工地挖掘機設備租賃合同（通用6篇）

工地挖掘機設備租賃合同 篇1

　　出租方：

　　承租方：

　　根據《民法典》的規定，經雙方協商一致，就乙方向甲方承租以下設備達成協議：

　　一、設備的使用地點及工程情況：

　　二、租賃設備概況

　　設備名稱：

　　規格型號：

　　數量：

　　隨機人員：

　　機手補助：

　　租賃金額：

　　三、設備的所有權：

　　本合同所列的所有租賃設備的所有權屬于出租方，承租方對租賃設備機械只享受租賃期間的使用權，沒有對設備的轉租權。

　　承租方不得以任何理由對設備進行抵押，否則造成的全部后果由承租方承擔。

　　四、甲方的基本責任：

　　1、提供技術型良好的設備。

　　2、設備進入乙方施工現場厚，甲方機手服從乙方施工管理人員的調度與指揮，并遵守乙方施工現場的規章制度。

　　3、甲方機手應該按設備操作規程施工。

　　五、乙方的基本職責：

　　1、為甲方機手提供食宿。

　　2、乙方負責設備在施工現場的看護并保證設備、人員的安全。

　　由乙方原因造成的設備損壞或丟失，由乙方負責賠償。

　　3、乙方不得強迫甲方機手違章作業或超負荷工作。

　　4、乙方應在交貨地點檢查驗收租賃機械設備，同時將簽收蓋章后的機械租賃收據交給甲方

　　5、乙方對甲方進入施工現場的機手要進行安全培訓。

　　六、結算方式及相關事宜：

　　1、租賃期間：自 年 月 日至 年 月 日，開始計算租金。

　　如乙方提前使用，則從使用日期開始計算租金。

　　租賃期滿，乙方將設備完好交給甲方后，辦理退場手續。

　　如乙方繼續租用需簽訂續租合同，續租不足一個月時，租賃費按實際天數計算。

　　2、結算方式：設備租賃費按包月計算，首月 元/月，次月 元/月，第三月 元/月，第四月 元/月，第五月 元/月，第六月 元/月，乙方在甲方確認設備后向甲方支付首月租金 元，并且完全支付進場和反程運費押金 元后辦理提貨手續。

