個人醫療服務協議（精選16篇）
個人醫療服務協議 篇1
甲方：
法定代表人：
住所：
電話：
統一信用代碼：
資質證書號碼：
乙方：
法定代表人：
住所：
電話：
統一信用代碼：
資質證書號碼：
甲方是一家為會員提供 、 的專業性公司，雙方就服務項目達成以下協議：
1.自雙方簽訂本協議之日起，乙方(或乙方指定的個人服務對象，下同)成為甲方的 會員，期限為 年，自 年 月
日至 年 月 日，服務期滿，合同自動終止。
2.乙方一次性交納會費 元人民幣，服務對象為
。
3.甲方在期限內為乙方提供如下服務：
1)為乙方進行一次全面的西醫查體、心理測評、健康史調查。
2)根據檢查結果，由專家為乙方進行健康評定，制定保健方案。
3)為乙方建立詳盡、全面、動態的“健康檔案”。
4)指導乙方進行“亞健康”調理。
5)為乙方提供健康俱樂部會員特約醫院全程導醫服務：急診、門診、會診、住院、手術。
6)為乙方安排保健醫生提供健康咨詢及全程健康跟蹤。
7)適時舉辦 講座及 沙龍。
8)為乙方適時提供相關醫療信息、保健知識。
4. 如甲方未能提供服務，應賠償乙方在他處進行醫療活動的費用，并支付違約金(違約金為會費的 %)
5.雙方在合作的過程中如有爭議，本著真誠友好的態度進行協商。不能協商解決的，任何一方有權將爭議提交給 仲裁委員會，該仲裁裁定是終局的，對雙方均有約束力。
甲方(簽章)：乙方(簽章)：
法定代表人：法定代表人：
簽訂日期： 年 月 日簽訂日期： 年 月 日
簽訂地點：簽訂地點：
個人醫療服務協議 篇2
甲方：
乙方：
為妥善處理好人傷事故中甲乙雙方合作事項，以注重社會效益和各自經濟效益為前提，特簽訂以下合作協議：
一、甲方將于承�？蛻�、交警部門合作，將甲方承保范圍內在本地區(指縣級市或區)出險所涉及的傷者送往乙方治療。
二、對于甲方承保范圍內在異地出險涉及的傷者，需轉往本地治療的，甲方積極推薦到乙方治療。
三、乙方愿意提供良好的醫療服務，確保甲方相關傷病人員隨時就診。乙方的治療應根據患者病情，按山東省衛生廳、山東省財政廳共同印發的《省公費醫療用藥報銷范圍》標準用藥。甲方對乙方制定的醫療方案和臨床用藥應予信任
和尊重，乙方對甲方的合理建議和必要的查詢應予相應的采納和配合。
四、乙方承諾按醫療規范為甲方相關傷病人員提供及時診斷、合理治療的服務。同時應杜絕虛假診斷、有意壓床、亂開證明、小病大養、以傷養病、開搭車藥、張冠李戴等行為。當甲方發現有以上不正當行為時，乙方管理部門應認真核查，落實后認真追究相關人員的責任。
五、乙方應規范病歷管理，不得應患者及其家屬要求隨意涂改病歷、更換患者姓名。甲方需了解相關傷病人員住院情況時，乙方應予以積極配合。甲方不得將醫院提供的有關資料用于除理賠意外的其它目的。
六、甲方不得干預乙方正常醫療活動，如遇有關醫療等糾紛，雙方應本著互諒互讓的原則，通過正常渠道友好協商解決。
七、甲方相關人員(指傷者或承保客戶)在乙方醫療期間的醫療費用由甲方相關人員自行支付，甲、雙方現階段不發生直接經濟關系。
八、其他未盡事宜，經雙方協商后可隨時補充修改。如有一方要求終止協議，應提前三個月書面通知另一方。本協議期為一年，若雙方無異議，則自動續簽。
九、本協議自簽字之日起生效。本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，共同遵守。
代表：(簽字)代表：(簽字)
年月日
個人醫療服務協議 篇3
甲方：
乙方：
簽訂日期： 年 月 日
合作協議
甲方：
乙方：
根據《中華人民共和國合同法》和國家的其他相關規定，本著自愿平等，互利互惠的原則，甲乙雙方經過協商訂立如下合同條文：
第一條：合作內容
甲乙雙方約定就 項目以甲方名義投標，甲方負責按照乙方的要求提供所需文件，負責協助乙方提供相應人員配合乙方工作，監控乙方項目跟蹤和實施的所有情況；乙方負責項目中標后的實施，并承擔本項目帶給甲方的所有費用、風險、和責任。
第二條：合共管理費及付款方式
本協議簽署后，甲方提供商務資料，在本協議簽訂后3天內且在乙方取得商務資料前，乙方支付給甲方現金人民幣 元的商務咨詢費及風險承擔保證金。（整個項目竣工結算完成后退還，）
本項目中標后，乙方需支付給甲方管理費（不含稅收費），管理費為中標通知書總金額或者合同總金額的 %，管理費將分次從工程進度款中直接扣除。乙方在施工運作過
程中所產生的各項稅收費用將從乙方的工程進度款中直接扣除。
第三條：雙方的權利、義務和責任
一：甲方的權利、義務和責任
1、本項目中以甲方的名義進行投標，投標文件的制作由乙方完成，若需甲方配合，另行協商分工及費用，由于投標文件制作造成的。任何直接或者間接的風險，均由乙方承擔。
2、甲方負責提供本項目的商務資料給乙方。
3、甲方負責配合乙方進行投標協助以及辦理商務手續等相關工作，但相關的所有費用均有乙方承擔。
4、甲方有權對乙方的自新狀況、項目運作和實施進行調查了解和實時監控，乙方不得有所隱瞞和欺騙，如果甲方判定乙方資信狀況、實力規模、項目運作和執行能力等方面存在問題，可能導致無法獲取項目、執行實施項目等影響甲方企業形象問題，甲方有權終止雙方繼續合作。
5、甲方有權不定時對項目進行回訪，乙方須積極配合。
6、甲方負責在收到貨款的10個工作日內按照本協議的
第二條預定支付款項。若乙方未按時提交給甲方項目相關資料，甲方有權不予支付直至資料收集齊全。
二、乙方的權利、義務和責任
1、乙方必須確保本項目排他性與甲方合作，如果乙方違反此項規定，須向甲方賠償投標金額的.30%作為損害賠償金。
2、乙方在項目實施過程中發生的所有費用均由乙方自行承擔。（包括稅收、醫保、工傷賠付等費用）
3、乙方須按照協議支付商務咨詢費。
4、乙方向甲方提供完整的文件資料，包括但不限于招標文件、投標文件、投標信息、中標通知書、入庫單、質檢報告等資料，作為甲方支付款項的必備條件。
5、本項目中標后，乙方必須嚴格按照招標文件，投標文件以及與建設方簽訂的合同要求實施本項目，并在甲方詢問項目進展時，及時準確的告知甲方進度情況并提供相應過程資料，若項目執行有問題，必須及時告知甲方，不得隱瞞。在甲方需要回訪項目時，乙方須積極配合。
6、乙方在本項目實施中必須維護甲方企業形象，若乙方在項目實施中造成甲方任何經濟、聲譽或形象的不良影響，乙方須賠償，由此引起的一切損失和連帶損失。
7、甲方提供的商務文件只針對本協議涉及項目有效，未經甲方書面許可，乙方不得用于任何其他項目或以其他任何方式出現，由此造成任何不良影響的必須向甲方賠償由此引起的一切損失和連帶損失。
8、整個項目工程結算由乙方自行完成，甲方負責監督，如乙方需要甲方配合結算驗收，需按市場行情支付甲方相關費用。
第四條：保密條款
甲、乙雙方必須對合同的內容保密，未經雙方許可，不得向任何第三方透露合同相關的內容，甲方提供給乙方的所有資質、技術文件，乙方必須對其保密，且不得用于除本次合同項目的其他項目當中。
第五條：其他
對于未經事宜，甲乙雙方在相互理解的基礎上，共同協商解決；簽訂補充協議，補充協議同主合同一同生效。本協議一式兩份，雙方各執一份，經雙方代表簽字蓋章后生效，至本項目實施完畢自然終止。
甲方：
____年_____月___日
乙方：
____年_____月___日
個人醫療服務協議 篇4
甲方：___________市農村合作醫療管理委員會辦公室
乙方：_________________________________________
第一章 總則
第一條 根據《______________市新型農村合作醫療實施辦法》第_______章第_______條規定，為了保證參加合作醫療的農民享受基本醫療服務，明確雙方的權利與義務，按照誠實守信的原則，經平等協商，自愿簽訂本合同。
第二條 甲方聘請乙方為______________市農村合作醫療定點醫療機構，并向參合對象公示，供其自主選擇。
第三條 雙方應認真遵守國家的有關規定及《______________市新型農村合作醫療實施辦法》（試行）及有關規定。
第四條 甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關資料，及時向乙方通報合作醫療政策及管理制度、操作規程的變化情況。
第五條 乙方所使用的合作醫療管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，甲方負責乙方合作醫療計算機管理及操作人員的培訓。
第二章 醫療服務管理
第六條 乙方應有專門的職能科室和人員負責合作醫療工作，嚴格執行《______________省新型農村合作醫療服務規范》，按照醫療機構等級標準為參合農民提供良好的醫療服務，保證服務質量。
