醫(yī)療安全自查報告（精選22篇）

醫(yī)療安全自查報告 篇1

　　我們是醫(yī)務工作者，是白衣天使，以后工作中要擁有一顆愛崗敬業(yè)的心，要有始終如一的踏踏實實的工作。在從現(xiàn)在做起，從自身做起。

　　也認識到要重視醫(yī)療質量，我作為住院醫(yī)師結合自己情況現(xiàn)總結如：

　　（1）要做到病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

　　（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

　　（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

　　（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。自己要加強對病歷書寫的學習。改正不足。字寫的不好，要練字。

　　（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的專科檢查。

　　（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

　　（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　　（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

　　（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

　　（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

　　（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

　　（12）嚴格按診療常規(guī)操作，不違背衛(wèi)生法規(guī)。以后要加強對衛(wèi)生法的學習。

　　（13）加強醫(yī)患溝通。為和諧的醫(yī)患關系做出自己的貢獻。

　　回顧過去所發(fā)生的大小醫(yī)療事故，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規(guī)操作才發(fā)生的呢？因此，在實際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時處理好不安全因素，避免醫(yī)療的發(fā)生。其實，要醫(yī)療安全并不難，關鍵在于有沒有責任心。只要每個人多留點心，只要對工作多一點認真負責的態(tài)度，在崗必盡職，盡職必盡責，無論身居何處，只要有高度的責任感和強烈的使命感，就一定能避免醫(yī)療事故的發(fā)生。

醫(yī)療安全自查報告 篇2

　　xx縣衛(wèi)計局衛(wèi)生監(jiān)督所：

　　為加強我們門診部安全管理，防范各類醫(yī)療事故的發(fā)生，為了保障人民群眾生命及財產(chǎn)安全，我門診按照“醫(yī)療質量管理年”活動方案的要求，對我門診醫(yī)療安全工作進行認真自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：

　　一、高度重視，加強領導。

　　中心領導班子極為重視，及時召開動員大會，開展醫(yī)療安全教育培訓，提高全體醫(yī)務人員安全意識。同時成立了以曹全德主任為組長的領導小組，各相關科室負責人為成員的領導小組，分工明確，認真逐項進行檢查，確保檢查不走過場。

　　二、完善制度，強化落實

　　為使自查工作落到實處，中心采取以下措施：一是認真貫徹衛(wèi)生法律法規(guī)，建立健全各項規(guī)章制度，將醫(yī)療管理、醫(yī)療安全、醫(yī)療規(guī)范等核心制度進行強化培訓，確保各項制度落實到位；二是建立醫(yī)療糾紛防范和處理機制，完善報告制度。及時處理和妥善解決醫(yī)療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項整治拖拉的，未按照規(guī)定及時上報的要追究科室負責人的責任；三是落實醫(yī)療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上，一級保一級”的原則，層層

　　落實，具體到人。

　　三、全面檢查，消除隱患

　　中心檢查小組對重點科室、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)療安全開展大檢查，查找漏洞及時補救，防患于未然。一是檢查臨床科室。臨床科室專業(yè)隊伍穩(wěn)定，急救設備氧氣瓶安放在儲存室里使用不方便，今后將配備兩個氧氣袋，一個放在注射室，另一個放在接種室，放在使用方便而小孩不易接觸的地方。急救藥品缺少不利于搶救，近日配備齊搶救藥品，分放在注射室和接種室。二是檢查藥房。藥房布局、設施和工作流程合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務，中藥確保不生蟲、霉變，西藥確保不過期，定期檢查，確保正規(guī)進藥渠道，另外易過敏的青霉素和頭孢類針劑已暫停使用，部分藥品已退回；三是檢查消毒供應室。消毒供應室工作流程合理、符合預防和控制醫(yī)院感染的要求；四是檢查護理管理工作。嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作、制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施；五是檢查院感管理工作。中心成立交叉感染管理領導小組，經(jīng)常對有關人員進行培訓，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監(jiān)測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規(guī)范；六是強化提高服務質量。按照衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定、標準加強醫(yī)療質量管理，實施醫(yī)療質量保障方案；定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級

　　各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

　　通過此次專項檢查行動，中心對查出的問題立即進行整改，并采取相關措施加以規(guī)范。此舉不但進一步增強了全體醫(yī)護人員的醫(yī)療安全意識，規(guī)范了醫(yī)療行為，同時也改進了醫(yī)療安全管理，提高了醫(yī)療服務質量，實現(xiàn)了為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標。

　　石屏協(xié)和醫(yī)院

　　20xx年06月14日

醫(yī)療安全自查報告 篇3

　　1、健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理體系，強化職能科室及醫(yī)療質量監(jiān)管部負責人的管理責任，加大質量控制監(jiān)管力度，擴大院質量控制和醫(yī)務科職能，設立醫(yī)院質量與安全管理小組，科室設質控小組。

　　2、醫(yī)療質量管理職能部門組織實施醫(yī)療質量與安全管理，負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質量及安全工作，考核組每個月定期進行醫(yī)療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調管理機制。

　　3、健全醫(yī)療質量管理組織：醫(yī)療質量管理與安全、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理小組等每季度召開會議研究醫(yī)療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

　　4、加強全員醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。

　　5、強化“三基、三嚴”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。

　　6、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人員崗位職責。建立健全醫(yī)療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。

　　7、加強重點部門及重點崗位的管理。各質量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科護理管理、醫(yī)院感染控制等工作以及其他重點部門科室（門診、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。

　　8、依法加強醫(yī)療技術管理，遵守高危、敏感技術準入規(guī)定，嚴格醫(yī)療技術和人員資質準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術風險預警機制，完善并實施醫(yī)療技術損害處置預案，對新開展醫(yī)療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。

　　9、應用蒙醫(yī)診療技術項目標準化。按醫(yī)療科學管理手段指導制定患者的醫(yī)療診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質量。

　　10、醫(yī)院感染工作的管理。我院成立了醫(yī)院感染管理小組，全面負責全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，明確了各科室醫(yī)院感染管理負責人。醫(yī)院感染管理小組負責以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內進行醫(yī)院感染監(jiān)測。

醫(yī)療安全自查報告 篇4

　　根據(jù)××縣食品藥品監(jiān)督管理局《關于開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村級衛(wèi)生室、個體診所藥品、醫(yī)療器械使用安全專項整治的通知》，我院積極參與配合，立即組織成立自查小組，對全院的藥品、醫(yī)療器械的使用情況進行全面摸查，現(xiàn)將自查結果匯報如下：

　　一、職責管理

　　我院已建立的管理制度包括：藥品藥械采購驗收制度；藥品藥械出入庫制度；藥品藥械保管和養(yǎng)護制度；醫(yī)護人員崗位責任制度；安全衛(wèi)生管理制度等。

　　二、藥品藥械購銷管理

　　我院不存在從無資質的單位、個人手中購進藥品、醫(yī)療器械的情況；按規(guī)定驗收并填寫真實完整的驗收記錄，查驗、索取相關資料；不存在使用過期失效藥品和醫(yī)療器械的情況。

　　三、藥庫管理

　　我院藥庫安全衛(wèi)生、標志醒目。藥庫分區(qū)鮮明合理，做到藥品按劑型分類擺放，整齊有序。藥品按規(guī)定條件進行儲存，做到了防塵、防潮、防熱、防蛀蟲、防盜等，配有放藥品的冷藏柜。有相應的藥房藥品質量管理制度及執(zhí)行情況記錄。

　　以上即為我院藥品、醫(yī)療器械安全使用的現(xiàn)有情況，在今后的工作中，我們將會進一步完善。

醫(yī)療安全自查報告 篇5

　　xx市衛(wèi)生計生委醫(yī)政科：

　　根據(jù)《龍巖市衛(wèi)生計生委轉發(fā)國家衛(wèi)生計生委辦公廳進一步加強醫(yī)療安全管理和風險防范工作的通知》文件，我院根據(jù)《福建省20xx年加強醫(yī)療安全管理專項整治活動方案》開展自查工作，現(xiàn)將自查情況報告如下：

　　一、醫(yī)療安全與風險管理體系組織建設

　　為更好的開展醫(yī)療安全管理和風險防范工作，建立健全組織架構。醫(yī)院成立了醫(yī)療質量管理委員會（汀中醫(yī)〔20xx〕34號）。院長作為醫(yī)療安全管理工作的第一責任人，任醫(yī)療質量管理委員會主任。落實了主體責任，也加強了組織領導。

　　接下來工作重點是制定并嚴格落實各級人員崗位職責。

　　二、醫(yī)療質量安全核心制度落實

　　為迎接二甲評審工作，醫(yī)院按照《醫(yī)療質量管理辦法》等相關文件要求，細化了醫(yī)療質量安全核心制度，并匯編成冊。印制了《汀州中醫(yī)院核心制度》（內容包含20項）、《工作制度與崗位職責》、《衛(wèi)生法規(guī)及文件匯編》、《汀州中醫(yī)院員工教育手冊》叢書，并及時下發(fā)到科室及個人。醫(yī)院醫(yī)務人員認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)范、指南、操作規(guī)程等。醫(yī)院規(guī)模、人員、設施符合標準，醫(yī)療服務行為規(guī)范。

　　下一步工作重心是建立醫(yī)療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度。建立健全醫(yī)療安全評價和監(jiān)管體系，完善相關工作制度、應急預案和工作流程，充分運用信息化手段加強日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項制度措施落實到位。

　　三、重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點病種醫(yī)療安全風險監(jiān)控和管理

　　為迎接二甲評審工作，醫(yī)院各部門、相關環(huán)節(jié)，包括重點環(huán)節(jié)、重點病種等的相關制度和規(guī)范是比較完善。

　　但對于醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點病種的醫(yī)療安全風險監(jiān)控和管理、節(jié)假日、周末等時段的醫(yī)療安全管理還是有待加強。因此，這部分工作將是醫(yī)院日后的工作重心。

