拆遷安置補償合同書（通用5篇）

拆遷安置補償合同書 篇1

　　拆遷安置補償合同書

　　拆遷人：_________________

　　法定代表人：_____________________________

　　地址：___________________________________

　　單位名稱：_______________________________

　　郵編：___________________________________

　　電話：___________________________________

　　委托代理人：_____________________________

　　法定代表人：_____________________________

　　地址：___________________________________

　　單位名稱：_______________________________

　　郵編：___________________________________

　　電話：___________________________________

　　被拆遷人：

　　姓名：___________________________________

　　性別：___________________________________

　　年齡：___________________________________

　　住址：___________________________________

　　委托代理人_______________________________

　　姓名：___________________________________

　　性別：___________________________________

　　年齡：___________________________________

　　住址：___________________________________

　　甲方因建設需要，必須拆除乙方使用的房屋，根據城市房屋拆遷安置補償法規、政策的有關規定，甲乙雙方經協商，就房屋拆遷安置補償達成如下協議。

　　第一條房屋拆遷依據

　　建設項目名稱______________，建設地點______________，建設單位______________，《拆遷許可證》文號______________。

　　第二條被拆除房屋現狀

　　乙方在拆遷范圍內有房屋_______間，建筑面積________平方米，使用面積_______平方米，居住面積_______平方米。

　　乙方有正式戶口______人，常住人口_____人，應安置人口______人，分別是_________

　　被拆遷房屋的產權屬于______________。

　　第三條拆遷安置

　　乙方安置到______________，房屋_____間，建筑面積_____平方米，使用面積_____平方米，居住面積_____平方米。甲方負責為乙方辦理住房進住手續。

　　乙方臨時過渡到__________，房屋_____間。

　　乙方臨時過渡期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。

　　甲方保證乙方在過渡期限內回遷，乙方在收到正式安置通知_____日內，應遷入安置用房用。

　　第四條安置房屋的標準

　　1.甲方提供給乙方的安置房屋，其建造標準應當符合__________頒發的_______________標準;

　　2.建造質量應當符合_______________;

　　3.房屋內應當有以下設施：

　　____________________________

　　____________________________

　　____________________________

　　____________________________

　　____________________________

　　第五條拆遷安置房屋產權

　　乙方被安置房屋的產權屬于_______________

　　乙方應與_____簽訂房屋租賃合同并交納房租及其他費用。

　　乙方被安置房屋的產權屬于_______________

　　甲、乙雙方應另行簽訂__________買賣合同，持該合同辦理房屋產權簽訂手續，該合同作為本合同附件與本合同具有同等法律的約束力。

　　第六條房屋拆遷補助

　　甲方支付乙方搬家補助費_____元;，臨時過渡費_____元;轉學補助費_____元;提前搬家獎勵費_____元;其他補助費_____元，共計人民幣_____元。

　　第七條被拆遷房屋補償

　　甲方對被拆除房屋的產權人按以下方式進行補償：

　　4.作價補償。

　　被拆遷房屋_____間，建筑面積_____平方米，按每平方米_____元作價補償，甲方支付乙方拆遷補償費_____元。本合同簽訂后，由乙方負責辦理被拆除房屋產權注銷手續。

　　5.產權調換。

　　甲方以_______________地點，_____房屋，_____間，_____平方米，補償乙方;

　　乙方需支付：_______________

　　結構差價__________元;

　　面積差價__________元;

　　房屋成新差價__________元。

　　第八條乙方在_____年_____月_____日前應將原住房騰空，并交甲方拆除。

　　第九條乙方私自搭建的違章建筑或附屬設施應在_____年_____月_____日前自行拆除，逾期不拆除的，甲方有權拆除。

　　第十條乙方安置屬于臨時過渡的，應在收到甲方正式安置通知_____日內遷入安置住房內。逾期不搬遷的，不再享受各種補助費，并每逾期一天罰款_____元。

　　第十一條乙方安置屬于臨時過渡的，在臨時過渡期內，甲方按每月_____元支付乙方臨時過渡費。

　　第十二條甲方應在本合同第三條第三項約定的臨時過渡期期滿前保證乙方按期回遷，逾期不能回遷的，甲方應在臨時過渡期滿_____天前通知乙方，并按以下方法之一處理：

　　7.甲方提供同面積、同質量的安置房屋。

　　8.逾期_____個月內，甲方按本合同第十一條約定的臨時過渡費的_____%向乙方加付臨時過渡費，逾期超過_____個月，甲方按本合同第十一條約定的臨時過渡費的_____%向乙方加付臨時過渡費。