第七條 乙方接診參合人員時應認真進行身份和證件識別，查看本人合作醫療證、身份證、住院治療出院時和門診治療需核（報）銷家庭賬戶余額的必須在患者本人合作醫療證的相應欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現門診家庭賬戶、住院醫療費用結算錯誤，或因審查不嚴將非參合對象住院醫療費用列入合作醫療報銷范圍的，甲方不予支付。
第八條 乙方為參合人員辦理入院時，應按照住院病種目錄范圍審查，不符合住院標準的，應勸其改為門診治療。
第九條 乙方應熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對象就醫和咨詢；對急、危、重病和慢性病患者不能因醫療費用過高而將尚未治愈的強行辦理出院。
第十條 甲方應及時協助乙方為參加合作醫療的農民提供政策咨詢及其他服務，協調解決參合患者與乙方的矛盾。
第十一條 乙方應向參合人員公示常規醫療服務項目收費標準和常用藥品價格。
第十二條 《______________市新型農村合作醫療實施辦法》第_______章第_______條規定不屬合作醫療補償范圍所發生的醫療費用甲方不予支付。
第十三條 乙方應提高參合患者入院三日確診率，如一周內仍不能確診者，應及時向上級醫療機構轉診，同時向甲方報告。
第十四條 乙方應協助甲方負責參合患者轉診轉院，原則上實行逐級轉診。
第十五條 乙方向參合患者提供超出合作醫療支付范圍的醫療服務，需由參合患者自己承擔費用時，應征得參合患者本人或其家屬同意（由患者或親屬簽字認可）。
第三章 診療項目管理
第十六條 合作醫療基金不予支付項目：
�。ㄒ唬┽t療服務項目類：
1.院外會診費、病歷工本費等。
2.出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。
�。ǘ┓羌膊≈委燀椖浚�
1.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。
2.各種減肥、增胖、增高項目。
3.各種預防、保健性的診療項目。
4.各種醫療咨詢、醫療鑒定。
�。ㄈ┰\療設備及醫用材料類：
1.各種自用的保僵 按摩、檢查和治療器械。
2.眼鏡、義肢、助聽器等康復性器具。
3.電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療等項目超出《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第某章第某條條規定報銷比例以外的。
4.省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料及非傳染性病人的消毒費。
（四）治療項目類：
1.各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。
3.近視眼矯形術。
4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。
�。ㄎ澹┢渌�
1.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目和各種性傳播疾��；
2.各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
第十七條 合作醫療基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用：
（一） 就（轉）診交通費、急救車費；
（二） 空調費、電視費、電話費、水電費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費、損壞公物賠償費、打印費；
�。ㄈ� 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、加班費、誤餐費；
�。ㄋ模� 膳食費；
（五） 文娛活動費以及其他特需生活服務費用。
第十八條 住院病人不遵守醫囑拒不出院，自醫院開出出院通知單后發生的一切費用；掛名住院或不符合住院標淮的醫療費用，甲方不予支付。
第十九條 治療期間與患者病情無關的藥品、檢查、治療費；處方與病情不符的藥品費，甲方不予支付。
第二十條 未經物價和衛生主管部門批準的醫療機構自定項目、新開展的檢查、治療項目、自制制劑，擅自提高收費標準所發生的一切費用；違反物價政策，超出規定零售價格收取的費用；其他藥品，超出規定加成率收取的費用，甲方不予支付。
第四章 藥品管理
第二十一條 甲方應隨時提供用藥目錄變動情況，并向乙方做好宣傳及咨詢工作。乙方應嚴格按照《______________市新型農村合作醫療基本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費用中合作醫療基本用藥費必須占95%以上（二級醫院90%以上）。
第二十二條 乙方提供的藥品應占《______________市新型農村合作醫療基本用藥目錄》內的____%以上，有符合基本醫療劑量規定的小包裝。
第二十三條 乙方違反物價政策，擅自抬高藥品價格所超出的高額部分甲方不予支付。
第五章 費用給付
第二十四條 乙方應在每月的月底將參合人員的結算材料、費用清單、相關數據等核對準確后報甲方。甲方根據乙方所報資料在10日內審核完畢，并將審核扣減情況交付乙方核對，準確無誤后雙方簽字認可。原則上每個月甲方與乙方結算一次費用。年終結算結轉材料必須在12月底報送甲方。
第二十五條 醫療費結算
個人醫療服務協議 篇5
甲方(報修方)： 地址： 電話： 聯系人：
乙方(維修方)：電話： 聯系人：
經雙方協商，乙方為甲方維修下列設備或者附件。為明確雙方責任特簽訂本合同。
二、維修驗收：
維修結束后，甲方須向乙方出示維修清單和檢驗合格單。所維修物品經甲方測試認可后，在維修清單上簽字認可，完成驗收。
三、保修承諾：
1.所列設備由乙方承諾保修地址：2所列配件由乙方承諾保修 以下原因引起經乙方維修設備和配件的故障，不在本保修承諾中：
1. 使用不當引起的故障，或者人為損壞。
2. 使用的電網電壓在本儀器規定的使用范圍之外引起的故障及嚴重損壞等。
3. 不可抗拒的自然災害等引起的設備或者配件損壞，如地震、火災、戰爭等。
4. 未經乙方認可的技術人員維修引起的故障。
5. 使用未經廠家許可的配件所引起的設備故障。
三、付款：
甲方在本合同生效之日起 3 日內把服務費的50%匯往乙方賬號。維修結束，甲方驗收合格后，再將余款付給乙方。
四、未盡事宜，由雙方協商解決。
五、本合同一式兩份，雙方各保存一份，此合同經雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
個人醫療服務協議 篇6
甲方:_______醫療信息咨詢有限公司
乙方：
為貫徹衛生部以人為本、以提高醫療服務質量為主題的醫院管理年活動精神，宣傳和規范醫療服務，創造和諧的醫療環境，讓人們了解醫院，正確選擇標準的醫院治療，疾病____________________________________________
一、合作項目：特色醫療信息服務
二、__
三、合作權益：
(一)甲方的'權利義務
本合作協議中的條款，誠信服務，病人至上。
2)與甲方合作的重點科室和知名專家信息在中國醫院、中國醫院管理雜志等媒體上免費發布。
醫院免費
合作部知名專家免費建立個人網站。
網絡網站推廣計劃
六、乙方導醫介紹病人免費。
7)甲方會員到乙方不收取介紹費。
(二)乙方的權利義務
本合作協議中的條款，誠信服務，病人至上。
2)甲方會員專用診所無償提供，中國醫院信息網站會員診所銅牌安裝在診所門口，方便甲方會員就醫。
三、甲方會員負責就診登記、門診管理等工作。
合作部門知名專家提供信息，確保信息的真實性。
醫療甲方介紹病人到乙方，乙方按相關收費標準收費。
6)乙方醫療會員到乙方，按特殊門診服務收費標準收取專家門診登記費，藥費、檢查費等收費標準不變。
7)保證服務質量，不亂開藥，不收紅包。
___________
四、其它：
1)定期交流雙方信息，共同做好本次合作服務。
2)業務協議期滿，雙方根據此事情續簽或單獨協商。
違約方負責違約。
甲乙雙方協商解決問題。
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，簽字生效，并遵守執行。
個人醫療服務協議 篇7
甲方：沅陵縣農村合作醫療管理辦公室
乙方：
為確保我縣參合農民享受更好的醫療服務，促進農村社會經濟及農村衛生事業全面協調發展，按照衛生部頒發的《關于加強新型合作醫療定點醫療機構醫藥費用管理的若干意見》《湖南省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法(暫行)》和《沅陵縣新型農村合作醫療實施暫行辦法》等有關規定，經乙方申請，甲方審定，甲方確定乙方為新型農村合作醫療定點醫療機構(以下簡稱為定點醫療機構)，經雙方協商達成以下協議。
第一章 總體要求