　　四、醫(yī)務人員醫(yī)療安全意識和風險防范意識教育培訓

　　醫(yī)院將通過院務會、科主任會、業(yè)務學習等，加大培訓宣傳醫(yī)療安全意識和風險防范意識的力度，增強全院職工特別是醫(yī)務人員醫(yī)療安全意識和風險防范意識，重點做好新入職醫(yī)務人員、實習進行人員、返聘人員等安全教育和風險管理。強化“三基”訓練、加強“三嚴”教育，不斷提高醫(yī)務人員臨床服務能力和技術水平。

　　汀州中醫(yī)院

　　20xx年2月22日

醫(yī)療安全自查報告 篇6

　　根據(jù)都衛(wèi)[20xx]55號文件精神，為進一步加強醫(yī)療質量管理、規(guī)范醫(yī)療行為、防范醫(yī)療風險、建立和完善醫(yī)療質量、醫(yī)療安全長效機制，按照衛(wèi)生局決定從20xx年x月1日—9月10日，在全院積極開展“醫(yī)療安全百日競賽”活動。按照活動要求，7月1日—7月15日為自查自糾階段，現(xiàn)將自查自糾情況及整改方案報告如下：

　　一、自查情況

　　1.能認真組織全院醫(yī)務人員再次學習十三項醫(yī)療核心制度（即：

　　1.首診負責制2.三級醫(yī)師查房制度3.疑難病例討論制度

　　4.會診制度5.危重患者搶救制度6.手術分級管理制度7.術前討論制度8.死亡病例討論制度9.查對制度10.醫(yī)生交接班制度11.新技術準入制度12.病歷管理制度13.臨床用血審核制度）努力加強安全意識，加強對外科、婦產(chǎn)科、急診等重點科室的管理，加強值班、交接班，節(jié)假日期間當班人員執(zhí)行制度情況的督查管理，全體醫(yī)務人員24小時通訊暢通，確保應急體系“綠色通道暢通”，急救藥械每周檢查一次，確保藥械齊全，性能良好，關鍵時刻能拉得出、打得響。

　　2.按照《江蘇省手術分級管理規(guī)范（20xx版）》認真落實手術分級管理，明確各級醫(yī)師（士）的手術范圍，嚴格掌握手術指征，強化醫(yī)務人員寧可少治100例病人，不多治一例高風險病人的理念。

　　3.認真排查無資格執(zhí)業(yè)和衛(wèi)技人員混崗情況，強化存在這些情況的危害性和重要性。

　　4.醫(yī)療廢物管理能分類存放，定時收集，固定存放，無醫(yī)療廢物流失。

　　5.能按照《病歷書寫規(guī)范》認真書寫門診、住院病歷，需要審批的手術按規(guī)定進行審批，急危重病人能及時組織會診、討論。

　　6.認真推進臨床合理用藥，健全藥事管理，落實處方點評，特殊藥品管理規(guī)范。

　　7.按照《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》設立投訴辦公室，意見箱，公布投訴電話，及時解決投訴問題。

　　8.無醫(yī)療質量安全事件，明確醫(yī)療安全事件上報時間。

　　9.門急診、病房、藥房、護理、婦產(chǎn)科24小時值班，并有安全監(jiān)控。

　　二、存在問題

　　1.六月份嚴格執(zhí)行手術分析管理。7月份有松懈現(xiàn)象，有自認為安全的情況下超范圍手術。

　　2.有個別人員混崗。

　　3.污物分類專用垃圾袋使用不正常，垃圾袋封存標簽使用不正常，轉運工具消毒不規(guī)范。

　　4.門診病人達不到每人都書寫門診病歷，住院病歷病程錄偶有書寫不及時。

　　5.臨床合理用藥達不到規(guī)范要求。

　　三、整改方案

　　1.進一步加強條例、規(guī)范和衛(wèi)生局醫(yī)政管理要求的學習，強化法律意識、安全意識，嚴控超范圍手術。

　　2.認真研究落實杜絕人員混崗。

　　3.加強醫(yī)療廢物管理，再次明確責任，責任落實到人，并進行不定期的督查，存在問題及時通報，績效掛鉤。

　　4.加強《病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法》的再學習，不定期檢查住院病歷、門診病歷的及時書寫情況，嚴格落實責任，因病歷書寫不及時或不書寫門診病歷而發(fā)生的糾紛一切責任由個人承擔，并認真執(zhí)行績效兌現(xiàn)。

　　以上存在問題和整改方案，在“醫(yī)療安全百日競賽”活動中將進一步加強自查，進一步完善和認真落實整改，強化工作責任，認真接受領導的監(jiān)督。不到之處敬請領導批評督查。

醫(yī)療安全自查報告 篇7

　　為進一步加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質量，保障人民群眾就醫(yī)安全，按照市局要求，20xx年xx月號上午，我院醫(yī)務科組織相關人員對本院及轄區(qū)衛(wèi)生機構醫(yī)療安全隱患進行突擊檢查，現(xiàn)將檢查情況報告如下：

　　一、存在的問題

　　1、醫(yī)療文書書寫欠規(guī)范，個別村衛(wèi)生室存在不及時記錄現(xiàn)象。

　　2、村衛(wèi)生室普遍存在消毒感染記錄無或不規(guī)范現(xiàn)象。

　　3、各村衛(wèi)生室醫(yī)療廢物分類不規(guī)范。

　　4、各村衛(wèi)生室的醫(yī)療質量安全管理制度不健全，處置流程不明確，操作性不強。

　　5、各村衛(wèi)生室輸液率普遍偏高。

　　6、各村衛(wèi)生室未按規(guī)定配備合格消防器材。

　　7、光明、中村、蔣山村衛(wèi)生室室內電路老化，存在嚴重安全隱患。

　　8、光明村衛(wèi)生室房屋結構老化，木結構材質較多，存在安全隱患。

　　9、部分口服用藥未及時書寫病歷，與病人溝通較少，病史采集不完整，對病人告知不到位。

　　10、中心衛(wèi)生院醫(yī)保刷卡時未核實病人身份，導致婦科用藥男用、男性用藥女用的現(xiàn)象。

　　二、整改措施

　　1、加強醫(yī)技人員規(guī)范化醫(yī)療文書書寫的知識培訓，每季度安排相關人員進行檢查，做到醫(yī)療文書書寫及時、規(guī)范、準確無誤。

　　2、對各村衛(wèi)生室人員加強院感知識培訓，每季度組織相關人員進行規(guī)范化普查。

　　3、對村衛(wèi)生室人員集中進行醫(yī)療廢物規(guī)范化分類處置學習，并每季度進行檢查。

　　4、加強村衛(wèi)生室人員安全醫(yī)療的知識培訓，對村衛(wèi)生室的醫(yī)療質量安全制度、流程作出規(guī)范性的指導。

　　5、加強對村衛(wèi)生室三率的定期及不定期檢查，督促其規(guī)范用藥。

　　6、組織村衛(wèi)生室人員進行安全生產(chǎn)知識培訓及消防安全法規(guī)學習，提高安全生產(chǎn)意識，督促其對存在的安全隱患進行積極整改。

　　7、加強與病人的溝通，病史采集完整，必要情況做好與病人或家屬告知工作。

　　8、醫(yī)保刷卡時做好身份核實工作，務必每方必對，每方必查。

　　9、責令安全條件不足的村衛(wèi)生室進行必要的環(huán)境改造，以適應安全生產(chǎn)的要求。

　　我院根據(jù)涉縣人民政府辦公室下發(fā)關于醫(yī)療質量安全隱患排查活動月的要求，認真組織廣大職工學習活動精神，根據(jù)要求對醫(yī)院各個方面的工作進行了專項整改活動。通過整改活動開展以來，現(xiàn)將我院整改時存在的問題及整改措施匯報如下

　　一、我院醫(yī)療質量、安全管理基本情況回顧：

　　（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。

　　我們制定了醫(yī)療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與衛(wèi)生院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。

　　（二）加強了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。

　　我們通過開會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。舉辦了“醫(yī)療質量安全”等培訓。安全檢查結束后，院領導認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，找出核心問題和整改措施，然后進行質量講評，有效促進了醫(yī)療質量的提高。

　　（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。

　　（四）護理管理方面

　　能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務講座、護理查房等。按計劃認真執(zhí)行完成。樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規(guī)范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。

　　（五）、衛(wèi)生院感染管理

　　根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了衛(wèi)生院感染控制小組。我院根據(jù)實際情況和任務要求，每年制定衛(wèi)生院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開衛(wèi)生院感染管理會議，總結近期衛(wèi)生院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。加強了衛(wèi)生院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的衛(wèi)生院感染控制和消毒隔離意識。認真開展了衛(wèi)生院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了衛(wèi)生院感染率，從未發(fā)生院感爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設備科統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。

　　二、存在問題：

　　（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。

　　個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

　　（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

　　個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

　　（三）住院病歷書寫中還存在的問題。

　　病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。

　　（四）我院存在的安全隱患主要是配電房設備老化，原來的配電箱是木頭箱，在今年8月份失火一次，因及時發(fā)現(xiàn)，未造成嚴重后果。

　　三、整改措施：

　　（一）進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。

　　醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質量目標的實現(xiàn)。質量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術，還要學習質量管理的'基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質量與安全管理手冊》，醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、核心制度、人員職責，20xx年5月份組織一次全員法規(guī)、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

　　（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。

　　1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。

　　2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。有關負責人要重視三基訓練，要經(jīng)常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次考核，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要。

　　3、加強病案質量的管理。

　　要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

　　4、進一步加強衛(wèi)生院感染的監(jiān)控。

　　要進一步在衛(wèi)生院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生院各項感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大衛(wèi)生院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到衛(wèi)生院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮衛(wèi)生院感染控制小組的職責，配合院感小組積極開展工作，杜絕院感事件的漏報。5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

