保全裁定書（通用15篇）

保全裁定書 篇1

　　你好，有關(guān)最新保全裁定書的問題，保全到期債權(quán)裁定書

　　中華人民共和國最高人民法院

　　民事裁定書

　　(20__)民一終字第69-1號

　　上訴人(一審原告)：_________________莫某。

　　委托代理人：_________________王某水，重慶律師事務所律師。

　　委托代理人：_________________李某來，北京市律師事務所律師。

　　上訴人(一審被告)：_________________張某麟。

　　委托代理人：_________________向陽，重慶律師事務所律師。

　　被上訴人(一審被告)：_________________劉某。

　　委托代理人：_________________夏某成，北京(重慶)律師事務所律師。

　　委托代理人：_________________唐某峰，北京(重慶)律師事務所律師。

　　被上訴人(一審被告)：_________________棗莊市工程有限公司。住所地：_________________山東省棗莊市市中區(qū)解放北路號。

　　法定代表人：_________________常某曄，該公司總經(jīng)理。

　　委托代理人：_________________王某，山東律師事務所律師。

　　一審被告：_________________**集團工程有限公司。住所地：_________________四川省華鎣市路號。

　　法定代表人：_________________楊某忠，該公司董事長。

　　委托代理人：_________________陳某富，重慶律師事務所律師。

　　本院審理上訴人莫某、上訴人張某麟與被上訴人劉某、被上訴人棗莊市工程有限公司(以下簡稱**公司)以及一審被告**集團工程有限公司(以下簡稱**公司)借款合同糾紛一案，上訴人莫某對**公司提出上訴后又申請撤回對該公司的上訴，并于20__年3月28日申請解除對**公司在重慶市建設(集團)有限責任公司的到期債權(quán)20__.4303萬元及應收利息的保全措施。經(jīng)本院審查，上訴人莫某于20__年10月23日向一審法院提出財產(chǎn)保全的申請，請求保全**公司、**公司對重慶建資控股有限責任公司及重慶建設(集團)有限責任公司價值4000萬元的到期債權(quán)。一審法院于20__年10月24日作出(20__)渝高法民初字第29-1號民事裁定，凍結(jié)**公司對重慶市交通建設(集團)有限責任公司20__.4303萬元保證金及保證金利息的到期債權(quán)。因莫某在二審中未對**公司提出上訴，且申請對**公司撤回保全申請。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于﹤中華人民共和國民事訴訟法﹥的解釋》第一百六十六條第一款第(二)項之規(guī)定，裁定如下：

　　解除對**集團工程有限公司20__.4303萬元保證金及保證金利息到期債權(quán)的保全措施。

　　本裁定立即執(zhí)行。

　　如不服本裁定，可向本院申請復議一次。復議期間，不停止裁定的執(zhí)行。

　　審判長姚

　　代理審判員王

　　代理審判員姜*

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　書記員王

保全裁定書 篇2

　　申請人：_________________，女，白族，_________________年_________________月_________________日生，住云南省大理州大理市下關(guān)鎮(zhèn)__________路__________號_________________棟_________________單元_________________樓_________________號，身份證號碼_________________，手機：______________________.

　　委托代理人：_________________

　　被申請人：_______________________，男，白族，_________________年_________________月_________________日生，云南省大理市人，住大理市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)_____________職工宿舍_________________棟_________________單元_________________室，身份證號碼_________________，聯(lián)系電話_________________，_________________.

　　請求事項：

　　申請撤銷(20__)民保字第23號民事裁定書確認的保全事項。

　　事實和理由：

　　申請人與被申請人離婚糾紛一案，貴院受理后，接受申請人的財產(chǎn)保全申請，依法作出(20__)。民保字第23號民事裁定書，對被申請人的下列財產(chǎn)進行保全：

　　1、定期存單：_________________賬戶___________________，存款_________________(_________________)，建行大理南詔分行開戶;

　　2、活期賬戶：_________________建行大理南詔分行開戶，存款_________________元(_________________)，卡號_________________，賬號________________;