第一條 甲乙雙方應認真貫徹執行國家、省、市、縣新型農村合作醫療的有關法規政策規定。
第二條 甲乙雙方有權向對方提出合理化建議;有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。
第三條 甲乙雙方要加強內部管理，提高運行機制，制定相應措施，方便群眾就醫報帳。
第四條 甲乙雙方要健全各種制度、完善所有資料，按時統計、及時報表。
第二章 甲方權力和義務
第五條 甲方具有以下權力權力和義務：
1.監督乙方對新型農村合作醫療有關法規政策規章的落實。
2. 為乙方及時提供新型農村合作醫療計算機網絡技術的指導(乙方需交全年補助金額1%的網絡使用費)。
3. 為乙方及時提供新型農村合作醫療補償報帳。
4. 為乙方及時傳達相關政策和提供政策咨詢。
5. 對乙方不按相關政策執行的行為進行查處,一年內警告三次或以上不改者,或連續兩年評審不合格者,甲方有權暫�；蛏暾埲∠曳蕉c醫療機構資格。
第三章 乙方權力和義務
第六條 乙方具有以下權力和義務：
1. 乙方要完善新型農村合作醫療組織機構,健全各項制度，有領導分管有專人負責，資料齊全并收集整理歸檔。
2.乙方在醫院醒目處要懸掛新型農村合作醫療定點醫療機構標牌(要規范不能太小);設立宣傳專欄，定期公示三級醫療補償情況;設置投訴箱方便群眾投訴。
3. 乙方在參合病人入院時，其責任醫生和經辦人要認真檢查病人合作醫療證、身份證或戶口簿，嚴防頂替假冒。
4.乙方在診治病人時要熱情和氣、因病施治、規范檢查、合理用藥。嚴禁放寬入院標準(特別是掛床現象)、多收費、亂開藥、濫檢查特別是濫用大型昂貴檢查(如果需要做大型檢查時必須使用告知書),更不得為病人寫假病歷、填假清單、開假發票。
5.乙方診治農合門診病人時要使用規定的統一處方，收治住院的要嚴格按湖南省衛生廳頒布的《病歷書寫規范與管理規定及病例(案)醫療質量評定標準》書寫合作醫療病歷。對外傷患者的外傷原因應該在病歷中做出如實記錄。
6. 乙方要把合作醫療住院病人進行統一標識以示區分。
7. 乙方應按要求合理控制醫療費用和住院率
(1) 嚴格控制自費藥品比例，縣鄉兩級自費藥品分別控制在10%、5%以內。
(2) 嚴格控制次均住院天數 按附表進行。
(3) 嚴格控制次均住院費用 按附表進行。
(4) 嚴格控制次均床日費用 按附表進行。
(5) 嚴格控制住院率(按住院率控制方案進行)。
(6) 提高可報比例，省市縣鄉不能低于80%、85%、90%、97%。
(7) 提高補償率鄉中心衛生院不能低于70.5%，建制鄉衛生院不能低于68%，非建制鄉衛生院不能低于67%，縣人民醫院、中醫院、南方醫院不能低于56%，縣第二醫院、縣博愛醫院、康復醫院不能低于55%，縣婦保院不能低于53%。
8. 嚴格控制剖宮產率縣級醫院不能超過35%(搶救中心為45%),鄉級醫院不能超過30%。沒有資質開展剖宮產的嚴禁行剖宮產。
9. 農村合作醫療補償必須打印在合作醫療證上,讓補償對象明確補償金額，并及時補償、嚴禁多報少補現象發生。
10. 乙方在補償時錄入數據要準確完整，報賬時須帶補償后的醫療證復印件，不能出現總費用和實際發生費用不符現象，補償資料要齊全。
11. 乙方必須給參合住院病人提供每日住院清單，讓病人進行明白消費。
12. 乙方收治參合外傷病人時，必須查明外傷原因，確定是否有責任方，對無法確定是否有責任方的要及時報告給縣合管辦。
13. 衛生院保證參合合信息錄入的質量，要求準確及時，嚴禁人為改動。
14. 衛生院為轄區內參合病人縣外住院代辦補償業務。
15.各定點醫療機構要逐步建立和完善醫院管理系統，做好和農合操作系統的對接工作。
16. 乙方必須按時參加甲方召集的會議和業務培訓。
17. 各定醫療機構要制定費用控制方案，組織科室學習并落實。
18. 乙方對甲方處理有權進行申訴。
第四章 違約責任
第七條為了充分明確甲、乙雙方責任，更好地落實新型農村合作醫療工作，保證協議按期按約執行，乙方每年要向甲方交納一定數量的違約金，縣人民醫院、縣中醫院、縣第二人民醫院、縣南方醫院為1萬元，縣婦幼保健院、康復醫院為8千元，全縣中心衛生院、博愛醫院為7千元，建制鄉衛生院6千元，非建制衛生院為5千元，定點門診為3千元。乙方沒有違約其違約金轉抵下年違約金，違約扣除剩余部沖抵下年違約金并補足規定總額。
第八條 乙方在實施過程中沒有健全的組織機構和制度;沒有領導分管，沒有專人負責，資料不齊、不整理歸檔，每缺一頂扣違約金20元。
第九條 乙方沒有在醫院醒目處懸掛新型農村合作醫療定點醫療機構標牌;沒有設立宣傳欄和公示欄;沒有建立投訴箱方便病人投訴,每缺一項扣違約金20元，不公示或不及時公示發現一次扣違約金100元。
第十條乙方在參合病人入院時，其責任醫生和經辦人不認真檢查病人合作醫療證、身份證或戶口簿，發現一次扣違約金50元，有假冒或冒名頂替者，發現一例扣違約金500元并追回補償款項，有意讓人頂替按造假論處。
第十一條乙方在診治病人時態度不好、不因病施治、不規范檢查、不合理用藥。超出的藥品費、檢查費原價退還給病人并扣相應數量的違約金。需要大型檢查不使用告知書的發現一次扣違約金100元，與診斷不符、與病情無關的醫療費用不補償并扣相應數額的違約金。開假發票套取農村合作醫療基金的發現后按發票數額的3-5倍扣違約金。掛床發現一例不報銷并扣違約金500元(如果醫院沒有正當理由必須給病人補償)。
第十二條乙方診治農合門診病人不用規定的統一處方，每發現一張扣違約金10元;收治住院的不嚴格按湖南省衛生廳頒布的《病歷書寫規范與管理規定及病例(案)醫療質量評定標準》書寫合作醫療病歷的，每缺一項扣違約金10元(每份扣完60元為止)，現場檢查沒有病歷的每份扣60元。對外傷患者的外傷原因應該在病歷中做出如實記錄,不做如實記錄的發現一次扣違約金100元。
第十三條 乙方不把合作醫療住院病人統一標識無法區分發現一例扣違約金20元。
第十四條 不嚴格控制自費藥品比例縣鄉兩級在10%、5%以內的，按月每超過1%扣違約金50元。
第十五條縣鄉定點醫療機構可報比例達不到90%和97%的，每下降1%扣扣總補償金額2%的違約金。達不到規定的補償率的每下降1%扣違約金500元(此大項按月計算年終決算)。
第十六條 乙方拒絕為參合病人縣外住院代辦補償業務的發現一次扣違約金50元。
第十七條 不嚴格控制平均住院天數，每超過一天扣違約金200元。
第十八條 不嚴格控制次均住院費用，超出部分按懷化市“指導意見”扣相應數額的違約金。
第十九條 不嚴格控制平均住院床日費，超出部分按懷化市“指導意見”扣相應數額的違約金。
第二十條 不嚴格控制住院率，按住院率控制方案落實。
第二十一條不及時補償的發現一次扣違約金50元;出現多報少補現象，發現后按資金差額的3-5倍數額扣違約金(縣外代辦業務參照執行)，補償資料不齊的每缺一項扣違約金20元。
第二十二條 乙方補償錄入數據不完整，發現一例扣違約金100元，夸月沖紅發現1例扣違約金200元。
第二十三條 乙方不給參合住院病人每日清單者，發現一例扣違約金10元。
第二十四條 乙方不按時參加甲方召集的會議和業務培訓一次扣違約金100元，不參加一次扣500元。
第二十五條乙方錄入信息質量不高、不及時、不準確，每發現一項扣違約金100元,有意篡改信息發現一次扣違約金200元，如果篡改信息量大將根據信息量大小加重處違約金。因衛生院原因未能使相應地方及時啟動農合將據情節輕重處違約金1000-5000元。
第二十六條 定點醫療機構未制定費用控制方案的扣違約金500元，并督促制定。
第二十七條 其它未盡事宜雙方協商解決，乙方對扣違約金不服可以在甲方通知乙方扣違約金后15日內申請行政復議或直接向人民法院起訴。
第二十八條 本協議有效期自_年 1月1日至_年12月31日止(壹年)。
甲方(法人代表簽字) 乙方(法人代表簽字)
甲方單位(印) 乙方單位(印)
年 月 日
個人醫療服務協議 篇8
甲方：_______
乙方：_______
為確保廣大被保險人享受基本醫療服務，根據勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局發布的《關于印發城市職工基本醫療保險指定醫療機構管理暫行辦法的通知》(勞動和社會保障部發〔199〕14號)、市人民政府發布的《上海市城市職工基本醫療保險辦法》(20xx年10月20日，上海市人民政府令第92號發布)及相關政策規定，甲方依法定職權。
第一條甲乙雙方應認真執行國家有關規定、本市有關基本醫療保險管理辦法和規定。
第二條乙方應認真執行本市醫療保險的有關規定，建立適合基本醫療保險的內部管理制度。乙方必須有醫院級領導負責基本醫療保險工作。乙方應有專門管理醫療保險工作的部門，并配備至少一名醫療管理人員和財務管理人員（二級專業醫療機構根據實際情況確定），并與甲方共同做好指定醫療機構的管理工作。乙方未按照上述規定配備有關部門及其人員的，甲方可以通知上級主管部門，責令其整改。
