公司裝修工程合同（通用3篇）

公司裝修工程合同 篇1

　　發(fā)包方(甲方)：

　　承包方(乙方)：

　　一、本合同文本是根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國消費者權(quán)益保護法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定制定的示范文本，供雙方當(dāng)事人約定采用，簽訂合同前請仔細閱讀。

　　二、家庭居室裝飾裝修工程禁止損壞房屋承重結(jié)構(gòu)。

　　三、第一條 開、竣工日期必須明確，這關(guān)系到違約責(zé)任的認(rèn)定。

　　四、第五條 工程款付款方式原則上按工程進度分階段付款，甲、乙雙方如另有協(xié)商約定，可在合同中寫明。

　　五、家庭居室裝飾裝修每個隱蔽工程結(jié)束都需進行驗收，并須在驗收單上簽字認(rèn)可。竣工總驗收，甲、乙雙方均需在驗收單上簽字后方能交付使用。如某項工程不能達標(biāo)，乙方應(yīng)予整改，直到達標(biāo)為止。

　　六、工程竣工，通過驗收交付使用時，乙方應(yīng)向甲方提供《工程保修單》，保修期從竣工驗收合格之日算起，保修期限不低于二年。包工包料的工程對整個工程實行保修，部分包工包料的工程對相關(guān)部分實行保修，清包工的工程僅對施工質(zhì)量實行保修。

　　七、甲、乙雙方經(jīng)濟來往均需開具收據(jù)。竣工驗收付清余款時，乙方必須開具稅務(wù)統(tǒng)一發(fā)票。

　　依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國消費者權(quán)益保護法》以及其他有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合本工程的具體情況，甲、乙雙方在遵循自愿、平等、公平、誠信的原則基礎(chǔ)上，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本合同。

　　第一條 工程概況和造價

　　1、甲方裝飾裝修(以下簡稱裝飾)的住房系合法擁有。

　　2、區(qū) 單元 室。

　　3、住房結(jié)構(gòu)：房型：套內(nèi)施工面積平方米。

　　4、承包方式：。

　　5、總價款：￥：

　　“總價款”是甲、乙雙方對設(shè)計方案、工程報價確認(rèn)后的金額，在一般情況下竣工結(jié)算時上下增減的幅度在沒有項目變更的情況下不超過結(jié)算價的5%。

　　雙方約定，合同簽訂生效后，如變更施工內(nèi)容、變更材料，這部份的工程款應(yīng)當(dāng)按實際計算。

　　6、工期：自年 月 日開工，至年 月 日竣工，工期天。

　　第二條 材料供應(yīng)

　　1、甲方提供的材料、設(shè)備

　　甲方負責(zé)采購供應(yīng)的材料、設(shè)備應(yīng)是符合設(shè)計要求的合格產(chǎn)品，并應(yīng)按時供應(yīng)到現(xiàn)場，甲、乙雙方應(yīng)辦理驗收交接手續(xù)。甲方提供的材料按時抵達現(xiàn)場后，由乙方負責(zé)保管，保管費由雙方約定。由于保管不當(dāng)造成的損失，由乙方負責(zé)賠償。

　　2、甲方采購供應(yīng)的裝飾材料、設(shè)備均應(yīng)用于本合同規(guī)定的住宅裝飾，非經(jīng)甲方同意，乙方不得挪作他用。如乙方違反此規(guī)定，按挪用材料、設(shè)備價款的雙倍補償給甲方。

　　3、乙方提供的材料、設(shè)備

　　乙方供應(yīng)的材料、設(shè)備，甲方有權(quán)到現(xiàn)場驗收，如不符合設(shè)計、施工要求或規(guī)格有差異，應(yīng)禁止使用。如已使用，對工程造成的損失由乙方負責(zé)。

　　4、施工中如乙方發(fā)現(xiàn)甲方提供的材料、設(shè)備有質(zhì)量問題或規(guī)格差異，應(yīng)及時向甲方提出;甲方仍表示使用的，由此造成工程質(zhì)量問題，責(zé)任由甲方承擔(dān)。

