網(wǎng)絡(luò)技術(shù)公司光纖租賃協(xié)議（精選3篇）

網(wǎng)絡(luò)技術(shù)公司光纖租賃協(xié)議 篇1

　　合同編號(hào)：

　　簽訂地點(diǎn)：

　　簽訂時(shí)間：

　　甲方(租賃方)：

　　乙方(出租方)：

　　甲乙雙方本著平等互利的原則，經(jīng)充分友好協(xié)商，簽訂光纖租賃協(xié)議如下：

　　第一條 租用標(biāo)的物及其用途

　　1.1 甲方向乙方租用的光纖為： 。

　　1.2 乙方向甲方提供1組公網(wǎng)固定IP地址。

　　1.3 甲方租用該光纖用的用途： 。

　　第二條 租用期限

　　本合同期限為 年 月 日至 年 月 日

　　第三條 相關(guān)費(fèi)用

　　1.1 本合同租賃費(fèi)用包含光纖租賃費(fèi)及安裝費(fèi)。

　　1.2 光纖月租費(fèi)為人民幣： 元/月/條。本條所屬費(fèi)用的付費(fèi)方式為年付，即每年費(fèi)用總計(jì)人民幣 元(大寫(xiě)： )。

　　1.3 如在協(xié)議期內(nèi)因國(guó)家光纖租賃資費(fèi)調(diào)整，本協(xié)議中所述光纖租賃的資費(fèi)發(fā)生變動(dòng)，經(jīng)雙方協(xié)商并書(shū)面認(rèn)可后，甲方按照雙方達(dá)成的新資費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付光纖租賃費(fèi)。

　　1.4 光纖租賃費(fèi)的支付方式為轉(zhuǎn)賬，合同簽訂后 日內(nèi)乙方向甲方出具全部費(fèi)用的正式發(fā)票，甲方在收到發(fā)票后 日內(nèi)向乙方支付 %租賃費(fèi)，待光纖調(diào)通使用后 日內(nèi)向乙方支付剩余租賃費(fèi)。

　　第四條 甲方權(quán)利和義務(wù)

　　4.1 甲方應(yīng)依約履行付款義務(wù)。如甲方逾期不支付租賃費(fèi)，待乙方通知其履行付款義務(wù) 日內(nèi)甲方仍未履行該義務(wù)的，乙方有權(quán)要求甲方繼續(xù)履行付款義務(wù)，并按尚未支付租賃費(fèi)數(shù)額要求甲方承擔(dān)每日千分之 的違約金。

　　4.2 甲方負(fù)責(zé)提供乙方通信設(shè)備、線路安裝場(chǎng)所，在乙方設(shè)備安裝施工過(guò)程中，甲方應(yīng)給予必要的協(xié)助。

　　4.3甲方須向乙方提供符合技術(shù)要求的安裝接入設(shè)備的位置以及相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)電源，并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)乙方在甲方所屬區(qū)域內(nèi)的管線敷設(shè)工程的相關(guān)事宜。

　　4.4 甲方應(yīng)按照國(guó)家法律、法規(guī)的規(guī)定及本合同的約定使用租賃光纖，不得進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)低俗、國(guó)家法律禁止的內(nèi)容傳播;建立網(wǎng)站時(shí)必須在工業(yè)與信息化部網(wǎng)站進(jìn)行備案()

　　4.5 甲方租用的光纖僅用于本協(xié)議約定的用途，不得擅自出租，轉(zhuǎn)讓給任何第三方使用或擅自改變用途用于經(jīng)營(yíng)性活動(dòng)。

　　第五條 乙方權(quán)利和義務(wù)

　　5.1 在甲方交納費(fèi)用后，如甲方無(wú)光傳輸系統(tǒng)，乙方將為甲方投資建設(shè)一套光傳輸系統(tǒng)，該設(shè)備產(chǎn)權(quán)歸 方所有。

