醫(yī)療機構(gòu)年檢自查報告（精選3篇）

醫(yī)療機構(gòu)年檢自查報告 篇1

　　xx年，我院在縣委、縣政府的領(lǐng)導(dǎo)下，衛(wèi)生主管部門的具體指導(dǎo)下，緊緊圍繞縣委、縣府中心工作，突出 “以病人為中心，以提高醫(yī)療護理質(zhì)量為核心，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系”的工作目標，深入開展“醫(yī)院管理年”活動，切實加強醫(yī)院管理，狠抓內(nèi)涵建設(shè)，注重醫(yī)療環(huán)節(jié)，安全意識得到增強，醫(yī)療護理質(zhì)量進一步提高，醫(yī)療費用得到有效控制，醫(yī)德醫(yī)風進一步好轉(zhuǎn)，病員滿意度進一步提高，醫(yī)療業(yè)務(wù)大幅度上升，社會效益和經(jīng)濟效益成效顯著。現(xiàn)將x年目標任務(wù)完成情況自查情況匯報如下：

　　一、事業(yè)發(fā)展：

　　（一）、經(jīng)濟效益：

　　1、年度經(jīng)濟目標完成情況

　　x年，我院各項收入（含衛(wèi)校）合計x萬元，較去年同期增長15.6%，完成年度目標任務(wù)的120%；項目資金爭取11萬元，完成年度目標任務(wù)的5.5%；設(shè)備投入500余萬元，完成年度目標任務(wù)的100%。

　　2、加大招商引資力度,積極爭取項目資金

　　我院各項事業(yè)的飛速發(fā)展得到了省衛(wèi)生廳的高度重視，為我院配置 “國家農(nóng)村巡回醫(yī)療車”一輛.其中，隨車配置的醫(yī)療設(shè)備價值高達70余萬元。同時，我院開展與省內(nèi)高等醫(yī)藥院校的橫向聯(lián)系，得到了xx醫(yī)院的大力支持，該院為我院捐贈了價值101萬元的醫(yī)療設(shè)備；衛(wèi)生職業(yè)學校爭取到省衛(wèi)生廳培訓項目資金11萬元，為院校的發(fā)展壯大和本地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出了有益的貢獻。

　　3.完善投入，促進發(fā)展

　　為了滿足人民群眾日益增長的健康需求，今年，我院加強了設(shè)備投入，其中，包括由省招標局招標完成的價值348萬元的c臂和dr已經(jīng)安裝完成，投入了使用。全年，共投資約500余萬元，購進設(shè)備計30臺件，有力的滿足了臨床的需要，使老百姓不用到就能夠做到一些大型檢查。

　　（二）、社會效益：

　　今年，我院門診住院病員的社會滿意度自查為95.6%，較上年又有提高，進一步樹立醫(yī)院的良好公眾形象。

　　醫(yī)保農(nóng)合工作持續(xù)開展，全年共為750人次出院社保病員報銷醫(yī)藥費用172.5411萬元，全年共為6989人次出院農(nóng)保病員報銷醫(yī)藥費用624.9422萬元，醫(yī)院積極宣傳新農(nóng)合政策，同時對農(nóng)村參合病員的用藥情況規(guī)定了一定比例，全力維護患者利益。新農(nóng)合參合農(nóng)民住院費用報付比例為31.26%，較上年度大幅度提高，使每一個病人都感受到黨的惠民政策暖人心。

　　我院還積極派人參加科技四下鄉(xiāng)、計生三結(jié)合和向林強同志學習活動，由院長親自帶隊，組織醫(yī)務(wù)人員下鄉(xiāng)義診五次，到為當?shù)乩习傩彰赓M診治、咨詢，向困難群眾贈送藥品及錢物，受到社會好評。

　　（三）、班子建設(shè)

　　1、加強班子建設(shè)，爭創(chuàng)“四好”班子。一年來，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子按照中省市縣關(guān)于加強黨風廉政建設(shè)的要求，在實施黨風廉政建設(shè)責任制過程中，做到領(lǐng)導(dǎo)重視、目標明確、重在落實，嚴格實行一崗三責，進一步推動了我院黨風廉政建設(shè)工作朝著“黨委統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，黨政齊抓共管，紀委組織協(xié)調(diào)，部門各負其責，依靠群眾的支持和參與”的方向健康發(fā)展。醫(yī)院黨政都交換了新鮮血液，三名年富力強，思想、業(yè)務(wù)素質(zhì)過硬的同志被選入領(lǐng)導(dǎo)班子。醫(yī)院黨政工堅持每周聯(lián)席會議制度。至少每月一次中心組學習,中心組學習擴大到全院中層以上干部,嚴格實行一崗三責。醫(yī)院積極整改，于9月上旬復(fù)評“市級最佳文明單位”成功。

