附帶民事損害賠償協議書（精選17篇）

附帶民事損害賠償協議書 篇1

　　附帶民事損害賠償協議書

　　為了妥善處理秦某某故意傷害致張某某的人身財產損害賠償事宜，秦某某家屬與張某某自愿并誠意達成協議如下：

　　1、秦某某家屬自愿代秦某某賠償張某某人身、財產損失壹拾貳萬（￥120.000）元整。

　　人身、財產損失即賠償金包含張某某的醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養費、交通費、殘疾賠償金、后續治療費、醫療輔助器具費、鑒定費和精神撫慰金。

　　2、張某某同意秦某某家屬先期支付柒萬伍仟（￥75.000）元，剩余賠償款肆萬伍仟（￥45.000）元由秦某某服刑出獄次日起1年內付清。

　　3、秦某某的妻子杜某和兒子秦某國、女兒秦某梅與秦某玫對剩余賠償款承擔連帶保證責任。 保證期間為一年，自服刑出獄屆滿365日的次日開始起算。

　　若秦某某未在約定日期付清對應款項，張某某有權要求秦某某繼續履行協議，以每逾期1日按應付款項的2%支付違約金；同時張某某有權要求保證人在保證范圍內承擔連帶保證責任。   

　　4、收到先期賠償金后，張某某應為秦某某出具《諒解書》，到碑林法院撤回刑事附帶民事起訴狀。

　　5、張某某自愿放棄追究秦某某故意傷害罪的刑事責任及索賠人身、財產損失的民事權利。

　　6、本協議書在雙方簽字、摁指印后生效。

　　本協議一式二份，張某某及秦某某家屬各執一份。每份協議書具有同等法律效力。未盡事宜由雙方協商補充之。

　　張某某：                    秦某某家屬：

　　保證人：

　　日期：                      日期：

附帶民事損害賠償協議書 篇2

　　甲方：_______________身份證號：_______________

　　乙方：_______________身份證號：_______________

　　甲乙雙方就乙方于_______年_____月______日在發生的人身損害相關事實進行確認，并經過友好協商，就賠償事宜達成以下協議：

　　1、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發生的合理必要的醫療費用人民幣__________萬元(憑甲方認可的醫院有效票據結算,如乙方弄虛作假,甲方有權追回乙方虛報的費用);

　　2、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起日內向乙方另行支付_________萬元人民幣。

　　3、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協商確定的甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、后續的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

　　4、乙方收取上述費用后，本協議乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。

　　5、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任。

　　6、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，公安機關備案一份，雙方簽字并按手印后生效。

　　甲方：_______________乙方：_______________

　　地址：_______________地址：_______________

　　電話：_______________電話：_______________

　　_______________年________月_________日

附帶民事損害賠償協議書 篇3

　　甲方： __________________ 身份證號：__________________

　　乙方：__________________ 身份證號：__________________

　　____________年____________月____________日____________時____________分，高A駕駛冀____________冀____________掛重型半掛牽引車在海防公路與張A駕駛的冀____________號輕型普通貨車相撞，造成兩車損壞、張A死亡、冀____________冀____________掛重型半掛牽引車乘車人馬某某和冀____________號輕型普通貨車乘車人張C受傷的交通事故。經調解，甲、乙雙方就賠償事宜，經協商自愿達成如下人身損害賠償協議書：

　　一、高A的雇主李A向死者張A的近親屬張B(死者張A的父親)、胡A(死者張A的母親)、張C(死者張A的妻子)、張D(死者張A的兒子)、張展優(死者張A的女兒)賠償張A的死亡賠償金、喪葬費、被撫養人生活費、精神撫慰金、車輛損失等，和賠償張淑芬的醫療費、誤工費、住院伙食補助費、殘疾賠償金、被扶養人生活費、精神撫慰金等共計42萬元(大寫：肆拾貳萬元整)。其中，醫療費已經由李A支付了9萬元，所以，李A再支付33萬元(大寫：叁拾叁萬元)即可。