　　反程運費押金在租賃期滿三個月時從當月租金中扣除。

　　乙方應在每月提前五日向甲方交付下月租金。

　　如到期未付租金，甲方有權停機或將設備撤場，所造成的損失由乙方承擔。

　　本設備按月結算。

　　如使用不足一個月，按整月結算。

　　超過一個月以上，超出部分按天計算。

　　3、運費的承擔：設備的進場費用由乙方承擔，退場費用由甲方承擔。

　　如租期不足三月，則退場費由乙方承擔，乙方應在設備退場前五日內通知甲方。

　　4、工作時間：每月工作時間不得超過300小時，超出部分按10小時折合一天計算機械租金和機手加班費。

　　5、油料提供：乙方負責提供在租賃期間內設備運行所需的符合運行標準的油料，否則造成的停機損失由乙方承擔。

　　6、設備維修：乙方應協助甲方機手作好設備的維修工作，所付的維修費用用以甲方機手簽為準每月每臺維修費超過 元以上的部分由甲方承擔， 元以下的部分由乙方承擔。

　　另乙方承擔攤鋪機葉片、濾芯等低值易耗品的費用。

　　7、設備因故障造成的停工每月累計布超過3天，若超出三天，則超出的天數不計租賃費。

　　8、設備租賃期間，乙方如需轉移工地施工，必須征得甲方得書面同意，并保證甲方設備在該協議結束后返回。

　　七、本合同的附件時本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。

　　本合同附件包括：租賃合同附表、租賃機械收據、及甲、乙雙方通過協商做出的補充規定。

　　八、爭議的解決：

　　有關本合同的一切爭議，甲、乙雙方應根據《民法典》及其他相關法律的有關條款友好協商解決。

　　如協商不成，提交甲方所在地的仲裁委員會，根據仲裁的有關程序進行仲裁裁決。

　　仲裁費和勝訴方的律師費由敗訴方承擔。

　　九、本合同壹式貳份，由甲、乙雙方各執一份。

　　甲乙雙方簽蓋章之日起生效。

　　十、如本合同未加蓋甲方合同章，則視為無效合同。

　　甲方： 乙方：

　　法人代表： 法人代表：

　　委托代理人： 委托代理人：

　　地址： 地址：

　　電話： 電話：

　　傳真： 傳真：

　　開戶行： 開戶行：

工地挖掘機設備租賃合同 篇2

　　甲方：

　　乙方：

　　為了確保挖機在租賃過程中正常運行，經甲乙雙方就挖機租賃有關事宜進行協商，特簽訂本合同。

　　一、甲方的權力和義務

　　l、甲方承擔挖機的柴油消耗和隨機配備工作人員的食宿，以及設備的保管。

　　2、甲方提供作業任務，對于巖石部分應作出相應的爆破，嚴禁硬性作業。

　　3、甲方負責挖機作業全面管理，合理制定施工計劃。

　　二、乙方的權力和義務

　　l、提供挖機一臺，工作人員 名，確保車況正常，如因機械故障，月度內維修保養時間不得超除天，若有超出甲方可按租金比例系數扣減乙方的實際誤工租金。

　　2、乙方自理挖機的維修配件和付油開支，以及業務往返的差旅費用。

　　3、乙方應服從甲方的合理安排，真正做到安全高效，自理施工過程中自身人為造成的安全責任。

　　三、租賃期間作業時間規定：

　　月度租賃作業工時為 小時，如因甲方原因或者是無作業任務等，乙方作業工時不足 小時，乙方的租賃費不變：如作業工時超出小時以上的.部分，甲方按每小時元的標準再支付乙方的超時作業款。計時方式為挖機電腦計時，月度到期之日開具完工單。

　　四、進退場費用規定

　　甲方租賃乙方挖掘機期限不足 個月的，進場費用由甲方承付，達到 個月的進出場費由甲乙雙方各付 %。

　　五、租金標準

　　合同宗旨為月度租賃，即每月挖機的基本租賃使用費為 元整，超出小時，以外的超時款另外計算。

　　六、租賃費用的支付

　　挖機自進場之日起每月租賃時間達到 天后一次性付清當月租金。

　　七、安全責任及設備保管

　　1、甲方必須提供安全的施工環境，正確指揮施工，如乙方覺得施工環境太差，工作難

　　度太大，作業很不安全，可停止施工，待消除不安全因素后再施工。如甲方強行施工，造成設備及人員傷亡，甲方全部承擔賠償。

　　2、如出現甲乙雙方事先沒有預測的事故發生，造成設備損壞和人員傷亡，甲方承擔責任。

　　3、屬乙方挖機手責任，造成設備損失和人員傷亡由乙方承擔責任。

　　4、乙方責任人員必須聽從安排，積極、主動配合甲方責任人員的指揮，優質高效完成每天的工作，并遵守甲方的作業時間和規章制度。

　　5、挖機在租賃中如出現被盜或人為破壞甲方負責賠償。

　　八、綜上所述，甲、乙雙方互相遵守，確保施工正常進行。本合同一式貳份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效，每份都具有同等法律效力。

　　租 借 方：　　出 租 方：

　　身份證號：　　身份證號：

　　合同簽訂日期： 年日 月　　合同簽訂日期： 年日 月

工地挖掘機設備租賃合同 篇3

　　租用方：(以下稱甲方)

　　出租方： (以下稱乙方)

　　甲方因工程需要，租用乙方機械設備進行武當山機場航站區土石方及邊坡工程2標段項目施工。根據國家有關設備租賃規定，經過甲乙雙方充分協商，特訂立本協議，以資雙方共同遵守。

　　一、租賃設備的名稱、規格和數量

　　設備名稱：挖掘機，型號： ，數量： 臺。

　　二、使用地點：十堰市經濟技術開發區方塊村甲方工地。

　　三、設備用途：甲方工地土方工程施工。

　　四、租賃方式：臺時租賃，柴油甲供。

　　五、租賃時間：根據甲方工程需要確定，退場時間以甲方通知為準。

　　六、租賃價格：租賃單價為 元/臺時，柴油由甲方供應，乙方承擔租賃設備的折舊費、各種修理費、電費、司機人工工資、其它油料費用、設備進退場費等所有費用，協議實施期間不調整單價。