　　5、乙方提供的材料、設(shè)備應(yīng)當(dāng)符合本合同工程主材料報價單的規(guī)定。如果乙方使用的材料、設(shè)備是假冒偽劣產(chǎn)品，應(yīng)按材料和設(shè)備價款的雙倍賠償給甲方。

　　6、甲方或者乙方提供的材料應(yīng)當(dāng)符合《室內(nèi)裝飾裝修材料有害物質(zhì)限量10項強制性國家標(biāo)準(zhǔn)》。

　　第三條 工程質(zhì)量及驗收

　　1、本工程執(zhí)行國家現(xiàn)行的《住宅裝飾裝修工程施工規(guī)范》和本市現(xiàn)行的《住宅裝飾裝修驗收標(biāo)準(zhǔn)》

　　2、甲方提供的材料、設(shè)備質(zhì)量不合格而影響工程質(zhì)量，其返工費用由甲方承擔(dān)，工期順延。

　　3、由于乙方原因造成質(zhì)量事故，其返工費用由乙方承擔(dān)，工期不變。

　　4、在施工過程中，甲方提出變更修改設(shè)計、增減工程項目或者變更材料設(shè)備，須提前與乙方聯(lián)系，在簽訂《工程項目變更單》(見附件四《工程項目變更單》)后，方能進行該項目的施工，因此影響竣工日期的，由甲、乙雙方商定。凡甲方私自與施工人員或其它管理人員商定更改施工內(nèi)容、增加施工項目所引起的一切后果，由甲方自負;給乙方造成損失的，甲方應(yīng)予賠償。

　　5、甲、乙雙方應(yīng)及時辦理隱蔽工程和中間工程的檢查與驗收手續(xù)，甲方不能按預(yù)約日期參加驗收，由乙方組織人員進行驗收，甲方應(yīng)予承認(rèn)。事后，若甲方要求復(fù)驗，乙方應(yīng)按要求辦理復(fù)驗。若復(fù)驗合格，其復(fù)驗及返工費用由甲方承擔(dān)，工期也予順延。

　　6、工程竣工后，乙方應(yīng)及時通知甲方在七日內(nèi)組織驗收。驗收合格的，辦理驗收移交手續(xù)(見附件五《工程質(zhì)量驗收單》)，并由甲方按照約定付清全部價款。如果甲方在規(guī)定時間內(nèi)不能組織驗收，須及時通知乙方，另定驗收日期。如通過竣工驗收，甲方應(yīng)承認(rèn)原竣工日期，并承擔(dān)乙方的看管費用和其他相關(guān)費用。裝飾工程未經(jīng)驗收或驗收不合格的，甲方有權(quán)拒收。

　　7、工程竣工驗收合格，甲方付清工程尾款后，甲、乙雙方簽署《工程保修單》(見附件七《工程保修單》)。工程保修期由甲、乙雙方協(xié)商議定，乙方同時提供管線竣工圖等資料。憑保修單實行保修，保修期從竣工驗收合格簽字或蓋章之日算起。

　　第四條 安全生產(chǎn)和防火

　　1、甲方提供的施工圖紙或施工說明及施工場地應(yīng)符合防火、防事故的要求，主要包括電氣線路、燃氣管道、給排水和其它管道暢通、合格。乙方在施工中應(yīng)采取必要的安全防護和消防措施，保障作業(yè)人員及相鄰居民的安全，防止相鄰居民住房的管道堵塞、滲漏水、停水停電、物品毀壞等事故發(fā)生。如遇上述情況發(fā)生，屬甲方責(zé)任的，甲方負責(zé)修復(fù)或賠償;屬于乙方責(zé)任的，乙方負責(zé)修復(fù)或賠償。

　　2、甲、乙雙方共同遵守裝飾裝修和物業(yè)管理的有關(guān)規(guī)定，施工中不得擅自改變房屋承重結(jié)構(gòu)，拆、改承重墻。

　　第五條 工程價款及結(jié)算

　　1、工程款付款方式：

　　2、雙方款項往來均應(yīng)出具收據(jù)，甲方應(yīng)予以保存，竣工結(jié)算后乙方收回收據(jù)并應(yīng)開具稅務(wù)統(tǒng)一發(fā)票交甲方。

