醫院感染自檢自查報告范文（精選5篇）

醫院感染自檢自查報告范文 篇1

　　按照《縣衛生局關于轉發的通知》（睢衛【20xx】103號）文件指示精神和《醫院感染管理辦法》，認真查找我院在醫療活動過程中醫院感染和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制感染事件的滋生，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導班高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度、職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，開展自查自糾工作，現將情況匯報如下：

　　一、加強組織領導

　　我院成立了院內感染管理小組，以一把院長為首的院感組，指定專人負責全院的控制工作，并對科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科室的院內感染工作進行督促、檢查。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。

　　二、認真開展自查自糾

　　通過幾天的自查我們發現存在以下問題：

　　1、個別醫務人員院內感染知識與控制意識淺薄；

　　2、部分科室消毒設施不全；

　　3、院內感染控制制度不全面；

　　4、院內感染細節做得不夠。

　　三、針對我院存在的問題，院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

　　1、進一步完善制度并落實，管理制度是搞好醫院感染的基礎和主要保證。制定一套科學實用的管理制度，健全完善院內感染管理、科室消毒隔離、院內感染報告、危重病例討論、死亡病歷討論、轉診制度、醫療廢棄物處理等制度，來規范有關人員行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹落實執行，對于提高防范意識，降低醫院感染的發病率極為重要。

　　2、加強消毒供應室的消毒管理工作，院領導非常重視供應室的建設，為改善消毒條件，在資金緊張情況下，又規范了供應室的流程布局，并重新裝飾，使其整潔、美觀、合理。堅持做到“三區”、“三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污物回收物與發放凈物分開；初洗與精洗分開；未滅菌與已滅菌物品分開。

　　3、醫院認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

　　4、加強感染知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識，結合本院實際，組織開展預防院內感染的專題講座，增強大家預防、控制醫院感染意識，進一步提高我院預防、控制醫院感染水平。

醫院感染自檢自查報告范文 篇2

　　根據衛生局開展感染管理專項檢查精神，進一步加強醫院感染管理，增強醫院感染防控能力，保障人民群眾的健康。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，于20xx年xx月對我院醫院感染工作進行了自查，現將自查結果匯報如下：

　　一、醫院感染組織機構

　　1、領導掛帥，一把手親自抓，分管院長具體抓。成立了醫院感染管理委員會，醫院感染管理小組，領導重視、機構建全、職責明確、分工負責，每季度召開專項工作會議，每月下科室進行檢查督促醫院感染工作，日常隨時深入科室進行監督檢查，由于領導重視，各級職責明確，運轉良好。

　　2、醫院感染管理小組負責日常醫院感染工作。

　　3、經常查看病歷，做好醫院感染病例漏報檢查工作。

　　4、制定和執行醫院感染管理各項規章制度，如：消毒隔離制度、醫院感染病例登記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。