　　5.2 在線路及設(shè)備條件許可的情況下，乙方應(yīng)在 日內(nèi)組織甲方租用光纖的通路，最大限度地保證甲方租用光纖的安全運(yùn)行，如乙方未能依約調(diào)通該光纖，給甲方光纖使用造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　5.3 乙方應(yīng)保證出租的光纖的質(zhì)量和服務(wù)水平應(yīng)符合工業(yè)和信息化部頒布的《通信行業(yè)服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》及其他國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。

　　5.4 乙方應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)向甲方所提供光纖以及相關(guān)設(shè)備的定期檢查、日常維護(hù)、修繕及保養(yǎng)，加強(qiáng)值班和監(jiān)測(cè)，保證光纖不中斷。當(dāng)光纖發(fā)生故障時(shí)，乙方應(yīng)及時(shí)修復(fù)。

　　5.5 乙方由于割接、維修等正常計(jì)劃的原因需中斷甲方租用的光纖時(shí)，應(yīng)至提前 小時(shí)書(shū)面通知甲方，并安排相應(yīng)措施盡量保證該光纖的暢通，對(duì)于緊急情況，甲乙雙方另行協(xié)商。

　　第六條 光纖調(diào)通、驗(yàn)收及使用

　　6.1 自本協(xié)議簽字生效后，乙方將在 日內(nèi)完成本協(xié)議所涉光纖調(diào)試工作。如因甲方原因或不可抗力因素，工期順延。

　　6.2 乙方根據(jù)甲方的要求進(jìn)行光纖測(cè)試，測(cè)試完畢后乙方向甲方提交有關(guān)測(cè)試數(shù)據(jù)報(bào)告，即《光纖開(kāi)通驗(yàn)收表》，甲方如認(rèn)可測(cè)試數(shù)據(jù)后在《光纖驗(yàn)收合格證書(shū)》上簽字確認(rèn)并加蓋公章，此時(shí)為此條光纖開(kāi)通之日。

　　6.3 如在本協(xié)議規(guī)定的開(kāi)通時(shí)間內(nèi)，乙方未能按時(shí)開(kāi)通，則乙方需在延遲開(kāi)通的時(shí)間內(nèi)向甲方支付違約金，具體的每日違約金為該條光纖租賃月租金的千分之 (每月按三十天計(jì))，逐日累計(jì)，不足一天的按一天算。違約金在該條光纖開(kāi)通后自甲方向乙方交納的首月的月租金內(nèi)扣除。

　　6.4 甲方在使用光纖過(guò)程中，因乙方原因造成的中斷，乙方對(duì)甲方應(yīng)予以補(bǔ)償。補(bǔ)償費(fèi)用的計(jì)算，根據(jù)中斷時(shí)間的時(shí)長(zhǎng)和次數(shù)進(jìn)行計(jì)算(因不可抗力原因造成的中斷除外)，補(bǔ)償費(fèi)用計(jì)算方法如下：

　　6.4.1 每月累計(jì)中斷時(shí)間不超過(guò)4小時(shí)且中斷次數(shù)不超過(guò)1次，乙方無(wú)須補(bǔ)償;

　　6.4.2 中斷次數(shù)超過(guò)1次，每中斷1次補(bǔ)償當(dāng)月租金的3%;

　　6.4.3 中斷時(shí)間超過(guò)4小時(shí)不足24小時(shí)，每超過(guò)4小時(shí)(不足4小時(shí)按4小時(shí)計(jì))補(bǔ)償當(dāng)月租金的5%，最多補(bǔ)償當(dāng)月租金的30%;

　　6.4.4 若中斷事宜同時(shí)適用5.4.2款和5.4.3款約定的，以賠償額較高的計(jì)算方式進(jìn)行賠償。

　　6.4.5 中斷時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，甲方有權(quán)不付當(dāng)月租金。

　　6.5 光纖使用過(guò)程中出現(xiàn)光纖中斷，甲方應(yīng)立即通知乙方，由乙方派人到現(xiàn)場(chǎng)查明原因并及時(shí)修復(fù)。

