一、設(shè)計(jì)方案目錄
1.入院病歷
入院記錄;姓 名: 李某某 出生地: 湖南省xx市寧鄉(xiāng)縣
性 別: 男 民 族: 漢族
年 齡: 61歲 職 業(yè): 職員
婚 姻: 已婚 住 址: 湖南省xx市xx縣湖南省xx市xx縣
聯(lián)系電話:不詳 電子郵件(e-mail): 缺。
入院時(shí)間: XX年01月04日11時(shí)54分 記錄時(shí)間: XX年01月04日14時(shí)38分
病史陳述者: 患者家屬代訴 入院方式: 門診
主訴:外傷后反復(fù)頭暈、言語障礙、肢體活動(dòng)障礙6年余,加重5天。
現(xiàn)病史:患者于XX年發(fā)生車禍撞傷頭部后出現(xiàn)劇烈頭痛、意識(shí)障礙,肢體無法行動(dòng),急送至當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診,行頭顱ct檢查提示"急性閉合性重度顱腦損傷、左額顳頂枕部硬膜下出血、枕骨骨折、顱底骨折、頭皮裂傷",立即予以開顱手術(shù)治療后,患者意識(shí)清楚,但無法言語、肢體活動(dòng)障礙,右側(cè)尤甚,伴有頭暈頭痛,無噴射狀嘔吐,無視物旋轉(zhuǎn)等,無法下床行走。之后轉(zhuǎn)至長沙市三醫(yī)院康復(fù)治療,予以改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、言語訓(xùn)練、中醫(yī)理療等治療后,患者仍時(shí)有頭暈、易疲勞乏力、言語欠請(qǐng),無法正常交流,右側(cè)肢體乏力,步態(tài)不穩(wěn),需在陪人及拐杖支持下行走約10米左右,生活不能自理,伴有全身抽搐,無口吐白沫及牙關(guān)緊閉,精神欠佳,神志清楚,飲食,二便,睡眠基本正常,體重?zé)o明顯增減。為求進(jìn)一步康復(fù)治療,遂于今日來我院就診,收住院。