簡單道路運輸承包合同（通用5篇）

簡單道路運輸承包合同 篇1

　　甲方(托運方)：

　　乙方(承運方)：

　　根據(jù)國家有關(guān)的法律及規(guī)定，本著平等互利、誠實信用的原則，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商就甲方委托乙方承運貨物的事宜，依法簽訂本合同，以便共同遵守。

　　第一條：服務(wù)內(nèi)容

　　1.1 貨物的起運地點： 北京 ，承運線路： 云南香格里拉，具體范圍見附件一,到達地點以甲方提供的送貨單據(jù)上所指定地點為準(zhǔn)(甲方另行通知除外)。

　　1.2 乙方提供的運輸方式：___陸運 __，運輸工具：__汽車___。

　　1.3托運貨物的名稱、規(guī)格、數(shù)量及服務(wù)要求等內(nèi)容以甲方提供的“送貨單據(jù)”為準(zhǔn)，送貨單據(jù)為本合同不可分割的一部分，送貨單據(jù)的格式、內(nèi)容以甲方提供的為準(zhǔn)。

　　第二條：甲方責(zé)任及義務(wù)

　　2.1 甲方承諾保證所托運貨物是屬于國家許可運輸?shù)呢浳铩?/p>

　　2.2 甲方承諾向乙方提供準(zhǔn)確的貨物品類、數(shù)量、體積、重量以及送貨地點、電話、聯(lián)系人等資料。

　　2.3 甲方承諾貨物按照國家有關(guān)部門或行業(yè)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進行包裝，沒有統(tǒng)一規(guī)定的包裝標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)遵循保證貨物運輸安全的原則進行包裝。

　　2.4 甲方承諾在服務(wù)過程中向乙方提供的資料是真實的。

　　2.5 甲方承諾免費對乙方有關(guān)人員進行必要的運作指導(dǎo)和培訓(xùn)。

　　第三條：乙方責(zé)任及義務(wù)

　　3.1 乙方承諾在服務(wù)過程中其及其承運車輛、駕駛員向甲方提供的資料是真實的，并辦理承運車輛及貨物的保險。

　　3.2乙方承諾在提貨時向甲方提供其委派人的授權(quán)委托書，服務(wù)過程中仔細檢查和清點所承運貨物的數(shù)量、型號是否與送貨單據(jù)相符，并與甲方進行確認和交接。

　　3.3 乙方承諾將承運的貨物準(zhǔn)時、準(zhǔn)確、安全、完整地送達甲方指定地點，并在約定時間(見附件一)內(nèi)將貨物的簽收回單返還給甲方。

　　3.4 乙方在服務(wù)過程中每日將貨物的在途信息報給甲方，并隨時接受甲方的問詢，發(fā)生異常情況必須在一小時內(nèi)報告甲方，并按照甲方人員的要求進行處理。