　　6.6 由于甲方自備設(shè)備的故障或甲方操作不當(dāng)造成的光纖中斷，乙方不予以補(bǔ)償。

　　第七條 保密協(xié)議

　　不論在本協(xié)議有效期內(nèi)，還是本協(xié)議終止后 月內(nèi)，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面許可，任何一方都不得向第三方透露本協(xié)議內(nèi)容以及因簽訂和執(zhí)行本協(xié)議過(guò)程中得到的另一方的信息、資料和商業(yè)秘密等。

　　第八條 違約責(zé)任

　　8.1 任何一方未履行本協(xié)議項(xiàng)下的任何一項(xiàng)條款均被視為違約。應(yīng)按本協(xié)議相關(guān)條款之約定承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。違約金不足以彌補(bǔ)合約方損失的，違約方還應(yīng)承擔(dān)賠償損失的責(zé)任。

　　8.2 除另有約定外，被協(xié)議不得提前解除，如協(xié)議一方欲解除協(xié)議的視為違約。

　　8.3 乙方按照《中華人民共和國(guó)電信條例》、信息產(chǎn)業(yè)部《電信服務(wù)規(guī)范》以及本協(xié)議附件要求開(kāi)通、保障、維護(hù)等服務(wù)，乙方違反上述承諾提供服務(wù)的，按照上述相關(guān)規(guī)定承擔(dān)違約責(zé)任。

　　第九條 不可抗力

　　由于不可抗力致使本合同不能履行或者不能完全履行時(shí)，遇到不可抗力事件的一方，應(yīng)立即書(shū)面通知合同相對(duì)方，并應(yīng)在不可抗力事件發(fā)生后十五天內(nèi)，向合同相對(duì)方提供相關(guān)證明文件。由合同各方按照時(shí)間對(duì)履行合同影響的程度協(xié)商決定是否變更或解除合同。遭受不可抗力的一方未履行上述義務(wù)的，不能免除其違約責(zé)任。

　　第十條 爭(zhēng)議解決方式

　　甲乙雙方因本合同產(chǎn)生糾紛，可由雙方協(xié)商解決，協(xié)商未果，按以下第種方式解決：

　　A.向住所地人民法院提起訴訟;

　　B.提交仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁。

　　第十一條 合同效力及其它

　　11.1 本合同未盡事宜，雙方可簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

　　11.2 合同附件及補(bǔ)充協(xié)議是合同組成部分，具有與本合同同等的法律效力。如附件與本文不一致，以本文為準(zhǔn);如補(bǔ)充協(xié)議與本文不一致，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。

　　11.3本合同經(jīng)甲、乙雙方簽字蓋章后生效，如需國(guó)家主管部門(mén)批準(zhǔn)的，自批準(zhǔn)之日起生效。

　　11.4合同一式 份，甲、乙方各執(zhí) 份。

　　甲方(法人公章)乙方(法人公章)

　　住所地：

　　法人代表：

　　授權(quán)代表：

　　電話：

　　開(kāi)戶行：

　　賬號(hào)：

　　稅號(hào)：

　　日期： 年 月 日住所地：

　　法人代表：

　　授權(quán)代表：

　　電話：

　　開(kāi)戶行：

　　賬號(hào)：

　　稅號(hào)：

　　日期： 年 月 日

網(wǎng)絡(luò)技術(shù)公司光纖租賃協(xié)議 篇2

　　委托方(甲方)：

　　住所地：

　　法定代表人：

　　項(xiàng)目聯(lián)系人：

　　聯(lián)系方式：

　　通訊地址：

　　電話：傳真：

　　電子信箱：

　　受托方(乙方)：

　　住所地：

　　法定代表人：

　　項(xiàng)目聯(lián)系人：

　　聯(lián)系方式：

　　通訊地址：

　　電話：傳真：

　　電子信箱：

　　本合同甲方委托乙方就的專項(xiàng)技術(shù)改造，并支付相應(yīng)的技術(shù)改造服務(wù)報(bào)酬。雙方經(jīng)過(guò)平等協(xié)商，在真實(shí)、充分地表達(dá)各自意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議，并由雙方共同恪守。