　　現(xiàn)因申請人與被申請人自愿和好，經(jīng)協(xié)商一致愿意繼續(xù)維持婚姻關(guān)系，申請人依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百三十一條之規(guī)定，依法申請撤訴。特申請貴院解除對上述二項財產(chǎn)的查封凍結(jié)，請予準許，謝謝。

　　此致

　　_______________人民法院

　　申請人：_____________________

　　_________________年_________________月_________________日

保全裁定書 篇3

　　(_____________)民_____號

　　原告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　被告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　(以上寫明當事人及其代理人的姓名或者名稱等基本信息)

　　(寫明當事人及案由)一案，本院于_____________年__________月__________日立案。

　　本院經(jīng)審查認為，(寫明依職權(quán)采取訴訟保全措施的理由)。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百條第一款規(guī)定，裁定如下：

　　(寫明保全措施)。

　　案件申請費元，由負擔(寫明當事人姓名或者名稱、負擔金額)。

　　本裁定立即開始執(zhí)行。

　　如不服本裁定，可以自收到裁定書之日起五日內(nèi)向本院申請復議一次。復議期間不停止裁定的執(zhí)行。

　　審判長_______________

　　審判員_______________

　　審判員_______________

　　_____________年__________月__________日

　　(院印)

　　本件與原本核對無異

　　書記員_______________

保全裁定書 篇4

　　申請人：______________，女，1971年7月23日出生，漢族，住址：_________________濟寧市中區(qū)__________大街_____號__________小區(qū)__________號樓_____單元_______________號。

　　被申請人：_________________山東__________房地產(chǎn)開發(fā)有限公司，住所地：_________________山東省金鄉(xiāng)縣__________經(jīng)濟園，機構(gòu)代碼：________________。

　　法定代表人：______________，董事長。

　　請求事項：_________________

　　請求繼續(xù)查封被申請人山東__________房地產(chǎn)開發(fā)有限公司位于__________縣__________商貿(mào)城的房產(chǎn)，具體為：_________________A4區(qū)14號樓14-1、14-12、14-15，A4區(qū)13號樓302、402、403、404、405、406、602、603、604、605、606、702、703、704、705、706、903、906、1003、1004、1005、1006，共計25套。【法院財產(chǎn)保全續(xù)封申請書】

　　事實和理由：_________________

　　申請人與被申請人因民間借貸糾紛一案，經(jīng)濟寧市中級人民法院受理后，作出(201_____)濟民初字第__________號民事判決，后被申請人提起了上訴，現(xiàn)案件正在山東省高級人民法院審理。申請人在一審訴訟過程中向濟寧市中級人民法院提出財產(chǎn)保全申請，濟寧中院依法作出(201_____)濟民初字第__________號民事裁定書，對山東金亞房地產(chǎn)開發(fā)有限公司位于__________縣__________商貿(mào)城的25套房產(chǎn)進行查封，查封期限為20__年12月7日到20__年12月7日。現(xiàn)本案二審尚未審理終結(jié)，查封期間即將到期，為保護申請人的合法權(quán)益，申請人依法向貴院提請財產(chǎn)保全續(xù)保申請，請求繼續(xù)對山東__________房地產(chǎn)開發(fā)有限公司位于__________縣__________商貿(mào)城的25套房產(chǎn)予以查封，請予準許。