　　二、賠償金支付后雙方再無任何糾紛，死者張A及其家屬一方不再追究對方任何責任。乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補償事宜，此事一次性終結，雙方別無糾葛。

　　三、乙方收取上述費用后，本協議乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。在甲方向保險公司理賠時，乙方配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時提供，視為乙方已完成提供全部證據的責任，甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。

　　四、鑒于甲方的態度誠懇，已對乙方諒解，乙方保證不再追究甲方的任何責任(包括民事、刑事等)，乙方對甲方表示寬容和諒解，并請求公安機關、檢察機關、人民法院不再追究甲方及相關人員的相關刑事責任，也不再采取上訪及其他過激等行為。

　　五、本協議內容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

　　六、甲乙方保證在此協議簽字后，雙方不得反悔，甲、乙雙方的所有權利義務已處理完畢，互不追究法律責任，本協議簽訂后，任何一方不得向另一方提出其他任何請求。如有反悔，甲方除收回已支付的精神損害撫慰金外，還應向對方支付違約金____________元。

　　七、本案所發生的訴訟費用(保全費____________元、訴訟費____________元)由甲方在本協議簽訂時一并給支付給乙方。

　　八、本協議自雙方簽字并按手印后生效。

　　九、本人身損害賠償協議書一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方(簽字)：__________________ 乙方(簽字)：__________________

　　年 月 日 年 月 日

附帶民事損害賠償協議書 篇4

　　甲方：________________，性別：________，________年________月________日生，________族，住址：_________________電話：_____________

　　乙方：________________，性別：________，________年________月________日生，________族，住址：_________________電話：_____________

　　________年________月________日晚上________點，甲方因________________，致使乙方________受傷，后乙方在________醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

　　一、甲方同意一次性支付醫療費及各種人身損害賠償費用(或具體寫明賠償項目)人民幣________元(大寫：________元整)給乙方。

　　二、乙方今后出現其他問題甲方在承擔相應的責任。

　　三、年后，乙方_______________不再因此事追究甲方的任何責任。

　　四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：________________乙方：________________

　　見證人：________________

　　________年________月________日

附帶民事損害賠償協議書 篇5

　　甲方：

　　乙方：

　　依據《中華人民共和國民法典》及相關司法解釋，甲、乙雙方就人身損害賠償事宜，在平等自愿、協商一致基礎上，本著人道主義和和諧社會等原則，自愿達成如下協議：

　　一、乙方在住院治療期間，甲方一直為其墊付醫療費及相關費用。甲方已經支付給乙方人民幣約元(大寫：)。

　　甲乙雙方經過協商確定，甲方自本協議簽訂之日起日內向乙方另行支付人民幣元(大寫：)。

　　二、本協議經甲乙雙方簽字后，乙方出現任何問題均與甲方無關。

　　三、本協議經甲乙雙方簽字后，乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或單位主張任何權利，包括不得訴訟等，并不得做任何有損或影響甲方及甲方以外任何人或單位形象或利益的行為。

　　四、乙方在收到甲方全部款項后，應向甲方出具收到該款項的收條。

　　五、本協議的簽訂并不直接或間接的表示甲方認可對乙方此損害負有過錯或法律責任。

　　六、乙方如違反本協議，則甲方有權要求乙方返還甲方支付的全部費用并承擔全部費用20%的違約金。

　　七、本協議自甲乙雙方簽字按手印之日起生效。

　　八、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等的法律效力。

　　甲方(簽字)：乙方(簽字)：

　　___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日

附帶民事損害賠償協議書 篇6

　　甲方：甘肅景區管理委員會乙方：陳-海×，男，1963年4月12日出生，漢族，住(略)，系受害人陳之父。

　　20__年10月3日16時26分許，受害人陳在景區乘游船游玩時不幸落水，已下落不明達S天，至今找尋不到尸體，已無生還可能，經雙方協商一致，現就相關的事項，自愿達成協議如下：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養人撫養費、贍養費，交通費，住宿費，精神撫慰金等合計人民幣23萬元。

