走讀生安全責任書
為更進一步增強學生及家長的安全防范意識，確保學生平安到校，安全回家，根據子教發()號和子教發()號文件精神，以及我校政教處與班主任簽訂的《安全責任書》，并結合我校的實際情況和貴家長特簽訂如下安全責任書：
一、要求家長經常給孩子傳授安全防范意識的知識，進行安全教育，做到安全警鐘長鳴，安全責任重于一切，提高防范意識。
二、學生全天的到校和回家必須家長接送，路上的安全責任和學校無關。
三、學生因病、因事離校，必須向班主任寫請假條說明事由，班主任批準后方可離開學校，私自曠課離校責任自負。
四、由于我校寄宿學生較多，必須開設晚間活動，活動期間由學校負責安排和管理。走讀生(包括馬岔村、大寨村、小寨村、柳灣村的學生)如果參加晚間活動，必須同意以下幾點后才接納：
1.學生自愿請求，家長同意;
2.來校和回家必須家長或其他監護人接送;
3.路上安全責任自負，一出校門與學校無關;
4.學生和家長或監護人必須在本責任書上簽字，按手印;
5.不簽訂本責任書者，不可參加晚間活動。
本責任書經家長、學生簽字帶回學校后即可生效。
學生簽字(手印)： 年級：
家長簽字(手印)： 聯系電話：
小學(蓋章)
年月日