　　第十三條特殊情況下安置逾期的處理

　　如果出現下列情況，乙方同意甲方逾期提供安置房屋：

　　10.不可抗力造成安置房屋建設延期;

　　11.因拆遷戶搬遷遲延造成安置房屋建設延期;

　　出現上述情況，甲方應當在情況發生的_____天內通知乙方。

　　因以上情況造成安置延期時，逾期安置時期的臨時過渡費按以下方法處理：

　　第十四條本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　第十五條本合同一式三份，甲、乙雙方各持一份，另一份報房屋拆遷主管部門備案。

　　甲方：__________________乙方：__________________

　　委托代理人：____________委托代理人：____________

　　________年_____月_____日 

拆遷安置補償合同書 篇2

　　甲方：____________________________________

　　地址：____________________________________

　　郵編：_______________

　　電話：______________

　　法定代表人：____________

　　乙方：____________________________________

　　地址：____________________________________

　　郵編：_______________

　　電話：______________

　　法定代表人：____________

　　第一部分協議書

　　甲乙雙方為攜手合作，促進發展，滿足利益，明確責任，依據中華人民共和國有關法律之相關規定，本著誠實信用，互惠互利原則，結合雙方實際，協商一致，特簽訂本合同，以求共同恪守：

　　第一條房屋拆遷依據

　　建設項目名稱，建設地點，建設單位，《拆遷許可證》文號。

　　第二條

　　(一)乙方在拆遷范圍內有房屋間，建筑面積平方米，使用面積平方米，居住面積平方米。

　　(二)乙方有正式戶口人，常住人口人，應安置人口，分別是(姓名、性別、年齡、關系等)。

　　(三)被拆遷房屋的產權屬于。

　　第三條拆遷安置

　　(一)乙方安置到，房屋間，建筑面積平方米，使用面積平方米，居住面積平方米。甲方負責為乙方辦理住房進住手續。

　　(二)乙方臨時過渡到，房屋間。

　　(三)乙方臨時過渡期限自年月日至年月日。

　　甲方保證乙方在過渡期限內回迂，乙方在收到正式安置通知日內，應遷入安置用房用。

　　第四條安置房屋的標準

　　1、甲方提供給乙方的安置房屋，其建造標準應當符合頒發的標準;

　　2、建造質量應當符合;

　　3、房屋內應當有以下設施：

　　(1)

　　(2)

　　(3)

　　(4)

　　(5)

　　第五條拆遷安置房屋產權

　　(一)乙方被安置房屋的產權屬于

　　乙方應與簽訂房屋租賃合同并交納房租及其它費用。

　　(二)乙方被安置房屋的產權屬于

　　甲乙雙方應另行簽訂買賣合同，持該合同辦理房屋產權簽訂手續，該合同作為本合同附件與本合同具有同等法律約束力。

　　第六條房屋拆遷補助

　　甲方支付乙方搬家補助費元;臨時過渡費(含交通補助、供暖補助等)元;轉學補助費元;提前搬家獎勵費××元;其它補助費元，共計人民幣××元。

　　第七條被拆遷房屋補償

　　甲方對被拆除房屋的產權人按以下方式進行補償：

　　1、作價補償

　　被拆遷房屋間，建筑面積平方米，按每平方米元作價補償，甲方支付乙方拆遷補償費元。本合同簽訂后，由乙方負責辦理被拆除房屋產權注銷手續。

　　2、產權調換

　　甲方以地點，房屋，間，平方米，補償乙方。

　　乙方需支付：

　　(1)結構差價元;

　　(2)面積差價元;

