學校老師安全責任書范本（通用18篇）

學校老師安全責任書范本 篇1

　　為進一步明確學校對任課教師安全工作的責任，切實落實“誰上課、誰負責”的原則，確保學校課堂無安全事故。根據縣教育局的指示，對學校各級要層層簽訂責任書的要求，在學校內形成安全綜合治理、齊抓共管的局面，結合我校實際情況，中學安全工作領導小組與你簽訂如下責任書：

　　一、為確保你所上課課堂管理到位和學生的安全，具體責任如下：

　　1、課堂責任人負責組織對本班學生的教學紀律管理、課堂組織教學的管理，并對所在班級上課過程的安全負責。

　　2、課堂責任人負責在所在班級宣傳有關學校安全制度和管理制度和學校其他規章制度和有關防火防盜、安全用電、食品衛生、交通安全等知識。

　　3、課堂責任人應經常檢查上課班級的電器線路，通知學校有關部門進行整改。

　　4、課堂責任人要對本班學生所發生的一切可能避免的防火防盜、交通安全、食物中毒等進行經常性的教育。

　　5、課堂責任人要認真組織、管理好上課班級的一切活動，并對此進行安全教育。

　　6、課堂責任人要利用時間培養本班學生的安全意識、自我防范意識，并對上課班級所發生的安全事故及時處理、及時報告。

　　7、課堂責任人必須認真落實好學生出勤情況，做到學生缺課有請假手續，不得讓學生隨意中途離開班級或學校，若有不經學校領導和老師批準，學生偷偷離開學校，任課教師要立即向年級校長匯報，并采取補救措施把學生追回。如未找到，必須在第一時間與家長取得聯系。

　　二、以上各條必須遵守，若有違反造成損失的，由學校和有關部門視其情節和危害的輕重，對責任人和直接責任人進行追究，具體如下：

　　1、任課教師對本班學生進行所有安全事故案例教育，對由于沒有盡到責任所發生的事故，按其情節對任課教師進行處理。

　　2、學生在班級內打架：任課教師及時處理的不予追究責任、任課教師不在班內并出現事后的，視事故大小給予處分;任課教師在班內不處理且對事故熟視無睹的給予警告、通報處分;班級內事故出現流血的給予停職并例會通報處理。

　　3、本班內學生有攜帶匕首、短刀等不利于學生安全物品的且任課教師上課時沒有發現的，后被政教處發現沒有出現傷害事故的處以警告處分;出現流血事故的或危及生命的對任課教師處以停職處分。

　　4、班內學生請假，對請假理由一定要與班主任核實或電話與家長核實，對不認真或敷衍、隨意給學生請假后又出現事故的對任課教師處以停職處分。

　　5、要履行隨堂點名制度，停電時及時維持班級紀律和穩定學生的情緒，對違反的任課教師給予警告處分;

　　6、對以上沒有涉及到的安全事故，按照事故的大小對任課教師進行組織處理。

　　中學(章)

　　任課教師：

　　年 月 日

學校老師安全責任書范本 篇2

　　為了創建德育為首、教學為主、安全第一的和諧、全體教職工都要掌握有關安全知識，要學會應對突發事件。做到人人都是安全員，人人都是責任人。為明確安全職責，經學校校委會研究，制定《小學擔任實驗課教師崗位安全責任書》，由學校與擔任實驗課教師簽訂實施。

　　一、實驗課任課教師要教育學生按實驗操作規程做實驗。上課教師必須對在實驗課室上課的學生進行安全教育，要求必須遵守安全制度和操作規程，確保人身及設備的安全。對違反規定者，必須停止其實驗，教育后再做實驗。

　　二、使用電熱器等設備必須遵守學校有關規定。

　　三、實驗課室內嚴禁吸煙。危險物品(易爆、易燃、劇毒、強腐蝕)必須要有專人負責妥善保管。

　　四、消防器材按規定放置，不得挪用。要定期檢查，及時更換失效器材，保證正常工作狀態。

　　五、用電設備要經常檢查，防止漏電。破損的插座插頭要及時更換。教師離開實驗室以前，必須進行安全檢查、關好水、電和門窗等。

　　六、建立儀器設備臺帳，領用、歸還必須履行相關的登記手續，教學用具不準私人借用，發生問題由管理人負責。

　　七、每學期必須按程序和相關規定核對清理一次危險物品。

　　八、其它人員(常規使用除外)使用實驗課室必須經校長、教導處同意方可使用。

　　本責任書一式兩份，學校與任課教師各執一份，責任人在該崗位工作時該責任書始終有效。

　　學校(蓋章)：

　　簽字人： 責任人簽字：

　　年 月 日

學校老師安全責任書范本 篇3

　　根據縣教育局督導室、創強辦的文件精神，教育局標準化建設工作目標責任書，及學校標準化建設目標責任書要求，為確保我校標準化建設工作落實到實處，使“三個代表”重要思想和科學發展觀念更加深入人，結合我校實際，特制定本責任書：

　　一、首先校內制定了學校標準化建設工作計劃，成立領導小組堅持校長親自抓，確保我校標準化建設工作“一把手”工程，“一把手”總負責，各班組長具體負責，做到分工明確，責任落實到人。

　　二、落實校領導責任制，校領導及時研究、部署本校的標準化建設工作，做到學校標準化建設工作與業務工作一起部署、檢查、落實。認真完成上級所發的學校標準化建設督導評估辦法的通知書，轉辦事項、反饋意見，認真及時上報材料，有關標準化建設工作的各種自評、總結、信息、統計做到真實、準確、及時、齊全。

　　三、全體教職工要做到團結一致、齊心協力做好各項工作，各班組成員和睦相處、親朋好友、鄰里之間、團結互助、尊老愛幼避免矛盾發生。

　　四、嚴格按照上級指示精神，杜絕一切亂收費現象，進一步做好校務公開工作，完善“兩公開一監督”制度，財務各項支出每季度公開，公開職稱的評定、評優、評先等各類考核優秀做到按時公開、公示。

　　五、認真開展本校的標準化建設工作，依照條件要求，不斷提高辦事效率，加強組織領導工作，完善辦學條件，加強隊伍建設，保證管理與質量的工作。使我校各項工作得到家長和社會的認可。