　　第六條 施工配合

　　1、甲方工作：

　　(1)在裝飾施工前，向施工地的物業(yè)管理企業(yè)申報登記。

　　(2)甲方應(yīng)在開工前三日全部或者部份騰空房屋，清除影響施工的障礙物。對只能部分騰空的房屋中所滯留的家具、陳設(shè)等應(yīng)當(dāng)采取保護措施。向乙方提供施工所需的水、電等必備條件，并說明使用注意事項。

　　(3)做好施工中因臨時使用公用部位操作影響鄰里關(guān)系等協(xié)調(diào)工作。

　　(4)工程開工前，甲方應(yīng)將房屋分戶鑰匙交乙方保管。工程交付時，甲方提供新鎖，由乙方當(dāng)場負責(zé)安裝后交付使用。

　　(5)甲方所屬物業(yè)如有收取押金的項目，甲方應(yīng)予以先行支付，如在整個施工過程中，由于乙方原因造成甲方所支付的押金被物業(yè)沒收，乙方應(yīng)對被沒收部分進行全額賠償。

　　(6)甲方或其所屬物業(yè)部門應(yīng)書面告之乙方施工人員有關(guān)物業(yè)管理的規(guī)定，以便乙方施工人員遵守執(zhí)行。

　　2、乙方工作：

　　(1)在開工前檢查水、電、燃氣、管道、樓(地)面、墻面，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時通知甲方，由甲方負責(zé)解決和協(xié)調(diào)。

　　(2)早上7時前及晚上7時后不得進行有噪聲的施工作業(yè)。

　　(3)召集有甲方參加的施工圖紙或施工說明的現(xiàn)場交底。

　　第七條 違約責(zé)任

　　1、因乙方原因致使工程質(zhì)量不符合約定的，甲方有權(quán)要求乙方在合理期限內(nèi)無償修理或者返工。經(jīng)過修理或者返工后，造成逾期交付的，乙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任。

　　2、因乙方原因造成逾期交付的，每逾期一天，乙方應(yīng)賠償給甲方

　　3、乙方擅自拆改房屋承重結(jié)構(gòu)或共用設(shè)備管線，由此發(fā)生的損失或事故(包括罰款)，由乙方負責(zé)并承擔(dān)責(zé)任。

　　4、由于甲方原因造成延期開工或中途停工，乙方可以順延工程竣工日期，并有權(quán)要求賠償停工、窩工等損失。每停工、窩工一天，甲方應(yīng)賠償給乙方 元

　　5、甲方如未按約定對隱蔽工程進行驗收，乙方可以順延工程竣工和交付日期，并有權(quán)要求賠償停工、窩工等損失。每逾期一天，甲方應(yīng)賠償給乙方 元。

　　6、工程竣工后，甲方如未按約定對整體工程進行驗收，乙方可以順延交付日期，并有權(quán)要求甲方賠償損失。每逾期一天，甲方應(yīng)賠償給乙方 元。

　　7、甲方未按合同約定時間付款的，每逾期一天，甲方應(yīng)賠償給乙方元，工期順延。

　　8、甲方未辦理有關(guān)手續(xù)，強行要求乙方拆改原有房屋承重結(jié)構(gòu)及共用設(shè)備管線，由此發(fā)生的損失或事故(包括罰款)由甲方負責(zé)并承擔(dān)責(zé)任。

　　9、工程未辦理驗收、結(jié)算手續(xù)，甲方提前使用或擅自動用該工程成品或自行入住由此造成無法驗收和損失的，由甲方負責(zé)。

　　10、由于甲方原因造成在施工過程中大量增加施工項目、變更施工內(nèi)容和裝飾材料的，甲方應(yīng)和乙方協(xié)商相應(yīng)順延工期。

　　第八條 糾紛處理方式

　　1、本合同在履行中或者在保修期內(nèi)發(fā)生爭議，由當(dāng)事人雙方協(xié)商解決;也可以向濰坊市裝飾裝修行業(yè)協(xié)會或濰坊市消費者權(quán)益保護委員會申請調(diào)解。

　　2、當(dāng)事人不愿通過協(xié)商、調(diào)解解決，或協(xié)商、調(diào)解不成時，可以按照本合同約定：(將不選定的解決方式劃去)