　　二、付款時間及辦法：

　　三、保險費事項：

　　四、工資事項：

　　五、向法院申請宣告死亡事項：

　　六、搜尋尸體事項：

　　七、資料的提供事項：本協議書一式×份，雙方各執一份，交有關部門若干份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。

　　甲方：乙方：

　　時間：

附帶民事損害賠償協議書 篇7

　　范本一

　　協議雙方：

　　甲方：，，XX年XX月XX日出生，身份證編號：。

　　乙方：，，XX年XX月XX日出生，身份證編號：。

　　，，XX年XX月XX日出生，身份證編號：。

　　乙方系妻兒。(系甲方雇工)于XX年XX月XX日在為甲方(系生前雇主)勞動時，因電擊死亡。為解決因死亡的善后賠償事宜，

　　甲、乙雙方經協商一致，達成以下協議：

　　一、因家屬來滬料理后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔。

　　二、發生在上海期間的喪葬費由甲方承擔。

　　三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結算。

　　四、甲方一次性向乙方支付因死亡的賠償金，計人民幣×萬元。

　　五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于XX年XX月XX日存于在銀行開立的存款賬戶內。在甲方向名下存款賬戶存人該賠償款時，乙方應向甲方出具收款收據。

　　六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。

　　七、本協議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協議自雙方簽字之日起成立。

　　八、本協議在履行期間發生爭議，自行不能協商解決的，由上海市人民法院管轄。

　　協議人：

　　甲方：乙方：

　　簽訂日期：XX年XX月XX日

　　簽訂地點：

　　范本二

　　用人單位：_____

　　勞動者：姓名：_____，身份證號：_____，電話：_____根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》、《西安市人民政府辦公廳關于實施〈工傷保險條例〉和〈陜西省實施〈工傷保險條例〉若干規定〉的通知》等法律、法規的規定，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎上，就勞動者傷殘補償事宜，達成如下協議，以共同遵守、履行。

　　第一條_____年_____月_____日____時左右，_____在__________，做______________________________工作時，發生_______________。_____年_____月_____日經西安市人社局認定，勞動者的此次事故屬于工傷事故。

　　第二條經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償。

　　第三條經用人單位與勞動者雙方的充分協商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

　　(1)醫療費及后續治療費用為：__________;

　　(2)誤工費(含醫療期間及出院之后的康復期)為：__________;

　　(3)其他費用(含住院伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等)為：_______________;

　　(4)前述費用計人民幣：_______________。

　　對于前款約定的補償款，甲方應于本協議生效之日起3日內全額支付給勞動者，不得拖延;勞動者本人應領取該補償款，不得委托他人代為領取，若委托他人，應提供經公證的授權委托書。

　　第四條自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關系即行終止，各項社會保險關系也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關系。勞動者應當于本協議生效之日起3日內辦理解除勞動關系的相關手續(如工作交接等)。

　　第五條勞動者在本協議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協議的約定，則同意由將已經收取的前述補償費用全額退還給用人單位。

　　第六條本協議約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經濟損失。

　　第七條本協議自雙方簽章之日起生效。

　　第八條本協議一式四份，用人單位執三份，勞動者執一份，具有同等法律效力。

　　第九條因本協議發生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。

　　第十條本協議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。

　　用人單位(蓋章)：_____勞動者(簽字)：

　　經辦人(簽字)：

　　范本三

　　甲方：代表人：身份證號：電話：

　　乙方：代表人：身份證號：電話：

　　20xx年x月xx日早晨，乙方為甲方運貨，在重慶到成都高速路途中不慎翻車，將甲方貨物損壞，給甲方造成人民幣的損失，現甲乙雙方根據各自的過失程度經雙方充分協商后自愿達成如下協議：