　　單位領導簽字：

　　教師簽字：

　　牛圈子牧場寄宿制學校

　　20xx年3月1日

學校老師安全責任書范本 篇4

　　運動會安全責任書

　　X年5月25日舉辦“助力成長，夢想飛揚----北京.朝陽我的第二故鄉運動嘉年華(X年隨遷子女運動會)。為使本次運動會順利進行，確保學生人身安全，運動會主辦方朝陽區民辦教育協會及各學校代表隊要做到安全第一、充分準備、責任到人，特制定如下安全責任書：

　　一、 運動會主辦方安全責任

　　1. 為確保20xx年朝陽區隨遷子女運動會順利進行，保障運動會期間安全和事故的有效處理，針對運動會中易出現的安全問題，制定安全工作預案并予以落實。

　　2. 朝陽區民辦教育協會協同運動會其他主辦單位為每位參加運動會師生辦理相關保險：

　　1) 意外醫療保險：20xx元/學生

　　2) 意外傷害保險：50000元/學生

　　3. 為保證交通安全，運動會主辦方將為每個代表隊配備運動會當日及彩排日接送學生的專車。

　　4. 通過會議及入校指導等形式對各學校負責人進行關于運動會安全工作的宣傳和培訓，以提升各學校負責人對運動會安全工作的重視。

　　二、 各學校安全責任

　　1. 各學校要成立運動會安全工作組，明確各學校代表隊安全工作責任人，制定學校代表隊組織參加運動會的安全工作方案，明確各項安全工作責任人。

　　2. 各學校必須在5月9日前向運動會主辦方提供所有參加運動會師生的個人信息，用于辦理相關意外傷害保險，由于提供信息延時或有誤而造成投保問題的由學校負全責。

　　3. 各學校在運動會前，對教師及學生做好準備階段的安全教育，進行器材、場地的安全檢查工作，以確保賽前訓練中的學生身體安全。

　　4. 各學校必須精心組織代表隊，嚴格把關。對所有參賽學生的身體健康狀況，要進行全面細致的了解，并書面告知家長學生參賽項目及各項工作安排，學校要保留家長收到告知的簽字回執。對目前身體狀況不適宜做劇烈運動的學生，其運動成績再好也不準參賽。

　　5. 各學校要向每位參加運動會的學生就運動會過程中的每個細節提出紀律要求和注意事項，把安全教育放在首位，必須教育學生在比賽和觀看中都要聽從指揮。

　　6. 各學校代表隊必須按要求的時間和地點，整體集結統一乘車，整隊入場，按照指定位置就座，做到文明觀看比賽。

　　7. 各學校必須有專人帶領本校運動員去檢錄處點名，運動員在點名后方能進入比賽場地。必須教育運動員認真進行準備活動，以防止運動傷害;比賽完畢立即退場，不得在場內逗留圍觀，必須及時回到本校觀看比賽位置區。

　　8. 各學校要有專人在運動會期間全程在看臺的本校位置專區與本校學生在一起。學生不得擅自離開學校位置區域。學校領隊要隨時清點本校學生人數。嚴禁學生私自離開運動場。

　　9. 比賽過程中，學校領隊應密切關注運動員身體情況，發現學生身體出現異常，可強制其停止比賽并通知主辦方。學生視自身身體情況可終止自己的比賽，任何人不得阻攔。

　　10. 運動會退場時，各學校要組織本校學生服從現場指揮按秩序退場。比賽中，如果出現各種不可預知的緊急情況，由各學校領隊及時組織好學生，聽從主辦方的統一指揮，按指定的路線有序撤離。工作不負責任造成重大事件和不良影響，將追究各學校相關責任人的責任。

　　附件1：X年朝陽區隨遷子女運動會安全預案

　　附件2：家長通知(樣本)

　　學校(蓋章) 北京市朝陽區民辦教育協會

　　負責人(簽字) 負責人(簽字)

　　X年5月 日X年5月 日

學校老師安全責任書范本 篇5

　　為了加強運動會期間的管理和安全，使運動會圓滿、順利完成，切實做到訓練安全、器材安全、比賽安全、飲食安全、交通安全、人身財產安全等，請各位班主任運動會期間要注意一下幾點：

　　1.各班班主任會議結束后，應上班對所有學生進行一次安全教育，提高學生對安全問題的認識，樹立“安全第一、比賽第二”的意識。

　　2.各班主任精心組織，嚴格把關。對所有參賽學生的身體健康狀況，要進行全面細致的了解，做到底數清，情況明。對目前身體狀況不適宜做劇烈運動的學生，其原有競技運動成績再好也不能參賽。運動員參加比賽前做好準備活動，以使身體適應比賽。

　　3.參加運動會的學生必須按時到位，不遲到、不早退，明天運動會開幕式時間是7:00，請通知運動員、引導員準時到達進場地點，八8、9、10班的旗手、鮮花方陣、彩旗方陣一同到達。同時各班非運動員整隊由班主任帶隊有序進入塑膠操場參加開幕式。

　　4.比賽中，學生應按要求穿好服裝和鞋子，不穿帶有金屬徽章、尖利或硬質物體，頭上不要戴各種發卡。褲子口袋里不要裝鑰匙、小刀等堅硬、尖銳鋒利的物品。進入運動場區必須穿運動鞋。參賽前充分做好熱身準備，患有近視眼的同學，如果參加比賽，盡量不要戴眼鏡。如果必須戴眼鏡，比賽時一定要小心謹慎，盡可能避免運動傷害事故的發生。

　　5.各班應組織后勤小組、宣傳小組以及啦啦隊等，各組由專人負責，任務清楚，人員落實，最大程度地讓所有學生都輪流參與到運動會中來。在班自習的學生要安排值日班長坐在講臺處監督紀律，確保秩序不亂。后勤組地點安排：七年級在東籃球場乒乓球臺處，八年級在教學樓東過道處，九年級在北教學樓北側過道，教育學生注意衛生，不得亂扔亂拋。

　　6.班主任要教育運動員在比賽中要遵守賽場紀律，服從調度指揮。服從教師的管理，不得隨意穿越跑道，應按劃出的通道行走，不得在終點附近和投擲區嬉戲、打鬧、逗留，不得進入禁區，以免造成傷害。教育非運動員在運動會期間，按照指定位置文明觀看比賽，嚴禁非運動員到比賽場地帶跑。長距離劇烈比賽可適當安排指定人員接應。

　　7.注意飲食安全。教育學生不買、不食三無食品;不買不食腐敗變質食品。盡量到學校小賣部購買食品。不能在比賽之后馬上飲食，也不能在運動場上邊走邊吃，不得在塑膠場地上吃口香糖以及含糖飲料。要講究飲食衛生，切實做到飲食安全。