　　(3)房屋成新差價元。

　　第八條乙方在年月日前應將原住房騰空，并交甲方拆除。

　　第九條乙方私自搭建的違章建筑或附屬設施應在年月日前自行拆除，逾期不拆除的，甲方有權拆除。

　　第十條乙方安置屬于臨時過渡的，應在收到甲方正式安置通知日內遷入安置住房內。逾期不搬遷的不再享受各種補助費，并每逾期一天罰款元。

　　第十一條乙方安置屬于臨時過渡的，在臨時過渡期內，甲方按每月元支付乙方臨時過渡費。

　　第十二條甲方應在本合同第三條第三項約定的臨時過渡期期滿前保證乙方按期回遷，逾期不能回遷的，甲方應在臨時過渡期滿天前通知乙方，并按以下方法之一處理：

　　1、甲方提供同面積、同質量的安置房屋。

　　2、逾期個月內，甲方按本合同約定第十一條的臨時過渡費的%向乙方加付臨時過渡費，逾期超過個月，甲方按本合同第十一條的臨時過渡費的%向乙方加付臨時過渡費。

　　第十三條特殊情況下安置逾期的處理結果出現下列情況，乙方同意甲方逾期提供安置房屋：

　　1、不可抗拒造成安置房屋建設延期;

　　2、因拆遷戶搬遷遲延造成安置房屋建設延期;

　　因以上情況造成安置延期時，逾期安置時期的臨時過渡費按以下方法處理：

　　第十四條本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　第十五條本合同一式三份，甲、乙雙方各執一份，另一份抱房屋拆遷主管部門備案

　　甲方：____________ 乙方：____________

　　簽約日期：______________　簽約日期：______________

拆遷安置補償合同書 篇3

　　甲方：____________________________________

　　地址：____________________________________

　　郵編：_______________

　　電話：______________

　　法定代表人：____________

　　乙方：____________________________________

　　地址：____________________________________

　　郵編：_______________

　　電話：______________

　　法定代表人：____________

　　第一部分協議書

　　甲乙雙方為攜手合作，促進發展，滿足利益，明確責任，依據中華人民共和國有關法律之相關規定，本著誠實信用，互惠互利原則，結合雙方實際，協商一致，特簽訂本合同，以求共同恪守：