　　一、乙方自愿賠償甲方貨物損失費人民幣。

　　二、乙方以給甲方運貨的方式抵扣甲方貨物損失費，甲方將扣除每次運輸費用的40%，直至扣完為止;若到五月底還未扣完，乙方將以現金的方式支付剩余的費用給甲方。

　　三、乙方履行賠償義務后，甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何賠償費用要求。

　　四、本協議為雙方平等自愿協商的結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

　　五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀且理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果表示完全滿意。

　　六、本協議書一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字或按手印后生效，雙方代表人應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　甲方代表人簽字：

　　乙方代表人簽字：

　　日期：XX年XX月XX日

附帶民事損害賠償協議書 篇8

　　車禍事故人身損害賠償協議

　　甲方： 性別 身份證號： 戶口所在地： 聯系電話：

　　乙方： 性別 身份證號： 戶口所在地： 聯系電話：

　　事實概述：

　　依據《中華人民共和國民法典》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協議：

　　一、本協議簽訂后 日內，乙方同意再一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、等其他各類費用共計人民幣 元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

　　三、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。

　　四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

　　五、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

　　六、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

　　七、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方(簽字)： 乙方(簽字)：

　　年 月 日 年 月 日

附帶民事損害賠償協議書 篇9

　　甲方：________________，性別________________，民族________________，________________年________________月________________日出生，職業________________，現住________________，身份證號碼________________，聯系電話：________________。

　　乙方：________________，性別________________，民族________________，________________年________________月________________日出生，職業________________，現住________________，身份證號碼________________，聯系電話：________________。

　　(如一方為企事業應寫明企事業單位名稱、地址、法定代表人)

　　年月日晚上點，甲方因________________，致使乙方________________受傷，后乙方在________________醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

　　一、甲方同意一次性支付醫療費及各種人身損害賠償費用(或具體寫明賠償項目)人民幣元(大寫：________________元整)給乙方。

　　二、乙方今后出現其他問題甲方在承擔相應的責任。(或寫明不在追究、放棄。)

　　三、年后，乙方_______________不再因此事追究甲方的任何責任。

　　四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：________________乙方：________________

　　見證人：________________

　　________________年________________月________________日________________年________________月________________日

附帶民事損害賠償協議書 篇10

　　以下是人身損害賠償協議書范本：

　　甲方：______________，性別，民族，年月日出生，職業，現住，身份證號碼，聯系電話：______________。

　　乙方：______________，性別，民族，年月日出生，職業，現住，身份證號碼，聯系電話：______________。

　　(如一方為企事業應寫明企事業單位名稱、地址、法定代表人)

　　年月日晚上點，甲方因，致使乙方受傷，后乙方在*醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

　　一、甲方同意一次性支付醫療費及各種人身損害賠償費用(或具體寫明賠償項目)人民幣元(大寫：______________元整)給乙方。

　　二、乙方今后出現其他問題甲方在承擔相應的責任。(或寫明不在追究、放棄。)

　　三、年后，乙方_______________不再因此事追究甲方的任何責任。

　　四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：______________乙方：______________

　　見證人：______________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

附帶民事損害賠償協議書 篇11

　　甲方： 李 身份證號：

　　乙方： 張 身份證號：

　　20xx年4月10日9時40分，高A駕駛冀J60866\冀JD071掛重型半掛牽引車在海防公路與張A駕駛的冀JF8113號輕型普通貨車相撞，造成兩車損壞、張A死亡、冀J60866\冀JD071掛重型半掛牽引車乘車人馬某某和冀JF8113號輕型普通貨車乘車人張C受傷的交通事故。經調解，甲、乙雙方就賠償事宜，經協商自愿達成如下人身損害賠償協議書：