第三條乙方應將上海市城市職工基本醫療保險指定醫療機構銅牌掛在本單位的顯著位置；以基本醫療保險政策宣傳欄的形式，向被保險人公布基本醫療保險的主要政策規定和本協議的關鍵內容。
第四條乙方的收費標準必須遵守物價部門的有關規定，并在引人注目的地方公布相關收費標準。同時，乙方必須及時向被保險人提供醫療費用結算清單和住院日費用清單，清晰、準確、真實。
第五條乙方向被保險人提供超出基本醫療保險規定范圍的醫療服務，包括藥品、診療項目、服務設施和特殊服務。被保險人承擔自費時，應在被保險人或其家屬同意并簽字后提前執行。否則，被保險人有權拒絕支付相關的自費。
第六條甲方應保證醫療保險信息系統的整體安全和可靠性，并提出科學合理的技術和接口標準和信息安全管理要求。乙方應確保其信息系統符合甲方的技術和接口標準，并確保與其連接的準確性；乙方應滿足甲方的信息安全管理要求，確保乙方信息系統的安全和可靠性；乙方應接受甲方或委托機構對乙方信息系統的準確性和安全性進行檢查。
第七條乙方在辦理門診登記或住院登記手續時，應認真核實醫療保險憑證（包括《門診急診醫療記錄簿（自行管理）》）；被保險人在門診就診嚴重疾病時，還應認真核實登記項目。發現醫生身份與醫療保險憑證不一致時，應拒絕記賬，扣留醫療保險憑證，并及時通知甲方。甲方不支付乙方知道其他醫療費用，乙方認真核實醫療保險憑證，并向甲方報告違規行為的，經核實，甲方應獎勵乙方。
第八條乙方應按照衛生行政部門和醫療保險部門的有關規定，認可被保險人在醫院或其他指定醫療機構所做的各種檢查結果，避免不必要的重復檢查。否則，甲方將收回相關違規費用。
第九條乙方應按照《關于基本醫療保險處方用藥的若干規定》(滬醫�！�20xx〕92號)為被保險人配藥。急診處方限1-3天，門診西藥、中成藥1-5天，中藥湯劑1-7天，門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑2周內。如果部分慢性病(如高血壓、糖尿病、心臟病等。)診斷明確，病情穩定，因治療需要長期連續服用同類藥物，門診處方可酌情限一個月內。
第十條當被保險人要求在醫療保險指定的零售藥店購買藥品時，乙方不得以任何理由阻止，并應按規定為被保險人提供外部處方。
第十一條乙方經甲方批準的醫療保險診療項目約定服務，應嚴格執行本市基本醫療保險部分診療項目約定服務的有關規定。甲方不支付不符合規定的'診療項目的醫療費用。
第十二條乙方應提前與甲方協商新建、擴建、購買大型儀器設備、開展新的醫療服務項目，使用新的一次性貴重醫療設備。甲方不支付未經協商發生的醫療保險費用。
第十三條甲乙雙方應嚴格執行本市指定醫療機構醫療保險支付預算管理的有關規定。
第十四條甲方可根據《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》(上海市人民政府令第92號發布)暫停乙方預付款。
第十五條年底甲方對乙方進行考核扣除和分擔清算，超預算費用由甲乙雙方共同分擔。
第十六條甲方應按照規定向乙方分配醫療保險基金支付的醫療費用，并及時向乙方報告基本醫療保險政策、管理制度和操作程序的變化。乙方應按照甲方規定的程序和期限，在日對賬通過并正確上傳數據后，甲方應審查上個月的醫療費用；甲方可以暫�；虿唤邮苤付ㄡt療機構的醫療費用。甲方收到乙方醫療保險費用申報后，應按規定及時審核，并在規定期限內向乙方分配醫療保險費用；甲方有權作出暫停支付、不支付或扣除的審計決定。
第十七條乙方應定期或不定期接受甲方或其委托機構的審查和檢查。乙方應按規定提供與基本醫療保險有關的材料和數據；乙方應合作查看被保險人的病歷及相關資料，詢問當事人。甲方應及時將檢查結果反饋給乙方，并在10天內接受乙方的陳述和辯護。
第十八條甲方應加強醫療保險支付費用的預算管理。如果乙方當月及年內累計費用高于預算指標，甲方將重點監督檢查乙方醫療保險費用的使用情況。
第十九條甲方在對乙方進行監督檢查時，可隨機抽取一定數量的門診處方、住院病史或原始憑證，收回違法費用。
第二十條乙方在醫療服務過程中有下列情形之一的，經核實，甲方可責令限期整改、收回費用，并根據情節輕重處給予批評或行政罰款3萬元以下：
1.檢查、治療、用藥等、治療、用藥等與病情、診斷不符或提供過度醫療服務，造成醫療保險基金損失；
2.違反市物價局、市衛生局規定的醫療服務收費標準的；
3.結算本市基本醫療保險范圍以外的醫療費用；
4.其他違反醫療保險規定的行為。
第二十一條乙方在醫療服務過程中有下列情形之一的，經核實，甲方除處理第二十條外，還可以在處理決定之日起三個月至一年內不包括醫療保險結算；情節嚴重的，可以暫停醫療保險結算關系，或者終止本協議：
1.私自上網并申請結算相關醫療保險費用的；
2.為未取得醫療保險定點資格的醫療機構提供醫療保險結算服務；
3.超出《醫療機構執業許可證》許可范圍或執業地址提供醫療服務項目并結算醫療保險費用的；
4.將科室或房屋承包出租給非醫療機構的人員或其他機構，以醫療機構名義開展診療活動，結算醫療保險費用的；
5.未經許可或者未按照醫療保險規定執行約定的服務項目并結算醫療保險費用的；
6.通過制作虛假醫療文件或憑證騙取醫療保險基金的；
7.無故拒絕、推諉患者，造成嚴重后果或重大影響；
8.其他嚴重違反醫療保險規定的行為。
第二十二條甲方發現乙方執業醫師或工作人員在醫療服務過程中違反醫療保險規定的，可以給予警告；情節嚴重或者有下列行為之一的，甲方還可以在作出處理決定之日起三個月至一年內，提供醫療服務的醫療費用不納入醫療保險結算：
1.醫療保險基金因濫用藥物、無指征或重復檢查、濫用輔助治療失；
2.協助非被保險人冒充被保險人就醫，結算醫療保險費用；
3.串通被保險人偽造或篡改處方或醫療費用收據，騙取醫療保險基金的；
4.其他嚴重違反醫療保險規定的行為。
第二十三條本協議實施期間，乙方機構合并或機構性質、執業地址、執業范圍、驗證床位、單位名稱、法定代表人，應按照上海市城市職工基本醫療保險指定醫療機構管理暫行辦法（上海醫療保險20xx號。10)第十三條的規定辦理審批手續或變更登記。否則，甲方可以停止其基本醫療保險的結算關系。
第二十四條本協議執行過程中的爭議應首先通過協商解決。甲乙雙方爭議不能協商解決的，乙方可以依照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定向人民法院提起行政復議或者行政訴訟。
第二十五條本協議的有效期自20xx年8月1日至20xx年7月31日起停止。甲乙雙方可在約定期滿前一個月內續簽約定。乙方在本協議有效期內未受到甲方批評或行政處罰的，本協議有效期自動延長一年；乙方下一年未處理的，本協議有效期自動延長一年。本協議的有效期（包括延長期）不得超過三年。
第二十六條在本協議的延長期內，甲乙雙方對需要修改的協議內容不能達成協議的，一方提出終止協議的，自終止協議書面通知之日起終止。
第二十七條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以書面補充，效力與本協議相同。
第二十八條本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，區縣醫保辦保留一份，效力相同。
甲方：_______乙方：_______
____年____月____日____年____月____日
個人醫療服務協議 篇9
甲方：
乙方： 醫院
根據徐州市人民政府徐政發[20__]116號《市政府關于建立新型農村合作醫療制度的實施意見》精神，甲、乙雙方就為參加新型農村合作醫療的農民提供優質、價廉、方便、快捷和出院即時補償醫療費的服務，以及協議雙方互惠互利的原則，達成以下協議：
一：甲方認定乙方為 新型農村合作醫療定點醫療機構。
二：乙方指定所轄科室 (電話： )為新型農村合作醫療服務職能科室，負責協調新型農村合作醫療的有關工作。
三：乙方尊重并執行甲方關于新型農村合作醫療的相關規定，甲方制訂、調整有關規定時應在該規定生效前72小時內通知到乙方。
四：甲方將符合轉診條件的病人轉往乙方，經治療后進入康復期的病人，乙方負責動員其轉回甲方所在地定點醫療機構繼續治療;乙方認為需要向外地轉院時，必須出據轉診證明，由甲方辦理轉診手續。
五：乙方應甲方要求，實行現場即時補償制度(具體執行日期另行商定并簽署協議)。
六：乙方收治新型農村合作醫療病人時按以下原則辦理:
1.甲方向乙方轉診病人，應給病人開具書面轉診介紹信，并同時通過計算機網絡向乙方傳遞信息，乙方核實病人身份后，即按參合病人對待。乙方如對病人身份有疑問，應立即電話通知甲方，由甲方負責在四個工作日內給予確認;甲方未在四個工作日內給予確認的，乙方則按新型農村合作醫療病人對待，甲方負責該病人的補償。如病人身份明顯不符，乙方又未履行告知義務的，甲方不負責該病人的補償。
