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租賃機(jī)械安全管理協(xié)議書

發(fā)布時間:2024-04-30

租賃機(jī)械安全管理協(xié)議書(通用3篇)

租賃機(jī)械安全管理協(xié)議書 篇1

  租用方: (甲方)

  承租方: (乙方)

  在認(rèn)真貫徹各級主管部門有關(guān)安全生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)、法令、法規(guī)、制度、規(guī)定的前提下,根據(jù)甲乙雙方協(xié)商,甲方租用乙方 機(jī)械。設(shè)備型號為 ,單位編號為 ,共

  臺。安裝地點 ,工程名稱 ,并由乙方負(fù)責(zé)拆裝。為保證設(shè)備拆裝和使用期間的安全,特簽定安全管理協(xié)議書。

  一、設(shè)備的安裝、拆除的安全管理由乙方負(fù)責(zé)。乙方委托第三方拆裝時應(yīng)簽訂拆裝協(xié)議,并交甲方備案。

  二、甲方責(zé)任

  1、為設(shè)備的進(jìn)場、安裝、拆除提供必要的場地和施工條件,并按乙方的要求做好設(shè)備安裝條件。

  2、為保證設(shè)備的運轉(zhuǎn)提供供電電源和滿足使用要求的閘箱。夜間施工時,為提供滿足施工的照明和樓層警示燈。

  3、設(shè)備范圍內(nèi)的高壓線、人行道或可能發(fā)生事故的地方都應(yīng)該搭設(shè)防護(hù)欄(棚)或警示標(biāo)志,確保運行安全。

  4、施工機(jī)械指揮配備經(jīng)過培訓(xùn),持證上崗施工人員。崗施工人員應(yīng)了解安全管理的有關(guān)規(guī)定,嚴(yán)禁違章操作。

  5、向設(shè)備操作人員做好安全技術(shù)交底。并將安全文明施工的要求向乙方進(jìn)行詳細(xì)交底。

  6、定期對設(shè)備接地電阻及電源部分進(jìn)行檢查測量。必須要及時通知乙方。

  7、如發(fā)現(xiàn)乙方的設(shè)備和操作人員出現(xiàn)安全隱患時,有權(quán)立即停止其運行和操作。

  三、乙方負(fù)責(zé)

  1、提供機(jī)械性能達(dá)到規(guī)定要求,且安全裝置、安全限位齊全、靈敏有效,并隨設(shè)備提供完整的相關(guān)資料報甲方存檔。

  2、施工機(jī)械安裝完畢,安裝單位必須對整機(jī)質(zhì)量及安全裝置進(jìn)行自檢,并向甲方出具自檢合格證明。向甲方進(jìn)行書面的安全使用說明,辦理驗收手續(xù),并填寫《北京市起重機(jī)械安裝統(tǒng)一檢查表》。

  3、設(shè)備操作人員必須經(jīng)過培訓(xùn),取得主管部門發(fā)放的合格證件,熟悉所操作的基本性能,且持證上崗。要服從現(xiàn)場管理人員的指揮,不做與本職工作無關(guān)的事情。

  4、設(shè)備操作人員要嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程,要熟知安全技術(shù)交底的內(nèi)容和安全要求。在任何情況下不違章操作。

  5、機(jī)械出租單位每月應(yīng)對本單位的機(jī)械設(shè)備進(jìn)行一次安全檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時排除,并將檢查記錄的復(fù)印件交甲方留存,以備考查。

  6、機(jī)械操作人員每班作業(yè)前、作業(yè)中和作業(yè)后,要按照規(guī)定進(jìn)行“日常三檢”和維修保養(yǎng)工作,發(fā)現(xiàn)問題及時排除,保障施工生產(chǎn)的順利進(jìn)行,并作好檢查維修記錄。

  四、如發(fā)生安全生產(chǎn)事故,根據(jù)責(zé)任論處。如責(zé)任不清,由雙方共同分析或經(jīng)上級有關(guān)部門裁定,根據(jù)責(zé)任的確定承擔(dān)相應(yīng)的義務(wù)及善后處理。