　　此致

　　山東省高級人民法院

　　申請人：______________

　　20__________年__________月__________日

保全裁定書 篇5

　　(201)民一終字第69-1號

　　上訴人(一審原告)：_________________莫某。

　　委托代理人：_________________王某水，重慶律師事務所律師。

　　委托代理人：_________________李某來，北京市律師事務所律師。

　　上訴人(一審被告)：_________________張某麟。

　　委托代理人：_________________向陽，重慶律師事務所律師。

　　被上訴人(一審被告)：_________________劉某。

　　委托代理人：_________________夏某成，北京(重慶)律師事務所律師。

　　委托代理人：_________________唐某峰，北京(重慶)律師事務所律師。

　　被上訴人(一審被告)：_________________棗莊市工程有限公司。住所地：_________________山東省棗莊市市中區(qū)解放北路號。

　　法定代表人：_________________常某曄，該公司總經(jīng)理。

　　委托代理人：_________________王某，山東律師事務所律師。

　　一審被告：_________________**集團工程有限公司。住所地：_________________四川省華鎣市路號。

　　法定代表人：_________________楊某忠，該公司董事長。

　　委托代理人：_________________陳某富，重慶律師事務所律師。

　　本院審理上訴人莫某、上訴人張某麟與被上訴人劉某、被上訴人棗莊市工程有限公司(以下簡稱**公司)以及一審被告**集團工程有限公司(以下簡稱**公司)借款合同糾紛一案，上訴人莫某對**公司提出上訴后又申請撤回對該公司的上訴，并于20__年3月28日申請解除對**公司在重慶市建設(集團)有限責任公司的到期債權(quán)20__.4303萬元及應收利息的保全措施。經(jīng)本院審查，上訴人莫某于20__年10月23日向一審法院提出財產(chǎn)保全的申請，請求保全**公司、**公司對重慶建資控股有限責任公司及重慶建設(集團)有限責任公司價值4000萬元的到期債權(quán)。一審法院于20__年10月24日作出(20__)渝高法民初字第29-1號民事裁定，凍結(jié)**公司對重慶市交通建設(集團)有限責任公司20__.4303萬元保證金及保證金利息的到期債權(quán)。因莫某在二審中未對**公司提出上訴，且申請對**公司撤回保全申請。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于﹤中華人民共和國民事訴訟法﹥的解釋》第一百六十六條第一款第(二)項之規(guī)定，裁定如下：

　　解除對**集團工程有限公司20__.4303萬元保證金及保證金利息到期債權(quán)的保全措施。

　　本裁定立即執(zhí)行。

　　如不服本裁定，可向本院申請復議一次。復議期間，不停止裁定的執(zhí)行。

　　審判長姚

　　代理審判員王

　　代理審判員姜*

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　書記員王

保全裁定書 篇6

　　關(guān)于撤回訴訟保全裁定書是怎樣的，以下為我的解答：_________________

　　申請人：_________________

　　申請事項：請求撤回訴前財產(chǎn)保全申請。

　　事實和理由：

　　前承貴院做出(______________)字第號民事裁定書，準許申請人因道路交通事故損害賠償糾紛一案，于_______年_______月_____日向貴院提出的訴前財產(chǎn)保全申請，查封了所有的車牌號車。今因申請人與對方達成了道路交通事故損害賠償協(xié)議書，并已履行完畢。財產(chǎn)保全的事由已消除，申請人特向貴院請求撤回上述訴前財產(chǎn)保全申請，請予以批準。

　　此致

　　_________________人民法院

　　申請人：_________________

　　_______年_______月_____日

保全裁定書 篇7

　　申請人：______________，……。

　　……

　　被申請人：______________，……。

　　……

　　(以上寫明申請人、被申請人及其代理人的姓名或者名稱等基本信息)

　　申請人_______________于_____________年__________月__________日向_____________仲裁委員會申請財產(chǎn)保全，請求對被申請人_______________……(寫明申請采取財產(chǎn)保全措施的具體內(nèi)容)。申請人_______________/擔保人_______________以……(寫明擔保財產(chǎn)的名稱、數(shù)量或者數(shù)額、所在地點等)提供擔保。_____________年__________月__________日，_____________仲裁委員會將保全申請書、擔保材料等提交本院。

　　本院經(jīng)審查認為，……(寫明采取財產(chǎn)保全措施的理由)。依照《中華人民共和國仲裁法》第二十八條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零三條第一款規(guī)定，裁定如下：

　　查封/扣押/凍結(jié)被申請人_______________的……(寫明保全財產(chǎn)名稱、數(shù)量或者數(shù)額、所在地點等)，期限為……年/月/日(寫明保全的期限)。

　　案件申請費……元，由……負擔(寫明當事人姓名或者名稱、負擔金額)。

　　本裁定立即開始執(zhí)行。

　　如不服本裁定，可以自收到裁定書之日起五日內(nèi)向本院申請復議一次。復議期間不停止裁定的執(zhí)行。

　　審判員_______________

　　_____________年__________月__________日(院印)

　　以上就是對問題準予保全裁定書是什么的解答

保全裁定書 篇8

　　申請人：______________公司，住所：_________________市__________區(qū)__________路3號，法定代表人：______________，聯(lián)系電話：________________。