2.病人符合《徐州市社會急救醫療管理辦法》所限定的急診范圍，未經甲方轉診，直接到乙方就診住院時，病人即時出示有效新型農村合作醫療就診證的,乙方確認病人身份后，即按新型農村合作醫療病人的有關規定給予治療，負責告知病人家屬辦理轉診手續，并電話通知甲方，由甲方負責在四個工作日內給予確認并網上補辦轉診手續。甲方未在四個工作日內給予確認的，乙方則按非新型農村合作醫療病人給予治療，由此造成的糾紛和損失由甲方負責。當時不能出示有效新型農村合作醫療就診證的,自出示有效新型農村合作醫療就診證次日起依前辦理。
3.乙方收治甲方的參合病人，如系(或者懷疑)第三者責任造成的傷害或中毒等，應在病歷中如實記載傷害、中毒等的原因，并電話告知甲方，由甲方負責核查并在四個工作日內給予確認，甲方明確告知乙方病人病因為第三者責任后乙方即停止其參合病人待遇。甲方未在四個工作日內給予確認的，乙方則按新型農村合作醫療病人對待，甲方負責該病人的補償。乙方未履行告知義務的，甲方不負責該病人的補償。
4.甲乙雙方應積極配合實現對持有轉診手續的參合病人出院時即時結報補償(節假日順延)。乙方每月底將當月補償病人逐一列表，并附轉診單、出院記錄、出院清單、單據、有病人簽名(按指模)的補償清單，送達甲方。甲方應于收到上述材料后十個工作日內，按乙方實際補償總額(醫院支付部分除外)撥款、并傳送撥款憑證;逾期者，乙方停止對參合病人出院即時結報補償。
七：乙方對甲方轉來的病人，在治療時嚴格履行告知義務，對病人使用的藥物中，《江蘇省新型農村合作醫療基本藥物目錄(徐州修訂版)》品種的費用必須達到60%;低于此標準時，乙方將相差部分所造成的病人補償損失列為醫院支付與定額補償一并補償給病人;乙方不予支付的，病人有權追償。本條待省廳20__年修訂的藥品目錄下達、全市統一升級管理軟件后執行，在此之前暫按20__年所訂合同相應條款辦理。
八：甲方需對病人住院治療、消費情況查驗時，乙方應在有關規定范圍內積極配合，提供方便;乙方應配合甲方對病人出院隨訪的工作。
九：乙方接受甲方介紹的轄區定點醫療機構衛生技術人員進修時，免收進修費用。
十：乙方按甲方實際轉診病人在乙方醫療消費總額的5%提取衛生支農基金，提供給甲方用于新型農村合作醫療管理，每半年結算一次;逾期不結算的，甲方則取消乙方的定點醫療機構資格。
十一：甲、乙雙方對以上條款發生爭議時，由徐州市新型農村合作醫療管理委員會辦公室協調，裁定。
十二：本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，報徐州市新型農村合作醫療管理委員會辦公室一份。
本協議自簽字之日起生效，到20__年12月31日24時協議終止。原合同廢止。
甲方： 新型農村合作醫療 乙方： 醫院
管理委員會辦公室
聯系人： 聯系人：
電話： 電話：
年 月 日
個人醫療服務協議 篇10
甲方：_____（以下簡稱甲方）
乙方：_____（以下簡稱乙方）
為保障所有五保老人均能就近享受基本醫療服務，本著公平合理、友好合作的原則，經甲乙雙方協商一致，就具體事宜簽訂如下協議。
第一章
總則
第一條甲乙雙方應認真貫徹執行國家、省、市、縣基本醫療保險政策及其相關規定。
第二條乙方依據國家有關法律、法規及本協議有關規定為甲方老人提供基本醫療服務，制定執行基本醫療服務的相應內容及措施，為甲方老人就醫提供便利；
乙方必須有一名院級領導負責甲方基本醫療服務工作，并成立協調小組，配備2名以上有臨床經驗的專職管理人員協助甲方做好老年人的基本醫療服務、健康檔案及健康追蹤等相關工作。
第三條乙方有責任為甲方提供與基本醫療服務相關的資料和數據；甲方如需查看相關人員病歷及有關資料，乙方應予以合作。
第四條本協議簽訂后，乙方有義務向甲方負責人提供：基本醫療服務的主要政策規定、門診和住院流程、主要服務收費項目、藥品價格等相關信息
甲方負責向乙方提供老人個人信息等相關工作。
第二章就診
第五條老人須持甲方開具的有效證明在乙方
就診，乙方收治甲方患者住院必須嚴格入院準入標準，認真核對身份，甲方經核實乙方有收治冒名頂替行為者，將追究乙方相關責任。
第六條甲方老人在就診、就醫期間在住院及治療方面應給予適當優惠、優待。
第七條乙方不得以任何理由拒收或者推諉甲方老人前來就診，由此造成病人病情加重、致殘、致死等后果的，由乙方承擔全部責任。
第八條乙方應依病開藥，不得開具與患者病情無關的藥品，開具藥品必須符合規定。
第九條甲方老人因病住院治療時，乙方應及時登記，從登記之日起承擔相關的醫療費用，登記之前發生的醫療費用甲方不予支付。
第十條乙方對住院甲方老人的醫療費用，必須實行一日清單制，并由患者、家屬或護理員每天簽字認可。一日清單作為乙方結算的必備依據，甲方應按規定存檔，無一日清單的`醫療費用，甲方不予支付。
第十一條乙方不得誘導甲方老人接受基本醫療服務范圍外的服務。如病情確實需要，須征得甲方相關負責人同意并簽字認可。
第十二條乙方要按甲方規定按時、準確交接有關業務數據，保證信息的準確與完整。因乙方未按規定及時有效交接數據而造成的一切損失，全部由乙方承擔。
第十三條甲方老人有急性病或其他病癥引起行動不便情況下，乙方有義務派專人出診，對老人的情況進行緊急處理。
第三章診療項目管理
第十四條乙方應嚴格執行《縣新型農村合作醫療單病種限價管理工作實施方案（試行）》，超范圍及費用標準的，甲方有權不予支付。
第十五條乙方業務范圍內的診療項目，必須向甲方提供其項目清單和物價部門批復的收費標準。遇有新增價格項目或提高收費標準時乙方要依據物價部門的批復文件向甲方提供資料。
第四章藥品管理
第十六條乙方應嚴格執行《寧夏基層醫療機構基本藥物使用目錄》，并向甲方提供藥品備藥清單，包括藥品的商品名、通用名和劑型等詳細資料。
第十七條乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。
第十八條乙方要主動控制甲方老人用藥量。
第十九條乙方新生產的醫院制劑如申請進入基本醫療保險用藥范圍可參照本協議第十五條規定辦理。
第二十條乙方為甲方老人提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費及因此而發生的相關的醫療費用甲方不予支付。
第五章費用給付
第二十一條甲方老人在乙方發生的門診醫療費用，甲方據實給予結算。
第二十二條乙方每月向甲方申請結算。乙方應提前15日前將上一次老人就醫統計表及醫療費用憑據（包括必須經患者簽名的費用一日清單）報送甲方審核后，與甲方辦理結算手續，節假日順延。
第二十三條乙方工作人員不得歧視甲方老人，凡乙方向社會承諾的服務和收費標準，甲方老人均應享受。如有違反，甲方可視為不合理費用扣減。
第二十四條甲方老人在乙方發生的各種費用，乙方必須在醫療收費收據及電腦數據上如實記載，如乙方不據實記載，導致甲乙雙方數據不一致的其差額部分全部由乙方承擔。因甲方原因造成的損失由甲方承擔。
第二十五條甲方老人在乙方就診發生醫療事故的，按照醫療事故管理辦法處理，發生的醫療費用及后續治療費用甲方不予支付。
第六章爭議處理
第二十六條本協議執行過程中如發生爭議，可按照《中華人民共和國行政復議法》、《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。
第七章健康檔案
第二十七條甲方為乙方提供各樓園老人名單，乙方根據各項體檢指標項目，認真為每位老人進行檢查，并將各項檢查結果匯總成老人健康檔案。
第二十八條乙方需及時按照甲方提供的人員名單將老人健康檔案反饋給甲方，甲方進行存檔。
第二十九條如遇到甲方老人請假、就醫等特殊情況未及時進行體檢的，乙方應對漏檢人員進行體檢。
第八章附則
第三十條本協議有效期自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。
第三十一條協議執行期間，國家法律、法規或省市區有關政策調整的，甲乙雙方應從其規定。
第三十二條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以訂立補充協議，補充協議與本協議具有同等效力。
第三十三條本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。
法定代表人：__________（簽名）
法定代表人：__________（簽名）
甲方：__________（蓋章）
乙方：__________（蓋章）
_____年_____月_____日
_____年_____月_____日
個人醫療服務協議 篇11
甲方_____________
乙方_____________
經雙方于_________年_________月_________日共同協定如下：
一、 護理病人姓名________________________。
二、 護理內容：病人所需護理的一切。
三、 護理報酬：每天定價為____________元。待出院時 一次性結清付款，生活費乙方自己承擔。
