關于浙江平湖市城鄉居民基本醫療保險實施意見

　　為健全和完善我市城鄉居民基本醫療保險制度，提高城鄉居民醫療保障水平和服務能力，促進社會和諧發展，根據《中華人民共和國社會保險法》和上級有關醫療保障體系建設的規定，結合我市實際，制定本意見。

　　一、參保對象

　　（一）本地戶籍未參加職工基本醫療保險的城鄉居民。

　　（二）非本地戶籍，在戶籍地未參加新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險以及在本市未參加職工基本醫療保險的，持有浙江省居住證的新居民及其子女。

　　（三）嘉興學院平湖校區在校大學生。

　　（四）參加我市職工基本醫療保險但處于中斷狀態或考驗期的人員。

　　二、籌資渠道

　　（一）城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）采取城鄉居民個人出資、政府補助的方式。由中央、省、市、鎮街道、城鄉居民五級籌資，市集中統一管理。

　　（二）參保對象每人籌資1100元。

　　1.本地戶籍參保對象個人出資350元，各級政府補助750元（除中央、省補助外，市、鎮街道各補助50%）。低保及低保邊緣人員、60歲以上孤寡老人，個人出資部分由市、鎮街道各承擔50%；持有第二代殘疾人證的，個人出資部分由市殘疾人就業保障基金列支；計劃生育特殊家庭特扶對象個人出資部分由市政府承擔。

　　2.非本地戶籍參保對象個人出資標準與本地戶籍參保對象相同，其余部分（750元）由個人或所在單位出資，其中父母雙方或一方持有《浙江省居住證》并在本地就學的中小學生，享受本地戶籍學生同等補助。

　　3.嘉興學院平湖校區在校大學生個人出資350元，其余部分由省、嘉興市二級政府補助。

　　三、參保辦法

　　（一）本地戶籍參保對象以戶為單位（以戶口簿為準）整戶參保，到戶籍所在地村（居）委會辦理。城鎮中小學生由所在學校負責落實參保并做好統計工作。

　　（二）非本地戶籍參保對象以戶或個人為單位參保，在居住地鎮街道新居民事務所辦理參保手續。在辦理參保手續時需提交未參加戶籍地新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險等由政府舉辦的醫療保障制度的證明。

　　（三）嘉興學院平湖校區在校大學生參保對象，在學校辦理參保手續。

　　以上三類人員應在規定期限內參保，不得中途補辦或退保。

　　（四）新生兒、復員退伍軍人、歸正人員、出國回歸人員及新入我市戶籍的人員（如移民、婚嫁入戶等），在該戶其他應保人員已參加居民醫保的前提下，可以憑相關有效證件補辦參保手續，一次性繳納全年應繳費用。在市合醫辦收到申請并審核通過后，自繳費的次月起按規定享受居民醫保待遇，之前所發生的醫療費用不予報銷。其中對新生兒出生3個月內辦理參保手續的，自出生之日起享受居民醫保待遇（新生兒出生3個月內遇跨年度參保的，須補繳出生年度的應繳費用后方可享受出生年度發生的醫療費用）。

　　（五）年度內職工基本醫療保險中斷（終止）的，或跨統籌地區轉移基本醫療保險關系的人員，在家庭人員全員參保的前提下，其接續參加居民醫保且全額繳費，中間（按月）連續無間斷的，從繳費的次月起享受居民醫保待遇；間斷1個月以上的，居民醫保待遇從繳費當月起的第四個月開始享受。

　　（六）一個居民醫保年度內，參保人員如中途參加職工醫保的，按相關規定享受職工醫保待遇；當年度職工醫保中斷的，可繼續按規定享受居民醫保待遇。

　　四、補償標準

　　（一）住院補償

　　1.住院起付標準。平湖市內鎮街道級定點醫療機構300元；平湖市級定點醫療機構500元；嘉興市級定點醫療機構800元；嘉興市外定點醫療機構1000元；非定點醫療機構1500元。因特殊病種在平湖市外定點醫療機構住院的，起付標準視同我市市級定點醫療機構。住院起付標準按次計算，每次住院起付標準以下部分，由個人自負；住院期間發生轉院的，起付標準按高級別醫療機構以一次計算。