　　(1)向市仲裁委員會申請仲裁。

　　(2)向 成都市人民法院提起訴訟。

　　第九條 合同的變更和解除

　　1、合同經(jīng)雙方簽字生效后，雙方必須嚴(yán)格遵守。任何一方需變更合同內(nèi)容，應(yīng)經(jīng)協(xié)商一致后，重新簽訂補充協(xié)議。合同簽訂后施工前，一方如要終止合同，應(yīng)以書面形式提出，并按合同總價款%支付違約金，辦理終止合同手續(xù)。

　　2、施工過程中任何一方提出終止合同，須向另一方以書面形式提出，經(jīng)雙方同意辦理清算手續(xù)，訂立終止合同協(xié)議，并由責(zé)任方按合同總價款%賠償，解除本合同。

　　第十條 附則

　　1、本合同由甲乙雙方蓋章、簽字后生效。

　　2、本合同簽訂后，工程不得轉(zhuǎn)包。

　　3、本合同一式份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，合同附件為本合同的組成部分，具有同等的法律效力。

　　甲方(簽章)：乙方(簽章)：

　　住址： 地址：

　　電話： 電話：

　　簽訂日期：簽訂日期：

公司裝修工程合同 篇2

　　甲方：_______________________(簽字)：_______________________

　　乙方：_______________________(簽字)：_______________________

　　甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商，就乙方承包甲方新鄉(xiāng)市平原新區(qū)東合角村道工程(總長度1.4公里)施工事宜達成一致，簽訂本高級裝飾裝修工程施工合同。

　　一、乙方承包該工程的全部施工工作，即實行“包工不包料”，甲方自備材料，乙方只負責(zé)施工。

　　二、承包費用：8.5元/㎡

　　三、支付方式：__施工隊進場預(yù)付20__元，5天后再付5000元，經(jīng)驗收合格后付13000元，剩余款項待工程款撥付后一次性全部付清。

　　四、工期：乙方應(yīng)在約定的工期內(nèi)完成全部施工任務(wù)。

　　五、其他約定：_______________________

　　1、乙方自行準(zhǔn)備工具、聘請人員，自行負責(zé)施工安全，嚴(yán)格按照甲方提供的圖紙和甲方要求施工，確保工程質(zhì)量，如在施工過程中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量不合格行為，造成返工，因此造成的材料損失、人工損失概由乙方自行承擔(dān);乙方在施工過程中工傷事故由乙方全部負責(zé)，與甲方無任何關(guān)系。

　　2、乙方不得浪費、挪用甲方的材料，否則按500元/次予以處罰，并需賠償甲方損失;

　　3、乙方應(yīng)在合同約定的工期內(nèi)完成全部施工任務(wù)，每延期一天按照200元/天予以處罰。

　　4、水電由甲方負責(zé)、

　　5、保修期內(nèi)乙方應(yīng)該及時負責(zé)為甲方免費維修。

　　六、本合同一式兩份，雙方各持一份，雙方簽字后生效。

　　甲方(蓋章) ___________

　　乙方(簽章) ___________

　　____年_____月_____日

公司裝修工程合同 篇3

　　委托方(甲方)：

　　承接方(乙方)：

　　甲方確定由乙方擔(dān)任本合同項目的施工任務(wù)，為此，依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及相關(guān)法律、法規(guī)和北京市有關(guān)規(guī)定，遵循平等、自愿、公平的誠信的原則，雙方就本建設(shè)工程施工事項協(xié)商一致，訂立本合同。

　　第一條：工程概述

　　1、工程名稱： 墻體刮大白、門口維修

　　2、工程地點：

　　3、施工面積：

　　4、工程施工安裝內(nèi)容以雙方簽認(rèn)的工程報價單中項目為準(zhǔn);施工費用以雙方簽認(rèn)的工程報價單中的總價包干為依據(jù)，按包干價結(jié)算;增減項目需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商確定單價簽認(rèn)后生效，增減計施工、安裝項目。