　　3.5 乙方承諾其及其承運司機不以任何理由留置甲方所委托承運的貨物。

　　3.6 乙方承諾不向甲方員工贈送財物，不向甲方的客戶收取費用。

　　3.7 乙方承諾在合同有效期內(nèi)，不直接與甲方的客戶進行業(yè)務(wù)合作。

　　第四條：運輸工具及裝載

　　4.1 乙方所安排的承運車輛應(yīng)符合《中華人民共和國道路交通安全法》的規(guī)定。

　　4.2 乙方所安排的承運車輛必須證件齊全、車況良好、車廂清潔、配有防火、防雨、防盜等安全設(shè)施。

　　。

　　第五條：價格及結(jié)算方式

　　5.1 費用的結(jié)算價格為:附件一

　　5.2 結(jié)算方法為：預(yù)付50%的運費，貨物到達目的地后卸車前結(jié)清剩余50%的運費

　　第六條：違約責(zé)任

　　6.1 甲方違反2.1和2.4條款或乙方違反3.1條款，守約方有權(quán)單方解除合同，承擔(dān)由此所產(chǎn)生的相關(guān)損失。

　　6.2 乙方違反5.2條款，違約方從逾期之日起對于未按時支付的款項將支付給守約方每日萬分之二的違約金。

　　第七條：貨物所有權(quán)及運輸風(fēng)險

　　7.1 在服務(wù)過程中貨物的所有權(quán)歸甲方及甲方的客戶所擁有，乙方不具有貨物的所有權(quán)。

　　7.2 乙方自與甲方交接貨物起，至將貨物交付給甲方指定的收貨人簽收止，由乙方承擔(dān)貨物的風(fēng)險。

　　第八條：不可抗力事件

　　8.1 不可抗力事件為：地震、臺風(fēng)、山洪暴發(fā)、戰(zhàn)爭。

　　8.2因不可抗力影響履行合同時，一方應(yīng)在24小時內(nèi)通知另一方，并提供證據(jù)和有效證明文件與對方協(xié)商處理。并積極采取措施減免對方的損失。如因未及時通知對方或不積極采取措施所造成的一切經(jīng)濟損失由責(zé)任乙方承擔(dān)。

　　第九條：保密性

　　9.1 本合同的全部內(nèi)容屬商業(yè)機密，雙方予以保密。

　　9.2 未經(jīng)對方許可，任何一方不得以任何形式向其他方泄漏合同內(nèi)容，如發(fā)生泄密事件，保密方可單方面終止合同并追究泄密方的法律責(zé)任。

　　第十條：文本及時效

　　10.1 本合同一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　10.2 合同附件為本合同不可分割的一部分，與本合同具有同等的法律效力。

　　第十一條：變更與終止

　　11.1 合同如有變更或者補充，經(jīng)協(xié)商一致后以補充協(xié)議形式確定，補充協(xié)議與本合同具有同等效力。

　　11.2 合同有效期內(nèi)，非發(fā)生不可抗力事件、本合同約定解約事件或雙方協(xié)商同意，雙方不得終止合同。

　　第十二條：糾紛及其訴訟

　　12.1 如合同在履行中產(chǎn)生糾紛，雙方應(yīng)及時協(xié)商解決。協(xié)商無效的，應(yīng)向甲方住所地有管轄權(quán)的人民法院起訴。

　　第十三條：其它

　　附件一：運輸結(jié)算價格表

　　甲方： 乙方(蓋章)：

　　地址： 地址：

　　代表人(簽名)： 代表人(簽名)：

　　簽署日期： 簽署日期：

　　聯(lián)系人： 聯(lián)系人：

簡單道路運輸承包合同 篇2

　　甲方(托運方)：

　　乙方(承運方)：

　　根據(jù)國家有關(guān)的法律及規(guī)定，本著平等互利、誠實信用的原則，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商就甲方委托乙方承運貨物的事宜，依法簽訂本合同，以便共同遵守。

　　第一條：服務(wù)內(nèi)容

　　1.1 貨物的起運地點： 北京 ，承運線路： 云南香格里拉，具體范圍見附件一,到達地點以甲方提供的送貨單據(jù)上所指定地點為準(zhǔn)(甲方另行通知除外)。

　　1.2 乙方提供的運輸方式：___陸運 __，運輸工具：__汽車___。

　　1.3托運貨物的名稱、規(guī)格、數(shù)量及服務(wù)要求等內(nèi)容以甲方提供的“送貨單據(jù)”為準(zhǔn)，送貨單據(jù)為本合同不可分割的一部分，送貨單據(jù)的格式、內(nèi)容以甲方提供的為準(zhǔn)。

　　第二條：甲方責(zé)任及義務(wù)

　　2.1 甲方承諾保證所托運貨物是屬于國家許可運輸?shù)呢浳铩?/p>

　　2.2 甲方承諾向乙方提供準(zhǔn)確的貨物品類、數(shù)量、體積、重量以及送貨地點、電話、聯(lián)系人等資料。

　　2.3 甲方承諾貨物按照國家有關(guān)部門或行業(yè)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進行包裝，沒有統(tǒng)一規(guī)定的包裝標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)遵循保證貨物運輸安全的原則進行包裝。

　　2.4 甲方承諾在服務(wù)過程中向乙方提供的資料是真實的。

　　2.5 甲方承諾免費對乙方有關(guān)人員進行必要的運作指導(dǎo)和培訓(xùn)。

　　第三條：乙方責(zé)任及義務(wù)