　　根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

　　（三）進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。

　　1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

　　2、制定獎懲措施，保證醫(yī)務人員在衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)時要有好的服務態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者。

　　（四）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。

　　患者在衛(wèi)生院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的.診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。（五）我院已經(jīng)申請上級領導更換配電設備及部分老化線路。

醫(yī)療安全自查報告 篇8

　　根據(jù)20xx年12月鄭州市下發(fā)的《鄭州市一級醫(yī)院“三好一滿意”活動考核評價細則》的要求，結合我院工作實際，醫(yī)務科積極開展了自查自糾，重點查找在醫(yī)療質量、醫(yī)療服務等方面存在問題，并認真分析原因，加強整改，促進提高。現(xiàn)將自查情況匯報如下：

　　一、認真落實各項醫(yī)療核心制度，開展醫(yī)療質量管理與控制工作，保證醫(yī)療服務的安全性和有效性。醫(yī)務科深入科室，現(xiàn)場提問首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的落實情況。

　　二、為了達到醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)性改進，我院成立的“醫(yī)療質量管理委員會”，委員會制訂醫(yī)療質量管理與控制方案，醫(yī)務科每周下科室抽查運行病歷，病案室每月查看歸檔病歷，進行病歷內涵的查看，查看會診到達時間及會診內容的填寫等，對查出的問題，醫(yī)務科及時與科室主任及相關人員進行溝通，每月下發(fā)“督導反饋”，要求及時整改。督促各科室嚴格落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《手術安全核對制度》等，規(guī)范病歷書寫和手術安全核對工作，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

　　為促進醫(yī)療質量進一步提高，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)務人員專業(yè)素質，醫(yī)務科每月進行一次以上院內培訓，每季度進行一次三基等業(yè)務考試，鞏固和提高了醫(yī)務人員的理論知識。

　　三、落實患者安全目標，妥善處理醫(yī)療安全不良事件，醫(yī)務科統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全事件，制訂了防范預案和處理程序，對全體員工進行了培訓和教育。建立和完善特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，制訂了“危急值”報告制度和處置流程，制訂了手術患者術前制度，制訂了手術安全核查與風險評估制度等。

　　四、加強重點科室的管理。現(xiàn)場對急診科所有人員進行心肺復蘇考試，對綠色通道執(zhí)行情況及急會診落實情況進行模擬訓練等。

　　五、自查中存在問題：

　　1、個別人員對核心制度掌握不到位。

　　2、醫(yī)技科室搶救設備、藥品準備不充足。

　　3、個別科室會議意見過于簡單，字跡潦草，有缺簽名現(xiàn)象。

　　4、我院未實施臨床路徑。

醫(yī)療安全自查報告 篇9

　　為搞好醫(yī)院安全工作，根據(jù)市衛(wèi)生局《關于進一步做好全市衛(wèi)生系統(tǒng)安全生產(chǎn)工作的緊急通知》精神，我院安全生產(chǎn)領導小組認真組織學習，逐條領會，嚴格按要求進行排查，認真解決存在的問題。

　　一、20xx年8月23日、24日，我院安全生領導小組組織相關人員對醫(yī)院重點安全要求范圍進行自查，先后對①配電室和水房設施，壓力容器、壓力管道等設施設備；②放射科設施設備；③門診、病區(qū)、醫(yī)院新農合信息網(wǎng)絡設施，食堂、職工集體宿舍等人員聚集場所；④財務科；⑤綜合倉庫、應急物資庫；⑥防保站冷鏈室；⑦藥房；⑧中央空調安裝工程現(xiàn)場等重點部位進行了檢查，特別是電工房供電系統(tǒng)保養(yǎng)、電梯等設備設施，確保正常運轉；放射科放射源的`監(jiān)控，食堂的衛(wèi)生要求。

　　二、醫(yī)院安全領導小組組織健全，各科建立了安全生產(chǎn)組織，配備了安全員，人員和責任明確，建立了安全生產(chǎn)管理規(guī)定，以及安全生產(chǎn)教育、培訓、檢查、評比、獎懲制度，倉庫安全制度、門衛(wèi)工作制度、消防安全制度、保安巡邏制度等制度，急救車輛狀況良好，門診、急診等人員聚集場所安全，消火栓等消防設施、滅火器材完好，疏散通道暢通；召集科室主任進行“消防知識”專題教育，提高職工的消防意識；組織有關人員開展院內矛盾糾紛排查工作，積極化解不穩(wěn)定因素，醫(yī)院以安全生產(chǎn)自查工作為契機，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，有效遏制事故發(fā)生。

　　三、抓好醫(yī)療安全。院領導及時召集各業(yè)務科室負責人圍繞“以病人為中心”這個主題進行醫(yī)療安全專項活動專項研討，統(tǒng)一思想，提高認識，組織開展全員醫(yī)療質量教育，提高醫(yī)療安全意識，醫(yī)管組織在全院廣泛開展檢查，落實醫(yī)療管理制度與操作規(guī)程規(guī)范，嚴查質量環(huán)節(jié)，清除安全隱患，為人民群眾提供和諧、安全的就醫(yī)環(huán)境。

　　通過自查，提高了安全生產(chǎn)的意識，明確了責任，確保了“四到位”（責任到位、措施到位、急救藥品到位、應急物資到位），加強節(jié)假日、急診、病房的值班力量，節(jié)假日期間嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)值班和領導干部帶班制度。

醫(yī)療安全自查報告 篇10

　　在醫(yī)院的領導重視下，針對當前某些醫(yī)療單位存在的不良醫(yī)療行為，全院進行了全面的自查自糾的工作檢查。檢驗科對科內的管理、質量、安全、服務等方面進行了全面的自查自糾檢查。經(jīng)過三天的自查自糾，對照相關的醫(yī)療規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)了一些存在的隱患，制定了相關的措施。

　　1、標本質量情況

　　大部分標本合格，不合格標本有拒收記錄及重抽處理。存在問題：與護理部及各區(qū)護理溝通不夠充分，要更加全面和及時地反映抽血中存在的質量問題。措施：季度將相關的標本質量以表格的形式向護理部反映，以促進檢驗前質量的改進。

　　2、室內質量控制

　　全部開展項目都能堅持每天進行室內質量控制，有記錄，對失控點有分析，有處理。質量控制良好。

　　3、室間質量控制

　　能按年度參加佛山市、廣東省、衛(wèi)生部的各類項目的室間質量。有記錄及反饋分析，有質量負責人的嚴格控制。同類分析儀器有測定數(shù)值的定期比對，數(shù)據(jù)顯示，不同分析儀器間測定結果在合理的可接受范圍內。

　　4、危急值報告制度

　　各實驗室都能認真執(zhí)行，有記錄及處理。存在問題，發(fā)現(xiàn)1例假性危急值處理不當。措施：加強工作人員業(yè)務能力的學習及培訓，不斷提高其自身專業(yè)能力。對危急值的處理及報告進行規(guī)范及貫徹。要求人人過關。

　　5、對危險品、安全用電、火災隱患進行清查

　　危險品進行上鎖管理，有使用登記。未發(fā)現(xiàn)用電、電器使用安全隱患。未發(fā)現(xiàn)潛在的火災隱患。消防器材合格并按要求存放。

　　6、服務能力

　　能按時發(fā)報告，檢驗報告及時率達95%。服務滿意度達90%。評分為時84分。服務水平和質量仍要不斷提高。加強思想及職業(yè)道德教育，樹立行業(yè)新風，創(chuàng)建文明服務窗口。

　　本次自查自糾檢查，對提高我科檢驗質量有很大的促進作用，對保障醫(yī)療安全，消除醫(yī)療隱患有著積極的意義。

醫(yī)療安全自查報告 篇11

　　根據(jù)中央、省、市有關政務公開工作的指示精神，在市委、市政府的正確領導下，我局以公正便民、依法行政和勤政廉政為基本要求，以提高行政執(zhí)法效能和公信力為標準，把搞好政務公開工作作為踐行“三個代表”重要思想，密切干群關系，樹立親民政府形象的重要舉措，加強了對政務公開工作的領導，采取了多種措施，使政務公開工作取得了明顯成效。現(xiàn)按照__市人民政府辦公室《關于開展政務公開督促檢查工作的通知》（*市府辦函〔20xx〕306號）文件要求，將我局政務公開工作開展情況匯報于后。

　　一、加強領導，落實責任。為了切實加強對全系統(tǒng)政務公開工作的領導，我局成立了全面推進政務公開工作領導小組。由局黨組書記、局長任組長，各位副局長和紀檢組長任副組長，各科室負責人為成員，下設辦公室，由局辦公室具體負責此項工作。

　　二、建立制度，規(guī)范行為。為保證政務公開工作落到實處，方便行政相對人辦事和監(jiān)督，我局在辦公區(qū)設立了政務公開公示欄，將局領導作了詳細的介紹，公示了局長的承諾，公開了各科室的職能職責，對具體審批辦理的程序進行了公示，對收費的項目、標準、對象和批準收費的機關及文號進行了公布，標示了舉報電話和監(jiān)督電話。整個公示欄一目了然，準確明白。同時與__晚報合辦藥監(jiān)之聲，對涉及我局的政務有關事項在報紙上進行介紹。

　　三、清理審批，編制目錄。今年根據(jù)市政府的要求，我局堅持便于群眾辦事，便于群眾知情，利于群眾監(jiān)督為原則，嚴格執(zhí)行政務公開透明運行的規(guī)定，對涉及到的'行政許可進行了梳理，把涉及我局的八個行政許可項目按照政務公開目錄要求，按項目概述、法定依據(jù)、法定條件、辦理程序、申報材料等進行編制。我局在市政府政務服務中心設立了“窗口服務”，對審批事項及對外服務事項做到收文、審件、審批“一站式”或“一條龍”服務。