  五、補(bǔ)充條款。

  六、本協(xié)議書一式兩份,具有同等效力。

  甲方單位(蓋章): 乙方單位(蓋章):

  負(fù)責(zé)人(簽字): 負(fù)責(zé)人(簽字):

  年 月 日 年 月 日

租賃機(jī)械安全管理協(xié)議書 篇2

  總包單位(以下簡稱甲方):

  機(jī)械產(chǎn)權(quán)單位(以下簡稱乙方):

  工程名稱:

  機(jī)械進(jìn)場形式:租賃( )

  自帶( )

  為加強(qiáng)施工現(xiàn)場機(jī)械設(shè)備的租賃使用安全管理,確保建筑施工起重機(jī)械設(shè)備的完好與安全運行,根據(jù)《山東省安全生產(chǎn)管理條例》、《山東省建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》及公司有關(guān)起重機(jī)械設(shè)備安全管理規(guī)定的有關(guān)要求,

  使建筑施工用起重機(jī)械設(shè)備的租賃和使用處于安全受控狀態(tài),雙方本著平等、自愿的原則,簽訂本協(xié)議書。甲方和乙方應(yīng)按照各自職責(zé),對施工現(xiàn)場起重機(jī)械設(shè)備進(jìn)行監(jiān)督管理,嚴(yán)格遵守本協(xié)議書規(guī)定的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù),確保施工現(xiàn)場起重機(jī)械設(shè)備的安全運行。

  一、甲方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)

  1.貫徹、落實國家及山東省有關(guān)施工現(xiàn)場機(jī)械設(shè)備安全的法律、法規(guī)和管理規(guī)定,對施工現(xiàn)場的機(jī)械設(shè)備安全使用進(jìn)行監(jiān)督和管理。

  2.按照乙方提出的甲方為乙方提供機(jī)械設(shè)備進(jìn)出場要求,負(fù)責(zé)為乙方提供起重機(jī)械設(shè)備進(jìn)出場安裝、拆卸現(xiàn)場條件。

  3.甲方向乙方提供有關(guān)基礎(chǔ)勘察報告,軸線位置、標(biāo)高及相關(guān)資料,按乙方圖紙要求完成機(jī)械設(shè)備基礎(chǔ)的施工工作。

  4.為了保證起重機(jī)械設(shè)備的安全使用,甲方收取乙方安全保證金 元(大寫)。甲方有權(quán)制止乙方違章作業(yè)行為,因乙方不服從管理,違章作業(yè)、違章指揮造成事故,乙方承擔(dān)全部責(zé)任,

  并根據(jù)違章性質(zhì)的嚴(yán)重程度按比例扣除保證金。對多次違章指揮、不服從管理的人員,甲方有權(quán)要求乙方進(jìn)行更換。

  5.對施工現(xiàn)場的起重機(jī)械設(shè)備進(jìn)行安全檢查,發(fā)現(xiàn)隱患責(zé)成乙方予以整改。對隱患整改不及時的按比例扣除保證金。

  6.甲方人員不得操作、保養(yǎng)、動用乙方的起重機(jī)械設(shè)備,同時乙方人員應(yīng)看管好自己的機(jī)械設(shè)備防止他人動用。

  7.甲方負(fù)責(zé)配備持有效證件的信號指揮人員,對信號指揮人員做好班前安全講話和書面安全交底,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程負(fù)責(zé)起重機(jī)械的指揮工作。

  8.參與機(jī)械設(shè)備的進(jìn)場驗收,向乙方收取機(jī)械設(shè)備相關(guān)資料。

  9.發(fā)生機(jī)械事故或人員傷亡時提供協(xié)助救援服務(wù)。認(rèn)真分析原因承擔(dān)由甲方責(zé)任所造成的損失和相應(yīng)事故責(zé)任。

  二、乙方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)

  1.必須嚴(yán)格執(zhí)行國家和山東省及公司有關(guān)機(jī)械設(shè)備的規(guī)程和管理制度,對提供的機(jī)械設(shè)備負(fù)全面管理責(zé)任。