　　七、租賃條件

　　1、租賃期間乙方設備因工作需要消耗的燃油由甲方供應，因維修而發生的燃油由乙方自行承擔。

　　2、設備的其它油料(如液壓油、機油、黃油、齒輪油等)由乙方自行承擔。

　　3、租賃期間設備的維修費用及配件費用由乙方承擔。

　　4、設備的調配使用由甲方調度員協調安排，乙方應服從甲方對設備工作的安排。

　　5、乙方提供的設備狀況應完好、手續齊全，燈光、儀表等裝置應保持正常工作。乙方設備工作能力必須滿足要求，乙方設備應配有技術熟練的操作人員，并且持有效操作證件，保證一個月最低工作240小時，否則按比例扣除租賃費。操作人員必須遵守甲方規定的作息時間，不準遲到、早退，服從現場施工人員的指揮。如設備性能或司機操作水平、素質影響甲方工程進度，或不服從甲方管理，甲方有權將司機或設備清退，乙方應及時更換人員或設備，否則甲方有權終止協議，因此給甲方帶來的工程進度損失由乙方負責。

　　6、司機的食宿、水電費用、工資、獎金及其它福利待遇由乙方負責支付。

　　7、乙方應嚴格要求己方人員，不得在項目部施工現場或生活營區內酗酒、賭博、滋事，如發現立即清退，如違法，將提交司法部門處理。

　　8、若由于乙方人員、設備不服從甲方調度管理，影響甲方文明施工及當地村民或第三者的生產生活所產生的費用由乙方全部承擔。

　　9、若乙方不經甲方允許，私自安排設備工作，發現一次罰款人民幣500元，并且賠償因此消耗的燃油費用。

　　10、未經甲方同意，乙方不得隨意更換設備。替補的設備必須在原設備退場前進場，且替補設備在性能、狀況等方面必須滿足本條款第5點的要求。

　　11、乙方因設備檢修或其他特殊原因確需暫停作業的，應提前一日向甲方提出書面申請，經甲方批準后方可暫停作業。

　　12、稅金：營業稅、城市建設維護稅和教育費附加由甲方承擔，其他稅費由乙方自行繳納。

　　13、在租賃期間設備的使用權屬甲方，租賃期間車輛除正常檢修外，乙方車輛應停在甲方指定地點，應做到隨用隨到。每個月不設定最高工作時限，每天不設定最高工作時限。在生產中應發揮設備的正常功效(不能消極怠工)，以滿足甲方的生產需要。

　　八、甲方的權利和義務

　　1、負責提供作業部位，安排乙方設備的工作。

　　2、負責設備工作臺時的計量，及時為乙方辦理結算并支付。

　　3、負責油料供應。

　　4、發現乙方現場人員偷賣柴油時，甲方有權處罰。并處以偷賣油料價款的5倍罰款，要求更換司機或終止協議。

　　5、甲方對乙方設備油耗進行測算(實測或設備臺時計算)，油耗超過定額標準后(或乙方燃油被偷盜)，費用由乙方自行承擔。在辦理租賃費結算時，從乙方的結算款中扣除。

　　九、乙方的權利和義務

　　1、乙方應遵守甲方有關機械車輛和人員的管理規定，并服從甲方調度的生產安排。

　　2、乙方現場人員應遵守甲方有關文明施工的規定。

　　3、乙方設備的操作人員應持有有效操作證件。

　　4、甲方違章指揮時，乙方有權拒絕。

　　5、乙方人員的用餐費、水電費由乙方承擔。

　　6、乙方設備需要供油，應提前通知甲方油罐車，避免有效工作時間的損失。油罐車裝表計量，每次供油后，由乙方負責人員在油料供應單據上簽字確認。

　　十、安全責任

　　1、嚴格執行機械使用安全技術操作規程和甲方下發的各項安全操作管理規程。尤其要確保設備操作人身安全。嚴格遵守施工現場交通規則，積極維護施工現場交通秩序，保證施工現場道路的暢通和通行安全，不得亂停、亂靠，不得爭道搶行。