　　四、人事公開，有為有位。我局把干部選拔任用程序設在公示墻上，明晰了人事工作的流程，在干部使用管理上，我局嚴格遵照《黨政干部選拔任用管理條例》規(guī)定，在民主推薦、黨組研究、公開公示的基礎上確定干部，創(chuàng)造了公平公正有為有位，舒心服務的干部使用環(huán)境，進一步調動了干部真抓實干的積極性。

　　五、建立政務公開反饋制度。我局在開展政務公開工作中，設立意見箱，廣泛征求人民群眾和社會各界人士對政務公開工作的意見和建議，我局通過召開職工會議對政務公開工作及有關公開內容進行定期和不定期通報。對人大代表及行風評議工作回頭看提出的問題進行認真梳理，并限期整改，及時反饋各有關人大代表。

　　我局目前的政務公開工作，雖然取得了一些成績，收到了一定成效，但離黨和人民群眾的要求還存在著一定差距，主要表現(xiàn)在：一是個別干部在行政執(zhí)法過程中還存在作風不實，方法簡單，態(tài)度生硬等問題，干部隊伍整體素質還有待進一步提高；二是還有個別基層單位在貫徹落實政務公開制度中，存在執(zhí)行不到位的情況。以后的政務公開工作，要與我局網(wǎng)絡建設相配合，及早實現(xiàn)在網(wǎng)上可以進行行政審批。

醫(yī)療安全自查報告 篇12

　　x縣衛(wèi)生局：

　　為加強我們門診部安全管理，防范各類醫(yī)療事故的發(fā)生，為了保障人民群眾生命及財產(chǎn)安全，我門診按照“醫(yī)療質量管理年”活動方案的要求，對我門診醫(yī)療安全工作進行認真自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：

　　一、高度重視，加強領導。

　　中心領導班子極為重視，及時召開動員大會，開展醫(yī)療安全教育培訓，提高全體醫(yī)務人員安全意識。同時成立了以曹全德主任為組長的領導小組，各相關科室負責人為成員的領導小組，分工明確，認真逐項進行檢查，確保檢查不走過場。

　　二、完善制度，強化落實

　　為使自查工作落到實處，中心采取以下措施：

　　一是認真貫徹衛(wèi)生法律法規(guī)，建立健全各項規(guī)章制度，將醫(yī)療管理、醫(yī)療安全、醫(yī)療規(guī)范等核心制度進行強化培訓，確保各項制度落實到位；

　　二是建立醫(yī)療糾紛防范和處理機制，完善報告制度。及時處理和妥善解決醫(yī)療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項整治拖拉的，未按照規(guī)定及時上報的要追究科室負責人的責任；

　　三是落實醫(yī)療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上，一級保一級”的原則，層層落實，具體到人。

　　三、全面檢查，消除隱患

　　中心檢查小組對重點科室、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)療安全開展大檢查，查找漏洞及時補救，防患于未然。

　　一是檢查臨床科室。臨床科室專業(yè)隊伍穩(wěn)定，急救設備氧氣瓶安放在儲存室里使用不方便，今后將配備兩個氧氣袋，一個放在注射室，另一個放在接種室，放在使用方便而小孩不易接觸的地方。急救藥品缺少不利于搶救，近日配備齊搶救藥品，分放在注射室和接種室。

　　二是檢查藥房。藥房布局、設施和工作流程合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務，中藥確保不生蟲、霉變，西藥確保不過期，定期檢查，確保正規(guī)進藥渠道，另外易過敏的青霉素和頭孢類針劑已暫停使用，部分藥品已退回；

　　三是檢查消毒供應室。消毒供應室工作流程合理、符合預防和控制醫(yī)院感染的要求；

　　四是檢查護理管理工作。嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作、制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施；

　　五是檢查院感管理工作。中心成立交叉感染管理領導小組，經(jīng)常對有關人員進行培訓，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監(jiān)測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規(guī)范；

　　六是強化提高服務質量。按照衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定、標準加強醫(yī)療質量管理，實施醫(yī)療質量保障方案；定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

　　通過此次專項檢查行動，中心對查出的問題立即進行整改，并采取相關措施加以規(guī)范。此舉不但進一步增強了全體醫(yī)護人員的醫(yī)療安全意識，規(guī)范了醫(yī)療行為，同時也改進了醫(yī)療安全管理，提高了醫(yī)療服務質量，實現(xiàn)了為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標。

　　x縣疾病預防控制中心

　　20xx年8月17日

醫(yī)療安全自查報告 篇13

　　根據(jù)都衛(wèi)[20xx]55號文件精神，為進一步加強醫(yī)療質量管理、規(guī)范醫(yī)療行為、防范醫(yī)療風險、建立和完善醫(yī)療質量、醫(yī)療安全長效機制，按照衛(wèi)生局決定從20xx年6月1日—9月10日，在全院積極開展“醫(yī)療安全百日競賽”活動。按照活動要求，7月1日—7月15日為自查自糾階段，現(xiàn)將自查自糾情況及整改方案報告如下：

　　一、自查情況

　　1.能認真組織全院醫(yī)務人員再次學習十三項醫(yī)療核心制度

　　2.三級醫(yī)師查房制度

　　3.疑難病例討論制度

　　4.會診制度

　　5.危重患者搶救制度

　　6.手術分級管理制度

　　7.術前討論制度

　　8.死亡病例討論制度

　　9.查對制度

　　10.醫(yī)生交接班制度

　　11.新技術準入制度

　　12.病歷管理制度

　　13.臨床用血審核制度

　　1.努力加強安全意識，加強對外科、婦產(chǎn)科、急診等重點科室的管理，加強值班、交接班，節(jié)假日期間當班人員執(zhí)行制度情況的督查管理，全體醫(yī)務人員24小時通訊暢通，確保應急體系“綠色通道暢通”，急救藥械每周檢查一次，確保藥械齊全，性能良好，關鍵時刻能拉得出、打得響。

　　2.按照《江蘇省手術分級管理規(guī)范（20xx版）》認真落實手術分級管理，明確各級醫(yī)師（士）的手術范圍，嚴格掌握手術指征，強化醫(yī)務人員寧可少治100例病人，不多治一例高風險病人的理念。

　　3.認真排查無資格執(zhí)業(yè)和衛(wèi)技人員混崗情況，強化存在這些情況的危害性和重要性。

　　4.醫(yī)療廢物管理能分類存放，定時收集，固定存放，無醫(yī)療廢物流失。

　　5.能按照《病歷書寫規(guī)范》認真書寫門診、住院病歷，需要審批的手術按規(guī)定進行審批，急危重病人能及時組織會診、討論。

　　6.認真推進臨床合理用藥，健全藥事管理，落實處方點評，特殊藥品管理規(guī)范。

　　7.按照《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》設立投訴辦公室，意見箱，公布投訴電話，及時解決投訴問題。

　　8.無醫(yī)療質量安全事件，明確醫(yī)療安全事件上報時間。

　　9.門急診、病房、藥房、護理、婦產(chǎn)科24小時值班，并有安全監(jiān)控。

　　二、存在問題

　　1.六月份嚴格執(zhí)行手術分析管理。7月份有松懈現(xiàn)象，有自認為安全的情況下超范圍手術。

　　2.有個別人員混崗。

　　3.污物分類專用垃圾袋使用不正常，垃圾袋封存標簽使用不正常，轉運工具消毒不規(guī)范。

　　4.門診病人達不到每人都書寫門診病歷，住院病歷病程錄偶有書寫不及時。

　　5.臨床合理用藥達不到規(guī)范要求。

　　三、整改方案

　　1.進一步加強條例、規(guī)范和衛(wèi)生局醫(yī)政管理要求的學習，強化法律意識、安全意識，嚴控超范圍手術。

　　2.認真研究落實杜絕人員混崗。

　　3.加強醫(yī)療廢物管理，再次明確責任，責任落實到人，并進行不定期的督查，存在問題及時通報，績效掛鉤。

　　4.加強《病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法》的再學習，不定期檢查住院病歷、門診病歷的及時書寫情況，嚴格落實責任，因病歷書寫不及時或不書寫門診病歷而發(fā)生的糾紛一切責任由個人承擔，并認真執(zhí)行績效兌現(xiàn)。

醫(yī)療安全自查報告 篇14

　　為了提高醫(yī)療服務質量和技術服務水平，根據(jù)商河縣衛(wèi)生局下發(fā)的《關于加強醫(yī)療機構管理工作的緊急通知》要求，我衛(wèi)生室對照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查自糾工作。現(xiàn)將有關自查情況匯報如下：

　　自查基本情況

　　（一）機構自查情況：單位全稱為：商河弘德中學醫(yī)務室，法人代表：常寶亭，主要負責人：周志新。具有商河縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)許可證號：PDY00319X37012612D4001，有效期限至20__年6月29日。我衛(wèi)生所對《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借。現(xiàn)有觀察床位1張，診療科目為中醫(yī)科。

　　（二）人員自查情況：我衛(wèi)生室現(xiàn)有醫(yī)師2名，護士1名。從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點注冊的醫(yī)師從事醫(yī)療活動。

　　（三）提高服務質量：按照衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定、標準加強醫(yī)療質量管理，實施醫(yī)療質量保證方案；定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

　　（五）固體醫(yī)療廢物處理情況：對所有醫(yī)療廢物進行了分類收集，按規(guī)定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”醫(yī)療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。

　　（六）一次性使用醫(yī)療用品處理情況：所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療垃圾處理站收集，進行無害化消毒，并有詳細的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。

　　（七）疫情管理報告情況：我衛(wèi)生室建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規(guī)定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規(guī)范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發(fā)生。