  2.遵守甲方的規(guī)定,服從甲方機(jī)械設(shè)備的安全管理,不得損壞施工現(xiàn)場安全防護(hù)設(shè)施,因不服從甲方管理發(fā)生事故的,由乙方負(fù)責(zé)。

  3.乙方為甲方提供檢驗合格、技術(shù)性能良好的機(jī)械設(shè)備,并保證施工期間機(jī)械設(shè)備始終處于良好工作狀態(tài)。

  4.負(fù)責(zé)配備持有效證件的起重機(jī)械司機(jī),保證起重機(jī)械司機(jī)用工手續(xù)齊全,“定人、定機(jī)、定崗”。對起重機(jī)械司機(jī)做好班前安全講話和書面安全交底,嚴(yán)格遵守起重機(jī)械設(shè)備操作規(guī)程和管理規(guī)定,禁止酒后操作起重機(jī)械。

  5.甲方要求乙方提供拆裝服務(wù)的,乙方具備“起重設(shè)備安裝工程專業(yè)資質(zhì)”可以自己拆、裝起重機(jī)械設(shè)備;如乙方不具備“起重設(shè)備安裝工程專業(yè)資質(zhì)”,應(yīng)委托具有“起重設(shè)備安裝工程專業(yè)資質(zhì)”的拆裝單位進(jìn)行拆裝工作,塔式起重機(jī)的拆裝必須由取得“起重設(shè)備安裝工程相應(yīng)資質(zhì)”的企業(yè)完成。乙方和第三方必須遵守山東省和甲方的有關(guān)規(guī)定,如違反規(guī)定,由違規(guī)方承擔(dān)全部責(zé)任。

  6.乙方起重機(jī)械設(shè)備司機(jī)應(yīng)服從甲方信號指揮人員指揮,禁止違章操作,遇有非信號工指揮或信號工違章指揮時,有權(quán)拒絕操作。

  7.對甲方提供的機(jī)械設(shè)備使用的電源線、電閘箱等用電設(shè)施負(fù)有維修和保護(hù)責(zé)任,如有異議,必須與甲方協(xié)商解決,嚴(yán)禁私自改造或私拉亂接。

  8.負(fù)責(zé)對起重機(jī)械設(shè)備進(jìn)行日常檢查和維修保養(yǎng),向甲方提供維修保養(yǎng)制度和實施情況及申報履歷書和檢查資料。起重機(jī)械設(shè)備出現(xiàn)故障應(yīng)及時通知甲方并積極組織搶修。

  9.接受甲方的資質(zhì)審查,按照要求負(fù)責(zé)向甲方提供相關(guān)資料。乙方要建立起重機(jī)械設(shè)備應(yīng)急救援預(yù)案,并在開工前報送甲方。

  10.由于乙方責(zé)任造成的機(jī)械事故或人員傷亡,由乙方承擔(dān)事故責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任,并賠償甲方有關(guān)損失。發(fā)生機(jī)械事故后,立即向甲方報告。遲報或隱瞞不報,乙方承擔(dān)事故的全部責(zé)任。事故處理結(jié)束后,并向甲方書面通報處理結(jié)果。

  三、補(bǔ)充條款

  本協(xié)議書一式兩份,雙方各保存一份。

  本協(xié)議與雙方經(jīng)濟(jì)合同時效相同。簽訂經(jīng)濟(jì)合同時,同時簽訂本協(xié)議,雙方簽字蓋章后生效。經(jīng)濟(jì)合同到期,機(jī)械設(shè)備退場后,本協(xié)議終止。

  甲方單位(章): 乙方單位(章):

  項目負(fù)責(zé)人: 項目負(fù)責(zé)人:

  日 期: 日 期:

租賃機(jī)械安全管理協(xié)議書 篇3

  甲方:_______________(以下簡稱甲方)

  乙方:_______________(以下簡稱乙方)

  因乙方承接甲方的施工升降機(jī)(或塔式起重機(jī))安裝、拆除、維修施工任務(wù),為確保乙方施工人員的安全及設(shè)備安全,根據(jù)合同加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的要求和國家有關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)甲乙方雙方平等協(xié)商,自愿簽訂本協(xié)議,并共同遵守本協(xié)議所有條款。