　　5、抓好宣傳教育、培訓工作，每月對全院醫務人員進行院內感染管理及傳染病知識培訓，每年考核2次。

　　6、醫院感染方面每月、每季有資料報表及分析，至今傳染病漏報率為0。

　　二、完善監測制度，醫院感染監測得到有效落實：

　　1、各科室每月監測空氣、物體表面、工作人員手一次。

　　2、對使用中的消毒劑(灑精、碘灑、戌二醛等)每月監測一次，含氯消毒劑每天監測。

　　3、對紫外線燈的強度每2月監測一次。

　　4、壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學指示卡)。

　　5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后毀型統一回收。

　　6、藥劑科對抗菌藥物的使用有嚴格的監測制度。

　　7、醫院感染管理小組對重點科室采取定期監測與不定期抽查相結合。

　　8、全院各重點科室手術室、產房、供應室的細菌監測都能基本達標。

　　9、加強對醫院感染防控重點環節的管理，手術部位感染率為0，留置導尿等有創操作感染率1%。

　　10、醫務人員嚴格落實手衛生規范，嚴格執行無菌技術操作和醫院隔離技術。

　　三、合理使用抗菌藥物。

　　抗生素的合理使用能有效提高治療效果

　　四、存在問題：

　　1、有個別科室對院內感染工作不重視，院感文字記錄不全。

　　2、無菌溶媒、消毒液未寫開啟日期。

　　3、利器盒使用不規范，無菌缸未及時更換。

　　4、個別護士無菌操作執行不夠嚴格，如：治療時未戴口罩等。

　　五、整改措施：

　　1、消毒、滅菌觀念有待加強。

　　2、院感記錄及時記錄。

　　3、加強醫務人員職業安全防護，進一步加強無菌技術操作及無菌物品的使用。

　　4、嚴格落實《醫療廢物管理條例》，規范管理醫療廢物。

　　5、對醫護人員進一步加強培訓和學習。

醫院感染自檢自查報告范文 篇3

　　我院歷來高度重視醫院感染管理工作，并高度重視醫院感染管理的自查工作，在區衛生和計劃生育局的領導下，于20__年1月26日至20__年1月31日期間在全院范圍內開展自查工作，自查工作要求：邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為重點，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：

　　一、自查結果：

　　醫院感染工作的目的在于有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

　　1.成立了廈門天濟醫院感染管理科，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，完善了醫院感染科到各科室醫院感染管理負責人(醫師)和環境消毒監測護士建設。

　　2.醫院感染管理委員會切實搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

　　3.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、口腔科、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

　　4.嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

　　5.按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫源性廢物流入社會。

　　6.抓好了法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》，并實現網絡直報。

　　通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件。

　　二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：

　　1.醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。確診的醫院感染臨床沒有針對性處置及記錄。

　　原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨床醫生對醫院感染認識不足。

　　2.傳染科未獨立設置，傳染病人的收治由內一科負責，有發生院內感染和交叉感染的潛在隱患。

　　原因分析：醫院規模較小，人員緊湊。

　　3.細菌培養標本送檢率低，導致抗菌藥物出現亂用、濫用。

　　原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫生對細菌培養和藥敏試驗檢查認識不足。

　　三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：

　　1.醫院感染科進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

　　2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、口腔科、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

　　3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的痕跡資料。

　　4.進一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。

　　5.進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零；嚴格掌握診斷標準，有效控制法定傳染病報病率和誤診率。

　　6. 進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。

醫院感染自檢自查報告范文 篇4

　　為了提高我院醫院感染管理水平，轉變醫院感染預防與控制的意識不強，科室執行力不夠，以保障醫療安全為目的、以規章制度為依據、通過形式多樣的培訓教育，采取多種措施的督促檢查，每月院里定期召開質量考核大會，進行全院醫院感染存在問題進行反饋分析，讓觀念變為行動，提高自覺性，提升執行力，實現醫院全員參與，與其他部門同心協力，在各科室積極配合下完成各項醫院感染管理工作，將感控落到了實處。我院按照盟衛計委專項督導工作方案要求及調查表內容，結合實際，認真查找醫院感染管理工作中的不足。自查報告如下：

　　一、醫院感染管理體系

　　（一）醫院感染管理組織體系

　　1、我院醫院感染管理組織體系健全，設有醫院感染管理委員會，主任由主管院長擔任，委員包括醫院感染管理部門、醫務科、護理部、臨床科室、消毒供應中心、手術室、檢驗科、藥劑科、總務科、器械科等主要負責人。

　　2、20__年成立醫院感染管理科，由3名醫院感染管理專職人員組成，人員構成為主任醫師、副主任護師、衛生管理初級師。

　　3、在臨床科室成立醫院感染監控小組，由科主任、護士長、感控醫生、感控護士組成。

　　（二）相關人員培訓情況

　　1、醫院每年選派醫院感染管理科及臨床相關科室成員參加內蒙古自治區醫院感染管理質量控制中心培訓。

　　2、醫院感染管理科每年組織4次醫院感染管理知識的全員培訓；組織一次對保潔員、新上崗職工的培訓。培訓形式多樣，多以考試、講座、現場示范等形式進行。

　　3、全院各科室每季度進行一次醫院感染管理知識的培訓，能夠做到全院參加并有記錄、有課件。

　　（三）醫院感染管理規章制度、崗位責任的制定及落實情況

　　根據醫院感染管理法律法規不斷修訂和完善醫院感染規章制度和崗位職責。20__年根據《醫院感染相關法律法規文件匯編（20__版）》、20__年版原有的《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》《醫院隔離技術規范》重新修訂為《醫院感染管理手冊》并下發各個科室。

