醫院醫療糾紛協議書格式（精選3篇）

醫院醫療糾紛協議書格式 篇1

　　甲方：_____醫院

　　地址：_____聯系電話：_____ 郵政編碼：_____ 乙方：_____ 性別：_____ 年齡：__________身份證號碼：__________ 住址：_____聯系電話：_____ 郵政編碼：_____ 與患者關系：□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬

　　(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料;如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)

　　甲、乙雙方就患者__________ (身份證號碼：_____)

　　于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因診治_____ 在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

　　1、(簡述治療經過)______________________________ 。

　　2、(患者的現狀)___________________________________

　　3、(是否需要繼續治療以及如何治療)______________________________ 。

　　4、如患者已經死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意;□不同意。

　　6、補償數額和給付方式：

　　甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____ 元。

　　7、乙方自甲方給付補償款后，不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

　　8、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金_____元。

　　9、本協議一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。

　　10、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方： ___________

　　乙方： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

醫院醫療糾紛協議書格式 篇2

　　答辯人：_________________

　　地址：_________________，聯系電話：_________________被答辯人：_________________

　　地址：_________________，聯系電話：_________________

　　答辯人與被答辯人之間的承攬合同糾紛一案，日前答辯人已向________委員會提起________申請，貴會已予以立案受理。現被答辯人向貴會提出對________協議效力及________管轄異議，對此，答辯人特作如下答辯：

　　一、在雙方簽署的《定作物合同》第十六條中約定：“如經協商仍不能達成一致，甲乙雙方中任何一方可向________委員會提起________。”雖然該約定________委員會與________委員會有一字之差，但是能夠確定就是指________委員會。

　　二、盡管上海市的區域內有二家________機構，但是屬于________市的_____機構僅此一家，另一________機構中國國際經濟貿易________委員會上海分會，顧名思義不屬________市，他只是中國國際經濟貿易________委員會派出機構，不屬________市。

　　根據最高院關于適用《中華人民共和國________法》解釋第三條規定，“________協議約定的________機構名稱不準確，但能夠確定具體的________機構的，應當認定選定了________機構”。因此，雖然雙方約定是________委員會，名稱不夠準確，但無可爭議就是________委員會，應當認定選定了________機構。該_____協議有效，________委員會具有管轄權。

　　受理本案符合法律規定，被答辯人提出管轄權異議于法相悖，懇請貴委依法作出決定予以駁回。

　　此致

　　_________________委員會

　　答辯人：_________________

　　特別授權代理人：_________________

　　________年________月________日

醫院醫療糾紛協議書格式 篇3

　　甲方：

　　乙方：

　　甲、乙雙方本著平等合作、互惠互利的原則，經友好協商，就甲方委托乙方作為的策劃推廣（包括廣告創意、設計、制作、發布代理，以及營銷、招商、推廣的計劃、策略、提案）事宜，達成如下一致協議：

　　一、合作范圍

　　甲方委托乙方作為（以下簡稱“項目”）的策劃推廣，全權負責本項目的廣告創意、設計、制作、發布代理，以及營銷、招商、推廣的計劃、策略、提案等合作事宜。

　　二、合作期限

　　委托期為年月日至年月日。本協議合作期限屆滿前一個月，經協商同意，雙方可續簽合作協議。

　　三、廣告投放總額

　　本協議合作期間，本項目廣告投放總額不低于萬元人民幣。

　　四、工作內容

　　1、宣傳推廣的總體策劃思路及具體廣告操作方案；

　　2、各階段的媒介策略和具體排期計劃、媒介預算建議；

　　3、報紙廣告、畫冊、宣傳單張、展板、戶外廣告等創意、撰文、設計、輸出、印刷、制作、發布等事宜；

　　4、影視廣告：創意、撰文、設計、制作、發布；

　　5、廣播廣告：創意、撰文、制作、發布；

　　6、公關促銷活動的策劃和組織；

　　7、針對目標消費群進行適當的市場調查；

　　8、營銷、招商、推廣的計劃、策略、提案；

　　9、媒介發布的監控、統計、評估。

　　五、廣告運作規則

　　1.嚴格按照規范的廣告策劃流程進行。策劃流程的基本順序如下：簽約立項——支付月費——制定策略——創意構成——廣告表現——客戶審定——正稿制作——正稿確認——支付發布費——廣告發布——財務結算——效果跟蹤——意見反饋等。簽約后項目即進入具體操作階段，由乙方提供總體策劃案，經甲方修改、審定、簽字確認后，由雙方按照總體策劃方案，嚴格貫徹落實到每一個分項目的實施過程中，并按照經甲方簽字確認的媒介計劃分步實施。