  一、承包工程項目

  1.工程項目名稱:_______________

  2.工程地址:___________________

  3.承包范圍:___________________

  4.承包方式:___________________

  5.施工期限:___________________

  二、乙方在本工程施工期間,必須保證以下責(zé)任目標(biāo)

  1.安全目標(biāo):

  1.1杜絕發(fā)生死亡事故。

  1.2避免發(fā)生重傷,輕傷頻率控制在年3‰以下。

  2.管理目標(biāo):

  2.1分包方與相關(guān)人員的施工安全技術(shù)交底和三級教育率100%。

  2.2分包方的特殊工種持證上崗合格率達(dá)到100%。

  2.3每月由分包方相關(guān)負(fù)責(zé)人對設(shè)備安全檢查和反饋率達(dá)到100%。

  2.4及時消除重大事故隱患,一般隱患整改率達(dá)到100%。

  三、甲方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任

  (一)甲方的權(quán)利

  甲方有權(quán)要求乙方嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn),遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程,落實事故防范措施。

  甲方有權(quán)要求乙方履行安全生產(chǎn)職責(zé),對乙方違反甲方安全規(guī)定的行為進(jìn)行制止和處罰,嚴(yán)重違章的有權(quán)要求乙方停工限期整改,對不能按要求整改且存在嚴(yán)重安全隱患的施工隊伍,甲方有權(quán)單方中止合同,并不承擔(dān)違約責(zé)任。充分體現(xiàn)“安全一票否決制”的嚴(yán)肅性。

  甲方有權(quán)要求乙方維護(hù)好各種工器具、設(shè)備和器材,對不符合施工(安裝、拆除、維修)安全使用規(guī)定的設(shè)備和工器具有權(quán)禁止其使用。

  甲方對乙方進(jìn)入施工現(xiàn)場且未進(jìn)行安全教育的人員,有權(quán)對其停工。

  甲方有權(quán)對乙方制定的安全方案和安全措施進(jìn)行審查、審批和檢查落實,對無方案、無措施和措施不落實的有權(quán)停止其作業(yè)。

  甲方有權(quán)對乙方施工(安裝、拆除、維修)人員的勞動保護(hù)著裝及特殊防護(hù)用品進(jìn)行安全檢查,對不符合安全規(guī)定的有權(quán)停止工作。

  甲方有權(quán)對乙方施工(安裝、拆除、維修)人員的“三違行為”進(jìn)行處罰,處罰辦法:(1)進(jìn)入施工現(xiàn)場不戴安全帽及不正確佩戴的處罰____元/人次,高處作業(yè)不系安全帶處罰____元/人次。(2)違章使用嚴(yán)禁使用的工器具、設(shè)備處罰____元。(3)禁止偷盜塔吊、電梯安裝相關(guān)設(shè)備及配件,如發(fā)生此類事件調(diào)查核實后,按照所偷盜設(shè)備、配件價格雙倍賠償,造成誤工及數(shù)額較大情節(jié)嚴(yán)重者,移交當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)處理。

  (二)甲方的義務(wù)

  甲方必須認(rèn)真貫徹國家、有關(guān)省、市和上級勞動保護(hù)、安全生產(chǎn)主管部門頒發(fā)的有關(guān)安全生產(chǎn)、消防工作的方針、政策,嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)勞動保護(hù)法規(guī)、條例、規(guī)定。

  向乙方提供擬安裝設(shè)備位置的基礎(chǔ)施工資料,確保建筑起重機(jī)械進(jìn)場安裝、拆卸所需的施工條件。施工現(xiàn)場有多臺塔式起重機(jī)作業(yè)時,應(yīng)當(dāng)組織制定并實施防止塔式起重機(jī)相互碰撞的安全措施。

  甲方應(yīng)根據(jù)不同施工階段、周圍環(huán)境以及季節(jié)、氣候的變化,對建筑起重機(jī)械采取相應(yīng)的安全防護(hù)措施。

  甲方應(yīng)制定建筑起重機(jī)械使用應(yīng)急救援預(yù)案,并做交底。

  在建筑起重機(jī)械活動范圍內(nèi)設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志,對集中作業(yè)區(qū)做好安全防護(hù)。

