工傷鑒定書格式（通用3篇）

工傷鑒定書格式 篇1

　　申請人：_________________有限公司，住所地：_________________;法定代表人：_________________，聯系電話：_________________

　　被鑒定人：_________________，女，出生于_____年_____月_____日，住址：_________________;聯系電話：_________________。

　　請求事項：

　　再次對被鑒定人_________________左食指傷情進行鑒定。

　　事實與理由：

　　本申請人于_________________年_________________月_________________日收到沙坪壩區勞動鑒定委員會寄送的沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結論通知書》，因對該鑒定結論不服特申請再次鑒定。理由如下：

　　1、沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為："左食指中節近端1/3以遠缺如"明顯與事實與符。

　　被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫大學第一附屬醫院(即重慶市西南醫院)治療。被鑒定人在西南醫院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：

　　1.左食指末節毀損傷;2.左食指中節軟組織部分缺失。

　　2、沙勞鑒字(20__)396號《鑒定結論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節近端1/3以遠缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20__)玖級17款之規定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。

　　《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20__)玖級17款規定是：一手食指2～3節缺失。顯而易見，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結論通知書載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。

　　3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于20__年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險認決字(20__)第375號《工傷認定決定書》(認定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經沙坪壩區人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認為沙坪壩區勞動能力鑒定會也不宜對被鑒定人傷情進行勞動能力鑒定。

　　綜上所述，我們依法沙勞鑒字(20__)396號《鑒定結論通知書》之"如對本鑒定結論不服，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向重慶市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規定，依法向貴委申請再次鑒定。

　　特此申請，盼依法鑒定!

　　此致

　　_________________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：_________________有限公司

　　_________________年_________________月_________________日

工傷鑒定書格式 篇2

　　委托單位及聯系人：_________________本院民一庭_____________

　　委托及受理日期：______________年_______________月_______________日

　　案由：______________訴_______________衛生院醫療損害賠償

　　委托鑒定項目：_________________1.是否存在醫療過錯行為?

　　2.損害后果?

　　3.二者之間的因果關系?

　　提供鑒定資料：_________________病歷資料及_____線片

　　鑒定方式：_________________文證審查、法醫學檢查、專家會診

　　被鑒定人：_________________，男，__________歲

　　住址：_________________

　　案情摘要

　　___________年___________月___________日原告因受傷到被告_______________衛生院就診，被告通過拍片檢查，出具了“未見骨折征象”的_____線報告，并讓原告打針吃藥，法醫鑒定書。___________年___________月___________日原告去_____________人民醫院拍片，發現了“左股骨粗隆間骨折”，于___________年___________月___________日去_______________醫院住院手術治療，現原告遺留左股骨動力髖內固定，左下肢活動受限。原告訴稱：_________________由于被告的漏診漏治，造成原告左股骨粗隆間骨折由可選擇手術變成難免手術，增大了治療難度和原告的痛苦，并有可能致殘。被告辯稱：_________________被告在為原告檢查治療的過程中并無明顯的過錯，至少誤診與原告治療費用關系不大，與后期損害后果不大。

　　病史資料

　　一、___________年___________月___________日_______________衛生院_____線片(N0：_____________)報告單：_________________骨盆各構成骨未見骨折征象，雙側髖關節間隙正常。頭顱各蓋骨內外板結構完整，未見骨折征象。

　　二、___________年___________月___________日_____________人民醫院_____線(N0：_____________)報告單：_________________左股骨上端粗隆間骨折，大部骨折線模糊，左頸干角變校

　　三、_____________中心醫院住院病歷(N0：_____________)記載：_________________

　　1.___________年___________月___________日首次入院錄：_________________“左大腿外傷后50余天伴疼痛”入院。PE：_________________左髖部腫脹畸形，伴骨擦感，左髖關節活動受限。門診資料：_________________左髖關節正側位片：_________________左股骨轉子間骨折。

　　2.___________年___________月___________日術前討論：_________________患者為左股骨轉子間骨折，手法及外固定較難，有手術適應癥，無手術禁忌癥。

　　3.___________年___________月___________日術后記錄：_________________患者在連硬外麻下行左股骨轉子間骨折、切開復位加動力髖內固定術。術中進行順利，安返病房。

　　四、___________年___________月___________日_____________中心醫院_____線(N0：_____________)會診報告單：_________________左股骨粗隆間骨折，經鋼釘內固定

　　檢驗情況

　　被鑒定人于___________年___________月___________日接受法醫學活體檢驗：_________________神志清楚，精神尚可，檢查合作。左股骨外側區上段見18CM疤痕，左髖關節僵硬，屈、伸、外展、內收、旋外、旋內功能部分受限，左大腿肌肉較右大腿輕度萎縮。

　　___________年___________月___________2日_____________人民醫院_____線(N0：_____________)報告單：_________________原“左股骨上端粗隆骨折”術后復查，今片可見大量骨痂生長，骨小梁通過骨折線。