　　3.1 乙方承諾在服務(wù)過程中其及其承運車輛、駕駛員向甲方提供的資料是真實的，并辦理承運車輛及貨物的保險。

　　3.2乙方承諾在提貨時向甲方提供其委派人的授權(quán)委托書，服務(wù)過程中仔細檢查和清點所承運貨物的數(shù)量、型號是否與送貨單據(jù)相符，并與甲方進行確認和交接。

　　3.3 乙方承諾將承運的貨物準(zhǔn)時、準(zhǔn)確、安全、完整地送達甲方指定地點，并在約定時間(見附件一)內(nèi)將貨物的簽收回單返還給甲方。

　　3.4 乙方在服務(wù)過程中每日將貨物的在途信息報給甲方，并隨時接受甲方的問詢，發(fā)生異常情況必須在一小時內(nèi)報告甲方，并按照甲方人員的要求進行處理。

　　3.5 乙方承諾其及其承運司機不以任何理由留置甲方所委托承運的貨物。

　　3.6 乙方承諾不向甲方員工贈送財物，不向甲方的客戶收取費用。

　　3.7 乙方承諾在合同有效期內(nèi)，不直接與甲方的客戶進行業(yè)務(wù)合作。

　　第四條：運輸工具及裝載

　　4.1 乙方所安排的承運車輛應(yīng)符合《中華人民共和國道路交通安全法》的規(guī)定。

　　4.2 乙方所安排的承運車輛必須證件齊全、車況良好、車廂清潔、配有防火、防雨、防盜等安全設(shè)施。

　　。

　　第五條：價格及結(jié)算方式

　　5.1 費用的結(jié)算價格為:附件一

　　5.2 結(jié)算方法為：預(yù)付50%的運費，貨物到達目的地后卸車前結(jié)清剩余50%的運費

　　第六條：違約責(zé)任

　　6.1 甲方違反2.1和2.4條款或乙方違反3.1條款，守約方有權(quán)單方解除合同，承擔(dān)由此所產(chǎn)生的相關(guān)損失。

　　6.2 乙方違反5.2條款，違約方從逾期之日起對于未按時支付的款項將支付給守約方每日萬分之二的違約金。

　　第七條：貨物所有權(quán)及運輸風(fēng)險

　　7.1 在服務(wù)過程中貨物的所有權(quán)歸甲方及甲方的客戶所擁有，乙方不具有貨物的所有權(quán)。

　　7.2 乙方自與甲方交接貨物起，至將貨物交付給甲方指定的收貨人簽收止，由乙方承擔(dān)貨物的風(fēng)險。

　　第八條：不可抗力事件

　　8.1 不可抗力事件為：地震、臺風(fēng)、山洪暴發(fā)、戰(zhàn)爭。

　　8.2因不可抗力影響履行合同時，一方應(yīng)在24小時內(nèi)通知另一方，并提供證據(jù)和有效證明文件與對方協(xié)商處理。并積極采取措施減免對方的損失。如因未及時通知對方或不積極采取措施所造成的一切經(jīng)濟損失由責(zé)任乙方承擔(dān)。

　　第九條：保密性

　　9.1 本合同的全部內(nèi)容屬商業(yè)機密，雙方予以保密。

　　9.2 未經(jīng)對方許可，任何一方不得以任何形式向其他方泄漏合同內(nèi)容，如發(fā)生泄密事件，保密方可單方面終止合同并追究泄密方的法律責(zé)任。

　　第十條：文本及時效

　　10.1 本合同一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　10.2 合同附件為本合同不可分割的一部分，與本合同具有同等的法律效力。

　　第十一條：變更與終止

　　11.1 合同如有變更或者補充，經(jīng)協(xié)商一致后以補充協(xié)議形式確定，補充協(xié)議與本合同具有同等效力。

　　11.2 合同有效期內(nèi)，非發(fā)生不可抗力事件、本合同約定解約事件或雙方協(xié)商同意，雙方不得終止合同。

　　第十二條：糾紛及其訴訟

　　12.1 如合同在履行中產(chǎn)生糾紛，雙方應(yīng)及時協(xié)商解決。協(xié)商無效的，應(yīng)向甲方住所地有管轄權(quán)的人民法院起訴。