　　2.住院醫療費用報銷。起付標準以上可報銷部分，平湖市內鎮街道級定點醫療機構報銷比例為80%；平湖市級定點醫療機構為75%；嘉興市級定點醫療機構為60%；嘉興市外定點醫療機構為50%；非定點醫療機構為35%。20xx年住院最高補償額為12萬元（以出院日期為準），同一年度內個人醫藥費補償額累計計算。兒童白血病、先天性心臟病補償標準按《嘉興市提高兒童白血病和先天性心臟病醫療保障水平試點工作實施方案（試行）》（嘉市衛發〔20xx〕71號）執行。

　　3.大病補充醫療保險。在一個醫保結算年度內，參保人員發生的住院醫療費用按居民醫保政策規定補償后，對其個人累計自負的符合居民醫保支付范圍的醫療費用1.5萬元以上部分，給予上不封頂的累進比例補償。具體補償辦法：1.5萬元（不含）至5萬元的按50%比例補償；5萬元（不含）至15萬元的按60%比例補償；15萬元（不含）以上部分按70%比例補償。大病補充醫療保險費按每人45元籌集，在居民醫保基金中統一劃轉。

　　（二）門診費用補償

　　1.普通門診費用報銷。普通門診費用（指除特殊病種外的其他門、急診費用）不設起付標準，在鎮街道級定點醫療機構就診按可報費用50%補償，平湖市級定點醫療機構按可報費用10%補償；對部分中醫服務項目（詳見附件1）及中草藥門診費用在平湖市級定點醫療機構的報銷比例提高20%，即按可報費用12%補償，由統籌基金支付。平湖市以外醫療機構門診費用不予報銷。20xx年門診費用最高補償額為1000元。

　　2.特殊病種門診費用。對惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、血友病、重性精神病、兒童孤獨癥、肺結核病輔助治療（國家免費抗結核病藥物治療除外）、艾滋病機會感染（國家規定的免費抗病毒治療除外）等10種疾病的門診針對性治療費用，作為特殊病種門診，視作住院醫療費用予以報銷（不設起付標準），范圍為全市居民醫保定點醫療機構、市外二級以上醫保定點醫療機構。當年特殊病種門診列報費用累計4000元（含）以下部分報銷45%，4000元以上部分報銷75%，特殊病種門診年度最高補償額為50000元。凡確診為苯丙酮尿癥的10歲以內患兒，根據醫生處方在指定地點購買無苯丙氨酸奶粉的費用納入特殊病種門診報銷范圍。

　　（三）一般診療費、門診診查費項目補償。一般診療費、門診診查費，居民醫保報銷70%，個人自負30%。

　　五、就醫管理

　　（一）藥品類。參參照《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，甲類藥品全部列入報銷范圍；乙類藥品自理10%后列入報銷范圍；其他藥品不列入報銷范圍。

　　（二）醫療服務項目。參照《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》（以下簡稱《醫療服務目錄》），其中部分項目個人自理按照附件2執行。不列入《醫療服務目錄》的項目不屬于報銷范圍。

　　（三）定點醫療機構

　　1.平湖市居民醫保定點醫療機構參照我市職工醫保定點醫療機構執行。嘉興市其他縣市區居民醫保當地定點醫療機構，參照嘉興市級定點醫療機構報銷。

　　2.長期居住在外的本市戶籍居民，本人可選定三所就醫方便的居住地醫保定點醫院作為特殊定點醫院（異地安置醫院），憑居住地醫保經辦機構定點醫院證明及本人居住地有關暫住證明，向市合醫辦提出申請，自核準之日起，按嘉興市外定點醫療機構的標準執行。

　　3.在外地突發疾病于非定點醫療機構首次住院，憑相關證明按嘉興市外定點醫療機構標準給予報銷。

　　4.未經轉診自行到市外醫療機構就診的，其醫療費用報銷比例在原有基礎上下降30%。

　　（四）報銷程序及要求

　　1.住院報銷。參保人員在平湖市內定點醫院住院，符合報銷規定的，刷卡實時結報。不符合實時結報條件的（如外傷等）及在市外定點醫院住院的，憑住院醫藥費發票原件、醫藥費用匯總清單、出院小結、分級診療轉診記錄單、社保市民卡復印件等資料，向所在鎮街道合醫辦提出申請，由鎮街道合醫辦初審后，每周一次上報市合醫辦，市合醫辦在收到報銷資料后10個工作日內完成審核結報工作。在年度結束后3個月內未申請補償的，作自動放棄處理。