　　2.各分項目將圍繞第一款所述基本流程進行，各分項的具體操作程序如下：a.乙方依本協議所附的《設計、制作、發布等收費標準》向甲方提交正式的分項報價單；b.甲方審定乙方提交的分項報價單，如無異議，則簽字蓋章認可，并簽署正式的分項合同；c.乙方依據彼此簽字蓋章的分項合同，開始實際性的工作。

　　六、雙方責任與權力

　　甲方的責任和權力：

　　1、雙方合作期間，甲方應積極配合乙方，及時提供乙方所需的各類圖片和文字資料，并應對上述資料的合法性、真實性、準確性和完整性負責，如因甲方提供的資料而引起法律糾紛，其相關的一切責任由甲方負責，乙方不承擔由此產生的直接責任或連帶責任。

　　2、甲方有權及時地對乙方所提交的策劃思路、廣告方案、設計稿和其他書面工作文件以書面形式提出修改意見和建議，乙方據此進行修改、調整，直至甲方簽字認可方可定稿。但甲方應尊重乙方的專業知識和經驗，并應考慮乙方工作周期等因素，在乙方提交有關文件后，應及時、完整地以書面形式提出明確的意見，以便乙方有足夠時間保質保量完成各項業務。甲方應指定一位全權代表與乙方溝通，以避免多頭決策而導致工作質量、效率下降。

　　3、若簽字定稿后，甲方再次提出修改，由此而產生的一切相關費用應由甲方承擔。若因甲方資料提供、審稿、定稿以及再次修改等方面因素所造成的工作延誤，乙方不承擔相關責任與損失。乙方根據甲方簽字稿輸出菲林及其他費用發生以后，若甲方還要再次提出修改要求，乙方根據修改稿重出菲林及其他所發生的費用由甲方承擔。

　　4、雙方合作期間，甲方有權對某些雙方分歧較大之項目進行修改、調整。

　　5、甲方應按照本協議規定及時付款，以保證項目的正常進行。

　　6、甲方在提出各種正式建議與意見時，應采用包括傳真在內的書面方式，以增進溝通之效率，及未來之查證。

　　7、合作期內，甲方在事先未征得乙方同意的情況下，不得另行委托其他公司進行設計、制作、發布等廣告、策劃合作事宜，否則視為違約。

　　乙方的責任和權力：

　　1、乙方承接甲方廣告業務，應盡職盡責為甲方服務，按時、按質、按量完成甲方委托的各項策劃、設計、制作和代理業務，并為甲方資料保密。

　　2、乙方應主動提前向甲方索要各類工作所需的相關資料，并按甲方確認之正稿進行設計/輸出/印刷/制作/發布等業務。若因乙方工作緣故導致成品與甲方確認之正稿不一致，從而致使甲方受損，乙方應賠償給甲方相應的損失。

　　3、乙方所有策劃方案及相關建議文案應以書面形式向甲方匯報。

　　4、乙方需與甲方保持緊密聯系，經常與甲方交流與溝通。

　　5、若甲方未能按本協議和各分項合同規定的時間內付訖有關款項，乙方保留暫停策劃、設計、制作、發布等相關工作的權利，乙方不承擔由此產生的經濟損失和責任。

　　6、如因甲方未按照本協議和各分項合同規定的時間內付款而導致撤版或罰款等經濟損失，由甲方承擔。如因乙方原因不能按照雙方確認的計劃發布，由此導致甲方的直接經濟損失，由乙方承擔，不可抗力因素除外。