　　第十三條：其它

　　附件一：運輸結(jié)算價格表

　　甲方： 乙方(蓋章)：

　　地址： 地址：

　　代表人(簽名)： 代表人(簽名)：

　　簽署日期： 簽署日期：

　　聯(lián)系人： 聯(lián)系人：

　　聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：

簡單道路運輸承包合同 篇3

　　甲方：_____________________

　　乙方：_____________________

　　經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，甲方將 一批鋼結(jié)構(gòu)構(gòu)件委托乙方進行運輸，并就具體事項達成如下協(xié)議：

　　一、貨物名稱：鋼結(jié)構(gòu)構(gòu)件，具體見附表;

　　二、起止地點：起運地為_____________ ;止地為_____________內(nèi);甲方不規(guī)定乙方運輸路線，由乙方自行決定。

　　三、運價：見附件表;

　　四、付款：在起運后首次付款預(yù)留_____________元保證金，后期運輸按_____________支付。

　　五、義務(wù)責(zé)任：

　　1、甲方義務(wù)責(zé)任：

　　①甲方在發(fā)運構(gòu)件前兩天通知乙方何時派車，并告訴乙方此次運輸何種構(gòu)件，便于乙方安排相應(yīng)運輸?shù)能囕v。

　　②甲方應(yīng)組織人員和吊車積極協(xié)助乙方并按乙方要求裝車和到目的地后的卸車，裝車后的構(gòu)件捆扎由乙方自己負責(zé)。

　　③按約定支付乙方的運費。

　　④甲方提供乙方辦理超限所需圖紙資料。

　　⑤乙方不按合同約定履行甲方可中止運輸合同。

　　2、乙方義務(wù)責(zé)任：

　　①乙方所派車輛應(yīng)為合法、合規(guī)車輛，并提供本單位有效工商執(zhí)照及道路運輸許可證復(fù)印件。乙方對車輛進行保養(yǎng)，保證車輛運輸狀態(tài)良好、順暢，確保運輸途中自身及構(gòu)件的安全。

　　②乙方在接到甲方派車通知后(電話、短信)，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)派相應(yīng)車輛到禹城裝貨地點。

　　③乙方應(yīng)帶足墊木、鋼絲繩、葫蘆等捆扎鎖緊器具，乙方指揮甲方構(gòu)件的吊放位置，確保從禹城金鼎鋼結(jié)構(gòu)廠到濟陽光大環(huán)保垃圾發(fā)電廠工地的運輸過程中構(gòu)件安全，甲方只在電廠工地驗收卸車，一旦造成運載的構(gòu)件變形、損毀乙方應(yīng)承擔(dān)該構(gòu)件直接材料及生產(chǎn)所需費用并扣除運費_____________元。

　　④乙方在運輸過程中的過路、過橋費，違章罰款及車輛的各種消耗費用均由乙方自己承擔(dān)。

　　⑤乙方自己負責(zé)在公安、公路管理部門辦理超限準(zhǔn)運證明，所需一切費用由乙方自己承擔(dān)，若因乙方車輛故障、通行證件原因造成構(gòu)件被扣留等情況給甲方造成轉(zhuǎn)運及其它費用均由乙方負責(zé)賠償。

　　⑥甲乙雙方簽訂合同后，乙方不履行約定，應(yīng)賠償甲方_____________元。

　　本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后即生效，構(gòu)件運輸完畢付清運費后失效。發(fā)生爭議可協(xié)商解決，解決不成可向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ浩鹪V解決。

　　甲方： 　　　　　　　　　　乙方：

　　代表人： 　　　　　　　　　代表人：

　　年 月 日　　　　　　　　　　年 月 日

簡單道路運輸承包合同 篇4

　　訂立合同雙方：

　　__縣__鄉(xiāng)__村，以下簡稱甲方;

　　__縣__鄉(xiāng)__村__村民，以下簡稱乙方。

　　為了調(diào)動機動車輛駕駛員的積極性，加強駕駛員愛護車輛的責(zé)任心，充分發(fā)揮機動車輛的作用，更好地為發(fā)展工副業(yè)和農(nóng)業(yè)生產(chǎn)服務(wù)，增加集體和個人的收入，經(jīng)社員代表會議認真討論和甲乙雙方充分協(xié)商，特簽訂本合同，供雙方共同遵守。