　　一、甲方委托乙方進(jìn)行技術(shù)改造的內(nèi)容如下：

　　1、技術(shù)改造的目標(biāo)：

　　2、技術(shù)改造的內(nèi)容：

　　3、技術(shù)改造的方式：

　　二、乙方應(yīng)按下列要求完成技術(shù)服務(wù)工作：

　　三、責(zé)任和義務(wù)

　　(一)委托方的主要義務(wù)

　　1.按照約定交付技術(shù)改造研究開(kāi)發(fā)費(fèi)用和報(bào)酬。

　　2.按照合同約定提供技術(shù)資料、原始數(shù)據(jù)并完成協(xié)作事項(xiàng)。

　　3.由于委托方無(wú)故拒絕或遲延接受成果，造成該技術(shù)改造成果被合同外第三人以合法形式善意獲取時(shí)，或者該成果喪失其應(yīng)有的新穎性時(shí)，或該成果遭到意外毀損或滅失時(shí)，委托方應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任。

　　(二)委托人的主要權(quán)利

　　1.委托方有了解受托方制定技術(shù)改造計(jì)劃的權(quán)利，并監(jiān)督。

　　2.委托方有受托方使用技術(shù)改造經(jīng)費(fèi)的知情權(quán)。

　　3.委托方有要求受托方按期完成技術(shù)改造內(nèi)容的權(quán)利。

　　(三)受托方的主要義務(wù)

　　1.制定和研究技術(shù)改造計(jì)劃。技術(shù)改造計(jì)劃是指導(dǎo)技術(shù)改造方實(shí)現(xiàn)委托技術(shù)改造合同的預(yù)期目的指導(dǎo)性文件，是技術(shù)改造合同的重要組成部分。

　　2.合理地使用技術(shù)改造經(jīng)費(fèi)。技術(shù)改造開(kāi)發(fā)人員必須按照合同約定的技術(shù)改造經(jīng)費(fèi)的使用范圍，合理使用技術(shù)改造經(jīng)費(fèi)，并應(yīng)注意及時(shí)向委托方通報(bào)經(jīng)費(fèi)支出情況，接受委托方監(jiān)督。

　　3.按期完成技術(shù)改造工作，交付技術(shù)改造成果。技術(shù)改造方提交的成果，必須真實(shí)、正確、充分、完整，以保證委托方實(shí)際應(yīng)用該成果。

　　4.為委托方提供技術(shù)資料和具體技術(shù)指導(dǎo)，幫助委托方掌握應(yīng)用技術(shù)改造成果。

　　(四)受托方的主要權(quán)利

　　1.受托方有向委托方索要技術(shù)改造研究開(kāi)發(fā)費(fèi)用和報(bào)酬的權(quán)利。

　　2.受托方有權(quán)利要求委托方提供技術(shù)資料、原始數(shù)據(jù)，并完成協(xié)作事項(xiàng)。

　　3.受托方有權(quán)利要求委托方接收技術(shù)改造成果。

　　四履行技術(shù)改造合同所完成的技術(shù)成果的歸屬和分享原則：

　　1.委托開(kāi)發(fā)所完成的發(fā)明創(chuàng)造，除合同另有約定的以外，申請(qǐng)專利的權(quán)利均屬于受托方。受托方取得專利權(quán)的，委托方可以免費(fèi)實(shí)施該項(xiàng)專利。受托方就其發(fā)明創(chuàng)造轉(zhuǎn)讓專利申請(qǐng)權(quán)的，委托方可以優(yōu)先受讓專利的申請(qǐng)權(quán)。

　　2.合作改造所完成的發(fā)明創(chuàng)造，除合同另有約定的以外，申請(qǐng)專利的權(quán)利屬于合作開(kāi)發(fā)各方共有。一方轉(zhuǎn)讓其共有的專利申請(qǐng)權(quán)的，另一方或者其他各方可以優(yōu)先受讓其共有的專利申請(qǐng)權(quán)。合作改造各方中一方聲明放棄其共有的專利申請(qǐng)權(quán)的，可以由另一方單獨(dú)申請(qǐng)，或者由其他各方共同申請(qǐng)。發(fā)明創(chuàng)造被授予專利權(quán)以后，放棄專利申請(qǐng)權(quán)的一方可以免費(fèi)實(shí)施該項(xiàng)專利。合作改造各方中，一方不同意申請(qǐng)專利的，另一方或者其他各方不得申請(qǐng)專利。