　　2、施工過程中，非操作人員一律禁止進入駕駛室。車輛在行駛中或尚未停穩時，嚴禁任何人上、下車。司機不得酒駕及帶病作業。司機離開設備必須將開關鑰匙隨身帶走，如設備發生被盜或人為損壞，乙方自行負責。如乙方未按本協議約定的安全管理要求，或因乙方司機操作不當和設備自身原因造成的安全事故由乙方承擔全部損失和費用。造成人員傷亡或機械及其它財產損失的，由施工作業駕駛員和設備所有人承擔全部經濟責任和相應的法律責任，與甲方無關。

　　3、乙方對其施工設備向保險公司投保施工設備險，所需費用已包含在租賃單價中。出現意外事故后，乙方應直接向保險公司索賠，甲方不承擔意外事故的任何賠償責任。

　　4、乙方駕駛人員人身意外傷害險由甲方向保險公司投保，出現人身意外傷亡事故后，乙方積極配合甲方向保險公司索賠，保險公司賠付與實際賠償差額部分由乙方承擔賠償。

　　5、乙方駕駛人員工傷險由甲方向保險公司投保，出現工傷事故后，乙方積極配合甲方向保險公司索賠，保險公司賠付與實際賠償差額部分由乙方承擔賠償。

　　6、乙方必須無條件的接受甲方在安全上的監督、管理及處罰，但這種安全上的監督、管理及處罰并不能減輕和免除乙方在安全上應承擔的責任和義務。

　　7、因甲方指揮不當造成的安全事故由甲方承擔全部損失和費用。

　　8、乙方車輛發生的交通事故由乙方自行與交警部門解決處理，并承擔一切費用，與甲方無關。

　　十一、結算與支付

　　1、計量：乙方設備工作時間，以雙方確認的計量單為準。如乙方不服從甲方指揮，或施工過程中不按甲方指令工作，該工作時間不予計量，乙方承擔責任并賠償該工作時間內發生的燃油費用。

　　2、結算：結算日期以每月25日為界限，到結算日期時收齊單據，確認為有效單據后，核實加油量、工作時間，辦理工程量價款結算，如有燃油超耗情況，則按協議約定扣除超耗燃油的費用。

　　3、價款支付：乙方需在甲方指定的銀行開設銀行結算賬戶，甲方將工程款匯至乙方賬戶。

　　十二、本協議未盡事宜，雙方友好協商解決。若協商不成，甲乙雙方均有權將合同爭議向甲方住所地人民法院提起訴訟。

　　十三、本協議由甲乙雙方代表簽字蓋章后生效，雙方履行完協議規定的義務并結清價款后，本協議即行終止。本協議一式貳份，甲乙雙方各執壹份。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

工地挖掘機設備租賃合同 篇4

　　承租方： (以下簡稱甲方)

　　出租方： (以下簡稱乙方)

　　根據《中華人民共和國民法典》之規定，甲乙雙方本著平等、互利、共同發展的原則，就甲方租用乙方設備事宜，經雙方友好協商，達成如下協議：

　　一、 設備配置

　　乙方將卡特320B履帶挖掘機設備，數量 1 臺，操作工人 1 名，租賃給甲方使用。施工地點位于龍騰花園內，工程項目名稱：龍騰花園。

　　二、 租金計算及付款方式

　　1、 此設備按小時計算租金，每小時租金為人民幣元整(大寫元整)

　　2、 設備到達甲方工地后每日工作計時每日簽收，每月月末累計一次并報表形式送甲方備案。

　　3、 租金每月結算一次，結算日為月末。甲方必須在每月結算日后十日之內支付當月全額租金，不得拖欠。如甲方逾期未付清全額租金，乙方每天將按所欠租金總額的3%收取滯納金。并有權停止設備的使用，設備停止期間甲方賠付乙方因誤工造成的經濟損失，直至甲方付清全額租金后方能使用該設備。

　　4、 甲方每月以現金方式付款給乙方，乙方不負責提供發票。

　　三、 甲方職責和權利

　　1、 協助乙方設備在工地的安全與保管，防止被偷盜。

　　2、 甲方每月必須給乙方設備三天時間作為設備的維修保養工時，維修保養應在空余時間進行機械設備的保養和維修。若因乙方設備自身原因不能正常開工，甲方有權要求乙方調配其他設備進場頂替。

