增加工傷申請、勞動能力鑒定請求，進行和解、調解，代收法律文書)等。

　　代理人_______的代理權限為：(代為申請工傷認定事宜;代為申請勞動能力鑒定事宜;代為承認、放棄、變更、增加工傷申請、勞動能力鑒定請求，進行和解、調解，代收法律文書)等。

　　委托人：______________(簽章)

　　受委托人：______________(簽章)

　　_______年____月____日

工傷委托書 篇3

　　委托人：

　　身份證號：

　　被委托單位：

　　被委托單位經辦人員：

　　經辦人員身份證號：

　　委托事項：代為辦理

　　(受傷職工)

　　工傷認定相關事宜。委托權限：

　　1.代為提交有關材料；

　　2.代為簽收工傷認定文書及送達工傷認定文書給委托人。

　　委托人（按指�。�：

　　被委托單位蓋章：

　　委托人電話：

　　委托單位經辦人員電話：

　　委托日期：

　　年 月 日

工傷委托書 篇4

　　_______人力資源和社會保障局：

　　我單位職工_______(身份證號：______________)于_______年____月____日因工作中意外受傷，現委托我單位職工_______(身份證號：______________;聯系電話：______________)前往貴局辦理工傷認定相關事宜。

　　委托人：_______

　　日期：_______

工傷委托書 篇5

　　本人，于在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現委托前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。

　　受委托人姓名：_______ 性別：_______

　　聯系電話：_______

　　工作單位及職務：_______

　　經常居住地：_______

　　委托權限：_______ 申報工傷認定、領取工傷結論書等。

　　委托人：_______

　　日期：_______

工傷委托書 篇6

　　尊敬的勞動和社會保障局：

　　我單位職工于20xx年xx月xx日因發生事故，現委托（身份證號碼：；聯系電話：；送達地地：）前往貴局處理有關事宜。

　　委托事項：

　　□申請工傷認定；

　　□簽收工傷認定相關文書；

　　□其他委托事項：

　　委托人簽章：xx公司

　　受委托人簽章：

　　20xx年xx月xx日

工傷委托書 篇7

　　申請人：姓名______性別___出生年月________

　　身份證(其他有效證件)號碼________________

　　工作單位_________________________

　　住所___________________________

　　郵政編碼________電話_______________

　　[(法人或者其他組織)名稱_________________

　　住所___________________________

　　郵政編碼________電話_______________

　　法定代表人或者主要負責人姓名______職務______ ]

　　委托代理人：姓名______電話_____________

　　被申請人：名稱______________________

　　行政復議請求：_________________________________________________。

　　事實和理由：_________________________________________________________________________________________。

　　______________(行政復議機關)

　　年 月 日

工傷委托書 篇8

　　委托人：____________

　　受托人（1）：____________，____________律師事務所律師

　　受托人（2）：____________，____________律師事務所律師

　　現委托上述受托人在一案中，作為我方的訴訟/仲裁/執行代理人。

　　代理人（1）的代理權限為以下第____________項。

　　代理人（2）的代理權限為以下第____________項。

　　1.一般訴訟/仲裁/執行代理。

　　2.特別授權，除一般訴訟/仲裁/執行代理外，還包括承認、放棄或變更訴訟/仲裁請求，提起管轄異議、提出回避申請，申請財產保全或證據保全，申請追加/變更當事人，和解及調解，提起反訴/反申請及上訴，代為申請執行。

　　3.代收執行款項及與案件有關的其他款項。

　　4.代為簽署、送達、簽收法律文書。

　　委托期限：自本委托書出具之日起，至前述委托事項辦結之日止。

　　委托人（/蓋章____________）

　　____________年____________月____________日

工傷委托書 篇9

　　委托人：

　　住所地：

　　被委托人：

　　委托事項

　　對'左手手指損傷進行傷殘等級鑒定。

　　事實與理由

　　20xx年4月29日下午，在由承建的工程的工地上干活時，被混凝土車砸傷左手。當日，被送往邯鄲市第五醫院治療，經醫生診斷為：

　　1、左手食指不完全離斷;

　　2、左手中指關節囊裂傷;

　　3、左手小指中節粉碎性骨折�，F已治療終結出院，但其左手的食指、中指及小指的有關功能受限，活動不靈活，給日常生活帶來嚴重不便。為此，特請求貴鑒定中心依據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準，對傷情進行傷殘鑒定。

