裁決書申請工傷認定（精選3篇）
裁決書申請工傷認定 篇1
申請人：________________
住址：________________
委托代理人：________________
被申請人：________________
住所：________________
法定代表人：________________職務：________________
委托代理人：________________
第三人：________________
住所：________________
委托代理人：________________
申請人與被申請人一案，本委受理后，依法組成仲裁庭，并公開開庭進行了審理，申請人、委托代理人，被申請人的委托代理人到庭參加仲裁，本案現已審理終結。
申請人訴稱：________________
被申請人辯稱：________________
本委查明：________________
上述事實，有庭審筆錄、當事人陳述及相關書證為憑，證據確實，足以認定。
本委認為：________________
根據的規定，裁決如下：________________
一、
二、
三、
首席仲裁員：________________
仲裁員：________________
仲裁員：________________
________年____月____日
裁決書申請工傷認定 篇2
申請人：______________
住址：______________
委托代理人：______________
被申請人：______________
住所：______________
法定代表人：______________職務：______________
委托代理人：______________
第三人：______________
住所：______________
委托代理人：______________
申請人與被申請人一案，本委受理后，依法組成仲裁庭，并公開開庭進行了審理，申請人、委托代理人，被申請人的委托代理人到庭參加仲裁，本案現已審理終結。
申請人訴稱：______________
被申請人辯稱：______________
本委查明：______________
上述事實，有庭審筆錄、當事人陳述及相關書證為憑，證據確實，足以認定。
本委認為：______________
根據的規定，裁決如下：
一、
二、
三、
(一裁終局適用)根據《勞動爭議調解仲裁法》第四十八條的規定，勞動者對本裁決第項不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內向人民法院起訴，逾期不起訴的，該項仲裁裁決自作出之日起發生法律效力。
(非一裁終局適用)根據《勞動爭議調解仲裁法》第五十條的規定，當事人對本裁決第項不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內向人民法院提起訴訟;期滿不起訴的，裁決書發生法律效力。
一方當事人拒不履行生效仲裁裁決的，另一方當事人可以向人民法院申請強制執行。
首席仲裁員：______________
仲裁員：______________
仲裁員：______________
___ 年 ___ 月 ___ 日
以上就是裁決書申請工傷認定的范本。
裁決書申請工傷認定 篇3
(1)申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
(2)被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________職務
聯系電話：________________
(3)請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷死亡。
(4)事實及理由：_________________
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年______月______日上班時間，因為公司發生__________工作事故，致使申請人受到死亡。申請人受傷后，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________市勞動保險部門
申請人(簽字)：_________________
__________年______月______日