四、 護理時間：從_________年_________月_________日至出 院時為止。
五、 本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
甲方簽字：____________________
乙方簽字：____________________
_________年_________月_________日
個人醫療服務協議 篇12
甲方：
乙方：
甲乙雙方本著平等互利、救死扶傷的原則，經雙方協商同意，同意合作開展針對生產安全事故醫療救援服務項目。為了明確雙方職責和任務，特簽訂以下協議：
一、甲方職責和義務：
1、甲方生產場所發生安全事故時，必須第一時間通知乙方，并對患者進行臨時緊急救治（如止血、簡單包扎、人工呼吸等）；
2、甲方設立24小時聯系電話，并保持電話暢通，如傷、患者病情有變化，乙方必須及時通知甲方；
3、甲方患者在乙方診治期間要遵守乙方的各項規章制度。
二、乙方職責和義務：
1、乙方為甲方突發情況下的應急救援支援醫院，不得拒絕為甲方任一傷患者提供醫療救援服務；
2、甲方如有緊急事故引起的急診急救患者，乙方接到甲方電話告知后，應立即派120救護車及醫護人員在最短時間內達到現場救治；
3、根據甲方所需，乙方要及時向甲方通報搶救、治療進展情況，做到醫患雙方心中有數；
4、乙方必須派專人負責落實向傷患者提供及時、便捷的`醫療救援服務，并向甲方提供負責人和聯系人的姓名、電話，發生變化時，及時通知甲方；
5、乙方接到甲方事故通知后，必須及時做出響應，必要時必須趕往甲方，甲乙雙方救援人員必須保持聯系，將傷患者交接，進行急救；
6、若乙方現有設備、技術等條件不能滿足甲方傷、患者治療時，導致乙方不能進一步施救的，乙方應立即協助甲方為傷、患者提供轉院和其他醫療救援服務。
三、本協議未盡事宜，經雙方雙方協商解決。
四、本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式雙份，雙方各執一份。
甲方：（蓋章）乙方：（蓋章）
______年____月____日______年____月____日
個人醫療服務協議 篇13
甲方：上海市醫療保險事務管理中心
乙方：__________________________
為保證廣大參保人員享受基本醫療服務，按照勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局頒發的《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔1999〕14號）、市人民政府頒發的《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》（20xx年10月20日上海市人民政府令第92號發布）及有關政策規定，甲方依法定職權并受市醫療保險局委托，確定乙方為本市基本醫療保險定點醫療機構，雙方簽訂約定書如下：
第一條 甲乙雙方應當認真執行國家的有關規定和本市有關基本醫療保險管理辦法及各項配套規定，醫療服務合同。
第二條 乙方應認真執行本市醫保的有關規定，建立與基本醫療保險相適應的內部管理制度。乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，乙方應當有專門管理醫療保險工作的部門，并至少配備一名醫務管理人員和一名財務管理人員（二級�？漆t療機構視實際情況定），與甲方共同做好定點醫療機構管理工作。乙方未按上述規定配備相關部門及其人員，甲方可通報其上級主管部門，并責令其整改。
第三條 乙方應在本單位顯要位置懸掛“上海市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構”銅牌；以設置“基本醫療保險政策宣傳欄”等形式，將基本醫療保險的主要政策規定和本約定書的重點內容向參保人員公布。
第四條 乙方的各項收費標準必須遵守物價部門的有關規定，并將相關收費標準公布在醒目的地方。同時，乙方必須向參保人員及時提供醫療費用結算清單和住院日費用清單，各種清單要清晰、準確、真實。
第五條 乙方向參保人員提供超出基本醫療保險規定范圍的醫療服務，包括藥品、診療項目和服務設施及特需服務等，需由參保人員承擔自費費用時，應當事先征得參保人員或其家屬同意并簽字后方可執行。否則，參保人員有權拒付相關自費費用。
第六條 甲方應保證醫保信息系統整體安全性和可靠性，提出科學合理的技術和接口標準及信息安全管理要求。乙方應保證其信息系統符合甲方的技術和接口標準，保證與其系統連接的準確性；乙方應滿足甲方的信息安全管理要求，保證乙方信息系統的安全性和可靠性；乙方應接受甲方或受其委托的機構對乙方信息系統準確性和安全性的檢查。
第七條 乙方在為參保人員辦理門診掛號或住院登記手續時應當認真核驗醫保就醫憑證（包括《門急診就醫記錄冊（自管）》）；在參保人員門診大病就診時還應當認真核驗登記項目。發現就醫者身份與所持醫保就醫憑證不符時應當拒絕記賬，扣留醫保就醫憑證，并及時通知甲方。對乙方明知他人冒名頂替就醫所發生的醫療費用，甲方不予支付；對乙方認真核驗醫保就醫憑證，并向甲方舉報違規情況的，經查實，甲方應對乙方予以獎勵。
第八條 乙方對參保人員在本院或其他定點醫療機構所做的各類檢查結果，應當按照衛生行政部門及醫保部門的有關規定，予以互相認可，避免不必要的重復檢查。否則，甲方將追回相關的違規費用。
第九條 乙方應當按照《關于基本醫療保險處方用藥的若干規定》（滬醫�！�20xx〕92號）為參保人員配藥。急診處方限1至3天用量，門診西藥、中成藥的處方限1至5天用量，中藥湯劑處方限1至7天用量，門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方限2周內用量。對部分慢性�。ㄈ绺哐獕�、糖尿病、心臟病等）診斷明確、病情穩定、因治療需要長期連續服用同一類藥物的，門診處方可酌情限1個月內用量。
第十條 參保人員要求到醫保定點零售藥店購藥品時，乙方不得以任何理由阻攔，應當按規定為參保人員提供外配處方。
第十一條 乙方經甲方準予開展的醫保診療項目約定服務，應嚴格執行本市基本醫療保險部分診療項目約定服務的有關規定。對不符合規定所發生的診療項目醫療費用，甲方不予支付。
第十二條 乙方在機構新建、擴建，購置大型儀器設備，開展新的醫療服務項目，使用新的一次性貴重醫用器械等時應事先與甲方協商，未經協商事項所發生的醫保費用，甲方不予支付。
第十三條 甲乙雙方應當嚴格執行本市定點醫療機構醫保支付費用預算管理實施辦法的'有關規定。
第十四條 甲方可根據《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》（20xx年10月20日上海市人民政府令第92號發布）對乙方的預付費用實行暫緩支付。
第十五條 甲方在年終時對乙方實行考核扣減和分擔清算，對超預算費用由甲乙雙方共同分擔，合同范本《醫療服務合同》。
第十六條 甲方應當按規定向乙方撥付應由醫保基金支付的醫療費用，并及時向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。乙方應當按甲方規定的程序與時限，在日對帳通過并正確上傳數據后，申報參保人員上月的醫療費用，由甲方進行審核；對未能通過日對帳或明細上傳數據與實際不符的定點醫療機構，甲方可暫緩受理或不予受理其醫保費用的申報結算。甲方在接到乙方醫保費用申報后，應當按規定及時進行審核，對符合規定的醫保費用，在規定的時限內向乙方撥付；對違反規定的醫保費用，甲方有權作出暫緩支付、不予支付或扣減處理的審核決定。
第十七條 乙方應當接受甲方或受其委托的機構定期或不定期審核和檢查。乙方應按規定提供與基本醫療保險有關的材料和數據；如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應當予以合作。甲方應當將檢查結果及時向乙方反饋，并在10日之內接受乙方的陳訴和申辯。
第十八條 甲方應當加強醫保支付費用的預算管理，若乙方當月及年內累計費用超過預算指標比例較高的，甲方將對乙方的醫保費用使用情況進行重點監督檢查。
第十九條 甲方在對乙方監督檢查時，可隨機抽取一定數量的門診處方、住院病史或原始憑證，對違規費用加倍予以追回。
第二十條 乙方在醫療服務過程中有下列情形之一的，經查實，甲方可責令其限期整改、追回費用、根據情節輕重處予通報批評或3萬元以下的行政罰款：
1.在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫療服務，造成醫�；饟p失的；
2.違反市物價局、市衛生局規定的醫療服務收費標準的；
3.將本市基本醫療保險范圍之外的醫療費用進行結算的；
4.其他違反醫保規定的行為。