　　分析說明

　　一、醫療過錯認定

　　原告_____________，_______________年___________月___________日因摔傷左大腿到被告_______________衛生院就診，被告通過臨床檢查與拍片檢查，出具了“未見骨折征象”的診斷意見，并讓原告打針吃藥，鑒定書《法醫鑒定書》___________年___________月___________日原告去_____________人民醫院拍片，發現了“左股骨粗隆間骨折”。被告_______________衛生院___________年___________月___________日拍攝的_____線片(N0：_____________)經專家會診認為：_________________該片成像不夠清晰，拍攝部位不佳，但隱約可見左股骨粗隆間骨折跡象，至少報告為：_________________左股骨粗隆間骨折可能，建議加照左股骨上段正側片。并且臨床醫生通過臨床癥狀、體征的檢查也應充分懷疑骨折可能，而不能輕信于_____線報告，草率作出骨折的診斷，讓原告打針吃藥。結合外傷史、臨床表現與_____線，鑒定人認為：_________________被告在對原告的診治過程中存在著漏診行為。左股骨粗隆間骨折后應采取積極措施進行處理：_________________要么保守治療，進行外固定和牽引，要么采取手術治療，而被告也存在著漏治行為。被告作為一等甲級醫院，應當具備準確診斷該骨折的醫療設備及技術水平，但由于醫務人員的疏忽大意和過于自信，沒有盡到應盡的注意義務，造成漏診漏治。

　　綜上所述，被告在對原告的診療過程中由于疏忽大意與過于自信，存在漏診漏治，存在醫療過錯行為。

　　二、損害后果認定

　　原告在_____________中心醫院住院手術治療后，現遺留左髖關節僵硬，屈、伸、外展、內收、旋內、旋外功能部分受限，左股骨上段內固定物存留，左大腿肌肉較右大腿輕度萎縮。本次手術成功，達到解剖復位，___________年___________月___________日_____________人民醫院_____線(N0：_____________)片可見大量輕度骨痂生長，骨小梁通過骨折線，已達到臨床愈合。左大腿輕度萎縮、左髖關節僵硬及功能部分受限是因為患肢長時間固定、制動所致，日后加強鍛練，會逐漸恢復，一般不會遺留功能障礙，但從現在起需休息六個月左右。內固定需擇期行拆除術，依照本地醫療消費水平，后期醫療費用約需___________元左右，術后需休息一個月左右。參照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》標準九級32條、十級34條，骨折內固定屬九級傷殘，骨折愈合無功能障礙屬十級傷殘，但考慮到原告骨折是在就診以前就固有的損傷，并非被告醫療行為造成，于是降低一個傷殘級別，綜合評定為十級傷殘。

　　三、因果關系認定

　　股骨粗隆間骨折處理原則：_________________可保守治療，也可選擇手術治療，兩者各有利弊。保守治療優點：_________________1.治療費用低，2.創傷小;缺點：_________________1.長期臥床，不便護理，并發癥多(比如易發褥瘡)，2.容易畸形愈合(比如：_________________髖內翻、下肢縮短畸形)，造成功能障礙。手術治療優點：_________________1.達到解剖復位，功能恢復好，2.可早期活動，避免關節僵硬，避免長期臥床所引起的并發癥;缺點：_________________治療費用高，創傷大，需行二次手術。保守治療效果往往沒有手術治療效果好，由于生活水平與生活質量提高，人們對醫療質量的要求日益提高，醫學臨床上日益趨向于選擇手術治療。

　　本案中左股骨粗隆間骨折如能及時診斷，適用上述治療原則，但延誤五十天后拍片發現頸干角變小，大轉子上移，患肢縮短，且骨折處周圍肌肉攣縮、纖維組織粘連，保守治療已難以達到滿意效果，只能進行手術治療。手術最佳時期為傷后一周左右，此時手術出血少、恢復快，術前應進行牽引，作術前準備。由于被告的漏診漏治，加大了手術治療的必要性，使手術治療成為難免，且由于錯過了手術的最佳時間，在一定程度上加大了手術的難度，加長了骨折愈合與功能恢復的時間。

　　綜上所述，醫療過錯行為與損害后果之間有一定的因果關系，即法學上的事實之因果關系，醫療過錯參與度為25%。

　　鑒定結論

　　被告_______________衛生院在對原告_____________的診療過程中漏診漏治左股骨粗隆間骨折，導致手術治療難免，醫療過錯參與度為25%。原告左股骨上段內固定評定為十級傷殘，從現在起需休息六個月左右，后期醫療費用約需___________元左右，術后需休息一個月左右。

　　鑒定人：_____________

　　___________年___________月___________日

工傷鑒定書格式 篇3

　　申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯系電話_____________

　　請求事項：_________________

　　請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　20__年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至20__年6月3日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

　　此致

　　__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日