　　一、高A的雇主李A向死者張A的近親屬張B(死者張A的父親)、胡A(死者張A的母親)、張C(死者張A的妻子)、張D(死者張A的兒子)、張展優(死者張A的女兒)賠償張A的死亡賠償金、喪葬費、被撫養人生活費、精神撫慰金、車輛損失等，和賠償張淑芬的醫療費、誤工費、住院伙食補助費、殘疾賠償金、被扶養人生活費、精神撫慰金等共計42萬元(大寫：肆拾貳萬元整)。其中，醫療費已經由李A支付了9萬元，所以，李A再支付33萬元(大寫：叁拾叁萬元)即可。

　　二、賠償金支付后雙方再無任何糾紛，死者張A及其家屬一方不再追究對方任何責任。乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補償事宜，此事一次性終結，雙方別無糾葛。

　　三、乙方收取上述費用后，本協議乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。在甲方向保險公司理賠時，乙方配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時提供，視為乙方已完成提供全部證據的責任，甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。

　　四、鑒于甲方的態度誠懇，已對乙方諒解，乙方保證不再追究甲方的任何責任(包括民事、刑事等)，乙方對甲方表示寬容和諒解，并請求公安機關、檢察機關、人民法院不再追究甲方及相關人員的相關刑事責任，也不再采取上訪及其他過激等行為。

　　五、本協議內容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

　　六、甲乙方保證在此協議簽字后，雙方不得反悔，甲、乙雙方的所有權利義務已處理完畢，互不追究法律責任，本協議簽訂后，任何一方不得向另一方提出其他任何請求。如有反悔，甲方除收回已支付的精神損害撫慰金外，還應向對方支付違約金50000.00元。

　　七、本案所發生的訴訟費用(保全費20__.00元、訴訟費9030.00元)由甲方在本協議簽訂時一并給支付給乙方。

　　八、本協議自雙方簽字并按手印后生效。

　　九、本人身損害賠償協議書一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方(簽字)： 乙方(簽字)：

　　年 月 日 年 月 日

附帶民事損害賠償協議書 篇12

　　原告：_________________，男，漢族，住**省*縣*村組號。身份證號碼：_________________。聯系電話：_________________。

　　被告：_________________，男，漢族，住**省*縣*村組。身份證號碼：_________________。聯系電話：_________________。

　　訴訟請求：_________________

　　一、請求法院判令被告賠償原告醫療費、殘疾賠償金、后續治療費、誤工費、住院伙食費、鑒定費等各項損失共計231033.14元。

　　二、判令被告承擔本案訴訟費用。

　　事實與理由：_________________

　　被告與原告系同村村民，平時鄰里關系不錯。20__年6月期間，被告向剛從外地工作回來的原告多次表達了請原告幫其耕田的想法，原告在不熟悉被告田況的情況下，答應被告幫其耕田。20__年8月20日一大早，被告叫了三輪車將原告的耕田機拖到田邊，原告來到被告的田邊才發現里面雜草叢生，而且有被挖機壓壞的痕跡，覺得非常危險，但是出于對鄉鄰的承諾，原告還是答應了，但要求被告能安排一個人在旁邊打幫忙，以防止出意外，被告當即答應了。當天下午被告不顧原告的自身安全，讓原告獨自一人去耕作。下午2點左右原告在操作耕田機時不幸發生事故，右腿被卡在耕田機里，多虧同村的幾位鄉鄰夫婦(組人)、(組人)等發現，經過一個多小時的搶救才將原告從泥田里救出來，不然性命不保。由于失血過多，離醫院路途遙遠等原因，錯過了最好的治療機會，來到湖南武警醫院的時候醫院只得采取了右腿截肢的辦法來保住原告的生命。

　　此致

　　*區人民法院

　　具狀人：_________________

　　__________年__________月__________日

附帶民事損害賠償協議書 篇13

　　甲方：___________________

　　姓名：___________________

　　性別：___________________

　　民族：___________________

　　年齡：___________________

　　身份證號碼：_____________

　　乙方：___________________

　　姓名：___________________

　　性別：___________________

　　民族：___________________

　　年齡：___________________

　　身份證號碼：_____________

　　甲方在年月日委托乙方拉貨，雙方約定由乙方負責裝卸貨并自備車輛。由于乙方的過錯，在拉貨的過程中發生事故并致使乙方本人受傷。乙方受傷后，甲方立即將乙方送往醫院救治，并墊付了治療費用。現甲、乙雙方本著公平公正、互諒互讓、平等自愿、協商一致的原則，達成如下協議：