　　2、嚴格執(zhí)行民主集中制原則，實行院務(wù)公開。對干部選拔任用，重大工程專項建設(shè)，大額度資金使用等重大事項按照議事規(guī)則進行集體討論決定。在干部選拔任用、技術(shù)職稱晉級，發(fā)展新黨員等方面，都做到了事前公示制，廣泛征求群眾意見，接受群眾監(jiān)督。

　　同時，按規(guī)定召開民主生活會，經(jīng)常性地開展批評與自我批評。積極做好信訪調(diào)查工作，抓好投訴處理，及時查辦違紀事件。向就診病人發(fā)放“行風問卷調(diào)查表”，廣泛征求病人對醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的意見和建議，以及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。

　　二、醫(yī)療業(yè)務(wù)經(jīng)營與持續(xù)管理

　　1、加強醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，建立持續(xù)改進的長效機制

　　為了強化醫(yī)療質(zhì)量管理，我們建立健全了院、科兩級質(zhì)量管理組織，成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會和病案管理委員會，形成了院長、業(yè)務(wù)副院長、職能部門、大內(nèi)外科、臨床科室質(zhì)量管理小組的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，各司其職，各行其責，齊抓共管。醫(yī)院制定并貫徹落實了持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量評估、監(jiān)督和整改的制度。實行了醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制。在今年全省組織的“醫(yī)院管理年活動”中復(fù)評合格。

　　2、嚴格執(zhí)行實行藥品網(wǎng)上采購，設(shè)備設(shè)施招投標采購制度

　　在設(shè)備采購、工程建設(shè)方面，無論是大到數(shù)百萬元的大項目，還是只有幾千元的小工程，均采取公開招標的方式進行，并邀請相關(guān)職

　　能科室及紀檢監(jiān)察部門的同志參與，引進監(jiān)督機制，使之一切都在眾人的目光下進行“陽光”操作。此外，藥品、器械均采用這種方式進行招標購置，對引進新藥品種還必須經(jīng)過院藥事管理委員會通過。通過這些辦法，讓利于患者700余萬元。透明度增加了，群眾明白了，意見少了，各項工作得以順利進行。

　　3、嚴格執(zhí)行各項收費政策和財經(jīng)紀律

　　我院堅持財務(wù)“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”的原則，一切財務(wù)收支納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。進一步規(guī)范了經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負責制和責任追究制，重大項目集體討論，交由職代會審查后按規(guī)定程序報批，分清層次，責任到人。加強了財務(wù)收支管理，杜絕了“小金庫”，強化了統(tǒng)一管理，嚴格實行成本核算，降低了治療運行成本。加強了藥品、材料、設(shè)備等物質(zhì)的管理，嚴格實行成本核算制度，想方設(shè)法堵塞漏洞，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品材料消耗。完善以工作量計酬的分配方案，實行“按勞分配，打破平均、兼顧公平”的結(jié)構(gòu)工資分配制度。

　　為確保病員利益，我們嚴格按照《xx市醫(yī)療服務(wù)價格（試行）》進行收費，對收費項目及標準進行計算機網(wǎng)絡(luò)管理，有效地杜絕了各種不合理收費現(xiàn)象。在醫(yī)院的醒目位置公示了常見醫(yī)療收費項目及收費標準；為病員免費提供醫(yī)療費用查詢服務(wù)；實施住院費用一日清單制；主動接受社會和病員對醫(yī)療費用的監(jiān)督，減少了醫(yī)療收費投訴。嚴格臨床合理用藥相關(guān)規(guī)定，規(guī)范用藥行為，有效地緩解了群眾“看病貴”的問題。

　　同時嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準，規(guī)范收費行為，定期開展拉網(wǎng)式自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。進一步完善價格公示、查詢及住院病員費用一日清單制，主動接受社會和病員監(jiān)督。據(jù)市衛(wèi)生局半年情況通報，我院病員的人均住院費用和門診費用居全市最低。

　　4、建立防范和處理醫(yī)療事故預(yù)案

　　為了加強醫(yī)療安全管理，建立了從院部到科室的安全管理組織體系。制定了醫(yī)療安全教育、監(jiān)督和整改措施，如《防范和處理醫(yī)療事故預(yù)案》、《醫(yī)療風險預(yù)警機制》、《醫(yī)療安全管理補充規(guī)定》、《醫(yī)療缺陷管理規(guī)定》等。嚴格執(zhí)行安全管理制度，定期總結(jié)醫(yī)療安全工作，在全院醫(yī)療工作會議上進行通報。發(fā)生醫(yī)療爭議，及時與科室、當事人交換意見，制止事態(tài)擴大，并向主管部門報告，認真調(diào)查處理。