　　委托人：

　　日期：

工傷委托書 篇10

　　_________勞動和社會保障局：

　　我單位職工_________于______年____月____日因___________________________發生事故，現委托_________

　　（身份證號碼：__________________聯系電話：__________________送達地址：__________________）前往貴局處理有

　　關事宜，委托事項：

　　□事故報告；

　　□代表單位接受有關調查；

　　□申請工傷認定；

　　□簽收工傷認定相關文書；

　　單位法定代表人或負責人簽名：_________（單位公章）

　　受委托人簽章：__________________

　　年月日

　　備注：單位申請工傷認定時，請附上授權委托書，受委托人應出示身份證原件，并提交身份證復印件。

工傷委托書 篇11

　　廣州市勞動能力中心：

　　現委托我單位職工____________(男/女)身份證：_________________________________

　　到貴中心為我單位職工______________(男/女)身份證：________________________________

　　辦理：□ 申請工傷勞動及簽領相關文件

　　□ 申請非因工作勞動及簽領相關文件

　　□ 其他：____________________________

　　委 托 人：

　　用人單位（蓋章）：

　　法人代表/經營者：____________________

　　日 期： 年 月 日

　　被委托人（、印指模）：

　　日 期： 年 月 日

　　被委托人身份證件粘貼處（被委托人請帶身份證原件核對）

工傷委托書 篇12

　　人力資源和社會保障局：

　　我單位職工于xx年x月x日因發生事故，現委托（身份證號碼：；聯系電話：；送達地址：）前往貴局處理有關事宜。

　　委托人：

　　日期：

工傷委托書 篇13

　　______________人力資源和社會保障局：

　　本人_______，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現委托_______前

　　往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。

　　受委托人姓名：______________

　　性別：_______

　　聯系電話：______________

　　工作單位及職務：______________

　　經常居住地：______________

　　委托權限：申報工傷認定、領取工傷結論書等。

　　委托人：______________

　　日期：_______年____月____日

　　受委托人：______________

　　日期：_______年____月____日

工傷委托書 篇14

　　_________勞動和社會保障局：

　　我單位職工_________于______年____月____日因___________________________ 發生事故，現委托_________

　　(身份證號碼：__________________聯系電話：__________________送達地址：__________________ )前往貴局處理有

　　關事宜，委托事項：

　　□ 事故報告;

　　□ 代表單位接受有關調查;

　　□ 申請工傷認定;

　　□ 簽收工傷認定相關文書;

　　□ 其他委托事項：

　　1.

　　2.

　　3.

　　單位法定代表人或負責人簽名：_________ (單位公章)

　　受委托人簽章：__________________

　　年 月 日

　　備注：單位申請工傷認定時，請附上授權委托書，受委托人應出示身份證原件，并提交身份證復印件。

工傷委托書 篇15

　　_________勞動和社會保障局：

　　我單位職工_________于______年____月____日因___________________________ 發生事故，現委托_________

　　(身份證號碼：__________________聯系電話：__________________送達地址：__________________ )前往貴局處理有

　　關事宜，委托事項：

　　□ 事故報告;

　　□ 代表單位接受有關調查;

　　□ 申請工傷認定;

　　□ 簽收工傷認定相關文書;

　　□ 其他委托事項：

　　1.__________________

　　2.__________________

　　3.__________________

　　單位法定代表人或負責人簽名：_________ (單位公章)

　　受委托人簽章：__________________

　　___年___月___日

工傷委托書 篇16

　　廣州市勞動能力鑒定中心：

　　現委托我單位職工____________(男/女)身份證：_________________________________

　　到貴中心為我單位職工______________(男/女)身份證：________________________________

　　辦理：□ 申請工傷勞動鑒定及簽領相關文件

　　□ 申請非因工作勞動鑒定及簽領相關文件

　　□ 其他：____________________________

　　委 托 人：

　　用人單位（蓋章）：

　　法人代表/經營者簽名：____________________

　　日 期：

　　被委托人（簽名、印指模）：

　　日 期：

工傷委托書 篇17

　　勞動和社會保障局：

　　我單位職工_______于_______年____月____日因______________發生事故，現委托(身份證號碼：______________;聯系電話：______________;送達地地：______________)前往貴局處理有關事宜。

　　委托事項：

　　□申請工傷認定;

　　□簽收工傷認定相關文書;

　　□其他委托事項：

　　委托人簽章：_______公司

　　受委托人簽章：______________

　　_______年____月____日

工傷委托書 篇18

　　委托人：______________

　　受委托人姓名：______________

　　性別：_______

　　職務：______________

　　工作單位：______________

　　電話：______________

　　受委托人姓名：______________

　　性別：_______

　　職務：______________

　　工作單位：______________

　　電話：______________

　　現委托上列受委托人在我（單位）與_______因（工傷認定、勞動能力）糾紛一案中，作為我方的委托代理人。

　　代理人_______的代理權限為：（代為申請工傷認定事宜；代為申請勞動能力事宜；代為承認、放棄、變更、增加工傷申請、勞動能力請求，進行和解、調解，代收法律文書）等。

　　委托人：______________（簽章）

　　受委托人：______________（簽章）

　　_______年____月____日

工傷委托書 篇19

　　_________勞動和社會保障局：

　　我單位職工_________于______年____月____日因___________________________ 發生事故，現委托_________(身份證號碼：__________________聯系電話：__________________送達地址：__________________ )前往貴局處理有關事宜，委托事項：

　　□ 事故報告；

　　□ 代表單位接受有關調查；

　　□ 申請工傷認定；

　　□ 簽收工傷認定相關文書；

　　單位法定代表人或負責人簽名：_________ (單位公章)

　　受委托人簽章：__________________

　　年 月 日

工傷委托書 篇20

　　勞動和社會保障局：

　　我單位職工_______于_______年____月____日因______________發生事故，現委托(身份證號碼：______________。聯系電話：______________。送達地地：______________)前往貴局處理有關事宜。

　　委托事項：

　　□申請工傷認定。

　　□簽收工傷認定相關文書。

　　□其他委托事項：____________

　　委托人：____________

　　日期：____________