  (三)甲方的責(zé)任

  甲方負(fù)責(zé)審批乙方制定的施工(安裝、拆除、維修)安全方案,指定專人負(fù)責(zé)對乙方施工(安裝、拆除、維修)人員進(jìn)行安全技術(shù)、作業(yè)環(huán)境、危險程度、應(yīng)急方式的安全交底,并監(jiān)督檢查執(zhí)行。

  甲方為乙方提供和創(chuàng)造施工(安裝、拆除、維修)作業(yè)所必須具備的安全環(huán)境與勞動條件。若施工現(xiàn)場需動火時,甲乙雙方派專人監(jiān)護(hù)。動土作業(yè)時,由甲方負(fù)責(zé)聯(lián)系相關(guān)辦理手續(xù),并監(jiān)督標(biāo)明的地下管道、電纜等隱蔽工程的標(biāo)高及走向,同時進(jìn)行現(xiàn)場確認(rèn)標(biāo)識。

  甲方負(fù)責(zé)施工(安裝、拆除、維修)過程中因甲方原因造成的事故。

  甲方負(fù)責(zé)對乙方在施工(安裝、拆除、維修)過程中發(fā)生的事故進(jìn)行調(diào)查。

  四、乙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任

  (一)乙方的權(quán)利

  對甲方的安全管理提出合理化建議和改進(jìn)意見。

  在施工(安裝、拆除、維修)作業(yè)中,對甲方違章指揮、強(qiáng)令冒險作業(yè),乙方有權(quán)拒絕執(zhí)行。

  乙方有權(quán)要求甲方聯(lián)系作業(yè)所在單位提供符合施工(安裝、拆除、維修)的安全條件和環(huán)境。

  (二)乙方的義務(wù)

  乙方必須認(rèn)真貫徹國家、有關(guān)省、市和上級勞動保護(hù)、安全生產(chǎn)主管部門頒發(fā)的有關(guān)安全生產(chǎn)、消防工作的方針、政策,嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)勞動保護(hù)法規(guī)、條例、規(guī)定。

  乙方應(yīng)當(dāng)按照建筑起重機(jī)械安裝、拆卸工程專項施工方案及安全操作規(guī)程組織安裝、拆卸作業(yè)。乙方的專業(yè)技術(shù)人員、專職安全員應(yīng)當(dāng)進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督,技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)定期巡查。

  乙方進(jìn)行安裝時,應(yīng)組織相關(guān)人員施工安全技術(shù)交底,并簽字確認(rèn),并加蓋安裝單位公章。

  建筑起重機(jī)械安裝完畢后,乙方按照安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及安裝使用說明書的有關(guān)要求對建筑起重機(jī)械進(jìn)行自檢、調(diào)試和試運轉(zhuǎn)。自檢合格的,應(yīng)當(dāng)出具自檢合格證明,并向甲方進(jìn)行安全使用說明。

  (三)乙方的責(zé)任

  乙方必須履行安全職責(zé),嚴(yán)格執(zhí)行安全法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn),認(rèn)真遵守《安全生產(chǎn)法》和安全生產(chǎn)規(guī)章制度,安全操作規(guī)程,落實事故防范措施。

  建立健全施工(安裝、拆除、維修)現(xiàn)場安全督察體系和網(wǎng)絡(luò),明確安全第一責(zé)任人,現(xiàn)場作業(yè)要有專人負(fù)責(zé)安全。

  乙方施工(安裝、拆除、維修)作業(yè)人員未接受入廠安全教育,以及進(jìn)入現(xiàn)場未進(jìn)行作業(yè)前安全教育的,嚴(yán)禁進(jìn)入現(xiàn)場作業(yè)。

  乙方施工(安裝、拆除、維修)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行施工電梯、塔吊以及乙方施工(安裝、拆除、維修)作業(yè)所在單位的安全技術(shù)規(guī)程和管理制度、相關(guān)規(guī)定,自覺接受作業(yè)所在單位、甲方安全部門及安全管理人員的監(jiān)督檢查。