　　四、 乙方職責和權利

　　1、 挖掘機配備壹名操作工人為甲方服務。

　　2、 負責設備的維修、保養、油料、輔油及其相應費用。

　　3、 乙方操作人員必須服從甲方工程合理的調度，與乙方搞好團結，認真完成合同所約定的任務。若無故不服從甲方調度，甲方則有權要求更換該操作人員。

　　4、 乙方操作人員有權拒絕不符合挖掘技術要求的挖掘操作。

　　5、 租賃期間，乙方的服務僅限于租賃設備的操作，對甲方的工程質量，工程進度，工程材料不承擔任何連帶責任。

　　五、 其他約定

　　1、 未經乙方同意，甲方不得以任何方式將乙方設備作為抵押轉租或轉運其他工地使用，由此造成的損失由甲方全部承擔。

　　3、 若因甲方所提供的安全設施及防護力不強，或違章指揮造成的設備及操作人員的安全事故，則由甲方付全責。若因乙方操作人員自身違章作業造成設備及人員的安全事故，則由乙方操作人員自行負責。

　　4、 在租賃終止前，甲方必須提前5天電話告知乙方，以便雙方作好設備退場和租金結算工作。

　　6、 本合同未盡事宜，雙方協商解決，并附協議。如有糾紛或協商未果，任何一方均可向甲方所在地人民法院訴訟。

　　本合同一式份，甲方執份，乙方執份。每份均具同等法律效力，雙方簽字蓋章之日生效。

　　甲方：

　　甲方代表：

　　年 月 日

　　乙方： 

　　乙方代表：

　　年 月 日 

工地挖掘機設備租賃合同 篇5

　　承租方(甲方)： 出租方(乙方)： 

　　甲乙雙方經協商，就甲方向乙方承租設備事宜簽訂以下合同，共同遵守執行。

　　一、 租賃設備的名稱、規格型號、數量

　　設備名稱：神鋼200挖掘機 數量： 壹臺

　　二、 設備使用地點、工程項目名稱及設備進場時間

　　本租賃設備使用地點：郴州有色金屬產業園新江路中段(金田大道-石虎大道)、濱湖路市政道路工程

　　設備進場時間：20xx年3月6日

　　三、 租賃期限

　　甲方設備租用：租期暫定為3個月，如遇到業主工程停工和其他不可抗力等因素，雙方均可不履行本合同，使用時間按甲方實際簽認為準

　　四、 租賃費標準及結算方式

　　計價單位：月租 27000 元/月(不含稅)，提供其它正歸發票沖帳，保養、維修(自帶司機)。

　　五、 租賃相關費用的約定

　　1、甲方承擔乙方進場費，退場費由乙方承擔。

　　2、如租賃不足月的，以每月(27000元÷30)天數計算。

　　3、付款方式：按實際甲方簽認單計費單價結算，工程結束后一個月內結清全部租金。

　　開 戶 名：廣豐縣宏信勞務有限公司

　　開戶銀行：中國銀行股份有限公司廣豐縣博山路支行

　　帳 號： 9

　　六、甲方責任

　　1、不得強迫乙方司機違反設備安全操作規程序作業，保證設備有正常的維修保養時間。

　　2、不得將乙方設備轉租、抵押及變賣，未經乙方同意不得在設備上增加、拆除任何部件或變更施工地點。

　　七、乙方責任

　　1、保證設備技術狀況良好，做到設備正常運行所必須的安全、質檢等手續完備，保證設備在租賃期內能正常投入使用。如設備不能保證正常運轉，維修時按實際天數扣除。

　　2、負責設備退場運輸。

　　3、機械設備在使用過程中發生任何事故，均由乙方負責。

　　本合同未盡事宜雙方協商解決。如發生爭議協商不成，則向甲方(或被告)所在地人民法院提起訴訟。

　　九、附則

　　本合同一式四份，承租方三份，出租方一份，雙方簽字(蓋章)生效。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