　　七、收費條例

　　1、收費范圍與標準：

　　a.定金：為確保合同執行的規范化，乙方預先收取甲方定金叁萬元，定金可在合作期結束時抵沖甲方應付款。若甲方在合作期中途單方面中止本協議的執行，此項定金轉為甲方支付乙方的違約金。

　　b.策劃費：甲方應在合作期內每月向乙方支付服務費元；

　　c.設計、制作、發布等費用：見附件《設計、制作、發布等收費標準》；

　　d.合作期甲方支付了月服務費，則乙方負責發布的報紙、雜志廣告不另收設計費，電視、電臺廣告不另收腳本創意費，營銷、招商、推廣的計劃、策略、提案不另收方案創作費；

　　e.外地操作費：乙方因甲方策劃推廣工作需要而發生長沙市區外操作費用，如交通費、食宿費、補助費等，乙方按照甲方部門經理級差旅標準和程序，提交實際費用單據，甲方予以據實報銷。

　　2、結算方式與時間：

　　a.定金：本協議書簽定后，甲方在3個工作日內匯至乙方賬戶。

　　b.策劃費：按月支付，每月8日前匯至乙方賬戶，月策劃費為元。

　　c.媒介發布費與代理傭金：任何由乙方與媒介進行結算的廣告、雜志等發布工作，乙方不承擔墊付的責任。甲方應嚴格按照甲、乙雙方確認的投放計劃及媒體預訂情況，在實際發布日期前5日內將款項匯至乙方賬戶。

　　d.策劃、創意、設計費：如雙方不是月服務費制，而是單項付費制，甲方應在分項報價單得到正式認可并簽定合同后3日內，將合同款的50%付至乙方賬戶；在正稿簽字確認后3日內，將合同款的50%付至乙方的賬戶，最后移交成品或設計稿件。如雙方是月服務費制，則乙方此項費用全免。

　　e.其他費用：乙方按期提供有關費用的結算單向甲方收取款項，如：差旅費、市場調研費、媒介監測費等，甲方應在收到結算單3日內審核無誤后付款，如有異議，應及時知會乙方。

　　八、知識產權

　　本合同所完成之成品或所確認之設計稿件，在所有款項結清后，其所有權歸屬甲方所有。在所有權歸甲方后，乙方仍有權未經甲方同意，用所設計之作品參與公益、專業、行業或各類組織機構的競賽評比活動。但乙方不得用于除此之外的其他目的與事項。

　　九、違約責任

　　1.乙方的有關報價資料若未經甲方簽字認可，乙方就進行單獨成品制作或媒介發布，均視為乙方違約，因此而產生的費用甲方不作任何補償。

　　2.乙方除自然力、政府等不可抗力之因素外，應按本協議或各分項合同約定之要求，完成各項工作，否則視為乙方違約，甲方有權單方面終止執行本協議或各分項合同，及對乙方進行直接經濟損失索賠。

　　3.各分項合同經雙方簽字蓋章后，非因乙方原因，甲方中途終止執行合同的部分或全部內容，乙方有權書面通知甲方及時糾正，如甲方不能在通知的時間內糾正，則視為甲方違約，由此給乙方造成的一切經濟損失由甲方承擔，乙方有權終止執行本協議和有關部門分項合同。

　　4.如甲方未能按本協議或各分項合同約定的時間內付款，使乙方不能及時開展各項工作，因此而給甲方造成的工作延誤或影響，乙方不承擔任何損失或責任，乙方保留單方面終止合作的權力。

　　5.滯納金：如甲方逾期7日仍未付款，則須自本協議或各分項合同約定的付款時間算起，每日按拖欠款金額的3‰向乙方支付滯納金；如經甲乙雙方協商同意后決定工作推遲，則收款時間相應順延。

　　十、中止合作的條件

　　任何一方違反本協議或各分項目合同各項規定的，對方有權書面通知對方予以及時糾正；如一方不能及時糾正，則另一方有權中止本協議或各分項合同的執行。

　　十一、甲乙雙方可在協商一致情形下，以附件形式補充其他條款。

　　十二、本協議與附件未盡事宜，雙方協商解決，協商不成，任何一方可提交長沙市仲裁委員會仲裁。

　　十三、本協議連同附件一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　十四、本協議之附件資料：《設計、制作、發布等收費標準》。