　　（八）藥品管理自查情況：經(jīng)查我衛(wèi)生室從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。

　　今后努力方向

　　我衛(wèi)生所一定以此次自查為契機，在上級業(yè)務主管部門的領導

　　下，嚴格遵守《醫(yī)療機構管理條例》，強化管理措施，優(yōu)化人員素質，求真務實，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務質量和技術服務水平。

　　特此報告

　　二〇一五年五月八日

醫(yī)療安全自查報告 篇15

　　根據(jù)“惠州市加強醫(yī)療安全管理和風險防范專項整頓工作方案的通知”精神要求 ，我院領導高度重視，成立專項整頓工作領導小組，參照《醫(yī)療質量管理辦法》對我院的醫(yī)療質量和成在的安全隱患進行了認真檢查，現(xiàn)就自查結果及整改措施匯報如下：

　　一、我院醫(yī)療質量、安全管理基本情況回顧：

　　(一)我院有健全的安全管理體系，建立了院科兩級責任制，職責明確，責任到人

　　制定了與醫(yī)療安全質量相關的各項醫(yī)療管理職責制度。建立了每月定期召開科主任醫(yī)療安全質量管理例會、每季度定期召開中層干部醫(yī)療安全質量管理例會，醫(yī)療安全質量管理由科室自查和醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會檢查相接合。醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。

　　(二)加強了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高

　　通過召開大會和領導下科室參加晨會及建立醫(yī)院微信平臺的形式，對全員進行醫(yī)療質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全

　　責任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。舉辦了“醫(yī)療質量安全”等培訓。安全檢查檢查結束后，院質量控制科及時召開會議，認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業(yè)務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫(yī)療質量的提高。

　　加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初制定的院內醫(yī)學繼續(xù)教育培訓考核計劃，定期進行“三基三嚴”培訓考核，參考率、合格率務達95%以上。

　　(三)健立了 “傳染病管理小組”、“藥事委員會”、“院內感染管理小組”、“抗菌藥品分級管理制度”和“突發(fā)事件的應急預案”

　　配備有兼職傳染病、藥品不良反應及死亡病例的網(wǎng)絡直報人員。并建立了“不良事件采集制度”和“醫(yī)療糾紛防范和處理制度”。

　　二、存在問題：

　　(一)某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方：

　　個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全。

　　(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象：

　　個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素，抗生素應用時間過長。

　　(三)住院病歷書寫中還存在不少問題:

　　1、病程記錄中陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。

　　2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

　　三、整改措施：

　　(一)進一步加強醫(yī)療質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。

　　進一步加強對醫(yī)務人員胡醫(yī)療質量安全教育，增強安全意識，提高醫(yī)療質量。加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓，認真組織學習《醫(yī)療質量管理辦法》。

　　(二)進一步加強監(jiān)督檢查力度，確保各項制度胡落實，特別是核心制度的落實。

　　1、進一步加強監(jiān)督檢查力度，確保各項制度，特別是核心制度的落實。

　　2、加強三基訓練與考核，提高醫(yī)務人員的技術水平。

　　3、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。

　　4、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

　　5.進一步加強傳染病的管理。

　　(三)進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。

　　根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育，提高醫(yī)務人員的服務水平和責任心，構建和諧的醫(yī)患關系。

醫(yī)療安全自查報告 篇16

　　根據(jù)衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳的工作要求，利用信息化手段精細化管理醫(yī)院的挑戰(zhàn)是我院的主要工作。圍繞以上工作，醫(yī)務科本著“求穩(wěn)定、謀發(fā)展”的思路，著重強化醫(yī)政管理，著重加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全監(jiān)管，著重提高醫(yī)療效率。努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。

　　我院本著“醫(yī)療質量第一、醫(yī)療安全第一”的宗旨，完善醫(yī)療質量保障工作，落實各項規(guī)章制度，重點為首診負責制、各項醫(yī)護核心制度和費用查詢制度。醫(yī)務人員在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中自覺遵守有關法律、法規(guī)、規(guī)章制度以及診療護理常規(guī)和醫(yī)療服務規(guī)范。加強“三基”訓練，嚴格操作規(guī)程，加強日常檢查及考核。要求醫(yī)務人員主動加強醫(yī)患溝通，隨時將病人的病情及診療情況告知病人或家屬。通過顯示屏和發(fā)放資料等形式及時公示相關醫(yī)療信息。醫(yī)院設立有投訴電話，對投訴問題進行及時處理，保證公開、公平、公正。加強與派出所聯(lián)系，在醫(yī)院相關地點安置攝像頭。如發(fā)生糾紛，要盡可能對現(xiàn)場進行錄音錄像。按時繳納醫(yī)療責任保險，有效規(guī)避風險。

　　一、自查情況

　　我院領導高度重視。做好宣傳動員工作，明確各科人員工作目標和任務，實行責任追究制度。健全并落實了相關醫(yī)院管理及安全制度，遵守法律法規(guī)，重點對臨床醫(yī)療、臨床護理、門急診、院感、藥事、影像等方面加強管理，定期檢查考核，持續(xù)改進醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。強化內部安全管理，嚴格落實投訴和信訪處理制度，加強醫(yī)患交流，多為患者解決實際問題，和諧醫(yī)患關系，化解本不該有的矛盾，把無法化解的醫(yī)患糾紛納入法制化，規(guī)范化軌道，維護醫(yī)患雙方的合法權益。

　　二、自查和得分情況

　　1、成立了活動領導小組和工作機構。明確了醫(yī)務人員的目標任務，各項工作制度齊全，評價考核機制健全，定期開展專項檢查和考核，實行責任追究制度。

　　2、認真執(zhí)行醫(yī)療護理法律法規(guī)和常規(guī)，依法執(zhí)業(yè)。定期對醫(yī)務人員進行法律法規(guī)和常規(guī)培訓考核，醫(yī)務人員嚴格遵守各項規(guī)定，規(guī)范執(zhí)業(yè)。嚴格機構準入、人員準入、技術準入制度，無超范圍執(zhí)業(yè)和聘用非衛(wèi)生技術人員現(xiàn)象。

　　3、加強管理，改善醫(yī)療質量。我院堅持公益性質，健全了醫(yī)療質量控制體系，嚴格落實質量管理計劃，分析存在的問題和制定整改措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和診療技術規(guī)范和操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，認真履行崗位職責，廉潔行醫(yī)。建立和落實了醫(yī)療質量和安全管理工作獎懲制度，公布投訴電話，制定醫(yī)院投訴管理制度，及時化解醫(yī)療糾紛。制定了醫(yī)療糾紛預防與處置預案，積極應對處理醫(yī)療糾紛，無群體性的事件發(fā)生。同時，對每一起醫(yī)療糾紛都查找原因，按相關規(guī)定，嚴格落實責任追究。

　　4、和諧醫(yī)患關系。我院建立了醫(yī)患溝通制度，大力實行院務公開，及時發(fā)布有關醫(yī)療服務信息。加強醫(yī)德醫(yī)風培訓，積極開展各項主題活動。維護患者的知情權，手術、麻醉、特殊檢查和治療、輸血及使用血液制品前必須獲得患者書面知情同意。實行一日清單制。

　　三、存在的問題

　　1、制度建設需加強。

　　2、內三科、放射線科、檢驗科、外科交 班本發(fā)現(xiàn)有個別空頁。

　　3、個別科室記錄本有缺項。

　　4、門診各別診室門診日志患者住址檔沒有明確到門牌號，有少量空項現(xiàn)象。

　　5、醫(yī)護人員履職能力、溝通能力與基礎知識還需加強。

　　6、發(fā)布醫(yī)療信息需要規(guī)范，保證及時、全面，正確。

　　四、改進措施

　　1、進一步加強制度建設，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法規(guī)和常規(guī)培訓考核制度、投訴管理制度等，并讓人人知曉，督促落實到位。

　　2、加強醫(yī)務人員三基學習考試，增強醫(yī)務人員基本技能，強化醫(yī)務人員基礎知識，防止發(fā)生因理論知識缺乏或操作不當引起的醫(yī)療糾紛和事故。

　　3、經(jīng)常性地進行醫(yī)德醫(yī)風教育，強化醫(yī)院管理規(guī)范、科學，保持醫(yī)務人員衣著整潔，用語文明，上班在崗，認真負責履職。加強學習，經(jīng)驗交流，提高職工與病患者的溝通能力，加強與病人進行溝通，多做細致耐心的解釋工作，消除不必要的醫(yī)療糾紛。

　　4、通過宣傳欄等多種形式對醫(yī)療信息進行及時公開，定責任人，定相關制度，保證能夠更新內容，讓病患者能夠及時了解相關信息，避免因互不了解而發(fā)生糾紛。

醫(yī)療安全自查報告 篇17

　　為進一步加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質量，保障人民群眾就醫(yī)安全，按照市局要求，9月1號上午，我院醫(yī)務科組織相關人員對本院及轄區(qū)衛(wèi)生機構醫(yī)療安全隱患進行突擊檢查，現(xiàn)將檢查情況報告如下：