　　第一條　承包機動車輛的型號、噸位及機械狀況

　　第二條　承包期限

　　承包期限為__年，即從___年__月__日起至__年__月__日止。

　　第三條　上交承包費的數(shù)量、時間及辦法

　　乙方在承包期內(nèi)共向甲方上交承包費__元，其中，__年上交__元，__年上交__元，__年上交__元，……。每年分__次上交，以現(xiàn)金支付，甲方收費后即出具收據(jù)。每年上交承包費的數(shù)量時間表如下：

　　│時　　間│數(shù)　　量│時　　間│數(shù)　　量│

　　第四條　甲方的權(quán)利義務(wù)

　　1.甲方應(yīng)將承包機動車輛完好地交給乙方，并隨車交付下列工具給乙方使用：

　　________________________________________。

　　2.根據(jù)縣石油公司分配給農(nóng)村機動車輛的燃料指標(biāo)，合理分配給乙方購買。

　　3.甲方有權(quán)督促乙方履行合同規(guī)定的義務(wù)。

　　第五條　乙方的權(quán)利義務(wù)

　　1.按時按量完成承包費的交納任務(wù)，負擔(dān)車輛的維修費，配件、燃料、養(yǎng)路費、稅金及車檢費、保險費。

　　2.愛護車輛，適時維修和保養(yǎng)車輛，保證車輛設(shè)備和車容完好，能夠正常運轉(zhuǎn)。

　　3.遵守交通規(guī)則和機動車輛操作規(guī)程，嚴禁違章駕駛和酒后行車，保證行車安全，乙方應(yīng)負擔(dān)因乙方的責(zé)任造成的他人生命和財產(chǎn)損失。

　　4.乙方在經(jīng)營運輸中不得違反國家的政策和法律。乙方應(yīng)對與第三方之間的經(jīng)濟合同負獨立責(zé)任。

　　5.乙方完成每年上交甲方的承包費用后，超收部分歸自己，甲方不得另派加收費項目。

　　6.合同期滿，乙方應(yīng)將機動車輛檢修后，交甲方檢驗接收，并隨交修車工具。

　　第六條　甲方的違約責(zé)任

　　1.甲方交給乙方的機動車輛如有損壞，應(yīng)承擔(dān)一切修理費用，并賠償乙方因此所受的損失。甲方提交的工具如與合同規(guī)定的種類、數(shù)量不符，應(yīng)按所欠工具的價格補償乙方。

　　2.甲方如果克扣乙方應(yīng)得的燃料指標(biāo)，每克扣一公升，應(yīng)向乙方償付違約金__元。

　　第七條　乙方的違約責(zé)任

　　1.如不按時按量完成向甲方上交承包費的任務(wù)，每拖欠一天，應(yīng)按照銀行關(guān)于拖延付費的規(guī)定向甲方償付違約金。

　　2.如不按時交付車輛修理費、配件、燃料、養(yǎng)路費、車檢費及稅金，乙方應(yīng)承擔(dān)有關(guān)單位的經(jīng)濟制裁。乙方如不按時向保險公司投保，甲方可代為投保，然后憑保險費收據(jù)要求乙方付款。

　　3.乙方如因交通事故或意外事故造成車損人傷(亡)，應(yīng)從保險金額中支付賠償。

　　第八條　不可抗力

　　如因不可抗力的原因造成乙方不能正常開展?fàn)I運，經(jīng)有關(guān)部門證實后，甲方應(yīng)據(jù)實酌情減少乙方的承包費。

　　第九條　其它

　　__________________________________________________________________________。

　　本合同自承包開始之日起生效，合同期滿自然失效。在合同執(zhí)行期間，甲乙雙方的任何一方均不得擅自改變或解除合同。如甲方代表人發(fā)生變更，亦不得變更合同。合同中如有未盡事宜，應(yīng)由甲乙雙方共同協(xié)商作出補充規(guī)定。補充條款具有與本合同同等的效力。

　　本合同正本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，合同副本一式__份，交鄉(xiāng)政府、(如經(jīng)公證或鑒證，應(yīng)送公證或鑒證機關(guān))……等單位各留存一份。

　　甲方：__縣__鄉(xiāng)__村__(公章)

　　代表人：__(蓋章)

　　乙方：__縣__鄉(xiāng)__村__村民__(蓋章)

　　__年__月__日訂

簡單道路運輸承包合同 篇5

　　托運方：_________________________________________________;

　　承運方：_________________________________________________.