　　5、完成了縣委縣府縣衛(wèi)生局下達的各項工作和應(yīng)急任務(wù)

　　我院建立健全了各項急診管理和搶救制度，完善了《公共衛(wèi)生突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案》、《工傷傷員的處置程序》以及《公共衛(wèi)生突發(fā)事件的應(yīng)急處理和對外援救程序》，制定了非典、人感染豬鏈球菌病、禽流感的防治應(yīng)急預(yù)案、中美明星滑水對抗賽醫(yī)療急救應(yīng)急預(yù)案。除加強內(nèi)部急救功能外，還積極配合政府及衛(wèi)生主管部門，完成了各項公共衛(wèi)生突發(fā)事件的應(yīng)急處理，在今年的對抗賽、“703”大型車禍、片區(qū)學生傳染病疫情防治中，我院干部職工不計個人得失與安危，無私奉獻，無畏工作，既保障了人民群眾的生命健康，又為黨和政府分了憂、解了難，切實履行了人民健康衛(wèi)士職責。顯示了我院在急診急救方面的能力，有力的配合了縣委縣府的工作。

　　三、人才培養(yǎng)

　　我院長期堅持對衛(wèi)生技術(shù)人員進行基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能訓練。堅持培訓和“三基”、“三嚴”考試。每名執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和無執(zhí)業(yè)資格人員，均與本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽訂了指導(dǎo)協(xié)議書。醫(yī)院選定了一批名老專家與德才兼?zhèn)涞闹星嗄陥?zhí)業(yè)醫(yī)師簽定了導(dǎo)師指導(dǎo)合同，對低年資住院醫(yī)生或無執(zhí)業(yè)資格人員進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，旨在培養(yǎng)和造就一批中青年骨干和后備人才。圓滿完成了年度培養(yǎng)任務(wù)，今年，我院完成在職本科學歷培養(yǎng)11人,確定了10名學科學術(shù)帶頭人。我院有二十余人參加由國家衛(wèi)生部組織的醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試。同時，我院還選送了15名醫(yī)護人員到川醫(yī)、省醫(yī)、重醫(yī)等省級醫(yī)院半年以上的進修培訓。醫(yī)院還對近百名低年資醫(yī)生進行了為期一個多月的業(yè)務(wù)輪訓，考試考核通過率達96%以上。為加強職工的繼續(xù)教育學習，醫(yī)院還定期開通遠程教學，對299名實習生進行了考試、考核和實習鑒定。為提高護理水平，組織護士參加全縣護士操作比武，3名選手分別榮獲技術(shù)操作標兵及能手的稱號，評選和表彰了一批優(yōu)秀護士。推廣應(yīng)用省市醫(yī)學科技成果4項。近年來，骨科發(fā)展保持了良好勢頭，相繼開展了骨誘導(dǎo)成骨材料的應(yīng)用、頸椎單開門治療頸椎管狹窄、特發(fā)性脊柱側(cè)彎畸形的矯形治療、新鮮死胎骨治療腫瘤骨缺損和游離自體神經(jīng)移植治療周圍神經(jīng)缺損等新技術(shù)和臨床科研項目。心血管內(nèi)科展了24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測、心臟電擊除顫人工心臟起搏及食道心房調(diào)搏心臟電生理檢查等新技術(shù)項目。

　　四、改革創(chuàng)新

　　我院深化用人制度改革，積極探索醫(yī)院用人機制，實行了全員聘用制；在11月中旬，組織全院職工代表，高稱人員100多人對全院所有中層干部進行了評議，對考核不稱職和考評列最后的兩名同志予以解聘；11月底，完成了新的一屆中層干部的聘任；醫(yī)院還安排人員參加了由縣人事局、衛(wèi)生局組織的部分高校雙選會，選了九名優(yōu)秀