  乙方應(yīng)根據(jù)施工(安裝、拆除、維修)作業(yè)項目的內(nèi)容編制《施工組織方案》與《安全措施》,經(jīng)作業(yè)所在單位和甲方審核批準(zhǔn)后方可實施。

  乙方所使用的工器具及安全設(shè)施必須符合安全規(guī)定,嚴(yán)禁使用不符合規(guī)范要求的工器具。

  乙方進(jìn)入現(xiàn)場作業(yè)的各種勞動保護(hù)、安全防護(hù)及消防器材應(yīng)自備。

  乙方施工(安裝、拆除、維修)作業(yè)人員應(yīng)在規(guī)定的區(qū)域內(nèi)作業(yè),未經(jīng)甲方許可不得超區(qū)域作業(yè)。節(jié)假日、夜間和作業(yè)所在單位休息時間施工(安裝、拆除、維修)必須經(jīng)甲方和作業(yè)所在單位的同意。不得擅自動用作業(yè)所在單位的各種設(shè)備,否則后果自負(fù)。

  乙方人員進(jìn)入現(xiàn)場前必須按規(guī)定穿戴好勞動防護(hù)用品,施工休息期間不得亂竄。

  乙方在施工現(xiàn)場必須設(shè)立明顯的安全警示標(biāo)志,在廳門外必須設(shè)紅色警示燈。

  乙方在必須服從作業(yè)所在單位和甲方安全管理人員管理。

  乙方在易燃易爆生產(chǎn)區(qū)域使用的臨時電纜中間不得有斷頭線,并要懸空以防破損漏電打火花。

  乙方在生產(chǎn)區(qū)域施工(安裝、拆除、維修)作業(yè)嚴(yán)禁用鐵器敲擊現(xiàn)場設(shè)備和管線。

  乙方在生產(chǎn)區(qū)域施工(安裝、拆除、維修)清理時,嚴(yán)禁亂堆亂放清理的廢棄物和可燃物,保證作業(yè)現(xiàn)場的文明施工。

  五、違約責(zé)任及處理

  除了以上甲方“責(zé)任”中所明確的,甲方原因所導(dǎo)致的安全事故的責(zé)任,由甲方承擔(dān)以外。在本次生產(chǎn)過程中所發(fā)生的安全事故,造成的甲乙雙方的人、財、物的經(jīng)濟(jì)損失及法律責(zé)任均應(yīng)由乙方自行承擔(dān)。具體涵蓋以下方面:

  乙方承擔(dān)未受有關(guān)安全教育,未按規(guī)定穿戴勞動防護(hù)用具,不服從甲方安全管理、超指定區(qū)域、超時限作業(yè)而造成的各種事故責(zé)任。

  乙方承擔(dān)違反甲方或作業(yè)所在單位的安全管理制度和規(guī)定,違反安全規(guī)程、不按施工方案作業(yè)、安全技術(shù)措施不落實、現(xiàn)場安全管理不到位而造成的各種事故責(zé)任。

  乙方承擔(dān)由于自身違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律、擅自動用作業(yè)所在單位設(shè)備而造成的各種事故責(zé)任。

  由于乙方責(zé)任造成甲方人員、作業(yè)所在單位人員受到傷害和財產(chǎn)損失,由乙方負(fù)責(zé)賠償。

  六、不可抗力責(zé)任劃分

  由于不可抗力因素(如天災(zāi)、戰(zhàn)爭、動亂)導(dǎo)致的安全生產(chǎn)事故,所造成的甲乙雙方人、財、物的經(jīng)濟(jì)損失,由甲乙雙方各自承擔(dān)自身的人、財、物的經(jīng)濟(jì)損失。

  七、雙方在簽訂分包合同時,并簽訂本協(xié)議,與合同同時生效,未盡事宜可另行補(bǔ)充簽訂。

  八、本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

  甲方(簽章):_______________ 乙方(簽章):_____________

  甲方代表(簽章):___________ 乙方代表(簽章):_________

  或委托人:__________________ 或委托人:________________

  簽訂日期:__________________ 簽訂日期:________________

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