　　第一條房屋拆遷依據

　　建設項目名稱，建設地點，建設單位，《拆遷許可證》文號。

　　第二條

　　（一）乙方在拆遷范圍內有房屋間，建筑面積平方米，使用面積平方米，居住面積平方米。

　　（二）乙方有正式戶口人，常住人口人，應安置人口，分別是（姓名、性別、年齡、關系等）。

　　（三）被拆遷房屋的產權屬于。

　　第三條拆遷安置

　　（一）乙方安置到，房屋間，建筑面積平方米，使用面積平方米，居住面積平方米。甲方負責為乙方辦理住房進住手續。

　　（二）乙方臨時過渡到，房屋間。

　　（三）乙方臨時過渡期限自年月日至年月日。

　　甲方保證乙方在過渡期限內回迂，乙方在收到正式安置通知日內，應遷入安置用房用。

　　第四條安置房屋的標準

　　1、甲方提供給乙方的安置房屋，其建造標準應當符合頒發的標準；

　　2、建造質量應當符合；

　　3、房屋內應當有以下設施：

　　（1）

　　（2）

　　（3）

　　（4）

　　（5）

　　第五條拆遷安置房屋產權

　　（一）乙方被安置房屋的產權屬于

　　乙方應與簽訂房屋租賃合同并交納房租及其它費用。

　　（二）乙方被安置房屋的產權屬于

　　甲乙雙方應另行簽訂買賣合同，持該合同辦理房屋產權簽訂手續，該合同作為本合同附件與本合同具有同等法律約束力。；

　　第六條房屋拆遷補助

　　甲方支付乙方搬家補助費元；臨時過渡費（含交通補助、供暖補助等）元；轉學補助費元；提前搬家獎勵費××元；其它補助費元，共計人民幣××元。

　　第七條被拆遷房屋補償

　　甲方對被拆除房屋的產權人按以下方式進行補償：

　　1、作價補償

　　被拆遷房屋間，建筑面積平方米，按每平方米元作價補償，甲方支付乙方拆遷補償費元。本合同簽訂后，由乙方負責辦理被拆除房屋產權注銷手續。

　　2、產權調換

　　甲方以地點，房屋，間，平方米，補償乙方。

　　乙方需支付：

　　（1）結構差價元；

　　（2）面積差價元；

　　（3）房屋成新差價元。

　　第八條乙方在年月日前應將原住房騰空，并交甲方拆除。

　　第九條乙方私自搭建的違章建筑或附屬設施應在年月日前自行拆除，逾期不拆除的，甲方有權拆除。

　　第十條乙方安置屬于臨時過渡的，應在收到甲方正式安置通知日內遷入安置住房內。逾期不搬遷的不再享受各種補助費，并每逾期一天罰款元。

　　第十一條乙方安置屬于臨時過渡的，在臨時過渡期內，甲方按每月元支付乙方臨時過渡費。

　　第十二條甲方應在本合同第三條第三項約定的臨時過渡期期滿前保證乙方按期回遷，逾期不能回遷的，甲方應在臨時過渡期滿天前通知乙方，并按以下方法之一處理：

　　1、甲方提供同面積、同質量的安置房屋。

　　2、逾期個月內，甲方按本合同約定第十一條的臨時過渡費的%向乙方加付臨時過渡費，逾期超過個月，甲方按本合同第十一條的臨時過渡費的%向乙方加付臨時過渡費。

　　第十三條特殊情況下安置逾期的處理結果出現下列情況，乙方同意甲方逾期提供安置房屋：

　　1、不可抗拒造成安置房屋建設延期；

　　2、因拆遷戶搬遷遲延造成安置房屋建設延期；

　　3、出現上述情況，甲方應當在情況發生的天內通知乙方。

　　因以上情況造成安置延期時，逾期安置時期的臨時過渡費按以下方法處理：

　　第十四條本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　第十五條本合同一式三份，甲、乙雙方各執一份，另一份抱房屋拆遷主管部門備案

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　簽約日期：______________　簽約日期：______________

　　附件下載：房屋拆遷安置補償合同書

拆遷安置補償合同書 篇4

　　拆遷人(以下簡稱甲方)：

　　法定代表人：________，地址：______;

　　單位名稱______________;

　　郵編______________________________，電話___________________。

　　委托代理人：_______________________________________________。

　　法定代表人____________，地址：_____________________________。

　　單位名稱___________________________________________________;

　　郵編：_________________________，電話：____________________。

　　被拆遷人(以下簡稱乙方)：

　　姓名：____________，性別：___________;

　　年齡：______________。

　　住址：_____________________________________________________。

　　委托代理人：_______________________________________________。

　　姓名：_______________，性別___________;

　　年齡：_____________。

　　住址：_____________________________________________________。

　　第一條甲方因建設需要，必須拆除乙方使用的房屋，根據城市房屋拆遷安置補償法規、政策的有關規定，甲乙雙方經協商就房屋拆遷安置補償達成如下協議。

　　第二條房屋拆遷依據

　　建設項目名稱______，建設地點______，建設單位________《拆遷許可證》文號________。

　　第三條被拆除房屋現狀

　　1.乙方在拆遷范圍內有房屋______間，建筑面積______平方米，使用面積______平方米，居住面積______方米。

　　2.乙方有正式戶口______人。

　　常住人口______人，應安置人口______人。

　　分別是(姓名、性別、年齡、關系等)_

　　_______________________________

　　3.被拆遷房屋的產權屬于______________。

　　第四條拆遷安置

　　1.乙方安置到______，房屋______間，建筑面積______平方米，使用面積______平方米，居住面積________平方米、甲方負責為乙方辦理住房進住手續。

　　2.乙方臨時過渡到________，房屋______間。

　　3.乙方臨時過渡期限自______年______月______日至______年______月______日。

　　甲方保證乙方在過渡期限內回遷，乙方在收到正式安置通知______日內，應遷入安置用房。

　　第五條安置房屋的標準

　　1.甲方提供給乙方的安置房屋，其建造標準應當符合______頒發的______標準;

　　2.建造質量應當符合______;

　　3.房屋內應當有以下設施

　　(1)_

　　_____________。

　　(2)_

　　_____________。

　　(3)_

　　_____________。

　　(4)_

　　_____________。

　　(5)_

　　_____________。

　　第六條拆遷安置房屋產權

　　1.乙方被安置房屋的產權屬于______

　　乙方應與______簽訂房屋租賃合同并交納民租及其他費用。

　　(二)乙方被安置房屋的產權屬于____________

　　甲、乙雙方應另行簽訂______買賣合同，持該合同辦理房屋產權簽訂手續，該合同作為本合同附件與本合同具有同等法律的約束力。

　　第七條房屋拆遷補助

　　甲方支付乙方搬家補助費______元;

