家庭協議書 篇1
甲方：_____社區衛生服務中心
乙方：（戶主姓名）：
聯系電話： 地址： 成員姓名：
甲、乙雙方共同確定 為乙方的家庭醫生。
家庭醫生姓名： 手機：
小組成員：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂以下條款：
甲方作為服務的提供者，在提供基本醫療和基本公共衛生服務的基礎上，在乙方自愿的情況下，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務：
乙方: 服務項目：（寫序號）
成員: 服務項目：（寫序號）
成員: 服務項目：（寫序號）
一、甲方為乙方及其同一居住地家庭成員提供免費社區衛生服務項目和內容。
1、為家庭成員建立健康檔案，個人健康狀況評估一年1次。
2、發放健康教育資料每月1次，更換宣傳欄每2月一次，開展健康教育講座1季度一次。
3、高血壓、2型糖尿病患者提供主動健康咨詢和規范的健康管理，每年一次健康體檢，每年不少于4次面對面的健康管理服務，糖尿病患者每月1次免費血糖測定。
4、對殘疾人制定康復計劃，指導和督促康復訓練。
5、對腫瘤、精神病患者每季度1次隨訪，了解病情和服藥情況，從而進行康復指導。
6、60歲以上老年人每年提供1次健康體檢，1次個性化中醫體質辨識，開展個性化中醫養生保健。
7、對空巢和行動不便的有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務。
8、對孕產婦實施系統健康管理；對0-6歲兒童進行預防接種和健康保健服務。
9、接受家庭成員電話咨詢、進行健康、營養、保健咨詢和指導，并每季度1次電話隨訪家庭健康情況。