病人請假條（精選17篇）

病人請假條 篇1

　　患者姓名： 性別： 年齡： 歲(月、天)床號： 住院號：

　　診斷：

　　因

　　原因請假離院，具體時間： 年 月 日 時 分開始致 年 月 日 時 分結束，患者必須在請假時間結束后準時到院，請假期間患者出現病情變化、意外傷害以及其他情形的，其后果自負，院方均不承擔任何責任。

　　患者及家屬簽名：

　　當班醫師簽名：

　　當班護士簽名：

病人請假條 篇2

　　手足顯微外科患者 姓名 性別年齡 歲 住院號 床號

　　醫師：您好！

　　鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。

　　請假時間自今日 __時至____月____日 時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。特此申請.

　　患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫生： 時間：______年______月______日______時 時間：______年_____月_____日____時 （特別提示：住院期間一次請假不得超過24小時）

病人請假條 篇3

　　1、外出期間病情加重或者發生其他意外傷害事件(故)責任自負;

　　2、外出期間不得做影響疾病康復和有損身體健康等其他行為如：飲酒、吸毒等否則后果自負;

　　3、外出期間不做違法亂紀的事件;(公司收購合同)

　　4、外出期間未經許可不得做影響疾病診療的檢查，否則后果自負;

　　5、外出超期未歸或者有2、3行為的醫院有權將患者視為自動出院;

　　6、病情危重(除自動出院或者轉院)患者不可以請假;

　　7、患者如系醫保、農保凡違反上述約定，費用自理。

　　8、本請假條需經主管醫師或者值班醫師簽名同意方可生效。

　　患方已認真閱讀上述約定，患方簽名：

　　聯系電話：

　　請假時間：20xx年x月x日

　　準假醫師簽名：

病人請假條 篇4

　　本人＿＿＿＿ 因 ＿＿＿＿＿＿＿＿住院治療，今因＿＿＿（具體請假原因

　　1.生活不便無人照料；2.外出檢查；3. ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）需請假外出，懇請同意。

　　（請假人請認真閱讀后方可簽名）

　　1.外出期間病情加重或者發生其他意外傷害事件（故）責任自負；

　　2.外出期間不得做影響疾病康復和有損身體健康等其他行為如：飲酒、吸毒等否則后果自負；

　　3.外出期間不做違法亂紀的事件；

　　4.外出期間未經許可不得做影響疾病診療的檢查，否則后果自負；

　　5.外出超期未歸或者有2、3行為的醫院有權將患者視為自動出院；

　　6.病情危重（除自動出院或者轉院）患者不可以請假；

　　7.患者如系醫保、農保凡違反上述約定，費用自理，于醫院無關。

　　8.本請假條需經主管醫師或者值班醫師簽名同意方可生效。

　　患方已認真閱讀上述約定，患方簽名：＿＿＿＿＿聯系電話：＿＿＿＿＿＿＿＿ 請假時間＿＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日。

　　準假醫師簽名：＿＿＿＿＿＿＿

病人請假條 篇5

　　住院部：

　　患者(住床)因個人原因，需要臨時請假外出（請假原因： 回家、工作、吃飯、購物、及其他 ），請假時間為：20xx年xx月xx日點分至 20xx年xx月xx日 點 分。當班醫生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫院無關。

　　請假人：

　　與患者關系：

　　聯系電話：

　　20xx年xx月xx日

　　武漢方泰醫院住院病人

病人請假條 篇6

　　尊敬的學校領導(或x校長)：

　　您好！

　　我將于近日結婚，婚期定在x月x號。是老人家定的，我也借此機會向您報告。因為最近比較忙，結婚的很多事情都沒有怎么準備，雙方父母催得特別緊，幾次打電話要我趕緊請假去辦要我x月x日——x日務必去做必要的準備工作。

　　現在正置期末，學校和班里的工作又比較繁忙，真是不好意思向您說請假的事。望您海涵準假。

　　謝謝!

　　請假人：

　　20年xx月xx日

病人請假條 篇7

　　尊敬的領導：

　　本人定于2×年×月×日結婚，依據國家有關規定可以享受天婚，現申請于×年×月×日≈×年×月×

　　日休婚假√卮松昵氌∏胗枧準!

