個人醫療事故責任認定書（精選3篇）
個人醫療事故責任認定書 篇1
甲方：_______________
乙方：_________________
關于乙方患病的有關問題，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，雙方經協商，甲方出于關心的目的達成如下協議：
(一)患者基本情況：
姓名：年齡：性別：籍貫：電話：身份證號：住址：
(二)支付數額：合計：*元
(三)付款時間：*年*月*日
(四)在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。雙方勞動關系同時解除，雙方互不承擔任何責任。
(五)本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。
甲方：乙方：
代理人：代理人：患者
日期：日期：
個人醫療事故責任認定書 篇2
甲方：_______________
乙方：_________________
關于乙方患病的有關問題，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，雙方經協商，甲方出于關心的目的達成如下協議：
1、患者基本情況：
姓名：__________ 年齡：__________性別：__________ 籍貫：__________電話：__________ 身份證號： __________住址：____________________
2、 支付數額：合計：__________元
3、付款時間：__________年__________月__________日
4、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。雙方勞動關系同時解除，雙方互不承擔任何責任。
5、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。
甲方：_______________乙方：_______________
代理人： _______________代理人：_______________
日期：_______________ 日期：_______________
個人醫療事故責任認定書 篇3
甲方：_______________(醫療機構)
乙方：______________(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：
一、患者基本情況：
姓名：_______________年齡：_______________性別：_______________籍貫：_______________住址：_______________
身份證號：_______________住院號：_______________
疾病診斷：_______________
治療結果：_______________
二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：_______________
三、醫療事故原因
四、賠償數額
1、醫療費：_______________元;
2、誤工費：_______________元;
3、住院伙食補助費：_______________元;
4、陪護費：_______________元;
5、殘疾生活補助費：_______________元;
6、殘疾用具費：_______________元;
7、喪葬費：_______________元;
8、被撫養人生活費：_______________元;
9、交通費：_______________元;
10、住宿費：_______________元;
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日