　　臨時過渡費(含交能補助、供暖補助等)_

　　_____元;

　　轉學補助費______元;

　　提前搬家獎勵費______元;

　　其他補助費______元，共計人民幣______元。

　　第八條被拆遷房屋補償

　　甲方對被拆除房屋的產權人按以下方式進行補償

　　1.作價補償。

　　被拆遷房屋______間，建筑面積______平方米，按每平方米______元作價補償，甲方支付乙方拆遷補償費______元、本合同簽訂后，由乙方負責辦理被拆除房屋產權注銷手續。

　　2.產權調換。

　　甲方以______地點，______房屋，______間，______平方米，補償乙方;

　　乙方需支付：

　　(1)結構差價__________元;

　　(2)面積差價__________元;

　　(3)房屋成新差價______元。

　　第九條乙方在______年______月______日前應將原住房騰空，并交甲方拆除。

　　第十條乙方私自搭建的違章建筑或附屬設施應在______年______月______日前自行拆除，逾期不拆除的。

　　甲方有權拆除。

　　第十一條乙方安置屬于臨時過渡的，應在收到甲方正式安置通知______日內遷入安置住房內。

　　逾期不搬遷的，不再享受各種補助費，并每逾期一天罰款______元。

　　第十二條乙方安置屬于臨時過渡的在臨時過渡期內甲方按每月______元支付乙方臨時過渡費。

　　第十三條甲方應在本合同第三條第三項約定的臨時過渡期期滿前保證乙方按期回遷，逾期不能回遷的，甲方應在臨時過渡期滿________天前通知乙方并按以下方法之一處理：

　　1.甲方提供同面積同質量的安置房屋。

　　2.逾期______個月內甲方按本合同第十一條約定的臨時過渡費的____%向乙方加付臨時過渡費，逾期超過______個月甲方按本合同第十一條約定的臨時過渡費的____%向乙方加付臨時過渡費。

　　第十四條特殊情況下安置逾期的處理

　　如果出現下列情況，乙方同意甲方逾期提供安置房屋：

　　1.不可抗力遭成安置房屋建設延期;

　　2.因拆遷戶搬遷遲延造成安置房屋建設延期;

　　3.______________

　　出現上述情況，甲方應當在情況發生的______天內通知乙方。

　　因以上情況造成安置延期時，逾期安置時期的臨時過渡費按以下方法處理：

　　第十五條本合同項下發生的爭議，由雙方當事人協商解決;

　　協商不成的，提交哈爾濱仲裁委員會仲裁。

　　第十六條本合同自雙方簽字蓋章之日起生效

　　第十七條本合同一式三份，甲、乙雙方各持一份，另一份報房屋拆遷主管部門備案。

　　甲方：____________乙方：____________

　　委托代理人：______委托代理人：______

　　____年____月____日

拆遷安置補償合同書 篇5

　　拆遷人(以下簡稱甲方)：_________________

　　法定代表人：_____________________________

　　地址：___________________________________

　　單位名稱：_______________________________

　　郵編：___________________________________

　　電話：___________________________________

　　委托代理人：_____________________________

　　法定代表人：_____________________________

　　地址：___________________________________

　　單位名稱：_______________________________

　　郵編：___________________________________

　　電話：___________________________________

　　被拆遷人(以下簡稱乙方)：

　　姓名：___________________________________

　　性別：___________________________________

　　年齡：___________________________________

　　住址：___________________________________

　　委托代理人_______________________________

　　姓名：___________________________________

　　性別：___________________________________

　　年齡：___________________________________

　　住址：___________________________________

　　甲方因建設需要，必須拆除乙方使用的房屋，根據城市房屋拆遷安置補償法規、政策的有關規定，甲乙雙方經協商，就房屋拆遷安置補償達成如下協議。

　　第一條 房屋拆遷依據

　　建設項目名稱 ______________，建設地點______________，建設單位______________，《拆遷許可證》文號______________。