　　3.委托改造或者合作改造所完成的非專利技術(shù)成果的使用權(quán)、轉(zhuǎn)讓權(quán)以及利益的分配辦法，由當(dāng)事人在合同中約定。合同沒(méi)有約定的，當(dāng)事人均有使用和轉(zhuǎn)讓的權(quán)利。但是，委托改造的研究改造方不得在向委托方交付研究開(kāi)發(fā)成果之前，將研究開(kāi)發(fā)成果轉(zhuǎn)讓給第三方。

　　五、雙方確定因履行本合同應(yīng)遵守的保密義務(wù)如下：

　　甲方：

　　1、保密內(nèi)容(包括技術(shù)信息和經(jīng)營(yíng)信息)：。

　　2、涉密人員范圍：。

　　3、保密期限：。

　　4、泄密責(zé)任：。乙方：

　　1、保密內(nèi)容(包括技術(shù)信息和經(jīng)營(yíng)信息)：。

　　2、涉密人員范圍：。

　　3、保密期限：。

　　4、泄密責(zé)任：。

　　五、合同雙方經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本合同。

　　六、委托方咨詢、委托的技術(shù)改造的內(nèi)容、形式和要求，以合同方式達(dá)成一致后，甲方開(kāi)始為乙方提供改造方案并提供指導(dǎo)。

　　七、履行期限、地點(diǎn)：

　　本合同自___年_月日起至___年__月_日止，在______(地點(diǎn))履行。

　　八、報(bào)酬及其支付方式：

　　(一)本項(xiàng)目報(bào)酬(咨詢經(jīng)費(fèi))：______元。

　　(二)支付方式(采用以下第____種方式)：

　�、僖淮沃Ц叮篲_____元，時(shí)間：______

　�、诜制谥Ц叮篲_______元，時(shí)間：________________

　　____________元，時(shí)間：________________

　　③其他方式：

　　(三)乙方向甲方開(kāi)具增值稅發(fā)票(含稅)。

　　(四)乙方賬戶信息：

　　賬戶名稱：

　　開(kāi)戶行名稱：

　　賬號(hào)：

　　聯(lián)系電話：

　　九、違反本合同約定，違約方應(yīng)當(dāng)按合同法規(guī)定，承擔(dān)違約責(zé)任，并支付違約金______元。

　　十、爭(zhēng)議的解決辦法：

　　在合同履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)當(dāng)協(xié)商解決，也可以雙方進(jìn)行調(diào)解。雙方不愿協(xié)商、調(diào)解解決或者協(xié)商、調(diào)解不成的，雙方商定，采用以下第種方式解決。

　　1.由仲裁委員會(huì)仲裁;

　　2.向人民法院起訴。

　　十一、本合同未盡事宜，雙方可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，有關(guān)協(xié)議及雙方認(rèn)可的來(lái)往電報(bào)、傳真、會(huì)議紀(jì)要等，均為本合同組成部分，與本合同具有同等法律效力。

　　十二、本合同一式四份，雙方各執(zhí)貳份，具有同等法律效力。

　　十三、本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效

　　甲方(蓋章)：乙方(蓋章)：

　　法定代表人

　　委托代理人(簽名)：

　　年月日

　　法定代表人委托代理人(簽名)：年月日

網(wǎng)絡(luò)技術(shù)公司光纖租賃協(xié)議 篇3

　　合同編號(hào)：______________________

　　項(xiàng)目名稱：___________________________ 簽訂時(shí)間：___________________________ 簽訂地點(diǎn)：___________________________ 有效期限：___________________________

　　委托方(甲方)： ______________________ 地址：___________________________

　　郵編：___________________________ 聯(lián)系人：_________________________ 電話：___________________________ 郵箱：___________________________