　　醫院感染管理科成員嚴格按照醫院感染管理規章制度開展工作，通過每月考核督導檢查各科室規章制度落實情況，發現問題及時反饋并監督整改。在每月考核過程中重點檢查：

　　1、院內各科室細菌監測情況

　　2、含氯消毒劑配比、濃度監測記錄及濃度試紙使用情況。

　　3、防刺針盒的使用、外包裝毀型、拖布標識、紫外線

　　燈管表面潔凈程度以及醫療廢物分類、交接、登記情況。

　　4、多耐、傳染病一覽表標識、消毒隔離、記錄情況。

　　5、院感病例報告情況。

　　6、感染管理工作手冊、醫院感染管理自查記錄本、消毒登記本、院感病例登記本記錄情況。

　　7、全院抗生素使用及上報情況。

　　8、檢驗科上報醫院主要感染菌分布及細菌耐藥性監測情況。

　　9、洗手液、器械液、無菌溶液、藥品有效期及使用情況。

　　10、各科醫護人員個人防護情況、手衛生情況。

　　11、無菌包、器械清洗、使用及一次性物品、滅菌物品使用情況。

　　每月全院各科室對所在科室醫院感染管理相關規章制度的落實情況進行自查，發現問題及時進行整改并對原因以及整改情況進行分析，每年對所在科室的醫院感染管理現狀進行分析。

　　二、重點部門和重點環節醫院感染管理

　　（一）血透室醫院感染管理

　　我院血透室成立于1999年，在醫院的高度重視與支持下，規模逐漸壯大。目前，血透室已由最初3名醫護人員、發展到24名醫護人員、醫生7人、護士15人（包括助理護士1人，主要配液），20臺血透機。現在，每月平均血透人次能達到916人次。目前我院血透室醫院感染管理情況如下：

　　1、血透室在不斷地發展過程中取締了血液透析器的復用，大大降低了感染風險。

　　2、在日常工作中嚴格執行消毒隔離制度、透析液及透析用水質量檢測制度、相關診療技術規范和操作規程。

　　3、環境符合醫院感染控制的要求。清潔區能夠達到《醫院消毒衛生標準》中規定III類環境的要求；采用潔凈屏24小時進行空氣消毒；每次透析結束后對透析間內所有的物品表面及地面進行消毒擦拭。

　　4、根據醫院感染管理需要，建立醫務人員通道和患者通道。醫務人員進入清潔區穿工作服、換工作鞋，對患者進行治療或者護理操作時遵循醫療護理常規和診療規范。

　　5、定期對水處理系統進行沖洗、消毒，定期進行水質檢測，確保符合質量要求。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確保在安全范圍內。

　　6、每月對透析用水、透析液進行1次細菌培養；每三個月對透析液進行1次內毒素檢測；每年對透析用水的化學污染物情況進行測定；每周對軟水硬度及游離氯進行檢測。一旦發現問題，立即查找原因并及時整改。

　　7、4月10日血透室非觸摸式水龍頭更換觸摸式水龍頭預防感染的發生。

　　8、血透室存在不足

　　⑴、無污物處理區

　　⑵、床單元使用面積不少于3.2平方米。

　　⑶、透析單元間距滿足醫療救治及醫院感染控制的需要。

　　（二）環境清潔

　　我院各科室在日常工作中嚴格執行消毒隔離制度，拖布能夠做到分區使用，并做好標識；抹布能夠做到一桌一抹布，并且顏色區分清楚。每日對空氣、地面、物表消毒兩次，遇到明顯污染隨時去污、清潔與消毒，并作好相應記錄。臨床科室空氣消毒采用紫外線燈照射消毒；重點科室空氣采用潔凈屏消毒；手術室、ICU、供應室采用層流凈化消毒；全院采用含氯消毒劑對地面、物表進行消毒。