　　第二條 被拆除房屋現狀

　　(一)乙方在拆遷范圍內有房屋_______間，建筑面積________平方米，使用面積_______平方米，居住面積_______平方米。

　　(二)乙方有正式戶口______人，常住人口_____人，應安置人口______人，分別是(姓名、性別、年齡、關系等)_________

　　(三)被拆遷房屋的產權屬于______________。

　　第三條 拆遷安置

　　(四)乙方安置到______________，房屋_____間，建筑面積_____平方米，使用面積_____平方米，居住面積_____平方米。甲方負責為乙方辦理住房進住手續。

　　(五)乙方臨時過渡到__________，房屋_____間。

　　(六)乙方臨時過渡期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。

　　甲方保證乙方在過渡期限內回遷，乙方在收到正式安置通知_____日內，應遷入安置用房用。

　　第四條 安置房屋的標準

　　1.甲方提供給乙方的安置房屋，其建造標準應當符合__________頒發的_______________標準;

　　2.建造質量應當符合_______________;

　　3.房屋內應當有以下設施：

　　(1)____________________________

　　(2)____________________________

　　(3)____________________________

　　(4)____________________________

　　(5)____________________________

　　第五條 拆遷安置房屋產權

　　(七)乙方被安置房屋的產權屬于_______________

　　乙方應與_____簽訂房屋租賃合同并交納房租及其他費用。

　　(八)乙方被安置房屋的產權屬于_______________

　　甲、乙雙方應另行簽訂__________買賣合同，持該合同辦理房屋產權簽訂手續，該合同作為本合同附件與本合同具有同等法律的約束力。

　　第六條 房屋拆遷補助

　　甲方支付乙方搬家補助費_____元;，臨時過渡費(含交通補助、供暖補助等)_____元;轉學補助費_____元;提前搬家獎勵費_____元;其他補助費_____元，共計人民幣_____元。

　　第七條 被拆遷房屋補償

　　甲方對被拆除房屋的產權人按以下方式進行補償：

　　4.作價補償。

　　被拆遷房屋_____間，建筑面積_____平方米，按每平方米_____元作價補償，甲方支付乙方拆遷補償費_____元。本合同簽訂后，由乙方負責辦理被拆除房屋產權注銷手續。

　　5.產權調換。

　　甲方以_______________地點，_____房屋，_____間，_____平方米，補償乙方;

　　乙方需支付：_______________

　　(6)結構差價__________元;

　　(7)面積差價__________元;

　　(8)房屋成新差價__________元。

　　第八條 乙方在_____年_____月_____日前應將原住房騰空，并交甲方拆除。

　　第九條 乙方私自搭建的違章建筑或附屬設施應在_____年_____月_____日前自行拆除，逾期不拆除的，甲方有權拆除。

　　第十條 乙方安置屬于臨時過渡的，應在收到甲方正式安置通知_____日內遷入安置住房內。逾期不搬遷的，不再享受各種補助費，并每逾期一天罰款_____元。

　　第十一條 乙方安置屬于臨時過渡的，在臨時過渡期內，甲方按每月_____元支付乙方臨時過渡費。

　　第十二條 甲方應在本合同第三條第三項約定的臨時過渡期期滿前保證乙方按期回遷，逾期不能回遷的，甲方應在臨時過渡期滿_____天前通知乙方，并按以下方法之一處理：

　　7.甲方提供同面積、同質量的安置房屋。

　　8.逾期_____個月內，甲方按本合同第十一條約定的臨時過渡費的_____%向乙方加付臨時過渡費，逾期超過_____個月，甲方按本合同第十一條約定的臨時過渡費的_____%向乙方加付臨時過渡費。

　　第十三條 特殊情況下安置逾期的處理

　　如果出現下列情況，乙方同意甲方逾期提供安置房屋：

　　10.不可抗力造成安置房屋建設延期;

　　11.因拆遷戶搬遷遲延造成安置房屋建設延期;

　　出現上述情況，甲方應當在情況發生的_____天內通知乙方。

　　因以上情況造成安置延期時，逾期安置時期的臨時過渡費按以下方法處理：

　　第十四條 本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　第十五條 本合同一式三份，甲、乙雙方各持一份，另一份報房屋拆遷主管部門備案。

　　甲方：__________________ 乙方：__________________

　　委托代理人：____________ 委托代理人：____________

　　________年_____月_____日 ________年_____