　　一、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實的意思表示，符合公平合理的原則;

　　二、由于事故的發生系因乙方的過錯所致，因此依法應當由乙方自己承擔相應的責任，甲方基于人道主義，愿意向乙方支付人民幣____________元(大寫：_______________元整)作為補償，在經濟上對乙方進行幫助;

　　三、乙方收到甲方的補償款后，不得再以任何理由、任何形式向甲方主張任何費用。乙方承諾不再以任何形式(包括但不限于起訴)、任何理由就與本次事故有關事宜向甲方主張任何其他費用或要求甲方承擔任何責任;

　　四、本協議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對本次事故的發生乃至乙方受傷負有過錯或承擔法律責任;

　　五、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，協議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

　　甲方簽字：_____________乙方簽字：_____________

　　______年______月______日______年______月______日

附帶民事損害賠償協議書 篇14

　　甲方：_________________，性別_________，_________族，_________年_________月出生，住___________________________，身份證號碼為___________________________。

　　乙方：_________________，性別_________，_________族，_________年_________月出生，住___________________________，身份證號碼為___________________________。

　　________年________月________日下午________時許，甲方在________市________關區________蔬菜市場路口被一女子所踩的三輪車撞其所踩的三輪煤車，雙方為此爭打起來，后市場城監人員到場處理，甲方因怕被打而逃走。________蔬菜市場的保安員乙方聽到有人喊“搶劫”，疑是甲方所為，乙方于是和市場城監追趕甲方，當追至民勤大排檔時，乙方上前用雙手抱著甲方雙腳，并按住甲方的頭部向地下砸了幾下致其受傷。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

　　一、乙方一次性向甲方支付________________元(包括醫藥費、誤工費、營養費、交通、通訊費、精神損失費)。

　　二、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何責任。

　　三、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：_________________乙方：_________________

　　________年________月________日

附帶民事損害賠償協議書 篇15

　　甲方：

　　乙方：

　　身份證號：

　　甲乙雙方就乙方于________年____月____日在發生的人身損害相關事實進行確認，并經過友好協商，就賠償事宜達成以下協議：

　　一、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發生的`合理必要的醫療費用人民幣萬元(憑甲方認可的醫院有效票據結算,如乙方弄虛作假,甲方有權追回乙方虛報的費用);

　　二、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起日內向乙方另行支付萬元人民幣。

　　三、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協商確定的，甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、后續的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

　　四、乙方收取上述費用后，本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。

　　五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任，也不再向法院訴訟。

　　六、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，公安機關備案一份，雙方簽字并按手印后生效。

　　甲方：

　　地址：

　　電話：

　　乙方：

　　地址：

　　電話：

　　________年____月____日

附帶民事損害賠償協議書 篇16

　　甲方：________，男/女，____年____月____日生，____族，身份證碼：_______________。地址：________________

　　乙方：________，男/女，____年____月____日生，____族，身份證碼：_______________。住址：________________

　　鑒于甲乙雙方已確認如下事實：

　　1、乙方受雇于甲方，在甲方承攬的________店項目施工現場清理工程中，從事施工現場的衛生清理和垃圾清運等工作。________年________月________日乙方在清理現場過程中不慎自跌落至，造成乙方身體損傷(具體詳見診斷證明)。

　　2、乙方與甲方為勞務雇傭關系，乙方與________大酒店項目的建設單位不存在任何直接的法律關系，包括不存在勞動關系、勞務關系、合同關系和侵權賠償關系。

　　現甲乙雙方根據《中華人民共和國民法典》、《民法典》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等相關法律法規之規定，達成如下協議，由雙方共同遵守：