　　8.比賽場地內出現摔傷等突發事件，首先由現場醫務人員進行處置。處置有困難的，就近急送醫院進行救治。

　　9.運動會期間不得攜帶貴重物品，以免出現財產安全事故。

　　簽名：diyifanwen.com

　　時間：20xx年**月**日

學校老師安全責任書范本 篇6

　　根據上級通知，學校決定從20xx年5月2日開始學生午休。為了進一步加強我校學生午休的管理，杜絕安全事故的發生，結合我校實際特制定本責任書。

　　1、為了保證孩子們有足夠的睡眠時間，有充沛的精力投入學習，學校決定從5月2日開始安排午睡。午睡時間12：30——14：20，由于學校不具備午休條件，因此，要求學生全部在家午睡。

　　2、家長要加強學生上學、返家途中的管理，特別是不準學生私自到河、塘、庫等水域洗澡，嚴禁在河邊或池塘釣魚、玩耍;在上學放學途中要注意交通安全，要教育孩子遵守交通規則。我校夏季作息時間為上午8:00上課，11：30放學;12：30—14：20午休;下午14：30上課，17：10放學;請家長督促學生按時上學和返家，如未按時返家，請及時與班主任和學校負責人聯系。

　　3、學生在家午休，家長要認真監督，及時提醒學生按時起床，按時到校。學校規定2:20以前禁止學生到校，嚴禁學生中午期間不午休而到處亂竄、在路上逗留、玩耍，甚至到野外水域洗澡、玩耍;家長(或監護人)要切實做好學生在家午休期間的管理工作。

　　4、午休期間，學校將凈校，學生不得以任何理由在學校逗留;下午14:20學校開大門，學生方可進入校園。

　　5、本責任書從雙方簽字之日起至秋季學生午休結束期間有效。

　　午休期間，家長是孩子的第一安全監護人，家長要承擔學生的一切安全責任。望各位家長要高度重視，密切配合，確保子女按時午睡，按時上學，嚴防一切意外事故的發生。如有異常情況請及時與學校、班主任聯系。

　　學校聯系電話：

　　校長聯系電話：

　　班主任聯系電話：

　　家長(或監護人)(簽字)：

　　學生(簽字)：

　　班主任(簽字)：

　　枳溝鎮玉皇小學

　　20xx.5.2

學校老師安全責任書范本 篇7

　　為了全面落實區教育局關于加強學生假期安全工作的通知精神，確保學生假期生活安全，學校現與學生、家長簽訂安全目標責任書。內容如下：

　　l、每位家長必須時刻關注學生安全，經常對學生進行安全常識教育。提醒孩子增強安全意識和自我保護意識，嚴格遵守《小學生守則》和日常行為規范，自覺遵守交通規則，遇到陌生人要在確保自身安全的情況下靈活處理等等。

　　2、在日常生活中，家長必須要求學生不得進人營業性歌舞廳、電子游戲廳、網吧等營業性娛樂場所;保證學生不玩火，不隨便動用電器，預防煤氣中毒;無父、母陪伴，不允許子女到河流、水庫、游泳池等危險地方游泳、玩水;不爬墻，不爬樹，不在較高的架子上玩耍，不到有危險的地方等。

　　3、家長要對學生進行法制教育，學習普法常識。使學生自覺維護社會秩序，做到不打架斗毆。不傷害他人，不損壞國家、集體和他人利益，確保學生不發生人身傷害事故。監護子女不抽煙、不喝酒、不賭博。

　　4、我校開展經典教育已有三年，家長應配合學校為孩子營造經典化的環境，引導孩子讀好書、看名著、觀名片、聽美樂、賞名畫、覽美景。作為家長，應該為學生創造一個良好的生活、學習環境，這是每一個家長的職責。

　　5、家長應經常與孩子交流，引導孩子開展一些有意義的假期活動，讓孩子多動腦、動手、動口，開闊視野，增長見識，豐富孩子的假期生活。鼓勵子女幫助父母做家務和參加有益的社會實踐活動。6、請家長督促孩子認真完成學校與教師布置的各項暑假作業。

　　孩子的健康成長是我們共同的目標，讓我們家校攜手，共同做好學生的假期安全工作!

　　____年級____班學生(簽名)________班主任(簽字)_________

　　家長(簽字)_________

學校老師安全責任書范本 篇8

　　鎮寧職中科任教師安全責任書 為進一步明確學校對任課教師安全工作的責任，切實落實“誰上課、誰負責”的原則，確保學校課堂無安全事故。根據縣教科局的指示，對學校各級要層層簽訂責任書的要求，在學校內形成安全綜合治理、齊抓共管的局面，結合我校實際情況，簽訂如下責任書：

　　一、科任教師安全工作職責：

　　1、科任教師在學校安全工作領導小組的指導下開展安全工作，自覺接受教務處對安全工作的指導、監督和檢查。

　　2、整頓課堂秩序，嚴肅課堂紀律。對遲到、早退、缺席的學生認真做好記錄，并及時通報班主任。

　　3、在課間操、放學時要組織學生上、下樓梯，如若出現擁擠現象要及時組織疏散。尤其晚自習要待學生下樓后方可離崗。

　　4、發現學生吵嘴、打架要及時制止、處理，不留后患。事后應將情況通報班主任和思政處。

　　5、科任教師負責組織對本班學生的教學紀律管理、課堂組織教學的管理，并對所在班級上課過程的安全負責。

　　6、科任教師負責在所在班級宣傳有關學校安全制度和管理制度和學校其他規章制度和有關防火防盜、安全用電、食品衛生、交通安全等知識。

　　7、科任教師應經常檢查上課班級的電器線路，發現問題，通知學校有關部門進行整改。

　　8、科任教師要認真組織、管理好上課班級的一切活動，并對此進行安全教育，教書育人，為人師表、不得歧視學生，不得諷刺挖苦學生，不得以任何理由體罰或變相體罰學生，不得停學生的課，以免各種不安全事故發生。

　　9、科任教師要利用時間培養本班學生的安全意識、自我防范意識，并對上課班級所發生的安全事故及時處理、及時報告。

　　10、科任教師必須認真落實好學生出勤情況，做到學生缺課有請假手續，不得讓學生隨意中途離開班級或學校，若有不經學校領導和老師批準，學生偷偷離開學校，任課教師要立即向學校相關人員匯報，并采取補救措施把學生追回。如未找到，必須在第一時間與家長取得聯系。