第二十一條 乙方在醫療服務過程中有下列情形之一的，經查實，甲方除按第二十條處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內對其醫保約定服務項目或相關科室所發生的醫療費用不納入醫保結算；對情節嚴重的，可中止其醫保結算關系，或解除本約定書：
1.私自聯網并申請結算有關醫保費用的；
2.為未取得醫保定點資格的醫療機構提供醫保結算服務的；
3.超出《醫療機構執業許可證》準許范圍或執業地址提供醫療服務項目，并發生醫保費用結算的；
4.將科室或房屋承包、出租給非本醫療機構的人員或其他機構，并以本醫療機構名義開展診療活動，且發生醫保費用結算的；
5.未經許可或不按醫保規定開展約定的服務項目，并結算醫保費用的；
6.通過制作虛假醫療文書或憑證等，騙取醫保基金的；
7.無故拒絕、推諉病人，并造成嚴重后果或重大影響的；
8.其他嚴重違反醫保規定的行為。
第二十二條 甲方若發現乙方的執業醫師或工作人員在醫療服務過程中違反醫保規定的，可處以警告；對情節嚴重或有下列行為之一的，甲方除處以警告處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內，對其提供醫療服務中所發生的醫療費用不納入醫保結算：
1.濫用藥物、無指征或重復檢查、濫作輔助性治療等造成醫保基金損失的；
2.協助非參保人員冒充參保人員就醫，并結算醫保費用的；
3.串通參保人員偽造或篡改處方或醫療費用收據等，騙取醫�；鸬模�
4.其他嚴重違反醫保規定的行為。
第二十三條 本約定書執行期間，乙方機構合并或機構性質、執業地址、執業范圍、核定床位、單位名稱、法定代表人等發生變化時，應按照《上海市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》（滬醫保〔20xx〕10號）第十三條的規定重新辦理審批手續或進行變更登記。否則，甲方可停止其基本醫療保險結算關系。
第二十四條 本約定書執行過程中發生的爭議應首先采取協商方式予以解決。在甲乙雙方的糾紛不能協商解決時，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，依法提起行政復議或向人民法院提起行政訴訟。
第二十五條 本約定書有效期自20xx年8月1日起至20xx年7月31日止。約定期滿前1個月內，甲乙雙方可以續簽約定書。若乙方在當期約定書有效期內未受到甲方通報批評或行政處罰的，本約定書有效期自動延長一年；乙方在次年仍未受上述處理的，本約定書有效期再自動延長一年。本約定書有效期（包括延長期）總共不得超過三年。
第二十六條 在本約定書延長期內，甲乙雙方對需修改的約定內容不能達成一致意見時，一方提出終止約定的，自終止約定的書面通知到達對方之日起本約定書終止。
第二十七條 本約定書未盡事宜，甲乙雙方可以書面形式進行補充，效力與本約定書相同。
第二十八條 本約定書一式三份，甲乙雙方各執一份，區縣醫保辦留存一份，具有同等效力。
甲方：上海市醫療保險事務管理中心
簽章：__________________________
法定代表人：____________________
__________年________月________日
乙方：__________________________
簽章：__________________________
法定代表人：____________________
__________年________月________日
個人醫療服務協議 篇14
甲方：
乙方：
為保障所有五保老人均能就近享受基本醫療服務，本著公平合理、友好合作的原則，經甲乙雙方協商一致，就具體事宜簽訂如下協議。
第一章總則
第一條甲乙雙方應認真貫徹執行國家、省、市、縣基本醫療保險政策及其相關規定。
第二條乙方依據國家有關法律、法規及本協議有關規定為甲方老人提供基本醫療服務，制定執行基本醫療服務的相應內容及措施，為甲方老人就醫提供便利;乙方必須有一名院級領導負責甲方基本醫療服務工作，并成立協調小組，配備2名以上有臨床經驗的專職管理人員，協助甲方做好老年人的基本醫療服務、健康檔案及健康追蹤等相關工作。
第三條乙方有責任為甲方提供與基本醫療服務相關的資料和數據;甲方如需查看相關人員病歷及有關資料，乙方應予以合作。
第四條本協議簽訂后，乙方有義務向甲方負責人提供：基本醫療服務的主要政策規定、門診和住院流程、主要服務收費項目、藥品價格等相關信息;甲方負責向乙方提供老人個人信息等相關工作。
第二章就診
第五條老人須持甲方開具的有效證明在乙方就診，乙方收治甲方患者住院必須嚴格入院準入標準，認真核對身份，甲方經核實乙方有收治冒名頂替行為者，將追究乙方相關責任。
第六條甲方老人在就診、就醫期間在住院及治療方面應給予適當優惠、優待。
第七條乙方不得以任何理由拒收或者推諉甲方老人前來就診，由此造成病人病情加重、致殘、致死等后果的,由乙方承擔全部責任。
第八條乙方應依病開藥，不得開具與患者病情無關的藥品，開具藥品必須符合規定。
第九條甲方老人因病住院治療時，乙方應及時登記，從登記之日起承擔相關的醫療費用，登記之前發生的醫療費用甲方不予支付。
第十條乙方對住院甲方老人的醫療費用，必須實行一日清單制，并由患者、家屬或護理員每天簽字認可。一日清單作為乙方結算的必備依據，甲方應按規定存檔，無一日清單的醫療費用，甲方不予支付。第十一條乙方不得誘導甲方老人接受基本醫療服務范圍外的服務。如病情確實需要，須征得甲方相關負責人同意并簽字認可。
第十二條乙方要按甲方規定按時、準確交接有關業務數據，保證信息的.準確與完整。因乙方未按規定及時有效交接數據而造成的一切損失，全部由乙方承擔。
第十三條甲方老人有急性病或其他病癥引起行動不便情況下，乙方有義務派專人出診，對老人的情況進行緊急處理。
第三章診療項目管理
第十四條乙方應嚴格執行《____縣新型農村合作醫療單病種限價管理工作實施方案(試行)》，超范圍及費用標準的，甲方有權不予支付。
第十五條乙方業務范圍內的診療項目，必須向甲方提供其項目清單和物價部門批復的收費標準。遇有新增價格項目或提高收費標準時，乙方要依據物價部門的批復文件向甲方提供資料。
第四章藥品管理
第十六條乙方應嚴格執行《寧夏基層醫療機構基本藥物使用目錄》，并向甲方提供藥品備藥清單，包括藥品的商品名、通用名和劑型等詳細資料。
第十七條乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。
第十八條乙方要主動控制甲方老人用藥量。
第十九條乙方新生產的醫院制劑如申請進入基本醫療保險用藥范圍可參照本協議第十五條規定辦理。
第二十條乙方為甲方老人提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費及因此而發生的相關的醫療費用甲方不予支付。
第五章費用給付
第二十一條甲方老人在乙方發生的門診醫療費用,甲方據實給予結算。
第二十二條乙方每月向甲方申請結算。乙方應提前5日前將上
一次老人就醫統計表及醫療費用憑據(包括必須經患者簽名的費用一日清單)報送甲方審核后，與甲方辦理結算手續，節假日順延。
第二十三條乙方工作人員不得歧視甲方老人,凡乙方向社會承諾的服務和收費標準，甲方老人均應享受。如有違反，甲方可視為不合理費用扣減。
第二十四條甲方老人在乙方發生的各種費用，乙方必須在醫療收費收據及電腦數據上如實記載，如乙方不據實記載，導致甲乙雙方數據不一致的，其差額部分全部由乙方承擔。因甲方原因造成的損失由甲方承擔。
第二十五條甲方老人在乙方就診發生醫療事故的，按照醫療事故管理辦法處理，發生的醫療費用及后續治療費用甲方不予支付。
第六章爭議處理
第二十六條本協議執行過程中如發生爭議，可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。
第七章健康檔案
第二十七條甲方為乙方提供各樓園老人名單，乙方根據各項體檢指標項目，認真為每位老人進行檢查，并將各項檢查結果匯總成老人健康檔案。
第二十八條乙方需及時按照甲方提供的人員名單將老人健康檔案反饋給甲方，甲方進行存檔。
第二十九條如遇到甲方老人請假、就醫等特殊情況未及時進行體檢的，乙方應對漏檢人員進行體檢。
第八章附則
第三十條本協議有效期自_____年________月________日起至_____年________月________日止。
第三十一條協議執行期間，國家法律、法規或省市區有關政策調整的，甲乙雙方應從其規定。
第三十二條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以訂立補充協議，補充協議與本協議具有同等效力。
第三十三條本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。
