工傷認定書（通用8篇）

工傷認定書 篇1

　　甲方：______________(益陽)電子有限公司。

　　乙方：______________，女，漢族，住________省________市________區________鎮________村________村民組，身份證號：________________.

　　鑒于乙方于________年________月________日發生工傷傷害事故，經治療后仍將構成九級或以上傷殘，為妥善解決乙方工傷致殘事宜，甲、乙雙方本著公平、公正、自愿協商、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　甲、乙雙方確認，自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的醫療費用，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的醫療費用。

　　由于甲方未為乙方購買工傷保險，經甲、乙雙方協商同意，甲方向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金、后續治療費、醫療期工資、醫療期護理費等依法應由甲方支付的全部費用合計人民幣________元整(大寫：________萬元整)。

　　甲、乙雙方簽署本協議且甲方向乙方付清全部款項后，乙方與甲方的勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就工傷事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任(不包括要求支付乙方上班期間未結算工資)。

　　乙方領取甲方支付的款項后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失。甲方未按協議約定支付款項的，除按約定金額履行支付義務外，另按協議金額的20%承擔違約責任。

　　本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，雙方已充分理解本協議條款，均認可本協議的公平性、合理性。

　　本協議為一次性終結處理協議，雙方均應全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏，本協議履行完畢后，雙方再無其他任何勞動爭議。

　　本協議一式三份，甲方、乙方、乙方特別授權代理人各執一份，自甲、乙雙方(乙方可由特別授權代理人代為簽署)簽字后即發生法律效力。

　　甲方：________________乙方：________________

　　法定代表人(授權代表)委托代理人：________________

　　簽訂時間：________________簽訂時間：________________

工傷認定書 篇2

　　申請人：________________住址：________________

　　委托代理人：________________

　　被申請人：________________住所：________________

　　法定代表人：________________職務：________________

　　委托代理人：________________

　　第三人：________________住所：________________

　　委托代理人：________________

　　申請人與被申請人一案，本委受理后，依法組成仲裁庭，并公開開庭進行了審理，申請人、委托代理人，被申請人的委托代理人到庭參加仲裁，本案現已審理終結。

　　申請人訴稱：________________

　　被申請人辯稱：________________

　　本委查明：________________

　　上述事實，有庭審筆錄、當事人陳述及相關書證為憑，證據確實，足以認定。

　　本委認為：________________

　　根據的規定，裁決如下：________________

　　一、

　　二、

　　三、

　　(一裁終局適用)根據《勞動爭議調解仲裁法》第四十八條的規定，勞動者對本裁決第項不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內向人民法院起訴，逾期不起訴的，該項仲裁裁決自作出之日起發生法律效力。

　　(非一裁終局適用)根據《勞動爭議調解仲裁法》第五十條的規定，當事人對本裁決第項不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內向人民法院提起訴訟;期滿不起訴的，裁決書發生法律效力。

　　一方當事人拒不履行生效仲裁裁決的，另一方當事人可以向人民法院申請強制執行。

　　首席仲裁員：________________

　　仲裁員：________________

　　仲裁員：________________

　　____________年_______月______日

工傷認定書 篇3

　　申請人：_______________

　　受傷害職工：_______________

　　是否參加工傷保險：_______________

　　社會保險登記證編號：_______________

　　申請人與受傷害職工關系：_______________

　　申請人地址：_______________

　　郵政編碼：_______________

　　聯系人：_______________

　　聯系電話：_______________

　　法律文書送達地址：_______________

　　填表日期：_______________年月日

　　勞動和社會保障部制

　　傷(亡)者姓名

　　性別

　　出生年月日

　　身份證號碼

　　個人參保

　　電腦號

　　工作單位

　　單位參保

　　編號

　　聯系電話

　　單位經辦人

　　職業、工種

　　或工作崗位

　　入單位時間

　　發生事故

　　地點

　　發生事故

　　時間

　　首次診斷

　　時間

　　傷害部位或疾病名稱

　　接觸職業病

　　危害時間

　　接觸職業病危害崗位

　　職業病名稱

　　事故類別

　　單位地址

　　受傷害經過簡述(可附頁)：_______________

　　單位注冊安全主任簽名：_______________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　受傷害職工或親屬意見：_______________

　　簽字(壓指模)：_______________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　用人單位意見：_______________

　　法定代表人簽字：_______________

　　(印章)

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　勞動和社會保障行政部門經辦人審查資料情況和受理意見：_______________

　　簽字：_______________

　　(印章)

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　領導意見：_______________

　　簽字：_______________

　　(印章)

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

工傷認定書 篇4

　　原告：_______________宣城_______________有限公司，住所地為安徽宣州開發區(北區)，法定代表人：____________，任總經理職務

　　被告：_______________市人力資源和社會保障局，住所地為__________市疊嶂西路27號，法定代表人：_______________趙__________，任局長職務

　　第三人：_______________陳__________，男，漢族，19__________年11月14日出生，住__________市宣州區五星鄉__________村__________組12號，聯系電話：_______________1356422_____________

　　訴訟請求：

　　一、依法撤銷被告作出的__________認定084820120_______________號《認定工傷決定書》;

　　二、依法判令被告承擔本案訴訟費。

　　事實與理由：

　　原告與第三人因工傷認定糾紛事宜，不服被告于20__年12月28日作出的084820120_______________號《認定工傷決定書》(以下簡稱“認定書”)，于20__年2月26日向__________市人民政府申請行政復議。__________市人民政府受理后，于20__年4月1日作出_____復決字【20__】__________號行政復議決定書，維持了被告所做出的認定書。原告認為被告作出認定書的事實采信有偏差，法律適用有誤，第三人所遭受的交通事故不能被認定為工傷，具體理由如下：