　　二、科任教師是課堂教學的第一責任人，必須履行好以上職責，若有違反造成損失的，由學校和有關部門視其情節和危害的輕重，對直接責任人進行追究，具體如下：

　　1、對由于沒有盡到責任所發生的事故，按其情節對任課教師進行處理。

　　2、學生在班級內打架：任課教師及時處理的不予追究責任、任課教師不在班內并出現事后的，視事故大小給予處分;任課教師在班內不處理且對事故熟視無睹的給予警告、通報處分;班級內事故出現流血的給予待崗并例會通報處理。

　　3、本班內學生有攜帶匕首、短刀等不利于學生安全物品的且任課教師上課時沒有發現的，后被思政處發現沒有出現傷害事故的處以警告處分;出現流血事故的或危及生命的對任課教師處以待崗、停職等處分。

　　4、要履行隨堂點名制度，班內學生請假，對請假理由一定要與班主任核實或電話與家長核實，對不認真或敷衍、隨意給學生請假后又出現事故的對任課教師處以待崗處分。

　　5、若發生異常情況時要及時維持班級紀律和穩定學生的情緒，對違反的任課教師給予警告處分;

　　6、對以上沒有涉及到的安全事故，按照事故的大小由學校及上級主管部門對任課教師進行組織處理。

　　學校(蓋章)

　　任課教師(簽字)：

　　學校代表(簽字)：

　　X年9月2日

學校老師安全責任書范本 篇9

　　任課教師安全責任書

　　為進一步明確學校對任課教師安全工作的責任，切實落實“誰上課、誰負責”的原則，確保學校課堂無安全事故。根據縣教育局的指示，對學校各級要層層簽訂責任書的要求，在學校內形成安全綜合治理、齊抓共管的局面，結合學校實際情況與你簽訂如下責任書：

　　一、為確保你所上課課堂管理到位和學生的安全，具體責任如下：

　　1、課堂責任人負責組織對本班學生的教學紀律管理、課堂組織教學的管理，并對所在班級上課過程的安全負責。

　　2、課堂責任人負責在所在班級宣傳有關學校安全制度和管理制度和學校其他規章制度和有關防火防盜、安全用電、食品衛生、交通安全等知識。

　　3、課堂責任人應經常檢查上課班級的電器線路，通知學校有關部門進行整改。

　　4、課堂責任人要對本班學生所發生的一切可能避免的防火防盜、交通安全、食物中毒等進行經常性的教育。

　　5、課堂責任人要認真組織、管理好上課班級的一切活動，并對此進行安全教育。

　　6、課堂責任人要利用時間培養本班學生的安全意識、自我防范意識，并對上課班級所發生的安全事故及時處理、及時報告。

　　7、課堂責任人必須認真落實好學生出勤情況，做到學生缺課有請假手續，不得讓學生隨意中途離開班級或學校，若有不經學校領導和老師批準，學生偷偷離開學校，任課教師要立即向年級校長匯報，并采取補救措施把學生追回。如未找到，必須在第一時間與家長取得聯系。

　　二、以上各條必須遵守，若有違反造成損失的，由學校和有關部門視其情節和危害的輕重，對責任人和直接責任人進行追究，具體如下：

　　1、任課教師對本班學生進行所有安全事故案例教育，對由于沒有盡到責任所發生的事故，按其情節對任課教師進行處理。

　　2、學生在班級內打架：任課教師及時處理的不予追究責任、任課教師不在班內并出現事后的，視事故大小給予處分;任課教師在班內不處理且對事故熟視無睹的給予警告、通報處分;班級內事故出現流血的給予停職并例會通報處理。

　　3、本班內學生有攜帶匕首、短刀等不利于學生安全物品的且任課教師上課時沒有發現的，后被政教處發現沒有出現傷害事故的處以警告處分;出現流血事故的或危及生命的對任課教師處以停職處分。

　　4、班內學生請假，對請假理由一定要與班主任核實或電話與家長核實，對不認真或敷衍、隨意給學生請假后又出現事故的對任課教師處以停職處分。

　　5、要履行隨堂點名制度，停電時及時維持班級紀律和穩定學生的情緒，對違反的任課教師給予警告處分;

　　6、對以上沒有涉及到的安全事故，按照事故的大小對任課教師進行組織處理。

　　學校： 任課教師：

　　X年XX月XX日

學校老師安全責任書范本 篇10

　　為加強食堂食品衛生管理，落實管理責任，預防食物中毒事故發生，保護師生身體健康和生命安全，依據《中華人民共和國食品衛生法》、《突發公共衛生事故應急條例》、《學校食堂與學生集體用餐衛生管理規定》、《學校食物中毒事故行政責任追究暫行規定》等精神，就食堂食品衛生安全管理簽訂責任狀。

　　1、與學校簽訂食堂經營協議人是本責任狀第一責任人，對食堂食品衛生安全面負責，切實做到“隱患自查、責任自負、確保安全”。

　　2、食堂必須辦理“衛生許可證”，并按規定做好證件的年檢手續。

　　3、食堂員工必須辦理個人“健康證”，持證上崗。

　　4、建立健全各種食品衛生安全管理制度和工作責任制，管理制度落實到人， 配備食品衛生管理人員，完善逐級檢查和責任追究制度。

　　5、食品原材料采購必須符合國家有關衛生標準規定，采購食品要求供應商提供資質、誠信和食物質量標準證明書等，并建立供應商供貨相關書面證明資料的檔案。建立采購，驗收、存儲、使用臺賬。

　　6、禁止采購使用未經檢疫的肉品及病﹝死﹞肉禽類和來自疫區家禽等，以及腐爛變質的蔬菜和過保質期的作料、香料等作料。不采購來路不明的食品，無標簽食品和有毒，腐敗，霉變，異味，生蟲，污穢不潔及過期的食品。

　　7、嚴格食堂餐具使用前的消毒，餐具每次用完要洗凈、煮沸消毒等。并將餐具消毒操作程序公示，告知就餐者放心使用。

　　8、庫房應通風良好，儲藏的食品要隔墻離地，分類存放，不與非食品混放，防潮、防蟲鼠、防污染。做到定期清掃、消毒。盛放大米、醬油、食油、糖等主，副食品調味料要做到容器加蓋，勿見本色，缸內無油污，無蟲鼠，標志明顯。庫房內無私人物品，無有毒有害物品及雜物。