　　申請人：

　　2×年××月××日

病人請假條 篇8

　　排綢鄉衛生院住院部：

　　我是你院 科 床住院病人，因今天有事 ，于 時間 請假。請假外出期間，病情變化化或加重等及發生的一切意外事故，概由本人負責，與醫院無關，望批準。

　　請假人：

　　年 月 日 時 分

病人請假條 篇9

　　住院部： 患者(住床)因個人原因，需要臨時請假外出（請假原因： 回家、工作、吃飯、購物、及其他 ），請假時間為：年月日點分至 年 月 日 點 分。當班醫生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的'意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫院無關。

　　請假人： 與患者關系： 聯系電話：年月日 武漢方泰醫院住院病人請假條 住院部： 患者 (住 床)因個人原因，需要臨時請假外出（請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他 ），請假時間為：年月日點分至 年月 日 點 分。當班醫生或當班護士已向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫院無關。

病人請假條 篇10

　　醫院名稱： 盤縣圣光醫院

　　患者姓名： 病區： 床號： 請假事由： 請假時間： 年 月 日 時 分

　　擬歸院時間： 月 日 時 分

　　1.外出時間不做違法亂紀之事。

　　2.外出期間不做影響疾病恢復的行為，如過勞、飲酒、吸煙等。

　　3.外出期間保證按時用藥，不得影響疾病治療。

　　4.外出期間病情加重或發生其它一切意外傷害事件（故）責任自負。

　　5.超時未歸或發生1、2、3條行為，醫院有權按自動出院處理。

　　6.請假必須征得主管醫師或值班醫師的同意。

　　7.凡病情危重患者一律不得請假。

　　以上看過，保證遵守上述約定，自愿簽字： 有效聯系電話：

　　歸院時間（歸院后填寫）： 月 日 時 分

　　準假醫師簽字：

　　住院病人外出管理制度

　　1.患者住院期間未經醫生許可不得私自離開醫院，如擅自外出，醫院將按自動出院處理，外出期間發生病情變化或其他意外由患者本人負責。

　　2.住院患者外出須填寫請假條并經醫生批準，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，有患者或家屬、醫生簽字。

　　3.外出之前護士將需繼續服用的藥物交給患者，囑咐患者注意事項，外出期間服藥不得間斷。

　　4.外出期間，如有身體不適應及時返回醫院治療或就近醫療機構急救。

　　5.外出期間不得將機密文件、貴重物品及現金留在病房，否則后果由患者本人負責。

　　6.外出應按時返院，將請假登記單留存病歷存檔。

　　7.除正常吃飯時間以外長時間外出，必須遵守本管理制度。

　　8.凡超出醫院轄區正常活動范圍以外，必須遵守本管理制度。

　　盤縣圣光醫院

　　20x年10月10日

病人請假條 篇11

　　住院部：

　　患者因個人原因，需要臨時請假外出（請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他），請假時間為：xx年xx月xx日點分至xx年xx月xx日點分。當班醫生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的'一切后果責任自負，與醫院無關。

　　20xx年x月x日

病人請假條 篇12

　　尊敬的：

　　我是xx科，患者，住院號，因個人原因要求請假，離院后發生一切意外與院方無關，后果自負。

　　患者家屬簽名：

　　醫護人員簽名：

　　患者簽名：

　　返院時間：20xx年xx月xx日時分

　　離院時間：20xx年xx月xx日時分

病人請假條 篇13

　　患者 性別 年齡 科別 床號 住院號

　　請假外出事由： ;外出去向： 外出時間月日分

　　預計回院時間日分 可聯系電話： 實際回院時間 年 月 日 時 分

　　醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良后果。

　　因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。 本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯系，24小時急救電話，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

　　本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和后果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，并簽字負責。

　　患者(親屬、代理人)簽名： 與患者關系 聯系電話 值班醫師： 護士簽名： 時間： 年 月 日 時 分

病人請假條 篇14

　　醫師：

　　您好!

　　鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日x時至x月x日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以"掛空床"處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

　　特此申請。

　　患者：

　　電話：

　　同意醫生：

　　時間：xx年xx月xx日x時

病人請假條 篇15

　　患者 性別 年齡 科別床號 住院號請假外出事由： ;外出去向： 外出時間 年月日 時分 預計回院時間 年月日 時 分 可聯系電話： 實際回院時間年月日 時 分醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良后果。

　　因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯系，24小時急救電話，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

　　本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和后果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，并簽字負責。

　　患者(親屬、代理人)簽名：

　　聯系電話：

　　值班醫師：

　　護士簽名：

　　時間：年月日時分

　　溫馨提示：請患者回院后立即告知科室醫護人員，患者的健康是我們共同的心愿，謝謝您的合作!

病人請假條 篇16

　　住院部：

　　患者 (住 床)因個人原因，需要臨時請假外出（請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他 ），請假時間為： 年 月 日 點 分至 年 月 日 點 分。當班醫生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫院無關。

　　此致

　　敬禮

　　請假人：

　　年 月 日

病人請假條 篇17

　　尊敬的領導：

　　本人因妻子分娩在即，需要看護，特此請假回家陪產天(含公司規定之陪產假x天和事假x天)，時間從x年x月x日到x年x月x日，共計x天。請領導批準。直接跟你們公司的人事科說明情況，填一張特定的單子就可以了。這個假不用寫請假條的。 機關、企業事業單位工作人員晚婚晚育又領取獨生子女父母光榮證的，女方產假為一百三十五日至一百八十日，男方照顧假為七日至十日。產假、照顧假期間，工資照發，不影響晉升。

　　請假人：-x

　　日期：-xx年xx月xx日

　　猜你感興趣