　　被申請人：_________________投資控股集團有限公司，住所：_________________市__________區(qū)__________路3號，法定代表人：______________，聯(lián)系電話：________________。

　　請求事項：_________________

　　1、解除(__________)__________民保字第號民事裁定書確認的保全事項。

　　2、請求解除擔保人_______________提供的__________區(qū)月季街___號___棟___單元___樓________號房屋查封。

　　事實和理由：_________________

　　申請人_____________公司與被申請人__________投資控股集團有限公司買賣合同糾紛一案，貴院以(__________)__________民初字第__________號立案受理后，接受申請人的財產(chǎn)保全申請，對被申請人的下列財產(chǎn)進行保全：_________________

　　1、被申請人位于_______人民路，房號為____號，房建筑面積為：_________________平方米的房屋其中_____萬元價值進行訴訟保全。

　　2、被申請人名下號牌為__________，__________型奔馳牌小汽車。

　　3、被申請人名下賬戶：_________________開戶名：_________________投資控股集團有限公司，開戶行：_________________銀行股份有限公司__________支行，賬號：________________。

　　現(xiàn)被申請人與被申請人已達成調(diào)解協(xié)議，調(diào)解書履行解除保全裁定書申請人依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》的規(guī)定，特申請貴院解除對上述財產(chǎn)的查封，請予準許。

　　此致

　　__________縣人民法院

　　申請人：______________

　　__________年_____月_____日

保全裁定書 篇9

　　你好，關(guān)于執(zhí)行程序?qū)Φ狡趥鶛?quán)保全裁定書的相關(guān)內(nèi)容如下：

　　中華人民共和國最高人民法院

　　民事裁定書

　　(20__)民一終字第69-1號

　　上訴人(一審原告)：_________________莫某。

　　委托代理人：_________________王某水，重慶律師事務所律師。

　　委托代理人：_________________李某來，北京市律師事務所律師。

　　上訴人(一審被告)：_________________張某麟。

　　委托代理人：_________________向陽，重慶律師事務所律師。

　　被上訴人(一審被告)：_________________劉某。

　　委托代理人：_________________夏某成，北京(重慶)律師事務所律師。

　　委托代理人：_________________唐某峰，北京(重慶)律師事務所律師。

　　被上訴人(一審被告)：_________________棗莊市工程有限公司。住所地：_________________山東省棗莊市市中區(qū)解放北路號。

　　法定代表人：_________________常某曄，該公司總經(jīng)理。

　　委托代理人：_________________王某，山東律師事務所律師。

　　一審被告：_________________**集團工程有限公司。住所地：_________________四川省華鎣市路號。

　　法定代表人：_________________楊某忠，該公司董事長。

　　委托代理人：_________________陳某富，重慶律師事務所律師。

　　本院審理上訴人莫某、上訴人張某麟與被上訴人劉某、被上訴人棗莊市工程有限公司(以下簡稱**公司)以及一審被告**集團工程有限公司(以下簡稱**公司)借款合同糾紛一案，上訴人莫某對**公司提出上訴后又申請撤回對該公司的上訴，并于20__年3月28日申請解除對**公司在重慶市建設(集團)有限責任公司的到期債權(quán)20__.4303萬元及應收利息的保全措施。經(jīng)本院審查，上訴人莫某于20__年10月23日向一審法院提出財產(chǎn)保全的申請，請求保全**公司、**公司對重慶建資控股有限責任公司及重慶建設(集團)有限責任公司價值4000萬元的到期債權(quán)。一審法院于20__年10月24日作出(20__)渝高法民初字第29-1號民事裁定，凍結(jié)**公司對重慶市交通建設(集團)有限責任公司20__.4303萬元保證金及保證金利息的到期債權(quán)。因莫某在二審中未對**公司提出上訴，且申請對**公司撤回保全申請。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于﹤中華人民共和國民事訴訟法﹥的解釋》第一百六十六條第一款第(二)項之規(guī)定，裁定如下：解除對**集團工程有限公司20__.4303萬元保證金及保證金利息到期債權(quán)的保全措施。