　　9、存放在凍柜內的食品必須注意保存期，冰柜定期除霜、除臭，無血水，無冰渣。已煮熟的食品一般不能超過3天，急凍的食品不能超過一個月(冰柜溫度—5°C以下),生熟分開，易腐食品要冷藏,解凍的食品，嚴禁重復急凍。

　　10、操作間生熟食分開擺放，生熟食菜板、菜刀，分開使用。無鼠害，無蒼蠅、無蟑螂、無腐爛變質食品。餐具、物品擺放整齊，干凈衛生。地面無油污、垃圾、灶臺清潔衛生。

　　11、加工生、熟食品的工具、用具、容器應消毒和分開存放，待用加工的食品要加罩上架。熟制食品要燒熟煮透，食物超過二小伙時后應重新加熱方可食用。

　　12、在食堂餐廳內杜絕有蒼蠅等傳播細菌的害蟲出現。地面無紙屑、果皮等垃圾。桌面、椅子、傳遞食品的窗口應無油漬、灰塵等現象。門窗玻璃及時擦干凈，無灰塵等現象。食堂外3米以內的清潔區保持干凈整潔。

　　13、售出的飯菜要在24小時內存留飯樣。

　　14、工作人員不留胡子，不留長指甲，不涂指甲油，不戴戒指，穿工作衣，戴工作帽。工作人員要講究個人衛生，不帶手飾，衣帽整潔，賣飯時按食品衛生要求操作。

　　15、配合學校管理部門的監管，接受上級衛生防疫部門的依法監督檢查。

　　16、本責任狀有效期至食堂經營協議終止。

學校老師安全責任書范本 篇11

　　向陽學校教職工安全責任書

　　學校安全工作事關師生個人安全，事關千家萬戶，事關社會和諧穩定。4、保安門衛人員負有護校責任，要堅守崗位，上課期間平時不準學生出大門，對來校的校外人員及車輛，要主動詢問來校原因，并及時登記。學校因此，全校教職員工要同心同德，齊抓共管。要常抓落實，要常察細看，消除隱患。為有效保障校園安全，分工合作，責任到人，爭創平安和諧校園，特定以下措施。

　　一、健全組織，落實職責。

　　成立學校安全領導小組，校長為組長，分管副校長為副組長，其他環節人員為成員。領導小組要負責全校師生人身安全和財產保護的領導工作，做好宣傳、教育、檢查、督促和保護等工作，在重視健全組織的基礎上，切實加強制度的落實。要求各分管中層人員及班主任、各任課教師及后勤人員能各司其職，管好自己的面，管好自己的線，管好自己的點。學校安全由校長負總責，是第一責任人，承擔領導責任;分管領導為第二責任人，承擔管理責任;具體執行人是直接責任者，根據過錯行為的性質和錯誤責任的大小，承擔過錯責任。

　　二、履行職責，切實開展工作。

　　學校安全教育領導小組負全責，在領導小組的領導下，各組織及有關人員要履行職責，切實做好工作。

　　1、值班老師 要早到校、遲離校，經常在課間巡視各班情況，及時阻止學生可能發生的打架斗毆現象，及時解決學生間的爭端。加強護校工作，尤其是夜間，除了照看校產外，要注意檢查各場所，防止校外不良分子混入，杜絕侵害師生人身安全和偷盜公私財物事件的發生。對責任心不強造成事故及不良后果的，追究當事人直接責任。

　　2、各班主任 要在每天的談話和班會中加強安全教育，切實做好學生思想品德教育、紀律教育、反邪教警示教育工作,及時發現存在安全問題的學生對象，運用表揚和批評相結合的方法，搞好本班安全教育活動。對本班的電器及線路要經常檢查，及時消除隱患。

　　3、政教要切實加強學生行為規范教育，不準帶小刀來校，不準課間劇烈活動，不準打架，不準與校外閑散人員勾結，不準毀損公物，不準敲詐同學。加強警校掛鉤，堅決打擊侵犯人身安全和損壞財產的違法現象。

　　門衛管理員要嚴格門衛管理制度，加強學生出入校門管理，請假的學生須憑經班主任簽字的書面請假批準單，方可放行離校。外來人員須做好登記后方可進校。對滯留校門口及學校周圍的校外閑雜人員要密切注意，勸其離開，有重大問題及時告知校領導。

　　5、總務處要經常檢查校舍安全、電器安全、消防設施的完好情況，發現隱患及時排除，要使用和保養同步進行，確保校舍安全牢靠。同時教育學生自覺愛護校產。

　　6、體育組要每周檢查好運動器材的安全狀況，從學生身心健康出發，上好課，安排好活動，要和學校德育活動、團隊活動、班隊活動相結合，豐富校園生活。要始終搞好“兩操”，提高體育合格率。體育活動和課外活動時一定要向學生強調安全注意事項。

　　7、學校內發生的偶發事件或者發現學生的危險行為，每個教師都有責任承擔起阻止、匯報、救護的責任。不論何班學生、發現學生的危險、錯誤行為或有害于學校的人和事，首見老師都應迅速處置，馬上匯報，召集人員解決，學校每位教師都不應推諉、視而不見、漠不關心。如果發生因沒有盡職的事故，首見教師要追究責任。

　　8、任課教師負責本節課本班學生的教育教學、偶發事件的處理工作。要關心學生的思想、學習和生活，特別要做好心理障礙生、學困生的思想工作，教育工作要特之以恒。課內發生的事件由任課教師自己處理，任課教師不便處理的，班主任協同處理。

　　以上條款，經相關人員簽字后遵照執行，相應承擔安全責任。本責任書責任時間為一年。責任書簽字人如工作變動，接任人為自然責任人，此后因工作需要而新調入的教師應于調入之日補簽責任書，責任起始時間順推。

　　校 長： 教職工:

　　___年___月___日

學校老師安全責任書范本 篇12

　　織金勇模學校學校食堂工勤人員安全責任書

　　為切實加強我校的食堂安全工作管理，確保我校教職工和在校學生的身心安全，特簽定本安全責任書。

　　一、持證上崗

　　食堂工作人員的身體狀況必須合格，每年進行要體檢一次，做到人人持證上崗，保證身體健康，一旦發現食堂人員身體有異常，應立即離開崗位進行檢查恢復。

　　二、食堂采購

　　食品的采購必須符合國家有關衛生標準和規定，必須索取食品檢驗報告或化驗單，并進行登記。嚴禁采購下列食品：

　　1、有害、有毒、有腐爛變質、油脂酸敗、霉變、生蟲、污穢不潔、混有異物或危害性狀異常的食品;