工地挖掘機設備租賃合同 篇6

　　出租方：_______________

　　承租方：_______________

　　乙方因工程需要，租用甲方施工設備。為明確雙方職責、權利和義務，依據《中華人民共和國民法典》有關條款，經雙方協商，訂立本合同，以共同遵守。

　　一租賃設備名稱、規格、單位、數量、租金等

　　二租賃設備的使用地點和工作內容

　　_________________________項目部施工范圍

　　三租賃期限：

　　1、設備預租時間：_______________

　　2、設備進場時間：_____

　　甲方設備在進場之日起租，退租時間以乙方書面通知為準。乙方因工程需要要延長租期如在_______月內本合同自動延期，若預計超過_________月在預期屆滿前七日內重新簽定合同。

　　四設備調遣

　　由甲方負責設備的進出場調遣工作，并負責調遣過程中的安全。設備調遣費如若租用期不足三個______月，調遣費由乙方全部承擔，如若超過________月調遣費甲乙方各承擔一半。

　　五租金支付及結算方式

　　1、按月支付，每月______月末支付上月租金。

　　2、租賃期的最后_________月如不足______月，租金按*實際使用天數計算。租期屆滿即辦理最終結算，尾款于結算之日一次付清。

　　六甲方的權利和義務

　　甲方的權利

　　1、甲方享有設備的所有權。

　　2、甲方派遣的操作人員有權拒絕乙方的違章操作指令。

　　甲方的責任

　　1、按合同規定向乙方提供所有租賃的設備及零配件，所有證書必須齊全，并保證設備性能達標。

　　2、為乙方提供所租賃設備的技術資料。

　　3、不定期檢查設備的使用、維護和保養等有關情況。

　　4、負責設備的故障排除及修理工作，每月維修保養時間在2日內。因設備故障月工作天數少于28天，乙方按實際工作日計算租金。甲方在排除故障時，乙方應積極協商給予支持，維修材料費、人工費由甲方自行承擔。如因乙方負責而造成的修理費用由乙方全部承擔。

　　5、甲方派出名操作人員到現場操作設備，并負責操作人員的工資。

　　6、甲方操作人員必須服從乙方現場持證指揮人員的調度，甲方操作人員如故意刁難、借故索要額外報酬或個人有其他違規行為，乙方可向甲方提出處理意見，甲方有責任立即核實，并切實解決。

　　7、甲方操作人員嚴格執行項目部的有關安全、衛生、質量等項目管理制度，乙方對甲方操作人員的現場安全負責。

　　8、設備租賃期間，非乙方違章指揮而因甲方操作人員不當或甲方設備原因發生的安全事故由甲方負責。

　　9、負責設備使用所需潤滑油、零配件等并承擔其費用。

　　七乙方的權利和義務

　　乙方的權利

　　1、在租賃期間，享有設備的使用權。

　　2、享有對甲方派遣的操作人員進行管理的權利。

　　乙方的義務

　　1、負責協助甲方對設備進行日常維護與保養工作。

　　2、乙方應考慮到設備工況，保證設備在允許的范圍內使用，嚴禁違章作業如乙方違章，則由乙方承擔由此造成的一切后果。

　　3、設備作業指揮由乙方負責，安全工作由甲方完成并負責。因乙方指揮造成的事故由乙方負責。

　　4、乙方不得拆、改、轉租所有設備。

　　5、設備進場時，雙方派員對所有租設備的技術進行鑒定，并做好原始交接記錄。

　　6、只負責承擔甲方設備在使用過程中的燃油料。挖掘機更換零配件及斗齒等費用均已包含在租金當中，乙方不承擔其費用。

　　7、操作手的食宿費用由乙方承擔。

　　八違約責任

　　1、若甲方未按合同的約定及時向乙方提供租賃設備，而影響了乙方使用，乙方有權解除合同。

　　2、乙方如出現經營困難，提出中途退租，可提前七天書面通知乙方，以便甲方另作考慮。

　　3、乙方不得私自轉租設備或利用設備進行本合同以外的經營活動，否則甲方有權解除合同。

　　九未盡事宜，雙方依據《中華人民共和國民法典》協商解決。如協商不成的，雙方均可依法向有關管轄權的人民法院起訴。

　　十本合同一式____份，甲乙雙方各執____份，合同雙方簽字蓋章后生效，費用結清后自動失效。

　　甲方：____________________乙方：____________________

　　法定代表人：______________法定代表人：______________

　　_______________年__________月____日_______________年__________月____日