　　5、雙方商定本工程 20 個工作日，乙方按時按質(zhì)完成全部施工及安裝項目。即自 20xx 年 月 日起(工期以施工人員進場的第二天計)。

　　第二條：甲方工作

　　1、開工前，全部騰空施工場地，清除影響施工的障礙物，對只能部分騰空的房屋中所滯留的物品、陳設(shè)等應(yīng)采取保護和安放措施，若因甲方不采取必要的保護和安放措施而造成物品、陳設(shè)的損失由甲方承擔(dān)。

　　2、為乙方提供施工所需的水、電等設(shè)施。

　　3、協(xié)助乙方辦理施工申請、審批等手續(xù)，并繳納建設(shè)部門所收的一切費用。

　　4、工程質(zhì)量、進度進行監(jiān)督檢查，辦理變更、驗收、登記手續(xù)和其它事宜。

　　5、按時、按質(zhì)、按量提供施工所需¬甲方采購的材料。

　　第三條：乙方工作

　　1、按合同要求組織施工，保質(zhì)、保量按期完成施工任務(wù);解決由乙方負責(zé)的各項事宜。

　　2、嚴(yán)格執(zhí)行施工規(guī)范、安全操作規(guī)程、防火安全規(guī)定，對施工現(xiàn)場的防火安全負責(zé)。

　　3、嚴(yán)格按照雙方簽認(rèn)的圖紙或說明進行施工，做好各項質(zhì)量檢查和施工記錄。

　　4、工程竣工未移交甲方之前，負責(zé)對現(xiàn)場的設(shè)施和施工成品進行保護。

　　二、承包范圍：

　　乙方以全包的形式對此工程進行承包，具體包括(詳細情況見預(yù)算書)：

　　1、水電施工：水路及電路改造;

　　2、泥工施工：砌墻、粉墻，貼瓷磚;

　　3、木工施工：房間及衛(wèi)生間吊頂，部分隔墻;

　　4、油漆施工：墻面的粉刷、墻漆施工。

　　第四條：質(zhì)量要求

　　1、工程中所有材料的品種、規(guī)格、名稱達到國家裝飾材料的質(zhì)量合格標(biāo)準(zhǔn)。

　　2、工程驗收標(biāo)準(zhǔn)，雙方同意參照《國家建筑裝飾裝修工程施工規(guī)范》規(guī)定。

　　3、施工中，甲方如有特殊施工項目或特殊質(zhì)量要求，雙方應(yīng)確認(rèn)，增加的費用，應(yīng)另簽訂補充合同或協(xié)議。

　　4、凡由甲方自行采購的材料、設(shè)備、產(chǎn)品質(zhì)量由甲方自負，施工質(zhì)量由乙方負責(zé)。

　　5、其它。

　　第五條：材料供應(yīng)

　　甲方負責(zé)采購供應(yīng)的材料、設(shè)備應(yīng)該是符合設(shè)計要求的合格產(chǎn)品，并應(yīng)按時供應(yīng)到施工現(xiàn)場，由于保管不當(dāng)而造成損失，由乙方負責(zé)賠償。

　　第六條：造價及付款方式

　　甲方以總價格 (元)發(fā)包給乙方，乙方在進場施工前，甲方必須先付總價的50%給乙方，金額為： (元);等乙方水電施工完畢，甲方再付總價的30%給乙方，金額為：(元);等乙方泥工施工完畢，甲方再付總造價的15%給乙方， 金額為 (元);其余的5%，金額為 (元);等乙方全部施工完畢，甲方驗收合格的三天內(nèi)支付給乙方。

　　第七條：工程工期

　　1、如果因乙方原因而延遲完工，每日按工費的1%作為違約金支付給甲方，直至工費扣完為止;如果因甲方原因而耽誤工期的，以裝潢工程價款中人工費的1%/天作為誤工費支付給乙方，完工期限按甲方耽誤的天數(shù)順延。

　　2、由甲方自行挑選的材料、設(shè)備，因質(zhì)量不合格而影響工程質(zhì)量和工期，其返工費由甲方承擔(dān)，工期相應(yīng)順延;由于乙方施工原因造成質(zhì)量事故，其返工費用由乙方承擔(dān)，工期不變。