　　2、無檢驗合格證明的肉類食品;

　　3、超過保質期限的食品;

　　4、未標注廠名、廠址、生產日期、保質期等或標注不清及其他不符合食品標簽規定的定型包裝食品;

　　5、無衛生許可證的食品生產經營者供應的食品。

　　三、食品佇存

　　1、食品貯存場所、設備應當保持清潔、無霉斑、鼠跡、蒼蠅、蟑螂，倉庫應當通風良好;

　　2、禁止存放有毒、有害物品及個人生活物品;

　　3、食品應當分類、分架、隔墻10厘米、離地20厘米存放，并定期檢查處理變質和超過保質期限的食品;

　　4、食品應當有專人保管，非食堂工作人員不得接觸食品及食品原料。

　　四、食品操作

　　1、工作人員上班時應穿戴整潔的工作衣帽，并保持個人衛生，工作時不得吸煙;

　　2、搞好操作間衛生，廚房內嚴禁存放雜物、農藥、鼠藥等有害物品;

　　3、做好食堂內外環境衛生，做到每餐一打掃，每天一清洗;

　　4、防止生食品與熟食品、原料與成品交叉污染，食品不得接觸有毒物、不潔物;

　　5、盛放直接入口食品的容器，使用前必須洗凈、消毒，其他用具用后必須洗凈、保持清潔;

　　6、肉類、蔬菜類必須先清洗干凈再進行切制，餐具洗消池和肉類、蔬菜洗滌池必須分開使用;

　　7、食品應煮熟燒透，并用防蠅防塵設施加蓋;

　　8、禁止經營發芽土豆、涼拌食品、野生蘑菇、皮蛋、爆炒四季豆等食品;

　　9、正確使用添加劑，并做到每日公示。

　　10、及時處理垃圾和廢棄物、垃圾桶、泔水桶應加蓋和標記。

　　五、餐具消毒

　　1、餐具、食用工具、盛放直接入口食品的容器，使用前必須洗凈、消毒，做到一刷、二洗、三沖、四消毒、五保潔;

　　2、消毒可采用煮沸消毒和藥物消毒的方法：

　　①煮沸消毒：將洗凈的餐具放入100℃的水中煮沸10分鐘;

　　②藥物消毒：除殘渣→用餐具洗滌劑清洗→藥物侵泡消毒→清水沖洗;

　　3、使用的洗滌劑、消毒劑應當對人體安全無害，必須經省級以上衛生行政部門批準生產的產品;

　　4、消毒液的濃度，消毒時間必須嚴格按消毒液使用說明進行;

　　5、經消毒的餐具應當有專門的存放柜保潔，防止污染。

　　六、食品留樣

　　1、每餐供應的食品必須留樣并有專人負責;

　　2、每種食品留樣不少于100g;

　　3、每樣食品使用使用保鮮袋(保潔袋)分袋裝好，標明餐次、時間、食用名稱：放入冰箱，在10℃以上，冷藏保存;

　　4、每餐留樣時間不少于48小時。

　　本責任書一式兩份，雙方各執一份。

　　學校負責人(簽字)： 食堂工勤人員(簽字)：

　　織金勇模學校

　　X年九月二日

學校老師安全責任書范本 篇13

　　本學期工作現已結束，暑假即將到來，為確保全體同學的假期安全，力爭度過一個歡快、和諧、平安的暑假，根據四川省教育廳文件精神，結合學校實際，特制定學生暑假安全責任書。

　　一、具體要求

　　1、遵守交通規則，橫穿公路時不闖紅燈，要做到一看、二慢、三通過;不搶道、不騎英雄車;不攀爬機動車輛，不乘坐非法營運的車輛;不在公路上踢球、游玩、奔跑、戲鬧，時時處處注意交通安全。

　　2、不準私自下江、河、池塘、水庫游泳洗澡，不得在水邊戲水打鬧，以防溺水。

　　3、不準到施工場地或危險樓房、危險地段、橋梁游玩和逗留。

　　4、不準攀爬電桿、樹木、樓房欄桿，不得翻越圍檣、窗戶。

　　5、注意防水、防火、防觸電、防盜、防突發自然災害。

　　6、不與不良人員交往，慎交網友，防止上當受騙，學會自我保護，避免不安全事件發生。

　　7、注意飲食衛生，不吃不清潔、變質的食物，不亂買零食，防止食物中毒。

　　8、不準進行不安全的游戲，如拋石頭、土塊、雜物、彈弓，拿竹木棍、鐵器、刀具等追逐打鬧。

　　9、未經家長同意不準私自外出、外宿和遠游。

　　10、不準參與非法組織活動，不偷、不搶、不騙、不打架斗毆、不攜帶藏匿管制刀具、不酗酒鬧事，不吸食毒品，不參與賭博等違法犯罪活動。

　　11、不抽煙，不飲酒酗酒，不賭博，不看“低俗淫穢”書刊、音像，不擺闊氣亂花錢。不進營業性歌舞廳、酒吧。

　　12、不準參加封建迷信活動。

　　二、責任承諾

　　我自覺遵守學校規定的上述具體要求，嚴格要求自己，做一個遵紀守法的公民。如違反以上要求，一切后果由本人和家長承擔。

　　學 生(簽字)：

　　監護人(簽字)：

　　班主任(簽字)：

　　20xx年X月X日

學校老師安全責任書范本 篇14

　　運動會安全責任書

　　為確保我校田徑運動會期間的安全，為創造良好的運動會環境，按照上級部門和學校的實際要求，經我校領導會議研究決定在運動之前對全校師生進行一次安全知識教育，并要求每位學生必須保證做到：

　　1、運動會期間，全校白天課堂停課比賽，上學放學時間照常。晚上自修照常進行，家長注意提醒學生每天按時到校參賽、上課。校運會期間，要求全體學生穿校服。遵守學校紀律，不出校園外玩耍，有事外出必須請假。