　　本科畢業(yè)生；同時我院對今年由縣人事局、衛(wèi)生局考核竟聘的人員全部實行了考試考核錄用。真正做到了公平、公正、公開。

　　五、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

　　1、以人為本，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

　　為解決群眾“看病難、看病貴”問題，我院結(jié)合干部作風整頓工作，從增強服務(wù)意識，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風著手，制定了尊重患者權(quán)益的服務(wù)規(guī)范；改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范服務(wù)用語；建立和完善醫(yī)患溝通制度、病人投訴及病人回訪制度；進一步增添便民措施，優(yōu)化就醫(yī)流程，規(guī)范醫(yī)院各種標識；改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。如：醫(yī)院實行掛號收費合一，全院門診掛號通號制，一號可以在任一醫(yī)生處就診，認真解決患者掛號收費、劃價取藥排長隊問題；為抽餓血的病人準備了牛奶面包，醫(yī)院為此項支出約4萬元；設(shè)立了專家門診，實行預(yù)約掛號、預(yù)約檢查，極大地方便了病員就診，緩解了“看病難”的問題。今年，我院共醫(yī)治無主病人30余人次，醫(yī)療費用全部由我院承擔，而且我院出資請人為其護理，此項支出十余萬元。我們積極配合縣殘聯(lián)開展“白內(nèi)障復(fù)明行動”，共手術(shù)360例病人，為此項支出30余萬元。我們還同民政局和衛(wèi)生局密切配合，對五保、低保病員實現(xiàn)了零費用住院，病員出院后的全部費用，由民政局和衛(wèi)生局農(nóng)合辦及我院分擔，受到社會的好評。我院對xx年中央補助兒童先天性視力殘疾和唇腭裂項目進行了認真實施，該項目的開展，共篩查眼病患者621例，其中手術(shù)6例，先天性白內(nèi)障1例，內(nèi)斜及上瞼下垂各2例，對低視力進行矯治、配鏡96例，共開支費用約6萬元。

　　2、積極有效地開展醫(yī)德醫(yī)風教育活動

　　今年開始，我院緊密結(jié)合全省衛(wèi)生系統(tǒng)縣級以上醫(yī)院開展的創(chuàng)建“群眾滿意醫(yī)院”活動，大張旗鼓地進行廣泛宣傳發(fā)動，并針對一些熱點問題特別是關(guān)系群眾切身利益以及容易出現(xiàn)問題的部門及事項，我們均采取集體討論通過的方式，實行院務(wù)公開。為達到標本兼治，綜合治理的目的，院領(lǐng)導(dǎo)與各業(yè)務(wù)科室負責人簽訂了責任狀，實行院、科、個人三級承諾，院方與各藥品、器械供貨單位簽訂了責任狀，從源頭上遏制了收受“回扣”、藥品促銷費等迂腐現(xiàn)象的發(fā)生，擠壓出虛高藥價中的水分，有效地維護了群眾的切身利益。公開了舉報電話，設(shè)立了舉報箱，廣泛接受群眾監(jiān)督。全院無職工收受紅包，藥品回扣的違紀違法事件發(fā)生。

　　3、綜合治理、維穩(wěn)工作

　　我院積極加強法制教育活動，持之以恒開展了“四五普法”工作，堅持每月學習1—2個法律法規(guī)，特別是加強對新頒法律法規(guī)的學習貫徹。加強綜治內(nèi)保工作，進行安全檢查20余次，整改不安全隱患5處。醫(yī)院及時出臺《維護穩(wěn)定預(yù)按》、《維護社會穩(wěn)定工作五項機制》、《公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理和對外援助程序》等，成立了組織機構(gòu)，確保事事有人管，件件有落實。職工的法制意識得以增強，守法意識得以提高，全年，醫(yī)院無刑事治安案件發(fā)生,無職工群體性上訪事件,無職工參加組織活動。

　　六、加分項目

　　1、工作突出，多次獲得上級表彰獎勵

　　今年，我院各項工作得以很大進展，獲得了上級有關(guān)單位的肯定。其中，以我院重癥監(jiān)護室工作人員為原型的《愛心icu》詩伴舞節(jié)目，獲得XX市衛(wèi)生系統(tǒng)文藝節(jié)目調(diào)演特別獎，并選送到省衛(wèi)生廳參加全省衛(wèi)生系統(tǒng)文藝節(jié)目調(diào)演，并獲得三等獎。醫(yī)院積極征訂黨報黨刊，被縣委表彰為 “先進集體”。醫(yī)院工會組織參加了衛(wèi)生系統(tǒng)男子籃球比賽并榮獲第一名。團委工作得到團縣委通報表彰，一人被評為“優(yōu)秀團干部”。醫(yī)院關(guān)心下一代工作受到縣關(guān)工委表彰并受贈牌匾一個。醫(yī)院新農(nóng)合工作開展順利，一位同志被縣府辦表彰獎勵。

　　全院職工形成了愛學習，比業(yè)務(wù)的良好風氣，全年，職工在國家級學術(shù)期刊上發(fā)表論文10余篇，在省級學術(shù)期刊上發(fā)表論文20余篇。有三項科技成果獲得縣科技成果獎，一項獲市科技成果獎。

