醫療安全風險管理制度（精選3篇）

醫療安全風險管理制度 篇1

　　在醫療行為的全過程中，醫療風險無處不在。醫務人員、患者、醫院管理人員、患者家屬、涉及醫療行為的各類人員都可能成為醫療風險的責任人或受害者。為了避免醫療風險的發生，提高醫療質量，減少醫療糾紛，改善醫院管理，特制訂我院醫療風險管理規定。

　　一、指導原則

　　醫務人員是醫療風險防范的重要責任人，要對可能發生的風險具有預見性，注意發現醫療流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環節，力求控制。對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的。風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。

　　二、醫療風險管理制度

　　1.院長是全院醫療風險管理工作的第一責任者，主管院長承擔主管業務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫療風險管理責任。

　　2.醫院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫療風險隱患，規避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫療工作的安全和質量。

　　3.醫院醫療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫療風險管理工作，通過院科兩級進行管理，開展日常風險管理工作。

　　4.院科兩級各質量與安全管理組織每月結合實際工作，對風險因素從發生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。

　　5.科級質量與安全管理小組每月進行現有的操作規章、流程指南的學習，避免可預測的醫療風險。

　　6.科級質量與安全管理小組每月一次或一旦發現新的醫療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫院協調，則上報至醫務科。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區內盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優方案落實，并將所采取的措施通報科內。

　　7.院長每半年對醫療質量與安全管理委員會活動記錄進行檢查，醫療質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協助科內進行醫療風險管理工作，及時將有關情況上報醫院，對科內提出問題或意見24小時內給予答復。

　　8.醫療質量與安全管理委員會每半年對檢查結果進行匯總、整理、分析，上報主管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一年度的醫療風險管理重點并制定年度工作方案。

　　三、醫療風險預警標準(以下情況應當預警)

　　1.危重病人搶救及高風險手術病人。

　　2.急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉診病人具有一定風險的。

　　3.麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應的。

　　4.界于多學科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執行首診負責制后，存在一定風險的。

　　5.對于自知或他人的提示下，有違反規章或操作規程，可能發生醫療風險的。

　　6.對診療效果不滿意，可能引起醫療爭議的'院內感染以及對操作較復雜，有可能發生嚴重并發癥或并發癥發生率較高以及治療效果難以準確判斷的。

　　7.對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的。

　　8.對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫療風險的。

　　9.對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發現存在隱患的。

　　10.因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當(粗暴)，不負責任，擅自做主，可能造成風險的。

　　11.對患方認為服務態度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發激烈爭議的。

　　四、醫療風險識別方法

　　(一)醫療風險分類

　　1.管理風險

　　①診療銜接管理制度不完善。如病人術中并發癥無應對措施或相應專家會診職能不清。

　　②執行新政策法規不熟悉，門診醫生不夠熟悉地方相關法規政策，如醫保、公費醫療報銷范圍，開藥天數。

　　③開展新技術(項目)風險。

　　2.診療風險

　　診療風險表現在如下幾個方面：

　　①錯誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。

　　3.檢查治療風險

　　①選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。(致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等)

　　②手術，各種穿刺損傷及并發癥。(出血、感染、氣胸，心包填塞等)

　　③輸液反應。(熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應)

　　④過敏反應。(過敏性休克、喉頭水腫等)

　　⑤濫施輔助檢查。(不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發不滿，孕婦行X線檢查等)

　　(二)規避風險的措施

　　1.增強風險意識，立足防范為主

　　①崗位培訓及安全教育。所有醫務人員無論職務高低、年齡大小均需進行帶教并經考核合格后上崗。

　　②落實醫患溝通制度。強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。

　　③會診及轉科診治制度。凡三次門診不能確診者轉門診辦公室聯系會診，凡住院患者有疑問需轉科、轉院治療需向醫務科上報。

　　④醫療文件書寫規定。要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據。凡手術、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

　　2.監控環節質量，側重風險點

　　①質量監控組織完整。由各科主任、護士長、醫生、護士組成質量與安全管理小組。

　　②堅持風險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、手術、輸液、過敏試驗及預防接種。

　　③及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協調處理，常可免除訴訟并收到事半功倍的效果。

　　④ 急救藥品齊備，人員設備在位，狀態良好

　　(三)環節質量監控。抽查病歷，注意應用醫院管理部門考評結果和調查數據以彌補監控人力不足。

　　五、醫療風險預警程序

　　對于可能發生的一般醫療風險，由科內醫療質量管理人員、科主任預先收集信息，對可能發生的較高醫療風險，科內醫療質量管理人員、科主任通過書面或電話報醫務科備案，必要時報主管院長。

　　對因醫療風險可能發生的醫療糾紛，相關科室及時報醫務科。

　　六、醫療風險預警響應

　　對于可能發生的風險，科內質量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當的評估。必要時，由醫務科組織醫療質量與安全管理委員會分析，確定可能發生風險的程度，并適時發生預警信號。

　　七、醫療風險預警處理

　　對可能發生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對于可能涉及醫療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續。