　　3、在施工中，因工程質(zhì)量問題、雙方意見不一而造成停工，均不按誤工或延遲工期論處，雙方應(yīng)主動要求懷化市建筑裝飾協(xié)會調(diào)解、處理。盡快解決糾紛，以繼續(xù)施工。糾紛所產(chǎn)生的后果由責(zé)任方全權(quán)負責(zé)。

　　4、施工中如果因甲方原因要求重新返工的，或因甲方更改施工內(nèi)容而延誤工期的，均需簽證，甲方須承擔(dān)全部施工費用，如因乙方的原因造成返工，由乙方承擔(dān)責(zé)任，工期不變。

　　5、施工中，甲方未經(jīng)乙方同意，私自通知施工人員擅自更改施工內(nèi)容所引起的質(zhì)量問題和延誤工期，甲方自負責(zé)任。

　　6、如在總工期內(nèi)未完成施工項目的所有內(nèi)容，再不影響甲方其他方面的施工情況下，可以適當(dāng)順延工期。

　　第八條：工程驗收

　　1、除隱蔽工程需分段驗收外，待工程全部結(jié)束后，乙方應(yīng)組織甲方進行竣工驗收。雙方辦理工程結(jié)算和移交手續(xù)。工程質(zhì)量驗收合格后，才能交付使用。

　　2、乙方通知甲方進行工序驗收或者竣工驗收后，甲方應(yīng)在兩天內(nèi)前來驗收，甲方逾期不予驗收的，視為甲方自動放棄權(quán)利并視為驗收合格，如有問題，甲方自負責(zé)任。甲方自行搬進入住，視為驗收合格。

　　3、甲方如不能在乙方指定時限內(nèi)前來驗收，應(yīng)及時通知乙方，如果雙方同意，可以另定日期進行驗收。但完工期限按甲方耽誤的天數(shù)順延，因此給乙方增加的費用由甲方承擔(dān)。

　　第九條：其他事項

　　1、甲方

　　(1) 如確實需要拆、改原建筑物結(jié)構(gòu)或設(shè)備、管線，應(yīng)向所在地建設(shè)部門辦理手續(xù)，并承擔(dān)有關(guān)費用。施工中如需臨時使用公用部位，應(yīng)向各部門打招呼，處理各種社會關(guān)系。

　　(2)如有社會上的不良分子或部門故意搗蛋、刁難或阻擋乙方施工的，甲方全權(quán)負責(zé)處理并協(xié)調(diào)關(guān)系。如因此種情況而影響施工工期的，不計施工總工期，施工工期相應(yīng)順延。

　　2、乙方

　　負責(zé)施工現(xiàn)場的安全，嚴(yán)防火災(zāi)、文明施工，并防止因施工造成的管道堵塞，滲漏水、停電、物品損壞等事故發(fā)生而影響他人。萬一發(fā)生，必須盡快負責(zé)修復(fù)或賠償。

　　第十條：違約責(zé)任

　　合同生效后，在合同履行期間擅自解除合同方，應(yīng)按工程總價款(材料款除外)的5%作為違約金付給對方。因擅自解除合同，使對方造成的實際損失超過違約金的，按實際損失數(shù)額賠償。

　　第十一條：爭議解決

　　1、本合同履行期間，雙方如發(fā)生爭議，在不影響工程進度的前提下，雙方應(yīng)協(xié)商解決。

　　2、當(dāng)事人不愿通過協(xié)商、調(diào)解解決，或協(xié)商、調(diào)解不成時，可以向人民法院提起訴訟。

　　第十二條：合同的變更和終止

　　一、合同經(jīng)雙方簽字生效后，雙方必須嚴(yán)格遵守。任何一方需變更合同的內(nèi)容，應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致后重新簽訂補充協(xié)議。

　　二、施工過程中任何一方提出終止合同，須向另一方以書面形式提出，經(jīng)雙方同意辦理清算手續(xù)，訂立終止合同協(xié)議后，可視為本合同解除。

　　第十三條：合同生效

　　1、本合同和合同附件自雙方蓋章或簽字后生效

　　2、補充合同與本合同具有同等的法律效力。

　　3、本合同(包括合同附件)一式貳份。甲乙雙方各執(zhí)壹份。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日