　　一、存在的問題

　　1、醫(yī)療文書書寫欠規(guī)范，個別村衛(wèi)生室存在不及時記錄現(xiàn)象。

　　2、村衛(wèi)生室普遍存在消毒感染記錄無或不規(guī)范現(xiàn)象。

　　3、各村衛(wèi)生室醫(yī)療廢物分類不規(guī)范。

　　4、各村衛(wèi)生室的醫(yī)療質量安全管理制度不健全，處置流程不明確，操作性不強。

　　5、各村衛(wèi)生室輸液率普遍偏高。

　　6、各村衛(wèi)生室未按規(guī)定配備合格消防器材。

　　7、光明、中村、蔣山村衛(wèi)生室室內電路老化，存在嚴重安全隱患。

　　8、光明村衛(wèi)生室房屋結構老化，木結構材質較多，存在安全隱患。

　　9、部分口服用藥未及時書寫病歷，與病人溝通較少，病史采集不完整，對病人告知不到位。

　　10、中心衛(wèi)生院醫(yī)保刷卡時未核實病人身份，導致婦科用藥男用、男性用藥女用的現(xiàn)象。

　　二、整改措施

　　1、加強醫(yī)技人員規(guī)范化醫(yī)療文書書寫的知識培訓，每季度安排相關人員進行檢查，做到醫(yī)療文書書寫及時、規(guī)范、準確無誤。

　　2、對各村衛(wèi)生室人員加強院感知識培訓，每季度組織相關人員進行規(guī)范化普查。

　　3、對村衛(wèi)生室人員集中進行醫(yī)療廢物規(guī)范化分類處置學習，并每季度進行檢查。

　　4、加強村衛(wèi)生室人員安全醫(yī)療的知識培訓，對村衛(wèi)生室的醫(yī)療質量安全制度、流程作出規(guī)范性的指導。

　　5、加強對村衛(wèi)生室三率的定期及不定期檢查，督促其規(guī)范用藥。

　　6、組織村衛(wèi)生室人員進行安全生產(chǎn)知識培訓及消防安全法規(guī)學習，提高安全生產(chǎn)意識，督促其對存在的安全隱患進行積極整改。

　　7、加強與病人的溝通，病史采集完整，必要情況做好與病人或家屬告知工作。

　　8、醫(yī)保刷卡時做好身份核實工作，務必每方必對，每方必查。

　　9、責令安全條件不足的村衛(wèi)生室進行必要的環(huán)境改造，以適應安全生產(chǎn)的要求。

　　中心衛(wèi)生院

醫(yī)療安全自查報告 篇18

　　根據(jù)衛(wèi)生局關于開展基層醫(yī)療工作大檢查的通知的精神，為進一步加強醫(yī)政監(jiān)視管理，促進依法執(zhí)業(yè)，促進臨床合理診療，落實院感管理制度，標準醫(yī)療效勞行為，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療平安，維護人民群眾安康權益，通過學習對照通知相關要求，我診所近期進展了自查自糾，現(xiàn)就自查自糾情況報告如下：

　　1、診所名稱：x市診所，《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記號：x。地址：x市x區(qū)x園11號底商，法人代表：邢x，性別：男，年齡：32歲。

　　2、診所于x年取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》開業(yè)行醫(yī)至今已經(jīng)有1年，按嚴格按照《醫(yī)療機構管理條例》，如期申報年審年檢和評定及繳納相關管理規(guī)費，沒有受到過任何違規(guī)和違章處分。

　　3、我診所符合《醫(yī)療機構根本設置標準》，現(xiàn)有醫(yī)技人員2人，其中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師2人，

　　4、診所現(xiàn)有屬于自建產(chǎn)權房屋106㎡，其中設有診室，治療室，處置室，每室獨立且符合診所布局要求。

　　5、診所現(xiàn)擁有的`根本診療設備情況如下：診察桌、診察凳、方盤、紗布罐、聽診器、血壓計、體溫表、壓舌板、藥品柜、紫外線消毒燈、污物桶、高壓滅菌設備、處置臺、觀察床等。

　　6、我診所嚴格按照遵守并符合《處方管理方法》的各項規(guī)定，并嚴格按照《醫(yī)院處方點評管理標準（試行）》對處方書寫的標準性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進展評價全部做到合理處方。

　　7、我診所沒有過度檢查、過度用藥、過度治療行為。不存在開具大處方、濫用抗菌藥物、無指征用藥、無指證檢查、重復檢查、大型醫(yī)療設備檢查陽性率低等問題。

　　8、診所病例符合《河北省醫(yī)療機構病歷書寫標準細那么》等各項要求。

　　9、診所具有國家統(tǒng)一規(guī)定的各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程等。 以上報告內容準確、真實。

醫(yī)療安全自查報告 篇19

　　為深入貫徹衛(wèi)生部20xx年醫(yī)院管理年活動和醫(yī)療質量萬里行活動有關要求，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量和服務水平，保障市民就醫(yī)安全，我院根據(jù)《xx市衛(wèi)生局關于開展20xx年度醫(yī)療質量安全綜合檢查的通知》進行了嚴格的自查自糾工作。現(xiàn)將有關自查情況匯報如下：

　　一、領導重視，認真組織安排：

　　我院收到《xx市衛(wèi)生局關于開展20xx年度醫(yī)療質量安全綜合檢查的通知》后，院領導非常重視，迅速召開了全院中層干部會議，對自查工作進行認真安排。要求各科室按照《西省醫(yī)療機構臨床基礎質量考評標準(暫行)》中的相關管理規(guī)范和《衛(wèi)生部關于印發(fā)〈三級綜合醫(yī)院評審標準(20xx年版)〉的通知》進行認真細致的自查自糾工作。院長在會上就本次活動作了專門指示：要求全院干部職工提高認識，轉變觀念;加強領導，統(tǒng)一思想;精心組織，具體落實;嚴格自查，要以本次活動為契機，積極進行整改;強化質量安全意識，堅持安全第一，質量第一，規(guī)范醫(yī)療行為，切實覆行職責，嚴格執(zhí)行核心制度，細化過程管理，真正提高我院醫(yī)療質量水平。

　　二、自查基本情況

　　各科室對照《西省醫(yī)療機構臨床基礎質量考評標準(暫行)》中的相關管理規(guī)范和《衛(wèi)生部關于印發(fā)〈三級綜合醫(yī)院評審標準(20xx年版)〉的通知》，針對執(zhí)行崗位職責制度、14項醫(yī)療核心制度、診療標準及護理操作規(guī)范、工作責任心、工作質量、服務等方面進行了自查和提出了整改措施，醫(yī)院和各相關科室均寫出自查整改報告。醫(yī)院醫(yī)療質量檢查領導小組于7月27日對全院各科室進行了一次認真細致的檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)某些科室成員不能熟記核心醫(yī)療制度，在實際工作中未執(zhí)行核心醫(yī)療制度如：發(fā)藥時未嚴格查對;病例書寫不規(guī)范;技術操作不規(guī)范;未嚴格執(zhí)行交接班制度;有些科室成員服務意識不強，醫(yī)療風險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，專業(yè)技術水平有待進一步提高等。檢查領導小組當即要求科室人員應該熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行;要積極學習先進的醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術水平，提高醫(yī)療質量，為患者服好務，同時應加強人文知識和禮儀知識的學習和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。

　　三、存在問題

　　1、個別臨床醫(yī)師對醫(yī)療安全的意義認識還不夠深刻。以病人多為借口，導致運行病歷書寫不及時，病歷內涵不充實，出院病歷不能及時歸檔等。

　　2、處方書寫仍存在有基本項目不全，藥品名稱不規(guī)范，用法、用量不準確，字跡了草，簽名不易辨認等現(xiàn)象。

　　3、核心制度落實有不到位的現(xiàn)象。例如：三級查房制度記錄內容簡單，交接班危重病人有不在床頭交接班、巡回病房不及時等現(xiàn)象。

　　4、醫(yī)患溝通還有差距，知情同意書的告知及填寫還有不規(guī)范現(xiàn)象。在病情告知簽字中有患者或患者委托人未簽名現(xiàn)象，同時有接受委托人和病情告知簽字不是一個人的現(xiàn)象。

　　5、手術科室有上級查房不及時、術前討論不詳細、重大手術的危機預案記錄不全現(xiàn)象。

　　6、合理檢查、合理用藥有不規(guī)范現(xiàn)象。如有重復檢查、或超范圍檢查的現(xiàn)象，合理用藥特別是抗生素使用欠規(guī)范。

　　7、未建立臨床藥師制度，沒參與臨床查房、會診，未開展藥物監(jiān)測，提供的藥學服務走于形式。

　　8、檢驗科缺少生物安全柜1臺、高壓消毒鍋1臺，洗眼洗手設施不完善。

　　9、護理管理還有不到位的現(xiàn)象。如對個別吸氧病人，未及時建立吸氧記錄單，個別病室護士不能按護理級別進行護理病人，護理記錄單首次記錄不完整，出院指導過于簡單、高危藥品標識不明顯、病人健康教育知曉率不達標等現(xiàn)象。

　　10、醫(yī)院控制院內感染三級網(wǎng)絡監(jiān)測體系的評估分析資料不夠完善;重點科室，重點崗位的人員培訓普遍性還有差距;新生兒應由專門的高危新生兒搶救區(qū)域，布局未到位;耐藥菌感染情況工作開展不全面;各科室無干手設施;支氣管鏡清洗、消毒絕對不符合要求。

　　11、特殊情況的上報、審核制度落實有差距，主要表現(xiàn)在重大手術、致殘手術、危重病人管理上報審核欠規(guī)范。

　　四、整改措施

　　通過檢查對于發(fā)現(xiàn)的問題及可能出現(xiàn)不安全的苗頭，我們召開了專題會議進行認真的評估、分析及整改。

　　1、認真加強醫(yī)療法律法規(guī)的學習，醫(yī)務科組織全院醫(yī)務人員認真學習《醫(yī)療機構管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護理管理條例》及《西省醫(yī)療機構臨床基礎考評標準》依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療行為。完善醫(yī)療質量控制體系和管理體系，做好全過程的醫(yī)療安全教育活動，強化和提高全體醫(yī)務人員的安全意識。