　　本裁定立即執(zhí)行。

　　如不服本裁定，可向本院申請復議一次。復議期間，不停止裁定的執(zhí)行。

　　審判長姚

　　代理審判員王

　　代理審判員姜*

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　書記員王

保全裁定書 篇10

　　(_____________)……號

　　解除保全申請人：______________，……。

　　……

　　被申請人：______________，……。

　　……

　　(以上寫明申請人、被申請人及其代理人的姓名或者名稱等基本信息)

　　……(寫明當事人及案由)一案，本院于_____________年__________月__________日作出(_____________)……號民事裁定，……(寫明已經(jīng)采取的保全措施)。_______________于_____________年__________月__________日向本院申請解除上述保全措施。

　　本院經(jīng)審查認為，……(寫明解除保全的事實和理由)。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零一條第三款/《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第一百六十六條第一款第_____項規(guī)定，裁定如下：_________________

　　解除對_______________(被保全人姓名或者名稱)的……(寫明保全措施)。

　　案件申請費……元，由……負擔(寫明當事人姓名或者名稱、負擔金額)。

　　本裁定立即開始執(zhí)行。

　　如不服本裁定，可以自收到裁定書之日起五日內(nèi)向本院申請復議一次。復議期間不停止裁定的執(zhí)行。

　　審判長_______________

　　審判員_______________

　　審判員_______________

　　_____________年__________月__________日

　　(院印)

　　本件與原本核對無異

　　書記員_______________

保全裁定書 篇11

　　(200)民初字第號

　　原告：_________________

　　被告：_________________

　　本院在審理原告與被告一案中，原告向本院提出財產(chǎn)保全申請，要求本院對被告所屬財產(chǎn)采取保全措施，并已提供擔保。

　　本院認為：_________________原告的申請符合法律規(guī)定，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第九十二條、第九十四條之規(guī)定，裁定如下：_________________

　　本裁定送達后，立即執(zhí)行。

　　如不服本裁定，可以向本院申請復議一次，復議期間不停止裁定的執(zhí)行。

　　審判員：

　　書記員：

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

保全裁定書 篇12

　　_____________人民法院

　　民事裁定書(_____________)_____財保_____號

　　申請人：______________

　　被申請人：______________

　　申請人_______________于_____________年__________月__________日向本院申請訴前財產(chǎn)保全，請求對被申請人______________(寫明申請采取財產(chǎn)保全措施的具體內(nèi)容)。申請人_______________/擔保人_______________以_______________(寫明擔保財產(chǎn)的名稱、數(shù)量或者數(shù)額、所在地點等)提供擔保。

　　本院經(jīng)審查認為____________________(寫明采取財產(chǎn)保全措施的理由)。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零一條、第一百零二條、第一百零三條第一款規(guī)定，裁定如下：_________________

　　查封/扣押/凍結(jié)被申請人_______________的____________________(寫明保全財產(chǎn)名稱、數(shù)量或者數(shù)額、所在地點等)，期限為__________年__________月__________日(寫明保全的期限)。案件申請費__________元，由__________負擔(寫明當事人姓名或者名稱、負擔金額)。本裁定立即開始執(zhí)行。

　　如不服本裁定，可以自收到裁定書之日起五日內(nèi)向本院申請復議一次。復議期間不停止裁定的執(zhí)行。申請人在人民法院采取保全措施后三十日內(nèi)不依法提起訴訟或者申請仲裁的，本院將依法解除保全。

　　審判長_______________

　　審判員_______________

　　審判員_______________

　　_____________年__________月__________日

　　(院印)