　　2、扎實開展“社會主義新農(nóng)村建設(shè)幫扶”活動

　　4月中旬，在“社會主義新農(nóng)村建設(shè)幫扶”活動組織協(xié)調(diào)會上，我院就作了發(fā)言，表示堅決支持縣委、縣政府提出的新農(nóng)村建設(shè)實施意見。堅持每月到聯(lián)系點督促，聯(lián)系；深入熊家祠村進行調(diào)查研究，了解村情，掌握了第一手資料，為當?shù)攸h委政府提供建設(shè)性意見，提供相關(guān)信息，決策依據(jù)，互相溝通交流，商談具體幫扶方案與措施；協(xié)助鎮(zhèn)村制定了新農(nóng)村建設(shè)方案及農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展規(guī)劃；深入村社，規(guī)劃好“四村一園”，取得明顯效果；在資金上給予了3萬元的支持；積極為其尋找致富項目，收到了一定效果，幫助示范點困難群眾楊文脫貧致富； 協(xié)助建成村通達路，解決村民出行難問題。目前，示范點內(nèi)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)效果良好，其中：修建入社水泥路4條，共800米，通村水泥路1000米， 串戶路1000米；戶辦工程基本完工，改水改廁，解決了群眾安全飲水問題，達到了“亮化、美化、綠化”的標準，環(huán)境衛(wèi)生得以改善； 搞好養(yǎng)殖業(yè)和民辦企業(yè)的發(fā)展，新增個體工商戶10戶，每家均有1人以上外出打工致富。

　　3.“三城聯(lián)創(chuàng)”工作

　　我院配合縣委中心工作安排，大力開展“三城聯(lián)創(chuàng)”工作，加強了組織領(lǐng)導(dǎo)，落實了機構(gòu)人員，認真完成各階段工作任務(wù)，為爭創(chuàng)省級文明城市、省級園林城市、國家級衛(wèi)生城市等目標做貢獻。在每次省市縣將我院作為現(xiàn)場單位考核時，均做到了專人負責，領(lǐng)導(dǎo)滿意，考核結(jié)果滿意，有力的促進了創(chuàng)建工作的順利開展。同時，繼續(xù)保持了“省級衛(wèi)生單位”的榮譽稱號。

　　x年，我院的改革與發(fā)展面臨著嚴峻挑戰(zhàn)，衛(wèi)生政策尚不明朗，藥品的大幅降價，工作量的大幅增長，業(yè)務(wù)收入相對下滑，廣大病員對醫(yī)療服務(wù)的要求越來越高，醫(yī)院現(xiàn)有基礎(chǔ)設(shè)施不能滿足病員的需要，醫(yī)療機構(gòu)的競爭日趨激烈，致使我院的運營成本不斷攀升。但我們信心百倍，團結(jié)一致，以強烈的責任感和使命感去努力完成xx年的工作，確保醫(yī)院各項工作的全面落實，促進醫(yī)院健康、持續(xù)、穩(wěn)步地向前發(fā)展。

醫(yī)療機構(gòu)年檢自查報告 篇2

　　為認真落實和貫徹依法從嚴管理醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的指示精神，提高醫(yī)院工作規(guī)范化制度化水平，加強醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)和確保醫(yī)療安全，對科室各項工作進行自查整改，情況匯報如下：

　　一、 醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況

　　（一）健全安全管理體系，職責明確，責任到人。

　　制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標準，健全完善各項醫(yī)療管理制度職責，定期進行督查。設(shè)立專科和專業(yè)疾病的診治流程，特別是有創(chuàng)檢查和治療（如介入性診療操作的流程），嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

　　（二）加強了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高。

　　通過各種學習形式，對科室成員進行質(zhì)量安全教育，加強對法律法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。

　　（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛，防范非醫(yī)療糾紛因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立醫(yī)療糾紛防范和處理機制。

　　（四）在護士管理方面，能嚴格的按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作組織護理人員認真學習《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

　　（五）根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，根據(jù)醫(yī)院實際情況和任務(wù)要求，加強了對院感知識的培訓，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識。

　　二、切實加強護理安全質(zhì)量教育

　　（一）樹立以病人為中心服務(wù)理念，大力倡導(dǎo)變被動為主動思想。

　　（二）明確崗位職責，總結(jié)經(jīng)驗，建立護理質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制，提高護理工作水平。

　　（三）加強護理“三基”的學習考核。提高護理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)及理論知識，加強新業(yè)務(wù)新技術(shù)的學習。