　　2、在比賽中觀眾和運動員：禁止不文明、不道德的行為發生;不影響、不干擾、不侵犯運動員、裁判員、工作人員;尊重對手、尊重裁判、尊重觀眾。

　　3、在比賽中，要避免身體接觸、違規搶(或串)道等危險行為發生。

　　4、比賽中，運動員有身體不適的一定報告班主任或裁判員，有必要的到醫務處檢查、治療。

　　5、運動員比賽前一定要檢查：穿適宜競賽的運動服和運動鞋，衣服上不要帶校徽，不帶各種首飾，衣、褲的口袋內不要裝小刀、釘等鋒利的物品。

　　7、運動前要做準備活動，給機體一個適應的過程。運動后要做整理活動，讓機體逐漸安靜下來，以免造成對心臟的傷害。

　　8、無項目的同學不在賽場內串行、玩耍和觀看比賽，按照指定位置文明觀看比賽，以免被飛來的實心球砸傷，嚴禁非運動員到比賽場地帶跑，避免和正在比賽的運動員發生碰撞。

　　9、在比賽中要遵守賽場紀律，服從調度指揮。服從教師的管理，不得隨意穿越跑道，應按劃出的通道行走，不得在終點附近和投擲區嬉戲、打鬧、逗留，不得進入禁區，以免造成傷害。

　　10、注意飲食衛生。教育學生不買、不食三無產品：不買、不食腐敗變質的食品。不能再比賽后馬上飲食，也不能在運動場上邊走邊吃，不得在塑膠跑道上吃口香糖。要講究飲食衛生，切實做到飲食安全。

　　11、運動會期間不得攜帶貴重物品，以免出現財產安全事故。

　　12、校運會期間，不經請假班主任同意擅自出入校門的(放學時間外宿生除外)，一切安全責任自負。

　　保證人簽名： (育才中學初1307班) 家長簽名：

　　X年XX月XX日

學校老師安全責任書范本 篇15

　　放假前，我學院實驗室老師已對各實驗室進行了一次全面的安全檢查，查隱患、堵漏洞，為暑假期間的實驗室安全做好準備。現由于相關學科的研究工作的需要，實驗室將于年月日到年月日的時間段內開放供使用，此實驗室的安全責任人為。

　　根據實驗室與設備管理處和管理學院的要求，20xx年暑假期間的實驗室安全工作主要包括:

　　1、加強實驗室的安全管理，切實做好防火、防盜、防爆、防雷擊、防破壞等安全防范工作，防止一切責任事故和安全隱患的發生。

　　2、實驗室開放期間，每天必須由安全責任人或安全責任人授權的值班教師值班(具體的值班安排表須向學院辦公室主任報備)。值班教師必須確保實驗室和所有設備的安全學校暑假安全責任書5篇學校暑假安全責任書5篇。嚴禁在實驗室吸煙、用膳、夜間留宿、玩游戲，與研究工作無關的人員不得進入實驗室，非工作需要不得使用電器設備。使用電器設備后必須關機，人離開時切斷實驗室總電源，以防止發生雷擊及其他原因造成的火災和爆炸事故。(消防安全責任書)

　　3、實驗室的安全責任人和值班教師要做好實驗室鑰匙的管理。假期中實驗室的門鑰匙不得擅自借給學生或無關人員使用學校。

　　4、實驗室的儀器設備必須規范地使用，保障設備、儀器不受損壞，不得擅自將設備搬離實驗室。

　　5、實驗室在使用期間必須保持清潔整齊。最后離開實驗室時必須關好所有水、電、氣閥、空調、燈及門窗等設施，確保實驗室安全。

　　本責任書自簽定之日起生效

　　安全責任人簽名:

　　日期:年月日

學校老師安全責任書范本 篇16

　　為切實保障與會師生人身安全，保證運動會安全順利進行，特制定此責任書，望有關人員嚴格遵照執行。

　　1.會前對全體與會師生進行安全教育，認真學習本預案，每個人都要明確職責，熟悉步驟，做到心中有數，并由校長、教練貫徹給每一個學生。領導講明具體的安全措施，把安全教育放在首位。學校及教練就運動會過程中的每個細節提出紀律要求和注意事項。

　　2.學生根據自身身體狀況自愿報名參加比賽項目，任何人不得強制學生參加比賽;對有心臟病、癲癇等不適宜進行體育鍛煉的學生，不許其參加比賽;

　　3.乘坐有資質的車輛，不坐不明車況的車。

　　4. 學校要加強對食品的監督檢查，確保大會召開期間師生飲水用餐安全。

　　5.運動員在比賽時如果對比賽成績有疑義的，必須通過教練向大會仲裁小組提出，不得私自找裁判裁決，更不允許尋釁滋事。

　　6.所有老師在運動會期間始終要堅守崗位，隨時準備處理可能發生的意外。

　　7.裁判員和工作人員應密切關注運動員身體情況，發現學生身體出現異常，可強制其停止比賽。

　　為切實保障與會師生人身安全，保證運動會安全順利進行，特制定此責任書，望有關人員嚴格遵照執行。

　　1.會前對全體與會師生進行安全教育，認真學習本預案，每個人都要明確職責，熟悉步驟，做到心中有數，并由校長、教練貫徹給每一個學生。領導講明具體的安全措施，把安全教育放在首位。學校及教練就運動會過程中的每個細節提出紀律要求和注意事項。

　　2.學生根據自身身體狀況自愿報名參加比賽項目，任何人不得強制學生參加比賽;對有心臟病、癲癇等不適宜進行體育鍛煉的學生，不許其參加比賽;

　　3.乘坐有資質的車輛，不坐不明車況的車。

　　4. 學校要加強對食品的監督檢查，確保大會召開期間師生飲水用餐安全。

　　5.運動員在比賽時如果對比賽成績有疑義的，必須通過教練向大會仲裁小組提出，不得私自找裁判裁決，更不允許尋釁滋事。

　　6.所有老師在運動會期間始終要堅守崗位，隨時準備處理可能發生的意外。

　　7.裁判員和工作人員應密切關注運動員身體情況，發現學生身體出現異常，可強制其停止比賽。

　　簽名：diyifanwen.com

　　時間：20xx年**月**日

學校老師安全責任書范本 篇17

　　放假前，我學院實驗室老師已對各實驗室進行了一次全面的安全檢查，查隱患、堵漏洞，為暑假期間的實驗室安全做好準備。現由于相關學科的研究工作的需要，實驗室將于年月日到年月日的時間段內開放供使用，此實驗室的安全責任人為。

　　根據實驗室與設備管理處和管理學院的要求，20xx年暑假期間的實驗室安全工作主要包括:

　　1、加強實驗室的安全管理，切實做好防火、防盜、防爆、防雷擊、防破壞等安全防范工作，防止一切責任事故和安全隱患的發生。

　　2、實驗室開放期間，每天必須由安全責任人或安全責任人授權的值班教師值班(具體的值班安排表須向學院辦公室主任報備)。值班教師必須確保實驗室和所有設備的安全學校暑假安全責任書5篇學校暑假安全責任書5篇。嚴禁在實驗室吸煙、用膳、夜間留宿、玩游戲，與研究工作無關的人員不得進入實驗室，非工作需要不得使用電器設備。使用電器設備后必須關機，人離開時切斷實驗室總電源，以防止發生雷擊及其他原因造成的火災和爆炸事故。(消防安全責任書)

　　3、實驗室的安全責任人和值班教師要做好實驗室鑰匙的管理。假期中實驗室的門鑰匙不得擅自借給學生或無關人員使用學校。

　　4、實驗室的儀器設備必須規范地使用，保障設備、儀器不受損壞，不得擅自將設備搬離實驗室。

　　5、實驗室在使用期間必須保持清潔整齊。最后離開實驗室時必須關好所有水、電、氣閥、空調、燈及門窗等設施，確保實驗室安全。

　　本責任書自簽定之日起生效

　　安全責任人簽名:

　　日期:年月日

學校老師安全責任書范本 篇18

　　為了全面貫徹落實“預防為主，安全第一，綜合治理”的工作方針，不斷增強教師的綜治安全防范意識，堅決杜絕意外事故的發生，確保校園平安穩定、教育教學工作順利進行，促進學校和諧發展，特制定本責任書：

　　一、教師自身安全責任

　　1、自覺主動學習國家的法律法規及有關安全工作的規章制度，模范履行教師職業道德規范，提高自身修養。

　　2、自覺遵守交通法規，安全行車、規范停車，不酒后駕車，不無證駕駛。

　　3、外出時，要維護教師形象，注意人身安全，做好自我保護工作。

　　4、在日常工作中做到安全用電，不擅自拆卸或安裝各種電器設備。

　　5、參加學校組織的各種活動及公益勞動，做到遵守秩序，注意安全。

　　6、在實驗、計算機、體育教學活動中，做到正確操作，正確使用各種儀器設備、器材和藥品，切實保障自己與學生的安全。

　　7、在八小時工作之后的業余時間內，不要進行酗酒、賭博等不健康的活動;在校內更不能酗酒、賭博。

　　8、上班期間，若非工作原因，無辜不請假外出，造成的安全事故責任自負。

　　二、維護學生安全工作職責

　　1、在工作中每位教師要關心、愛護學生，要尊重學生人格，不體罰或變相體罰學生，保護學生的合法權益，不給學生布置過量的懲罰性作業。若因體罰或變相體罰學生造成不良影響或嚴重后果的，學校視情節輕重追究其責任。

　　2、每位教師要教育學生在校園內不追逐打鬧，不隨意攀登校內建筑物及大型器械，不準在樓梯的扶手上滑溜和走廊的護欄上攀爬，若發現學生進行不安全活動時，要及時進行制止和教育。

　　3、任課教師要遵守“誰上課誰負責”的原則。在教學過程中有義務對學生進行安全教育，細心觀察、了解學生在課堂上的表現，防止學生之間發生口角，避免由于出現打架而導致安全事故發生。

　　4、任課教師在教學中必須堅守崗位，不得中途擅自離開崗位，不準學生隨意私自離開教學場所，不能將學生驅趕出教室，不能以任何理由讓學生離開校園，對學生突發疾病、意外傷害等事件，要及時通知班主任或學生家長，并妥善處理。無辜擅自離開崗位造成的安全事故，該任課教師承擔一切責任。

　　5、任課教師上課要嚴格點名制度，若發現學生缺勤，要仔細詢問其原因，若情況異常，要及時告知班主任及值周領導，并妥善處理。

　　6、任課教師在教學中要對學生進行實驗課、計算機課、體育課安全教育，指導學生正確操作，增強學生自我保護意識，要仔細檢查教學場所及所使用的實驗儀器、電源、藥品和體育器材等，消除隱患，避免由于教師或學生使用不當而導致安全事故。

　　7、按時放學，未經學校許可，不得提前放學。放學后，任課教師若滯留學生，必須自己在場，不允許出現學生在、老師不在的現象。

　　8、任課教師要了解和掌握基本的安全常識和急救知識，一旦發生安全事故，應及時組織救護，保護現場，及時告知班主任和受傷學生的家長，并向學校匯報。若遇重大災難性突發事故發生，應本著先救護學生的原則及時撤離學生，最后教師方能撤離出危險區域。

　　9、任課教師組織開展各種校外活動，必須經學校批準，要充分考慮到各種安全因素，確保學生人身安全。

　　10、學生參加本校各種訓練隊、興趣小組活動，其安全由指導教師負責。

　　11、班主任對班級安全工作要做到“高度重視，警鐘長鳴，制度健全，措施有力，常抓不懈，確保安全”。經常到班級教室觀察、定期檢查供學生教育教學及開展活動的一切設施，發現問題，及時上報，及時整改，及時排查。

　　12、放假前各班要利用班(團)會等對學生進行安全教育。做到安全教育經常講，安全問題天天提，不斷增強學生的安全意識，并有記載。

　　13、班主任要結合自己的工作，重點對學生進行防火、防電、防盜、防雷擊、防溺水和交通安全的常識教育。

　　14、班主任要加強飲食衛生安全教育工作，教育學生注意飲食衛生。不買、不吃過期、變質或不符合衛生標準的食品，防止食物中毒和傳染病。

　　15、在組織學生集體外出活動前，應制定切實可靠的安全保衛措施和應急預案，并預先向學校申報，等學校審批后方能行動。在活動期間，應協調各帶隊教師管理好學生，及時妥善地處理好各種突發事件。如遇到較大突發事件，應及時報告學校。

　　三、責任要求

　　每位教師都是自己所負責的安全工作的第一責任人，對未完成責任目標、發生事故案件的教師，學校將取消其參加本年度所有評優評先：發生重大安全責任事故的，要依據有關規定追究相關責任人的責任。

　　本責任書一式兩份。學校、教師個人各執一份。

　　學校校長: 卜立新 主管領導：

　　包組領導(簽名): 班主任(簽名)

　　任課教師(簽名)：

　　年月日