　　受托方(乙方)： ______________________

　　地址：___________________________ 郵編：___________________________ 聯(lián)系人：_________________________ 電話：___________________________ 郵箱：___________________________

　　本合同甲方委托乙方就_____________項(xiàng)目進(jìn)行___________的專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)，并支付相應(yīng)的技術(shù)服務(wù)報(bào)酬。雙方經(jīng)過(guò)平等協(xié)商，在真實(shí)、充分地表達(dá)各自意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議，并由雙方共同恪守。

　　第一條 甲方委托乙方進(jìn)行技術(shù)服務(wù)的內(nèi)容和方式如下

　　1.技術(shù)服務(wù)的內(nèi)容：______________________________________________________

　　2.技術(shù)服務(wù)的方式：______________________________________________________

　　第二條 乙方應(yīng)按下列要求完成技術(shù)服務(wù)工作

　　1.技術(shù)服務(wù)地點(diǎn)：_____________________________________;

　　2.技術(shù)服務(wù)期限：_____________________________________;

　　3.技術(shù)服務(wù)質(zhì)量要求：________________________________。

　　第三條 甲方向乙方支付技術(shù)服務(wù)報(bào)酬及支付方式為

　　1.技術(shù)服務(wù)費(fèi)總額為：______________________________;

　　2.技術(shù)服務(wù)費(fèi)由甲方7工作日。

　　乙方開(kāi)戶銀行名稱、地址和賬號(hào)為：

　　開(kāi)戶銀行：_______________________________________

　　地址：__________________________________________

　　帳號(hào)：__________________________________________

　　第四條 雙方確定因履行本合同應(yīng)遵守的保密義務(wù)如下

　　甲方：

　　1.保密內(nèi)容(包括技術(shù)信息和經(jīng)營(yíng)信息)__________

　　2.涉密人員范圍：________________________________

　　3.保密期限：____________________________________

　　4.泄密責(zé)任：____________________________________

　　乙方：

　　1.保密內(nèi)容(包括技術(shù)信息和經(jīng)營(yíng)信息)__________

　　2.涉密人員范圍：________________________________

　　3.保密期限：____________________________________

　　4.泄密責(zé)任：____________________________________

　　第五條 本合同的變更必須由雙方協(xié)商一致，并以書(shū)面形式確定。

　　第六條 雙方確定以下列標(biāo)準(zhǔn)和方式對(duì)乙方的技術(shù)服務(wù)工作成果進(jìn)行驗(yàn)收：

　　1.乙方完成技術(shù)服務(wù)工作的形式：__________________________________________

　　2.技術(shù)服務(wù)工作成果的驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)：__________________________________________

　　3.技術(shù)服務(wù)工作成果的驗(yàn)收方法：__________________________________________

　　4.驗(yàn)收的時(shí)間和地點(diǎn)：____________________________________________________

　　第七條 雙方確定，按以下約定承擔(dān)各自的違約責(zé)任

　　1.___________方違反本合同第___________條約定，應(yīng)當(dāng)__________________ (支付違約金或損失賠償額的計(jì)算方法)。

　　2.___________方違反本合同第___________條約定，應(yīng)當(dāng)__________________ (支付違約金或損失賠償額的計(jì)算方法)。

　　3.___________方違反本合同第___________條約定，應(yīng)當(dāng)__________________ (支付違約金或損失賠償額的計(jì)算方法)。

　　第八條 雙方確定，當(dāng) 發(fā)生不可抗力 的情形，致使本合同的履行成為不必要或不可能，可以解除本合同。

　　第九條 雙方因履行本合同而發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)協(xié)商、調(diào)解解決。協(xié)商、調(diào)解不成的，確定按以下第 1 種方式處理

　　1.提交

　　2.按司法程序解決。

　　第十條 本合同未盡事宜，由雙方協(xié)商決定。

　　第十一條 本合同一式 貳 份，具有同等法律效力。

　　第十二條 本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

　　甲方：(蓋章)___________________________

　　委托代理人：(簽名)_________

　　_______________年__________月__________日

　　乙方：(蓋章)___________________________

　　委托代理人：(簽名)_________

　　_____________年___________月___________日