　　2、醫(yī)院及各科室、各部門把醫(yī)療安全放在重要的議事日程，明確了各部門、各科室負責人是醫(yī)療安全目標責任的第一責任人。

　　3、醫(yī)務科、質管科、護理部組織全院醫(yī)務人員認真學習14個核心制度。各部門、各科室制定十四個核心制度落實的具體措施。

　　4、醫(yī)務科組織全院醫(yī)技人員認真學習《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范(試行)》《處方書寫規(guī)范》，使病歷、處方書寫項目齊全、內容完整、內涵質量有所提高，同時使檢查項目合理、用藥規(guī)范。醫(yī)務科嚴格執(zhí)行醫(yī)院的《病歷處方書寫規(guī)范及獎罰規(guī)定》。

　　5、加強院內感染管理，充分發(fā)揮三級網(wǎng)絡的作用，抓好重點崗位、重點人的工作，降低院內感染發(fā)生率。

　　6、加強醫(yī)患溝通，要求嚴格執(zhí)行醫(yī)院的知情同意書的內容、范圍、簽寫程序，以多種方式，多種渠道的溝通形式，切實加強醫(yī)患溝通。

　　7、建立臨床藥師制度，著力培養(yǎng)四名臨床藥師，開展藥物不良反應監(jiān)測工作，積極參與臨床查房、會診工作，搞好隨訪，建立藥歷。與臨床、醫(yī)技科室密切協(xié)作，搞好臨床服務工作。

　　8、加強護理質量管理工作，組織臨床醫(yī)護認真學習護理級別的有關文件，醫(yī)生要以病情確定護理級別，護士要按醫(yī)囑做好級別護理。同時認真做好各護理文書的書寫，護理部要定期檢查督導，同時建立健全行之有效的評估機制，促進護理人員素質的提高，持續(xù)不斷的提高護理質量。

　　總之，我們要在上級衛(wèi)生行政部門的領導下，全院廣大干部職工以本次活動為契機，認真開展醫(yī)院管理年活動和醫(yī)療質量萬里行活動，依法執(zhí)業(yè)，以安全第一，預防為主為宗旨，認真落實各項規(guī)章制度，確保我院工作安全有序。

　　醫(yī)療安全自查報告

　　為了進一步加強醫(yī)療質量安全，切實樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務理念，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，深入開展“醫(yī)療質量萬里行”，我院開展了醫(yī)療質量安全自查自糾活動，執(zhí)行領導班子的管理理念和要求，強調醫(yī)療質量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，嚴格把守醫(yī)療質量關，保證醫(yī)療安全，此理念是我院今后工作和發(fā)展的重中之重，我們必須要重視，并且具體落實到臨床的每項工作中。

　　一、嚴抓醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全

　　1、嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

　　2、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。

　　3、嚴格落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。

　　4、嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班。

　　5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對新收患者、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結果跟進、化驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等，并跟值班醫(yī)師進行交接班工作。

　　6、落實會診制度的執(zhí)行。

　　7、各科室質控醫(yī)師要加強指控力度，提高病案質量。

　　8、專科的有創(chuàng)檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由專科主治或以上職稱的醫(yī)師把關，嚴格掌握該類治療的適應癥。

　　9、針對醫(yī)院查房的各項回饋信息，業(yè)務辦要進行總結，提出意見，發(fā)現(xiàn)問題，及時傳達到相應科室，做好整改，避免犯同樣的錯誤。

　　10、每月由科主任牽頭，進行專科的業(yè)務學習，更新診治方面的新知識和新進展。每季度前一個月上報季度學習計劃，并檢查上季度學習計劃落實情況。

　　11、落實疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高大內科的整體學術水平并同時對下級醫(yī)師進行培訓和提高他們的臨床業(yè)務能力和水平。

　　二、落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解

　　1、溝通是非常重要的環(huán)節(jié)。

　　(1)做好入院時的溝通：讓患者及家屬了解患者目前的病情，危重患者要由經(jīng)治醫(yī)師詳細交代病情，必要時由科主任交待病情，并簽署病(危)重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫(yī)師和主管護士的名字，并知道病情溝通的時間。

　　(2)住院時的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案;特別是診斷和治療出現(xiàn)重大變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師，讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。

　　(3)出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門診隨診的時間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時的處理方法，需要復查的檢查項目等。

　　(4)門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。

　　(5)醫(yī)護之間的溝通：落實醫(yī)療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

　　2、認真落實知情同意書的簽署。對于專科的有創(chuàng)檢查和治療，必須由經(jīng)治醫(yī)與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

　　3、對于有創(chuàng)性或介入性操作和治療，必須做好術前的準備。

　　4、進行有創(chuàng)性或介入性操作和治療后，必須設立嚴格的操作規(guī)程，做好交接班工作。

　　5、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，并做好交接班工作。

　　現(xiàn)將醫(yī)療質量安全檢查結果向各科室傳達，各科室要對本科室存在的問題進行整改，確保醫(yī)療安全。

醫(yī)療安全自查報告 篇20

　　我院根據(jù)涉縣人民政府辦公室下發(fā)關于醫(yī)療質量安全隱患排查活動月的要求，認真組織廣大職工學習活動精神，根據(jù)要求對醫(yī)院各個方面的工作進行了專項整改活動。通過整改活動開展以來，現(xiàn)將我院整改時存在的問題及整改措施匯報如下

　　一、我院醫(yī)療質量、安全管理基本情況回顧：

　　（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。

　　我們制定了醫(yī)療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與衛(wèi)生院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。

　　（二）加強了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。

　　我們通過開會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。舉辦了“醫(yī)療質量安全”等培訓。安全檢查結束后，院領導認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，找出核心問題和整改措施，然后進行質量講評，有效促進了醫(yī)療質量的提高。

　　（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。

　　（四）護理管理方面。能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務講座、護理查房等。按計劃認真執(zhí)行完成。樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規(guī)范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。

　　（五）衛(wèi)生院感染管理。根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了衛(wèi)生院感染控制小組。我院根據(jù)實際情況和任務要求，每年制定衛(wèi)生院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開衛(wèi)生院感染管理會議，總結近期衛(wèi)生院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。加強了衛(wèi)生院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的衛(wèi)生院感染控制和消毒隔離意識。認真開展了衛(wèi)生院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了衛(wèi)生院感染率，從未發(fā)生院感爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設備科統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。按需領取，做到先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。

　　二、存在問題：

　　（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。

　　個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

　　（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

　　個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

　　（三）住院病歷書寫中還存在的問題。

　　病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。

　　（四）我院存在的安全隱患主要是配電房設備老化，原來的配電箱是木頭箱，在今年8月份失火一次，因及時發(fā)現(xiàn)，未造成嚴重后果。

　　三、整改措施：

　　（一）進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。

　　醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質量目標的實現(xiàn)。質量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。

　　只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質量與安全管理手冊》，醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、核心制度、人員職責，xx年5月份組織一次全員法規(guī)、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

　　（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。

　　1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。

　　2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。有關負責人要重視三基訓練，要經(jīng)常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次考核，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要。

　　3、加強病案質量的管理。要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

　　4、進一步加強衛(wèi)生院感染的監(jiān)控。要進一步在衛(wèi)生院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生院各項感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大衛(wèi)生院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到衛(wèi)生院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮衛(wèi)生院感染控制小組的職責，配合院感小組積極開展工作，杜絕院感事件的漏報。

　　5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

　　（三）進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。

　　1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

　　2、制定獎懲措施，保證醫(yī)務人員在衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)時要有好的服務態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者。

　　（四）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。

　　患者在衛(wèi)生院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或滿足。醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。

　　（五）我院已經(jīng)申請上級領導更換配電設備及部分老化線路。

醫(yī)療安全自查報告 篇21

　　為加強醫(yī)療質量管理，保障醫(yī)療安全，我們在門診范圍內進行了醫(yī)療安全自查。自查內容包括醫(yī)療質量、服務質量、應急管理三部分。檢查工作按三個步驟進行，即：教育階段、自查階段、整改階段。通過醫(yī)療安全自查工作，強化了醫(yī)療文件的書寫規(guī)范和醫(yī)療護理技術操作，增強了醫(yī)護人員的法律意識、責任意識、職業(yè)風險意識，消除了門診醫(yī)療安全隱患。

　　醫(yī)療安全和質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。自《醫(yī)療事故處理條例》實施以來，醫(yī)療事故處理呈現(xiàn)出“糾紛多、類型廣、處理難”的特點。不重視醫(yī)療文件書寫，違背診療常規(guī)、操作規(guī)范及工作制度，以及服務態(tài)度不好等原因是引發(fā)醫(yī)療事故和糾紛的主要問題。誤診、急救等醫(yī)療事故在醫(yī)療糾紛中占有較大比例。為了加強醫(yī)療質量管理，保障門診醫(yī)療安全，20xx年4月27日至5月1日，我們在門診范圍內進行醫(yī)療安全自查。醫(yī)療安全自查的內容包括醫(yī)療質量、服務質量、應急管理三部分。通過強化醫(yī)療安全意識，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，把一切不安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

　　醫(yī)療安全檢查的步驟

　　1.教育階段

　　門診部組織召開門診醫(yī)務人員會議，重申醫(yī)療安全的重要性，選擇1—2件醫(yī)療安全案例會上宣讀，提高醫(yī)務人員的安全防范意識，消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療差錯，杜絕醫(yī)療事故。將醫(yī)療安全檢查步驟告知職工，做到人人知曉。

　　2.自查階段

　　此次醫(yī)療安全自查加強了“自查”這一環(huán)節(jié)，目的是為了發(fā)揮科室主觀能動性，使科室負責人和每一位醫(yī)技人員善于發(fā)現(xiàn)問題，主動解決問題。

　　自查中發(fā)現(xiàn)的主要問題是：

　　一是門診醫(yī)生嚴重不足，內科、外科、五官科、牙科都只有一個醫(yī)生，成為單打獨斗局面，一但某個醫(yī)生生病或者有事，該科室就得關門。發(fā)熱門診最為突出，有科室無人員。專家門診名存實亡，沒有專家到門診上班，名不符實，沒有發(fā)揮出專家作用。二是門診病歷書寫不規(guī)范或缺失，部分門診制度不齊全、不完整。三是沒有危重病人記錄、會診記錄本。以上幾點不但影響病人就診，而且最容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛和事故。因此必須增加醫(yī)生數(shù)量和加強醫(yī)療質量，強化專家門診的管理。加強門診病歷的書寫，完善各種記錄。

