工傷保險賠償申請書（通用3篇）

工傷保險賠償申請書 篇1

　　申請人：_________________，男，_________________年_________________月_________________日出生，漢族，北_________________區_________________公司職工，住_________________區_________________街道_________________樓_________________單元_________________號，電話：________________

　　被申請人：_______________有限責任公司

　　地址：________________區_________________街道_________________號

　　法定代表人：________________

　　職務：________________

　　電話：_________________

　　郵編：______________

　　申請事項和理由：

　　申請人_________________訴被申請人_________________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于_________________年_________________月_________________日已審理完結，下達了[_________________]_________________法民初字第_________________號民事判決書，并于_________________年_________________月_________________日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市_________________有限公司在本判決書生效后_________________日內賠償給_________________工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計_________________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于_________________年_________________月_________________日以前歸還的_________________萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

　　此致

　　_________________區人民法院

　　申請人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

　　附件：_______________人民法院民事判決書1份

工傷保險賠償申請書 篇2

　　甲方：______________

　　性別：______________出生年月：______________年月日身份證碼：______________

　　家庭住址：______________電話：______________

　　乙方：______________公司住所地：______________

　　法人代表：______________

　　鑒于甲方于年月日在石家莊工地由于違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協議如下：

　　一、賠償金額：

　　1、甲、乙雙方一致確認，乙方于20__年6月1日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣￥元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥元。

　　2、在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：______________乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。

　　二、付款期限：

　　本協議第一條第2項確認的款項，在本協議簽定之日即付人民幣;20__年8月31日前付人民幣;余款人民幣于20__年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：______________.三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

　　四、自協議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利;

　　五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

　　六、本協議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。

　　七、違約責任：

　　1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

　　八、以上條款雙方均自愿遵守。

　　九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式貳份，雙方各執壹份。

　　甲方(負責人)簽字：______________乙方簽字：______________

　　日期：______________日期：______________

工傷保險賠償申請書 篇3

　　申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

　　被告：_________________公司，地址：_____________

　　法定代表人：______________任__________職務

　　聯系電話：________________

　　請求事項：

　　請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在_________________年_________________月_________________日上班時間，因為公司發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。

　　申請人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日