　　對可能發生難以控制的醫療風險，由醫務科組織相關科室積極做出妥善處理，并記錄。

醫療安全風險管理制度 篇2

　　醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，根據我院具體情況，特制定我院醫療質量，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理，提高醫療質量，確保醫療安全。

　　一、指導思想

　　（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

　　（二）、以規章制度和醫療常規為依據，本制度將在運行中不斷修訂完善。

　　（三）、強化各項醫療技術細節控制，認真落實各項醫療核心制度，將醫務人員的醫療行為最大限地引導到醫療規范中來。

　　（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

　　二、醫療質量管理體系

　　全程醫療質量控制系統由醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組的院、科兩級管理組織組成。

　　（一）、醫院醫療質量管理委員會

　　醫院醫療質量管理委員會由院領導、專家教授、醫教科、護理部負責人組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室（醫務部）作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

　　1、醫療質量管理委員會職責

　　（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

　　（2）、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

　　（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況.及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

　　（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

　　（5）、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。

　　（6）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

　　2、醫療質量控制辦公室職責

　　（1）、醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

　　（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

　　（3）、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

　　（4）、收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

　　（5）、每季度向醫院提出全程醫療質量量化結果，以便與工資掛鉤。

　　（6）、定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件在院內部網上公布。

　　（二）、科室醫療質量控制小組職責

　　科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

　　（1）、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

　　（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

　　（3）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

　　（4）、參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

　　三、醫療質量控制指標

　　（一）過程控制指標如下：

　　1.門診醫師

　　（1）嚴格執行首診醫師負責制。

　　（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

　　（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。

　　（4）合理檢查，申請單書寫規范。

　　（5）具體用藥在病歷中記載。

　　（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　　（7）處方書寫合格。

　　（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：

　　a.建議專科就診；

　　b.請上級醫師診視；

　　c.收住院。

　　（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：

　　a.收住院；

　　b.患者拒絕住院需履行簽字手續。

　　（10）按專科收治病人。

　　（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

　　2.病房住院醫師

　　（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

　　（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

　　（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

　　（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

　　（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

　　（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

　　（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　　（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