　　（四）嚴格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度，加大督查力度。

　　（五）加強無菌操作規(guī)程的培訓，加強無菌物品的管理。

　　（六）落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解以及認真落實各種知情同意書的簽署。

　　三、存在的不足

　　（一）對各項規(guī)章制度的落實有些不到位。

　　（二）病歷書寫及護理文書存在缺陷。

　　（三）醫(yī)療糾紛預(yù)防處理機制有待完善。

　　（四）護理管理方面有待改進。

　　四、具體的整改措施

　　（一）認真貫徹法律法規(guī)，建立健全各項規(guī)章制度，將核心制度進行強化培訓，確保各項制度落實到位。加強醫(yī)療質(zhì)量管理，實施醫(yī)療質(zhì)量保障方案考核各規(guī)章制度和人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。貫徹執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士管理辦法》《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，以醫(yī)療質(zhì)量管理為核心，以嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度、措施、規(guī)程為重點，抓好病歷質(zhì)量，基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療操作規(guī)范。并開展法律法規(guī)及規(guī)章制度的學習，反復(fù)強化醫(yī)務(wù)人員的法律意識。利用晨會和平時業(yè)務(wù)學習時間進行法律知識與防范醫(yī)療糾紛案例的講課，并定期召開安全分析會議。

　　（二）建立和完善醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄露處理方案等有關(guān)規(guī)章制度。對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進行完整記錄，定期開展消毒效果監(jiān)測。加強院內(nèi)感染監(jiān)管，認真落實《醫(yī)院感染管理辦法》，建立完善的醫(yī)院感染管理管理組織體系，加強醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度，持續(xù)改進醫(yī)院感染控制管理。

　　（二）加強臨床合理用藥，嚴格執(zhí)行《藥品管理法》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法律法規(guī)，加強處方管理，落實處方點評制度，保障合理用藥。

　　（三）加強病案監(jiān)管。建立健全病例全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，重點加強運行病例的實時監(jiān)控與管理，提高病歷書寫規(guī)范。參照《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》對醫(yī)務(wù)人員進行病歷書寫培訓，加強管理，嚴格按照規(guī)范書寫病歷。

　　（四）建立醫(yī)療糾紛防范機制和處理機制，完善報告制度，及時處理和妥善解決醫(yī)療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項整治拖拉，未按照規(guī)定及時上報的要追究責任。落實醫(yī)療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上一級保一級”的原則，層層落實，具體到人。做到主動報告護理不良事件，完善專項護理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、褥瘡等。能夠運用對不良事件評價結(jié)果，改進相應(yīng)的運用機制與工作流程，工作制度。

　　（五）嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作、制定及安全的護理工作制度、崗位制度、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。制定并落實護士的崗位職責和工作標準，規(guī)范臨床執(zhí)業(yè)行為。建立護士績效考核制度，根據(jù)護士完成臨床護理工作的數(shù)量，質(zhì)量以及住院患者滿意度，將考核結(jié)果和護士評優(yōu)評先相結(jié)合。建立完善的護理管理組織體系。實行目標管理責任制，職責明確。

醫(yī)療機構(gòu)年檢自查報告 篇3

　　為進一步規(guī)范我縣醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)行為，積極貫徹落實《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《母嬰保健法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等法律法規(guī)，保障醫(yī)療安全，加強醫(yī)療廢棄物監(jiān)管，切實保障人民群眾的健康權(quán)益和就醫(yī)安全，在20xx年我縣以著力長效監(jiān)管機制建設(shè)為工作目的，通過開展醫(yī)療機構(gòu)“依法執(zhí)業(yè)報健康”行動、公立醫(yī)療機構(gòu)專項監(jiān)督檢查、醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理等有效措施，進一步提高了我縣醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)水平，并取得了一定的成效。現(xiàn)將我縣工作開展情況匯報如下：

　　一、我縣現(xiàn)狀

　　我縣目前共有各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)34家，其中縣屬醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)5家（包括3家縣屬醫(yī)療機構(gòu)和2家公共衛(wèi)生機構(gòu)），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院7家，村衛(wèi)生室17家，個體診所1家，學校、企業(yè)醫(yī)務(wù)室5家。從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的衛(wèi)技人員共448名，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師132名，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師33名，鄉(xiāng)村醫(yī)生21名，執(zhí)業(yè)護士139名，藥劑人員39名，醫(yī)技檢驗人員29名，其他衛(wèi)技人員55人。轄區(qū)內(nèi)有醫(yī)療廢物集中處Z單位1家，主要負責本島內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物的集中處Z，其余鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)廢物自行焚燒處Z。7家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)療廢物管理達到規(guī)范級指標的共6家，規(guī)范率為85。71%。