　　本件與原本核對無異

　　書記員_______________

保全裁定書 篇13

　　中華人民共和國__________省__________市中級人民法院

　　撤訴裁定書

　　(20__________)寧民五初字第__________號

　　原告：_________________化工集團有限公司(下稱__________公司)。

　　法定代表人：_________________梅__________，__________公司董事長。

　　委托代理人：_________________李_____，_______________律師事務所律師。

　　委托代理人：_________________肖__________。

　　被告：________________化工有限公司特別清算委員會(下稱_______________特別清算委)。

　　負責人：_________________徐_______________，_______________特別清算委主任。

　　委托代理人：_________________陳_______________，_________________律師事務所律師。

　　委托代理人：_________________王__________，_______________律師事務所律師。

　　第三人：_________________美國_____________公司下稱_______________公司)。

　　委托代理人：_________________何__________，_____________律師事務所律師。

　　本院在審理原告_______________公司訴被告_____________清算委及第三人__________公司股東權(quán)益糾紛一案中，原告_______________公司于______年______月______日向本院書面申請撤回對被告_______________特別清算委及第三人_______________公司的起訴。

　　本院認為，當事人有權(quán)處分自己的民事權(quán)利和訴訟權(quán)利，原告_____________公司的撤訴申請符合法律規(guī)定，應予準許。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第五十二條、第一百三十一條第一款、第一百四十條第一款第五項之規(guī)定，裁定如下：_________________

　　準許原告_____________公司撤回對被告_____________特別清算委及第三人科_____________公司的起訴。

　　本案應收案件受理費_______________元、郵寄費__________元，合計_______________元，由__________公司承擔。

　　審判長__________

　　審判員_______________

　　審判員__________

　　______年______月______日

　　書記員_______________

保全裁定書 篇14

　　申請人：____________,性別：_______，民族：_______,出生年月：_______，住所：____________，聯(lián)系方式：_________________，手機號碼：_________________，身份證號碼：_________________

　　被申請人：_________________，住所：_________________，法定代表人：___________________，職務：___________________，聯(lián)系方式：_________________，手機號碼：_________________。身份證號碼：_________________

　　_______________一案，申請人_______________于_____________年__________月__________日向本院申請財產(chǎn)保全，請求對被申請人_______________。申請人_______________/擔保人_______________以_______________提供擔保。

　　本院經(jīng)審查認為，_______________。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百條、第一百零二條、第一百零三條第一款規(guī)定，裁定如下：

　　查封/扣押/凍結(jié)被申請人_______________的_______________，期限為_______________年/月/日(寫明保全的期限)。

　　案件申請費_______________元，由_______________負擔(寫明當事人姓名或者名稱、負擔金額)。

　　本裁定立即開始執(zhí)行。

　　如不服本裁定，可以自收到裁定書之日起五日內(nèi)向本院申請復議一次。復議期間不停止裁定的執(zhí)行。

　　審判長_______________

　　審判員_______________

　　審判員_______________

　　_____________年__________月__________日

　　(院印)

　　本件與原本核對無異

　　書記員

保全裁定書 篇15

　　__________省__________市__________區(qū)人民法院

　　民事裁定書

　　(_____________)_________________民初_____________號

　　原告：______________，男，_____________年__________月__________日生，漢族，無職業(yè)，現(xiàn)住__________省__________市__________區(qū)__________街。

　　被告：______________，女，_____________年__________月__________日生，漢族，工人，現(xiàn)住__________省__________市__________區(qū)。

　　原告_______________與被告_______________民間借貸糾紛一案，原告_______________于_____________年__________月__________日向本院提出財產(chǎn)保全申請，要求對被告_______________在_______________鎮(zhèn)_______________廠的工資收入__________萬元予以凍結(jié)。原告_______________提供其與中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司__________中心支公司簽訂的訴訟財產(chǎn)保全責任保險合同一份，中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司__________中心支公司提供財產(chǎn)保全擔保函一份作為保全擔保。

　　本院認為，原告_______________的申請符合有關(guān)法律規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百條的規(guī)定，裁定如下：_________________

　　對被告_______________在_______________鎮(zhèn)_______________廠的工資收入__________萬元予以凍結(jié)。

　　本裁定書送達后立即執(zhí)行。

　　如不服本裁定，可以向本院申請復議一次。復議期間，不停止裁定的執(zhí)行。

　　審判員_______________

　　_____________年__________月__________日

　　書記員_______________