　　十五、本協議自雙方簽約日期起生效。

　　甲方：乙方：

　　法人代表（蓋章）：法人代表（蓋章）：

　　法人代表委托人：法人代表委托人：

　　地址：地址：

　　聯系電話：聯系電話：

　　傳真號：傳真號：

　　開戶名稱：開戶名稱：

　　開戶銀行：開戶銀行：

　　帳號：帳號：

　　郵編：郵編：

　　簽定日期：年月日

　　附件：設計、制作、發布等收費標準（根據實際折扣計算）

　　一、設計費

　　第一類：單位：元/P

　　項目16K以下16K8K4K2K2K以上

　　宣傳冊內頁商議商議商議

　　宣傳冊封面/封底商議商議商議

　　海報商議商議商議

　　POP150商議

　　單張（每P）商議商議商議

　　平面圖300400500商議商議商議

　　價格表200300400商議商議商議

　　包裝第一套系列包裝設計：37，000

　　第二套系列包裝設計：20，000

　　第二類：單位：元/件

　　項目5平方米及以下5-10平方米10-20平方米20平方米20平方米以上

　　噴繪商議

　　第三類：單位：元/P

　　項目1/6版及以下1/4版1/3版半版整版

　　報

　　紙

　　廣

　　告彩色300

　　套紅25

　　黑白20

　　其他未列出之規格，參照上述標準按比例類推。

　　第四類：單位：元/P

　　項目16K及以下16K以上

　　雜志廣告4000商議

　　二、制作費

　　1、電腦制作及菲林輸出（雙色以上含打樣）單位：元/P

　　規格四色雙色單色

　　16K及以下20010040

　　若含專色打樣，另加收220元/P，菲林按照單色上述標準收取。未列出之規格以上述標準按比例類推。

　　2、攝影

　　2.1產品攝影：（簡單背景及道具）單位：元/P

　　規格正片負片

　　4X5英寸500400

　　2.2廣告創意攝影：單位：元/P

　　規格正片負片120（6X7cmm）450350120（6X9cmm）500400

　　4X5英寸800-20__

　　（視燈光背景和道具而定）600-20__

　　（視燈光背景和道具而定）

　　2.3外景費用：市內以每日200元計，省內每日400元計，省外每日800元計。

　　2.4模特費：以實際模特薪酬和稅金為基礎，加收15%的服務費。

　　/CD-ROM光盤輸出單位：元/個

　　規格MO盤CD-ROM盤

　　230兆50

　　640兆100100

　　三、打印費：

　　每個彩色設計、制作項目，CPC將會免費提供一份彩色打印稿。每個單色設計制作項目，CPC將會免費提供一份黑白打印稿。

　　如客戶需要額外的打印稿，將按照以下的標準收費：

　　單位：元/P

　　規格黑白彩色

　　四、印刷、展板、噴繪、禮品、標語、標旗、廣播錄音等成品制作的監制服務費：

　　在承接方報出實價加上所發生稅金的基礎上，加收15%作為監制服務費。

　　五、影視廣告創作及制作

　　創意設計費：

　　a.每個腳本4萬元，包括：創意說明、故事大綱、腳本創作、分鏡圖。

　　b.5分鐘至60分鐘長的專題片，每個腳本6萬元。

　　制作成本：視腳本、演員、道具和選景等具體情況雙方商定。

　　監制費：（制作成本+稅金）×15%

　　稅金：（制作成本+監制費）×18%

　　影視制作總價：創意設計費＋制作成本＋監制費＋稅金

　　六、市場調研費及媒介監測服務費

　　委托第三方專業市場調研公司進行市場調研，所發生費用由甲方直接與調研公司簽署合同，乙方收取15%監測服務費，由此而產生的差旅等費用由甲方負擔。

　　七、媒介發布代理費

　　平面、電臺、戶外媒介以對外公布的刊例價為基礎，分別按刊例價14%的費率收取代理服務費。其他媒介形式雙方另行商議。

　　八、其他

　　任何上述各項未涉及之項目與情形的收費標準，參照上述標準協商確定。