　　3.整改階段

　　此次自查寫出書面督導材料，要求各科對自查中發(fā)現(xiàn)的不足和隱患限期進行整改。門診是反映醫(yī)院質量管理、技術水平、服務水平的窗口。開展醫(yī)療安全自查，目標在于牢固樹立“以人為本、質量第一”的思想，增強醫(yī)務人員的法律意識、責任意識、職業(yè)風險意識和質量服務意識。

　　此次醫(yī)療安全自查改變了傳統(tǒng)的檢查模式，強化了自查過程和整改過程，變被動為主動，發(fā)揮醫(yī)務人員的主觀能動性。科室積極行動起來，進行自查、整改，醫(yī)技人員對醫(yī)療安全的細則更加了解，印象更加深刻。

醫(yī)療安全自查報告 篇22

　　尊敬的各位領導：

　　隆德縣人民醫(yī)院積極貫徹落實黨的__大精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，按照自治區(qū)衛(wèi)生廳《關于印發(fā)的通知》精神，認真加強醫(yī)療安全管理，積極開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動和“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動，深入查找醫(yī)療安全隱患，提高醫(yī)療安全意識，改進醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療服務質量，探索建立醫(yī)院科學管理的長效機制，圓滿完成了各項工作任務,取得了較大成績。現(xiàn)將有關情況匯報如下：

　　一、做好五個結合，認真開展醫(yī)療安全百日專項檢查活動

　　一是與加強醫(yī)院管理和行業(yè)作風建設重點工作相結合。我院積極落實三項主題教育（理想信念教育、職業(yè)道德教育、專業(yè)素質教育）和四項管理（院長管理、醫(yī)療服務管理、醫(yī)療質量管理、醫(yī)療費用管理），進一步推行行業(yè)作風目標責任制，健全制度，落實責任，突出重點，加強專項治理，提高群眾對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的滿意度。進一步加強醫(yī)務人員職業(yè)道德和專業(yè)素質建設，使醫(yī)務工作者牢固樹立“以人為本”的觀念和“以病人為中心”的服務理念，弘揚白求恩精神，尊重病人、關愛病人、服務病人，構建和諧醫(yī)患關系。堅持依法治院，強化自律意識，落實醫(yī)德考評制度，嚴格規(guī)范醫(yī)療服務行為，強化監(jiān)督約束。堅持搞好院務公開、科務公開，不斷完善科學化、民主化、規(guī)范化的醫(yī)院管理，切實搞好以病人為中心的優(yōu)質服務。進一步完善醫(yī)院服務環(huán)節(jié)，努力實現(xiàn)程序便捷、服務高效。堅決糾正醫(yī)療服務中的不正之風，打擊非法行醫(yī)和商業(yè)賄賂，不斷強化法制觀念，反對和抵制商業(yè)賄賂，進一步規(guī)范和完善行風建設的制度措施。加強機關效能建設，徹底治理上班遲到，不帶胸牌，串科室，玩游戲等痼疾。爭創(chuàng)無煙科室和無煙單位。

　　二是與醫(yī)院管理年活動重點工作相結合；

　　三是與創(chuàng)建“平安醫(yī)院”工作。在20xx年的基礎上，繼續(xù)開展“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作，落實完善我院的實施方案。做好群眾來信來訪接待、醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的協(xié)調處理工作，建立健全醫(yī)療事故報告制度，認真落實責任追究制。大力加強治安保衛(wèi)和安全管理工作，妥善處理各種矛盾和糾紛，嚴厲打擊“醫(yī)鬧”行為，努力創(chuàng)造良好的就醫(yī)和執(zhí)業(yè)環(huán)境。四是與醫(yī)療機構等級評審相結合。20xx年衛(wèi)生廳將對全區(qū)縣級以上綜合醫(yī)院進行等級評審。我院各科室要在醫(yī)院黨支部和院委會的領導下，按照自治區(qū)衛(wèi)生廳《醫(yī)院分級管理評審辦法》和《二、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》，嚴格檢查與等級評審有關的各項工作，查漏補缺，早作準備，確保我院順利達標。五是醫(yī)院自查與衛(wèi)生行政部門督查相結合。醫(yī)院對照《醫(yī)院管理評價指南（20xx年版）》及20xx年醫(yī)院管理年活動有關要求，自查醫(yī)療安全薄弱環(huán)節(jié)和有關要求落實情況。領導班子定期研究醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作。醫(yī)院有健全的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理體系。有專門的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理部門，有專人負責醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理工作；有醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度并能夠落實；有醫(yī)療質量與醫(yī)療安全指標，分解到科室與專人負責；定期進行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全指標的分析。

　　二、開展專項監(jiān)管工作，加強醫(yī)療安全工作。

　　1、加強院內感染監(jiān)管。認真落實《醫(yī)院感染管理辦法》，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系，加強醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度，持續(xù)改進醫(yī)院感染控制管理。

　　2、加強臨床合理用藥監(jiān)管。嚴格執(zhí)行《藥品管理法》、《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律法規(guī)，加強處方管理，落實處方點評制度，保障合理用藥。

　　3、加強病案監(jiān)管。建立健全病例全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理，提高病歷書寫質量，甲級病歷率達到95%以上。

　　4、加強應急監(jiān)管。認真貫徹《突發(fā)公共衛(wèi)生應急管理條例》等有關法律法規(guī)，積極完善覆蓋城鄉(xiāng)、功能齊全、反應靈敏、運轉協(xié)調、持續(xù)發(fā)展的緊急醫(yī)療救援網(wǎng)絡體系，制定和完善各類預案，開展衛(wèi)生應急處置演練,增強醫(yī)療救治的協(xié)調能力，提升應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的科學決策與管理能力和快速反應與應急處置能力。不斷加強急救人力資源和設備投資，完成縣級醫(yī)院綜合救治能力建設項目，逐步建立縣醫(yī)院應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的長效機制。

　　5、認真執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和診療護理規(guī)范，嚴格醫(yī)務人員、醫(yī)療設備、醫(yī)療技術等要素的準入管理，嚴格按照核定的診療科目執(zhí)業(yè)，確保醫(yī)療安全。

　　6、加強臨床用血管理。嚴格《臨床輸血技術規(guī)范》，強化檢驗科規(guī)范化建設，推動臨床科學用血、合理用血，提高成分輸血率。加強無償獻血知識的普及、宣傳、教育工作。

　　三、加強醫(yī)院管理，確保醫(yī)療質量。

　　1、依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》和《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)院管理年醫(yī)療機構檢查評價標準及考核評分辦法（試行）》，按照“加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務質量”的主題，認真開展醫(yī)院管理年活動。掌握“醫(yī)院管理年”活動的重要意義和具體內容，樹立“以人為本”的觀念和“以病人為中心”的服務理念，尊重病人、關愛病人、服務病人，構建和諧醫(yī)患關系。按照“醫(yī)院管理年”的要求，不斷完善各種技術規(guī)范和管理制度。堅決落實醫(yī)療質量與安全責任制，積極轉換運行機制，積極試行單病種限價，進一步加強醫(yī)院內部成本核算，降低醫(yī)療服務成本，提高診療水平和醫(yī)療服務效率，降低藥品收入占業(yè)務收入的比例，有效控制醫(yī)療費用，解決看病難、看病貴問題。嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級合理使用的原則，防止不合理用藥。積極落實好臨床檢查檢驗結果相互認可制度，使醫(yī)院管理年活動取得實實在在的效果，讓群眾真切享受到管理年活動的實惠。

　　2、加強醫(yī)療質量管理。認真貫徹執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)和《病歷書寫規(guī)范》等制度，以醫(yī)療質量管理為核心，以嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度、措施、規(guī)程為重點，抓好病歷質量、基礎醫(yī)療質量和醫(yī)療操作規(guī)范。

　　四、開展重點檢查，保證醫(yī)療安全

　　1.急診科。急診科獨立設置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求；急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導；急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術；建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務；急診留觀患者管理規(guī)范，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時；急診科能夠落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。

　　2.新生兒病房。專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，布局合理；有質量管理制度落實措施保障安全；嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。

　　3.手術科室和麻醉科。實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度；加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術前診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，能夠實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。

　　4.藥劑科。藥品管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務；建立了突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制；有“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作；臨床用藥的監(jiān)督、指導、評價制度健全，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測；有處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥；特殊藥品的管理的購置、使用、保管安全。

　　5.手術室與中心供應室。手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求；制定并有實施相關的工作制度、程序、操作常規(guī)。

　　6.護理管理。

　　（1）嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作。的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等健全。根據(jù)醫(yī)院的功能任務建立完善的護理管理組織體系。護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。護理管理部門結合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。

　　（2）有明確的護士管理規(guī)定，有護士的崗位職責、技術能力要求和工作標準。對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求，同工同酬。有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調配的預案。制定有各級各類護士的在職培訓計劃。但病房護士與床位比至少達不到0.4:1。

　　（3）有護理質量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。有基礎護理、專科護理質量評價標準，并建立可追溯機制；定期與不定期對護理質量標準進行效果評價；按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護理文件，定期質量評價；有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

　　（4）臨床護理管理體現(xiàn)人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務。基礎護理與等級護理措施到位。護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務。各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。

　　（5）危重癥患者護理管理有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術室等部門進行重點管理，定期檢查、改進；保障監(jiān)護儀的有效使用；保障對危重患者實施安全的護理操作；保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性；建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

　　（6）有護理差錯報告和管理制度。主動報告護理不良事件；完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。