　　（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

　　（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

　　（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

　　3.病房主治醫師

　　（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的.指導。

　　（2）新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：

　　①診斷及診斷依據；

　　②必要的鑒別診斷；

　　③治療原則；

　　④診治中的注意事項。

　　（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

　　（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

　　（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

　　（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

　　（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

　　（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

　　（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

　　（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

　　4.病房主任（副主任）醫師

　　（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

　　（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

　　（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；

　　危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

　　（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：

　　①診斷及其診斷依據；

　　②鑒別診斷；

　　③治療原則；

　　④有關方面的新進展。未確診病人應有：

　　①鑒別診斷；

　　②明確的診斷思路和方法；

　　③擬定相應的治療措施。危重病人應有：

　　①當前的主要問題；

　　②解決主要問題的方法。

　　（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。

　　（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。

　　（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

　　（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

　　（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

　　5、其他：

　　（1）、急診搶救病人院后開始處置時間≤5分鐘。

　　（2）、院內急會診到位時間≤10分鐘。

　　（3）、急診檢查一般項目報告出結果時間≤2小時。平診檢查一般項目報告時間≤24小時。

　　（二）終末控制指標如下：

　　1、出入院診斷符合率≥90%

　　2、急重癥搶救成功率≥84%

　　3、無菌甲級愈合率≥97%，無菌切口感染率≤0.5%

　　4、病床使用率≥85%

　　5、院內感染率≤7%，漏報率為0

　　6、傳染病漏報率為0

　　7、合理使用抗生素

　　8、平均住院天數，平均門診人次。

　　9、平均門診人次醫療費用。

　　10、單病種人均住院費用。

　　11、病歷質量甲級率≥90%，不能出現丙級病歷。

　　12、臨床與放射診斷符合率≥90%

　　13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%

　　14、三日確認率≥95%

　　15、X片甲級率≥30%,不能出現丙級

　　16、麻醉死亡率＜0.02%

　　17、化驗室質控VIS＜150

　　18、門診病歷合格率≥90%

　　四、檢查考核辦法：

　　1、科主任每周組織質管小組進行自查。制度不落實的，每次扣2分；執行不完整的，每項扣1分。各項扣分均到個人,并與個人獎金掛鉤。

　　2、醫務部每周對各科室抽查1-2次。診療環節中的質量問題,每項指標扣個人2分，扣主任1分；統計指標，每項不達標扣個人1分，科主任0.5分。

　　3、每分分值按醫院手冊之規定執行。

醫療安全風險管理制度 篇3

　　1 目的

　　積極鼓勵并主動要求患者參與醫療安全管理，可以有效的提高醫務人員在醫療活動中的安全意識，從而保證醫療安全行為。

　　2 適用范圍

　　恩澤醫療中心下屬各院區

　　3 引用文獻

　　無

　　4 鼓勵患者參與醫療安全管理具體要求及內容

　　4.1醫務人員在醫療活動中應提高醫療安全意識，積極鼓勵并主動邀請患者參與藥物使用、檢查治療部位確認，就治療措施和過程的疑問提出咨詢。

　　4.2患者在門診或住院的治療過程中，醫務人員應當主動向患者提供診療目的、注意事項、風險及后續治療等相關事項，仔細解釋患者提出的疑慮。

　　4.3醫務人員須以簡明易懂的方式和語言告知病人，在書面文件的基礎上綜合運用口頭解釋、圖表和照片等方法，一般應告知病人如下信息：

　　4.3.1疾病診斷、可能的病因、具體病情及發展情況、需采取何種治療措施以及相應的后果、拒絕治療的可能后果，需要患者參與確認的事項等。

　　4.3.2手術的`目的、方法、預期效果、術中術后可能預料到的后果、潛在危險、直接實施該手術的人員，手術部位的確認程序等。

　　4.3.3康復過程中可能發生的問題，患者需要參與的環節及注意事項，患者對醫療措施有任何疑慮，均可直接向醫務人員咨詢。

　　4.3.4參與病人治療的醫生或相關治療小組成員，病人參與安全管理時的醫務聯絡員。

　　4.4邀請患者參與醫療安全管理的要求:

　　4.4.1由病人本人或其監護人、委托代理人參與醫療安全管理。

　　4.4.2病人具有完全民事行為能力的，在不違反保護性醫療制度的前提下，應將告知內容直接告知其本人，必須履行書面簽字手續的由其本人簽字，所有需確認的事項由病人本人與醫務人員確認。對于不能完全行使民事行為能力的昏迷、癡呆、未成年人、殘疾人等病人，由符合相關法律規定的人員代為參與醫療安全管理。

　　4.4.3在下列情況下，可由病人的委托代理人代為參與醫療安全管理：

　　4.4.3.1病人雖具有完全民事行為能力，但如實告知病情、醫療措施、醫療風險后可能造成病人不安，進而影響醫務人員開展診療工作的，由委托代理人代為參與醫療安全管理；

　　4.4.3.2病人雖具有完全民事行為能力，但不能理解或不愿了解各項診療措施，由委托代理人代為參與醫療安全管理；

　　4.4.3.3委托代理人由病人在法律法規所規定的近親屬或代理人中選擇，按照病人配偶、父母、成年子女、其他近親屬的先后循序依次擔任。無直系或近親屬的病人，可由其所在單位、街道辦事處或村民委員會指定人員擔任；

　　4.4.3.4病人以授權的方式指定委托代理人，并由雙方（病人和委托代理人）按醫院規定在授權書上簽名，授權書一式兩份，醫院和被授權人各存一份。該委托代理人代表病人行使其在醫院治療期間的知情同意權，簽署各項醫療活動同意書，參與醫療安全管理。

　　4.5對操作過程較為復雜，有可能發生嚴重并發癥或并發癥發生率較高以及治療后果難以準確判定的有創檢查、治療，必須在履行書面知情同意手續時，主動告知并邀請患者參與醫療安全管理，主要包括：

　　4.5.1各類手術時邀請患者一起確認手術部位；

　　4.5.2麻醉時與患者一起確認麻醉方法、穿刺部位；

　　4.5.3某些創傷性和高風險的檢查和治療，如血管造影、取材活檢、骨髓穿刺、纖維支氣管鏡檢、各種內窺鏡檢查時，邀請患者確認特檢特治部位；

　　4.5.4輸血及血液制品時邀請患者或其家屬確認血型；

　　4.5.5使用毒副作用較大的藥物時，邀請患者參與藥物查對確認，告知患者并邀請患者主動監測可能發生的毒副作用及不良反應；

　　4.5.6詳細告知患者有關醫保、農醫保政策，使用高值耗材情況，在取得患者同意的基礎上，邀請患者參與監督；

　　4.6實施特殊檢查、特殊治療和手術前，操作者親自與病人或其家屬詳細交待病情、檢查治療的目的、可能發生的并發癥等情況，經病人本人或其家屬知情同意，醫患雙方簽署同意書后，在實施操作前提請患者或其授權人確認手術、操作部位。

　　4.7使用血液及血液制品前，主管醫生必須對病人或其家屬進行輸血風險教育，詳細交待使用血液及血液制品可能發生血源傳播性疾病、輸血反應等情況，經其 知情同意并簽署同意書后，在使用血液及血液制品時與患者或其授權人一起確認血液或血制品的血型、交叉配備情況。

　　4.8實施麻醉前，麻醉醫生親自與病人或其家屬詳細交待麻醉方式、可能發生的麻醉并發癥及意外情況，經病人本人或其家屬知情同意并簽署同意書后，在實施麻醉與患者確認。

　　4.9使用化療藥物、激素類藥物、抗癆、溶栓、抗凝治療等毒副作用較大的藥物之前，必須向患者或其授權人講明使用藥物的必要性，以及可能發生的不良反應情況，在患方簽署同意書后，開具藥物醫囑；在使用藥物時，醫務人員主動邀請患者或其授權人確認使用的藥物名稱、劑量、劑型、用法。

　　4.10患者入院時，醫務人員應對其進行跌倒及墜床風險的評估，對風險度較高的患者應當進行預防宣教，并邀請患者及其家屬參與預防措施的落實。