　　2.門診報銷。參保人員在平湖市內各定點醫療機構門診就醫，均須刷卡實時結報。因醫療機構原因導致沒有實時結報的門診費用，憑就診醫療機構確認蓋章后的發票原件，向鎮街道合醫辦申請補償。無特殊原因未實時刷卡的門診費用不予報銷。

　　3.票據審核。根據《衛生部財政部關于進一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見》（衛農衛發〔20xx〕52號）要求，嚴格票據審核，必須使用就診票據原件報銷。其中參加商業醫療保險的人員，其居民醫保報銷按發票實際金額計算，不受商業保險理賠金額的限制，參保者可憑保險公司出具的理賠憑證原件、醫藥費發票復印件及其他所需資料辦理報銷手續。對其他途徑已報銷的醫藥費用，居民醫保不再給予報銷。對不能提供醫藥費用匯總清單的，其醫藥費用自理30%后報銷。

　　（五）下列情況不予報銷

　　1.產婦分娩、計劃生育“四項手術”及采取其他計劃生育措施所發生的醫療費用；

　　2.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療（如男性不育、女性不孕檢查治療、性病檢查治療等）；

　　3.違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、各種矯形及美容整形（如近視眼矯形術、減肥、增胖、增高、牙列正畸、鑲牙、色斑牙治療、除皺、去疤痕、隆胸、重瞼術、脫發治療、雀斑治療、色素沉著治療等）所發生的醫療費用；

　　4.交通事故、醫療事故、工傷及其他賠付責任應予支付的醫療費用；

　　5.出國出境期間所發生的一切醫療費用；

　　6.掛名住院或冒名住院所發生的醫療費用。

　　本意見未作規定的，參照我市職工基本醫療保險政策規定。

　　六、基金監督

　　（一）城鄉居民基本醫療保險基金實行專戶儲存、專款專用，遵循以收定支、略有結余和公開、公平、公正的原則，收支運行納入市財政專戶管理。年度基金支出出現缺口的，缺口資金按財政體制由市、鎮街道兩級承擔。

　　（二）人力社保局、衛生計生局要按照“總量控制，提高效率，節約共享，超支分擔”的原則，實行居民醫保支付方式改革，有效控制醫療費用過快增長。審計局要定期對居民醫保基金的管理使用情況進行專項審計。

　　（三）各鎮街道居民醫保人員經費、工作經費、計算機網絡建設及其必要的辦公設備由同級財政負責解決，不得從居民醫保基金中支取。

　　（四）市合醫辦要嚴格執行管理制度和財務制度，管理、使用好居民醫保基金；嚴格履行醫藥費審批手續，定期公布賬目，接受市城鄉居民合作醫療管理委員會和全體城鄉居民的監督。

　　（五）各定點醫療機構要嚴格執行居民醫保政策規定，規范醫療服務行為，提高醫療服務水平，確保居民醫保基金安全有效使用。

　　七、工作要求

　　（一）20xx年度居民醫保參保繳費截止期為20xx年12月21日。各鎮街道必須按照參保對象范圍做好轄區內參保人員籌資及花名冊編制工作，確保參保信息準確并按統一格式錄入計算機網上征繳系統。參保人員一經參保繳費不得退保。非參保對象參保的，其醫療費用居民醫保不予報銷。

　　（二）市、鎮街道財政補助資金，按實際參加居民醫保人數計算。各鎮街道合醫辦于20xx年1月20日前制表上報，市合醫辦審核確定各鎮街道當年應上繳資金數額。

　　參保人員上繳的資金，由各鎮街道合醫辦于20xx年1月1日至15日上繳財政局居民醫保基金專戶（如通過銀行代扣的由銀行統一劃入居民醫保基金專戶）。市、鎮街道財政補助資金于當年5月底前全部劃撥到位。

　　（三）各鎮街道要做好居民醫保的政策宣傳、參保動員、資金收繳等工作，人力社保局、發改局（物價局）、教育局、公安局、民政局、財政局、衛生計生局、審計局、新居民事務局、殘聯等部門要按照各自職責，共同做好居民醫保工作，確保農村居民、城鎮居民（包括城鎮中小學生）、大學生參保率均達到98%以上。