法定代表人：(簽名)法定代表人：(簽名)
甲方：(蓋章)乙方：(蓋章)
_____年________月________日_____年________月________日
個人醫療服務協議 篇15
甲方：__________________
乙方：___________________________醫院
根據___________人民政府徐政發______________________號《_______________________________________________________》精神，甲、乙雙方就為參加新型農村合作醫療的農民提供優質、價廉、方便、快捷和出院即時補償醫療費的服務，以及協議雙方互惠互利的原則，達成以下協議：
一、甲方認定乙方為______新型農村合作醫療定點醫療機構。
二、乙方指定所轄科室______(電話：______)為新型農村合作醫療服務職能科室，負責協調新型農村合作醫療的有關工作。
三、乙方尊重并執行甲方關于新型農村合作醫療的相關規定，甲方制訂、調整有關規定時應在該規定生效前72小時內通知到乙方。
四、甲方將符合轉診條件的病人轉往乙方，經治療后進入康復期的病人，乙方負責動員其轉回甲方所在地定點醫療機構繼續治療;乙方認為需要向外地轉院時，必須出據轉診證明，由甲方辦理轉診手續。
五、乙方應甲方要求，實行現場即時補償制度(具體執行日期另行商定并簽署協議)。
六、乙方收治新型農村合作醫療病人時按以下原則辦理:
1.甲方向乙方轉診病人，應給病人開具書面轉診介紹信，并同時通過計算機網絡向乙方傳遞信息，乙方核實病人身份后，即按參合病人對待。乙方如對病人身份有疑問，應立即電話通知甲方，由甲方負責在四個工作日內給予確認;甲方未在四個工作日內給予確認的，乙方則按新型農村合作醫療病人對待，甲方負責該病人的補償。如病人身份明顯不符，乙方又未履行告知義務的`，甲方不負責該病人的補償。
2.病人符合《徐州市社會急救醫療管理辦法》所限定的急診范圍，未經甲方轉診，直接到乙方就診住院時，病人即時出示有效新型農村合作醫療就診證的,乙方確認病人身份后，即按新型農村合作醫療病人的有關規定給予治療，負責告知病人家屬辦理轉診手續，并電話通知甲方，由甲方負責在四個工作日內給予確認并網上補辦轉診手續。甲方未在四個工作日內給予確認的，乙方則按非新型農村合作醫療病人給予治療，由此造成的糾紛和損失由甲方負責。當時不能出示有效新型農村合作醫療就診證的,自出示有效新型農村合作醫療就診證次日起依前辦理。
3.乙方收治甲方的參合病人，如系(或者懷疑)第三者責任造成的傷害或中毒等，應在病歷中如實記載傷害、中毒等的原因，并電話告知甲方，由甲方負責核查并在四個工作日內給予確認，甲方明確告知乙方病人病因為第三者責任后乙方即停止其參合病人待遇。甲方未在四個工作日內給予確認的，乙方則按新型農村合作醫療病人對待，甲方負責該病人的補償。乙方未履行告知義務的，甲方不負責該病人的補償。
4.甲乙雙方應積極配合實現對持有轉診手續的參合病人出院時即時結報補償(節假日順延)。乙方每月底將當月補償病人逐一列表，并附轉診單、出院記錄、出院清單、單據、有病人簽名(按指模)的補償清單，送達甲方。甲方應于收到上述材料后十個工作日內，按乙方實際補償總額(醫院支付部分除外)撥款、并傳送撥款憑證;逾期者，乙方停止對參合病人出院即時結報補償。
七、乙方對甲方轉來的病人，在治療時嚴格履行告知義務，對病人使用的藥物中，《江蘇省新型農村合作醫療基本藥物目錄(徐州修訂版)》品種的費用必須達到60%;低于此標準時，乙方將相差部分所造成的病人補償損失列為醫院支付與定額補償一并補償給病人;乙方不予支付的，病人有權追償。本條待省廳20__年修訂的藥品目錄下達、全市統一升級管理軟件后執行，在此之前暫按20__年所訂合同相應條款辦理。
八、甲方需對病人住院治療、消費情況查驗時，乙方應在有關規定范圍內積極配合，提供方便;乙方應配合甲方對病人出院隨訪的工作。
九、乙方接受甲方介紹的轄區定點醫療機構衛生技術人員進修時，免收進修費用。
十、乙方按甲方實際轉診病人在乙方醫療消費總額的5%提取衛生支農基金，提供給甲方用于新型農村合作醫療管理，每半年結算一次;逾期不結算的，甲方則取消乙方的定點醫療機構資格。
十一、甲、乙雙方對以上條款發生爭議時，由徐州市新型農村合作醫療管理委員會辦公室協調，裁定。
十二、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，報徐州市新型農村合作醫療管理委員會辦公室一份。
本協議自簽字之日起生效，到_________年______月______日24時協議終止。原合同廢止。
本合同共三頁。
甲方：_____新型農村合作醫療
管理委員會辦公室
聯系人：___________________
電話：_____________________
乙方：_________________醫院
聯系人：___________________
電話：_____________________
_________年______月______日
個人醫療服務協議 篇16
醫療服務合作協議
甲方：
法定代表人：
地址：
電話：
郵箱：
乙方：
法定代表人：
地址：
電話：
郵箱：
為充分發揮_______醫院衛生資源優勢，確保甲方員工診療、搶救及時有效，經雙方共同協商，就醫療服務合作達成如下協議：
一、合作內容 甲方特約乙方為本企業的醫療服務定點醫院。
二、乙方責任和義務
1、乙方在診療過程中嚴格執行各項醫療保險政策和各項醫療規章制度及法律法規。
2、乙方為甲方提供相關醫療資質證件的復印件，供甲方相關部門留存。
3、乙方在為甲方員工診療過程中要做到以公平、高效、平價、優質的服務，保證醫療質量。
4、乙方為甲方開通_________小時工傷救治綠色通道。
5、乙方如果因特殊原因需要將甲方病人轉往上級醫院救治時，應在轉診前通知甲方相關部門，并在征得甲方同意后負責派出相關人員及車輛轉送病人至上級醫院。
6、乙方為方便甲方病人就醫，在甲方需要時可派出救護車，接送甲方病人。
7、乙方在甲方如因特殊原因需要乙方上門服務時，應在接到甲方的幫助請求后盡快組織醫護人員上門服務。
并不得向甲方收取出診費。
8、如甲方需要傷殘鑒定，乙方可義務協助甲方到社會保障局指定的單位進行傷殘鑒定，乙方自身不提供對患者傷殘級別的鑒定。
9、關于傷殘鑒定均由社會保障局指定單位出結果，鑒定結果與乙方無關，乙方對患者傷殘鑒定的結果，不承擔任何法律責任。
10、乙方只提供甲方患者診療服務，患者傷殘鑒定等級結果由甲方與患者自行協商解決;
乙方不會以任何形式出面，也不承擔對甲方患者的任何賠償。
三、甲方責任和義務
1、甲方應在甲方員工需要診療服務時，為乙方提供就診人員屬甲方員工的身份證明，如傷者為工傷參保者，甲方應及時為乙方提供傷者的參保身份證明及詳細的參保資料。
2、甲方在重大工傷和嚴重疾病發生需要乙方救治時，應在第一時間通知乙方，以便乙方作好救治前準備。
在救治過程中根據救治需要，甲方應配合乙方并為乙方提供必要的條件和便利。
四、醫療費用結算方式
1、診療結束后，如傷者為工傷參保者，在甲方提供完整的參保證明資料的前提下，由乙方自行向社會保障局提供相關材料并辦理報銷手續，結算社保應支付費用部分。
2、診療結束后，如傷者為工傷參保者，醫療費用中的自付部分及診療過程中產生的其他費用應由甲方承擔。
3、診療結束后，如傷者為非工傷參保者，醫療費用及治療過程中產生的其他費用全部由甲方承擔。
4、乙方負責及時為甲方提供甲方應付費用的相關結算清單。
5、甲方應在乙方提供相關費用結算清單后_____周內完成向乙方付款。
五、服務期限 本合同期限從______年______月______日起至______年______月______日止，期滿后如無異議則經雙方協商順延或在同等條件本公司優先，如不續約甲方應提前一個月以書面形式通知乙方。
六、違約責任
1、如甲方因自身原因要求提前解除合同，應支付乙方違約金______元人民幣。
如甲方因乙方提供的醫療服務不符合要求而解除合同，甲方不承擔違約責任。
2、如乙方因自身原因要求提前解除合同，應支付甲方違約金______元人民幣。
如乙方因甲方原因導致無法履行合同，不承擔違約責任。
3、因政策不可抗力原因導致本合同解除、終止的，視情況部分或全部免除當事方責任。
七、爭議解決 甲乙雙方在履行本合同中發生的爭議，由雙方協商或通過調解解決。
協調或調解不成，依法向____________________人民法院提起訴訟。
八、合同效力 本合同一式_________份，經雙方簽字蓋章生效，雙方各執_________份，具有同等法律效力。
單方涂改部分無效。
甲方：
日期：_________年_________月_________日
乙方：
日期：_________年_________月_________日