　　（三）手衛生

　　20xx年參加自治區醫院感染質量控制中心培訓后我院將手衛生作為院感工作的重點。通過完善重點科室手衛生設施，將原有的水龍頭更換為感應式水龍頭；多次組織手衛生知識的培訓、在烏市感控公眾號上不定期發布手衛生知識并將手衛生作為科室培訓的重點；每月對各科室醫務人員的手衛生依從性、正確率進行考核，發現問題及時反饋、督導其整改。通過加強管理與培訓，目前我院醫務人員手衛生意識、手衛生依從性及正確率有明顯提高。

醫院感染自檢自查報告范文 篇5

　　根據衛生局浮衛字【】111號文件精神，我院開展了醫院感染和醫療廢物處置檢查工作，為了加強醫院感染與醫療廢物的安全管理，進一步完善本單位醫療廢物的收集、運送、儲存位置的管理規范，防止疾病傳播，保護環境安全，切實維護群眾健康，我院重新組織學習了《醫院感染管理辦法》、《醫療廢物管理條例》，對自身存在的問題進行了剖析及自查。

　　一、主要發現的問題有以下幾點：

　　1、醫務人員普遍對院內感染知識與控制意識淺薄。

　　2、院領導對醫院感染管理重視不夠。

　　3、院內相關消毒硬件配備不全。

　　4、醫療廢物處理存在亂放、亂丟、登記不及時和遺漏登記等，醫療廢物處置時無雙方簽字。

　　5、治療室及處置室紫外線消毒登記不健全。

　　二、鑒于以上幾點問題，我院做出了以下幾項整改：

　　1、健全組織，完善制度。

　　成立了醫院醫療廢物管理領導組，由院長司東紅任組長，副院長劉杰、宋安強任副組長，成員由各相關科室負責人組成，領導組明確了職責任務，制定了醫療廢物制度，專用運送工具及銷毀制度。

　　2、組織全員培訓，重新學習了《醫院感染管理辦法》，《醫療廢物管理條例》，并做出了考核。

　　3、新添加了紫外線消毒燈及醫療廢物存放桶，并貼好了相關標識。

　　4、細化醫療廢物分類收集管理。

　　（1）將醫療垃圾及生活垃圾分類收集，杜絕醫療垃圾與生活垃圾混裝，統一規定醫療廢物使用黃色塑料袋盛裝，生活垃圾用黑色塑料袋盛裝，禁止將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾中。

　　（2）將醫療廢物分別扎口密閉，針頭、穿刺針、刀片等毀形后放防滲漏耐穿刺的利器內3/4滿時閉鎖，不得再取出，貼上標簽。

　　（3）病原體培養基、標本、菌種和毒種保存液應先高壓滅菌后再按感染性廢物處理。

　　（4）隔離傳染病人或疑似傳染病人產生的醫療廢物及生活垃圾廢物，應用雙層專用包裝物及時密封，貼上標簽。

　　5、加強對一次性使用的醫療器械、器具的管理。

　　一次性使用的醫療用品用后，按醫療廢物處理，禁止重復使用和回流市場，并做好登記工作，使用過的一次性使用醫療用品如：一次性注射器、輸液器、和輸血器等物品必須就地進行消毒、毀形，無回收價值的可放入專用收集袋、直接焚燒。

　　6、加強資料登記及管理。

　　相關科室建立醫療廢物管理情況登記表，登記核對來源、種類、或數量，以及經辦人簽名等項目，要求登記資料保存齊全。

　　7、制定了醫療廢物處置應急預案。

　　建立了發生醫療廢物意外事故的《應急預案》，對轉運途中發生醫療廢物泄露必須采取相應的安全應急處理措施，嚴防發生二次感染、確保安全。

　　通過這次對我院的醫療廢物管理工作的自檢自查，對存在的問題提出了具體的整改意見，各科室也逐步規范了醫療操作行為，在今后我院要加強對各相關科室的檢查力度。我們在醫療廢物的管理上有了很大的提高，但因單位客觀條件限制，在醫療廢物轉運工作還不能完全規范，我們將在以后的工作中逐步加大資金投入、規范操作，徹底杜絕因醫療廢物管理不當而造成的對廣大人民身心健康的損害。