　　二、主要工作開展情況

　　（一）提高認識，落實監(jiān)管職責

　　我縣歷來重視對醫(yī)療市場秩序的維護和監(jiān)管，縣政府、衛(wèi)生局兩級領(lǐng)導(dǎo)緊密結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要點，將醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)作為規(guī)范醫(yī)療市場秩序，保障醫(yī)療安全，維護社會和諧穩(wěn)定，促進我縣社會經(jīng)濟又好又快發(fā)展的高度來認識，根據(jù)省、市下達的工作要求，由局醫(yī)政科、疾控監(jiān)督科和衛(wèi)生監(jiān)督所緊密合作，齊抓共管，切實落實監(jiān)管職責。

　　（二）強化監(jiān)管，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為

　　在日常監(jiān)管中，我縣以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站）、個體診所、村衛(wèi)生室作為監(jiān)管重點對象，以醫(yī)療機構(gòu)許可證管理、人員依法執(zhí)業(yè)情況、醫(yī)療廣告發(fā)布情況為重點檢查內(nèi)容，通過嚴把許可校驗、強化醫(yī)務(wù)人員法制意識等方式方法，進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為。一是嚴把醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可校驗關(guān)。在醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可年審校驗時，將醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)診療科目是否與核準科目相符，名稱與核準名稱是否一致，醫(yī)護人員是否持證執(zhí)業(yè)等作為審核關(guān)鍵要素，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)違法現(xiàn)象的一律不予校驗。二是加強對醫(yī)護人員法律法規(guī)知識培訓，提高依法執(zhí)業(yè)意識。一方面對醫(yī)療機構(gòu)負責人進行培訓，強化責任意識，另一方面醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部對醫(yī)護人員進行培訓，提升醫(yī)療機構(gòu)整體法制意識。三是加大日常監(jiān)管力度，對非法、違法行醫(yī)行為進行及時查處。特別是對聘用非衛(wèi)技人員、跨專業(yè)執(zhí)業(yè)、開設(shè)未核準診療科目等情況進行嚴肅處理。四是進一步鞏固和提高我縣中小型醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)分級監(jiān)管工作，建立長效管理機制。目前除縣屬4家醫(yī)療機構(gòu)外，應(yīng)開展依法執(zhí)業(yè)分級監(jiān)管的中小型醫(yī)療機構(gòu)共31家。已開展31家，量化分級實施率100%，其中2家為規(guī)范級，29家為合格級。

　　（三）注重實效，推進醫(yī)廢處Z規(guī)范化建設(shè)

　　我局積極從我縣實際出發(fā)，注重實效，采取監(jiān)督執(zhí)法與加強整改相結(jié)合的原則，逐步規(guī)范我縣醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物的處Z行為。一是重點加強了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療廢物處Z的規(guī)范化建設(shè)，嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的要求，監(jiān)督鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院落實對醫(yī)療廢物的管理職責，規(guī)范分類收集和運送程序，規(guī)范建設(shè)醫(yī)療廢物的暫時儲存設(shè)施、設(shè)備。杜絕醫(yī)療廢物的隨意流失、泄露和擴散現(xiàn)象。二是對縣屬醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處Z等重點環(huán)節(jié)開展監(jiān)督檢查。三是對醫(yī)療廢物集中處Z單位加強指導(dǎo)和監(jiān)管。對醫(yī)療廢物集中處Z單位的處Z能力進行評估，全面掌握處Z設(shè)施建立和運行情況。

　　（四）加強自查自改，落實整改要求

　　我局領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)規(guī)范情況，在市衛(wèi)生局上半年督查后，及時召集衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所和各醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)負責人，根據(jù)督查發(fā)現(xiàn)的問題，共同商討整改方案，落實各項整改責任，明確了以衛(wèi)生局督查整改、衛(wèi)生監(jiān)督所指導(dǎo)整改、醫(yī)療機構(gòu)落實整改的任務(wù)要求。一是嚴格執(zhí)行各項工作制度、流程，完善臺賬資料。進一步建立健全了相關(guān)工作制度、流程及規(guī)章制度，且制度、流程在相應(yīng)的診室上墻明示，使醫(yī)務(wù)人員工作有章可循，操作有據(jù)可依，加強了醫(yī)務(wù)人員的工作責任心和衛(wèi)生安全意識，切實落實“定人、定崗、定職責”的三定原則。完善醫(yī)療廢物交接登記、院感防控監(jiān)測登記、醫(yī)療器械消毒登記、醫(yī)務(wù)人員院感防控知識培訓記錄等臺帳資料，對格式不正確、登記不詳細的登記表格進行修改，做到每項工作均有記錄。二是現(xiàn)場指導(dǎo)整改，及時跟蹤整改進程。