　　一、本案的事實采信存在以下錯誤：

　　1、有關第三人住所地的《證明》，不能作為證據使用。且即便能做證據使用也不能證實第三人在交通事故發生時的住所地為__________辦事處__________新村6幢504室

　　__________市公安局__________派出所對第三人住所地的《證明》，系該機關事后的說明，不是其原有已形成的材料，在證據種類上不屬于《行政訴訟法》第五章中上所規定的七類證據中的任何一類。該《證明》只是該機關對第三人曾經的居住情況進行的簡單敘述，無承辦人員署名，無任何書面證據材料能夠佐證。

　　依照《行政訴訟法》關于證據的規定，法律上所認可的證據僅有7種。而本案被告所采信的《證明》顯然不屬于書證(因書證是對案件事實的原始記載，而不可能是事后的說明)，亦不屬于物證，更不屬于證人證言(證人證言的主體僅能是自然人)，當事人陳述，鑒定結論及勘驗筆錄和現場筆錄等證據。因該《證明》不屬于法律上所能認可的證據的種類，故不能作為證據使用，進而不能采信該《證明》所載明的事實。

　　即便該《證明》能作為證據使用，也不能證明第三人在事故發生時的居住地是__________新村。該《證明》載明“20__年4月份，(陳__________)夫妻倆隨兒子陳__________居住在__________辦事處__________新村6幢504室”，原告認為，該《證明》僅說明第三人于20__年4月份在__________新村居住，至于20__年4月份之后第三人是否在該房屋居住，__________派出所并未說明，亦無其他證據能證實。而本案的發生是在20__年1月5日(并非20__年4月份)，事故發生時第三人是否在__________新村居住，無任何證據能夠證明。認定書將第三人現居住地為__________新村缺乏事實依據。

　　2、《仲裁裁決書》不能證實雙方在事發時仍然存在勞動關系

　　《仲裁裁決書》(【20__】宣勞仲裁字30號)，僅確認了原告與第三人曾經存在勞動關系，并未認定原告與第三人在案件發生時仍存在勞動關系(而第三人的仲裁請求是要求確認第三人與原告截至提起仲裁之日存在勞動關系)。原告認為，被告據該裁決書認定雙方在事發時仍存在勞動關系的依據不足。

　　3、有關被告所做的調查筆錄，恰恰證明了第三人是去辦理私事才發生的交通事故

　　被告到原告單位所做的調查筆錄，兩位證人與原告及第三人均有利害關系，且證人均未證實第三人在事發當日在原告處工作。且證人郭大明陳述第三人家住在五星，一般到兒子飯店里去。原告認為，第三人到兒子飯店去是為辦理私事，不是回家。第三人在去兒子飯店的路上所發生的交通事故不應被認定為在回家途中所發生的交通事故。

　　4、沒有證據證明到五星鄉或__________辦事處__________新村必須經過案發地。

　　二、本案的法律適用有誤

　　《工傷保險條例》第十四條第六項規定，在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通，客輪渡，火車事故傷害的，可以認定為工傷。依照該條規定，事故的發生應當是在上下班的必經途中。而本案中，無任何證據證明第三人是在從申請人處下班，更沒有證據證明第三人是在下班的必經途中發生事故。被告據該款規定作出認定書，顯屬法律適用錯誤。

　　綜上，原告認為被告做出的084820120_______________號《認定工傷決定書》事實采信有誤，法律適用錯誤，依法應予撤銷。原告特向人民法院提起行政訴訟，請依法撤銷該認定書為感。

　　此致

　　__________區人民法院

　　具狀人：_______________宣城_______________有限公司

工傷認定書 篇5

　　申請人：_________________姓名_______________，性別，___________，出生年月：_____________年______月______日，民族______，籍貫_____________，住址：___________________，身份證號碼：___________________，工作________________.聯系電話___________________

　　被申請人：________________，地址：________________

　　法定代表人：_____________聯系電話：_________________

　　請求事項：___________________

　　事實與理由：_________________

　　申請人：________________

　　_____________年_____月_____日

工傷認定書 篇6

　　申請人：________________

　　職工姓名：________________性別：________________年齡：________________

　　身份證號碼：________________

　　用人單位：________________

　　職業/工種/工作崗位：________________

　　事故時間：________________

　　事故地點：________________

　　診斷時間：________________

　　受傷害部位/職業病名稱：________________

　　受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：

　　_______年_______月_______日受理_____________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：

　　同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定(或視同)為工傷。

　　如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認定專用章)

　　_______年_______月_______日

　　注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。

　　編號：________________

工傷認定書 篇7

　　(1)申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

　　(2)被告：_________________公司，地址：_____________

　　法定代表人：______________任__________職務

　　聯系電話：________________

　　(3)請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷死亡。

　　(4)事實及理由：_________________

　　申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年______月______日上班時間，因為公司發生__________工作事故，致使申請人受到死亡。申請人受傷后，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　__________市勞動保險部門

　　申請人(簽字)：_________________

　　__________年______月______日

工傷認定書 篇8

　　用人單位：________________

　　職業/工種/工作崗位：________________

　　事故時間：________年________月________日

　　事故地點：

　　診斷時間：________年________月________日

　　受傷害部位/職業病名稱：

　　受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：

　　________年________月________日受理________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：

　　同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定(或視同)為工傷。

　　如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認定專用章)

　　________年________月________日

　　注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。

　　編號：________________