　　一、賠償及支付

　　1、本協議生效后甲方一次性支付乙方人民幣____________元整(￥________)(不含第二條甲方已墊付費用)。

　　2、乙方收取現金。

　　二、乙方承諾：

　　1、在接受甲方的一次性經濟賠償后，無論傷情或傷殘等級如何，乙方都不再以任何理由或借口向甲方或甲方負責人、股東以及美麗之冠大酒店項目建設單位提出任何經濟賠償或經濟補償等要求;

　　2、在接受甲方一次性經濟賠償后，無論甲方一次性賠償的費用是否足夠支付乙方醫療、傷殘、后續治療等相關費用，乙方都不會再向人民法院提起訴訟、或向勞動行政主管部門申請工傷認定、或向勞動爭議仲裁委員會申請勞動爭議仲裁;

　　3、乙方接受甲方一次性經濟賠償后，乙方需保管使用好一次性經濟賠償費用，如因乙方的原因導致一次性經濟賠償費用丟失或被侵占等，與甲方無關;

　　4、乙方接受甲方的一次性經濟賠償后，不論出現任何異常情況，包括傷情、健康狀況等惡化甚至死亡，乙方或乙方家屬均不得再以任何理由向甲方及甲方負責人、股東以及美麗之冠大酒店項目建設單位提出承擔任何責任的要求。

　　三、乙方應對本賠償協議書所涉及的內容(包括但不限于一次性賠償額等)承擔保密義務，不得向任何第三方進行透露。如乙方違反本條約定，應向甲方支付違約金人民幣壹拾萬元。

　　四、本協議簽訂后，乙方不得就此次事故編造、散布有損甲方以及美麗之冠大酒店項目建設單位名譽的信息，否則乙方應按本協議第三條約定的一次性賠償額的100%向甲方支付違約金，違約金不足以賠償受損方損失的，乙方應賠償甲方和美麗之冠大酒店項目建設單位的損失。

　　五、甲乙雙方因此次事故或簽訂履行本協議產生爭議，雙方應協商解決，協商不成應向三亞市有管轄權的人民法院提起訴訟。

　　六、本協議經甲方、乙方簽字按手印后生效。協議文本一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　(以下無正文)

　　甲方(簽字并按手印)：_________乙方(簽字并按手印)：_________

　　簽訂地點：____________

　　簽訂時間：________年________月________日

附帶民事損害賠償協議書 篇17

　　甲方：_________________ ，身份證號：_________________ ，聯系方式_________________，住址，___________________________。

　　乙方：________________ ，身份證號：__________________ ，聯系方式_________________，住址，___________________________。

　　甲乙雙方就乙方于___年___月___日在________________發生的人身損害相關事實(乙方頭部兩處傷口，一個3厘米，一個4厘米，目前縫了十針)進行確認，并經過雙方友好協商，就賠償事宜達成以下協議：___________

　　一、 甲方自愿承擔乙方因上述人身損害已發生的醫療費用_______元。

　　二、 乙方在頭部傷口縫合后，對于繼續治療頭部疤痕以及植發的費用，甲方應該承擔賠償責任。

　　三、 上述兩項費用憑醫院有效票據結算為準，如乙方弄虛作假，甲方有權追回乙方虛報的費用。

　　四、 乙方收取上訴兩項費用后，本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。

　　五、 雙方約定，凡因履行本協議發生的一切爭議，當和解或調解不成時，選擇下列第______種方式解決：___________

　　將爭議提交______仲裁委員會仲裁;

　　依法向______人民法院提起訴訟。

　　六、 本協議未盡事宜，雙方可以補充規定，補充協議與本協議有同等效力。

　　七、 本合同自雙方在本合同上簽字蓋章之日起生效。

　　八、 本合同-式兩份，具有相同法律效力，雙方各執一份。

　　簽訂地點：___________

　　甲方：___________ 乙方：___________

　　日期：___________ 日期：___________