　　根據(jù)市衛(wèi)生局醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)督查情況的通報以及督查組現(xiàn)場檢查整改意見，我局及時對存在問題進行逐項督促整改。縣衛(wèi)生監(jiān)督所承擔指導(dǎo)整改職責，依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物處Z規(guī)范》、《發(fā)熱門診設(shè)Z規(guī)范》等法律法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，到各醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場指導(dǎo)。在醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有條件下，充分利用可利用的人力、物力資源，與醫(yī)療機構(gòu)切實解決存在的問題。同時加大對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度，跟蹤整改進程。至目前，相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)已完善了部分設(shè)施設(shè)備，如縣中醫(yī)院已將注冊地址與執(zhí)業(yè)地址不符的醫(yī)務(wù)人員進行重新注冊，對醫(yī)療廢物處Z加強管理，規(guī)范院內(nèi)醫(yī)療廢物運轉(zhuǎn)流程，暫存處警示標示進行改正，增設(shè)暫存處防蠅設(shè)施，建立醫(yī)療廢物應(yīng)急預(yù)案；縣人民醫(yī)院加強了對內(nèi)鏡室、口腔科的消毒管理，制定相關(guān)工作制度和工作流程，加強對醫(yī)務(wù)人員院感防控知識培訓，對消毒供應(yīng)室進行整改，設(shè)Z污染區(qū)與清潔區(qū)之間的緩沖區(qū)，安裝防塵防蠅設(shè)施。

　　（五）轉(zhuǎn)變監(jiān)管模式，落實不良行為記分管理

　　根據(jù)省、市文件要求，我縣充分領(lǐng)會上級文件精神，結(jié)合我縣實際，積極開展醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理工作。一是加強學習，提高認識。局領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理工作，認真學習文件，領(lǐng)會精神實質(zhì)，統(tǒng)一思想認識，制定我縣醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理工作實施方案和內(nèi)容。二是落實職責，明確分工。縣衛(wèi)生

　　局確定縣衛(wèi)生監(jiān)督所作為縣屬醫(yī)療機構(gòu)的記分管理具體部門，及時將醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為和記分情況上報縣衛(wèi)生局醫(yī)政科，由縣衛(wèi)生局定期向社會公布。做好信息的上下溝通、收集、報告等工作。縣衛(wèi)生局相關(guān)科室、縣衛(wèi)生監(jiān)督所按照責任分工實施醫(yī)療質(zhì)量管理、監(jiān)督執(zhí)法。三是加強監(jiān)管，促進提高。縣衛(wèi)生局相關(guān)科室、衛(wèi)生監(jiān)督所將采取日常監(jiān)管、專項督查、暗訪、定期與不定期抽查相結(jié)合等多種形式，對醫(yī)療機構(gòu)進行隨機監(jiān)督檢查，并將記分管理將作為衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構(gòu)進行校驗的重要依據(jù)，不良執(zhí)業(yè)行為記分情況作為醫(yī)療機構(gòu)年度校驗必須提交的材料之一。通過監(jiān)管，提高醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量水平、管理水平、服務(wù)水平，提高群眾滿意度。

　　三、存在問題和困難

　　經(jīng)過開展系列整治和有效監(jiān)管，使我縣的醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)和醫(yī)療廢物規(guī)范處Z情況得到進一步規(guī)范。但是因為人員編制、工作經(jīng)費、交通等原因，還是存在以下幾點問題：一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士人數(shù)不足，個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是存在“一人多用”跨專業(yè)執(zhí)業(yè)的現(xiàn)象。二是醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)護人員法律法規(guī)知識培訓力度和次數(shù)不夠，醫(yī)護人員法制意識需要提高。三是縣內(nèi)醫(yī)療廢物集中處Z單位雖然持有經(jīng)營許可證，但許可項目中不包括醫(yī)療廢物處Z。集中處Z單位焚燒爐趨于老化，對處Z能力帶來一定影響。四是本島以外的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于交通不方便，醫(yī)療廢物不能集中處Z，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自行焚燒銷毀處Z不規(guī)范，如醫(yī)療廢物產(chǎn)生量少，存在暫存日期超過兩天的現(xiàn)象。

　　四、下一步工作打算

　　（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，提高認識，結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進一步提高醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)自覺性，落實院感防控和傳染病防治相應(yīng)措施。

　　（二）進一步貫徹落實《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《母嬰保健法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為。

　　（三）堅持標本兼治，著力長效監(jiān)管機制建設(shè)。結(jié)合《浙江省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理暫行辦法》，探索對醫(yī)療機構(gòu)的長效監(jiān)管模式。

　　（四）維護醫(yī)療市場秩序，加大對有證醫(yī)療單位的監(jiān)管力度，對中小型醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)已評定的量化分級等級，實行分類監(jiān)管。

　　（五）加強醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)知識宣傳，提高群眾自我保護意識，通過各種形式擴大投訴舉報電話知曉率，形成全社會對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管氛圍。