　　根據(jù)國家有關(guān)運輸規(guī)定，經(jīng)過雙方充分協(xié)商，特訂立本合同，以便雙方共同遵守：

　　一，貨物名稱、規(guī)格、數(shù)量、價款：

　　貨物編號品名規(guī)格單位單價數(shù)量金額(元)

　　二，包裝要求：托運方必須按照國家主管機關(guān)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)包裝;沒有統(tǒng)一規(guī)定包裝標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)根據(jù)保證貨物運輸安全的原則進行包裝，否則承運方有權(quán)拒絕承運。

　　三，運輸辦法及運雜費負擔(dān)：______________________________________________________

　　___________________________________________________

　　四，托運時間及地點：____________________________________________________________

　　___________________________________________________

　　五，到貨時間及地點：____________________________________________________________

　　___________________________________________________

　　六，收貨人領(lǐng)取貨物及驗收辦法：___________________________________________________

　　___________________________________________________

　　七，付款辦法：___________________________________________________________________

　　___________________________________________________

　　八，違約責(zé)任：

　　托運方責(zé)任：

　　1.未按合同規(guī)定的時間和要求提供托運的貨物，托運方應(yīng)按貨物價值的____%償付給承運方違約金。

　　2.由于在普通貨物中夾帶、匿報危險貨物，錯報笨重貨物重量等而招致吊具斷裂，貨物摔損，吊機傾翻，爆炸，腐蝕等事故，托運方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　3.由于貨物包裝缺陷產(chǎn)生破損，致使其他貨物或運輸工具，機械設(shè)備被污染腐蝕、損壞，造成人身傷亡的，托運方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　4.在托運方專用線或在港、站公用線、專用鐵道自裝的貨物，在到站卸貨時，發(fā)現(xiàn)貨物損壞，缺少，在車輛施封完好或無異狀的情況下，托運方應(yīng)賠償收貨人的損失。

　　5.罐車發(fā)運貨物，因未隨車附帶規(guī)格質(zhì)量證明或化驗報告，造成收貨方無法卸貨時，托運方應(yīng)償付承運方卸車等存費及違約金。

　　承運方責(zé)任：

　　1.不按合同規(guī)定的時間和要求配車(船)發(fā)運的承運方應(yīng)償付托運方違約金__元。

　　2.承運方如將貨物錯運到貨地點或接貨人，應(yīng)無償運至合同規(guī)定的到貨地點或接貨人.如果貨物逾期達到，承運方應(yīng)償付逾期交貨的違約金。

　　3.運輸過程中貨物滅失，短少，變質(zhì)，污染，損壞，承運方應(yīng)按貨物的實際損失(包括包裝費，運雜費)賠償托運方。

　　4.聯(lián)運的貨物發(fā)生滅失，短少，變質(zhì)，污染，損壞應(yīng)由承運方承擔(dān)賠償責(zé)任的，由終點階段的承運方向負有責(zé)任的其他承運方追償。

　　5.在符合法律和合同規(guī)定條件下的運輸，由于下列原因造成貨物滅失，短少，變質(zhì)，污染，損壞的，承運方不承擔(dān)違約責(zé)任：①不可抗力;②貨物本身的自然屬性;③貨物的合理損耗;④托運方或收貨方本身的過錯;

　　九，本合同正本一式二份，合同雙方各執(zhí)一份;合同副本一式____份，送_______________等單位各留一份。

　　托運方：__________________承運方：_______________________

　　代表人：__________________代表人：_______________________

　　地址：____________________地址：_________________________

　　電話：____________________電話：_________________________

　　開戶銀行：________________開戶銀行：_____________________

　　帳號：____________________

　　地址：_________________________

　　_____年____月____日