醫療安全管理制度等（精選17篇）

醫療安全管理制度等 篇1

　　分類收集工作制度

　　1.根據醫療廢物的類別，將醫療廢物分置于符合《醫療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規定》的包裝物或者容器內。

　　2.在盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。

　　3.對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。

　　4.廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關廢物的管理，在醫務部、醫院感染管理辦公室指導下，依照有關法律、法規和國家有關規定、標準執行。

　　5.化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑的處置同（4）。

　　6.批量的含汞體溫計、血壓計等醫療器具報廢時，處置同（4）。

　　7.隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的具有傳染性的標本及排泄物，應當按照國家規定嚴格消毒，達到國家規定的排放標準后，方可排入污水處理系統。

　　8.隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。

　　9.放入包裝物或者容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

　　醫療廢物產生地工作制度

　　1.科室應當設立固定的醫療廢物暫時存放或交接地點，醫療廢物分類收集方法的示意圖及文字說明（附2）。

　　2.嚴格區分一般廢棄物、生活垃圾（黑色塑料袋）、醫用固體廢棄物（黃色塑料袋）及醫用銳利廢棄物（防水、耐刺堅固容器），分別放置，嚴格管理。

　　3.盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。

　　4.包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。

　　5.盛裝醫療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識，在每個包裝物、容器上應當系中文標簽，中文標簽的內容應當包括：醫療廢物產生單位、產生日期、類別及需要的特別說明等。

　　6.醫療廢物運出后，及時對暫存地點及工具進行清潔和消毒。

　　7.禁止在非收集、非暫存地點傾倒、堆放醫療廢物，禁止將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

　　醫療廢物對外交接、登記制度

　　1.依照危險廢物轉移聯單制度填寫和保存轉移聯單。

　　2.對醫療廢物進行登記（包括醫療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、最終去向及經辦人簽名），登記資料保存3年。

　　3.對交接醫療廢物過程中出現的問題及時向主管領導匯報，以求盡快解決。

　　病理科危險化學品和生物安全管理制度

　　病理科應嚴格執行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業病防治法》、《危險化學品安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫學實驗室生物安全通用準則》等規定，做好危險化學品和生物安全管理

　　1.有定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣體濃度在規定許可的范圍

　　2.病理科工作中產生的廢棄二甲苯、甲醛等液體，必須統一回收，嚴禁隨意傾倒入下水道

　　3.未固定病理標本取材應在P2級實驗室中進行，嚴格區分污染區、非污染區，應有單獨的洗手池和濺眼噴淋設備

　　4.有完善的易燃品、劇毒化學品的登記和管理規范

　　5.病理科工作人員應有接觸有害品職務補貼，并定期做職業病體檢

醫療安全管理制度等 篇2

　　一、二級以上醫院和婦幼保健院,應當安排至少1名掌握新生兒復蘇技術的醫護人員在分娩現場。分娩室應當配各新生兒復蘇搶救的設備和藥品。

　　二、產科醫護人員應當接受定期培訓,具各新生兒疾病早期癥狀的識別能力。

　　三、新生兒病房(室)應當嚴格按照護理級別落實巡視要求1無陪護病房實行全天巡視。

　　四、產科實行母嬰同室,加強母嬰同室陪護和探視管理:住院期間,產婦或家屬未經許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同窒區。因醫療或護理工作需要,嬰兒須與其母親分離時,醫護人員必須和產婦或家屬做好嬰兒的交接工作,嚴防意外.

　　五、嚴格執行母乳喂養有關規定。

　　六、新生兒住院期間需佩戴身份識別腕帶,如有損壞、丟失,應當及時補辦,并認真核對,確認無誤。

　　七、新生兒出入病房(室)時,工作人員應當對接送人員和出入時間進行登記,并對接收人身份進行有效識別。

　　八、規范新生兒出入院交接琉程。新生兒出入院應當由醫2人員對某陪護家屬身份進行驗證后,由醫護人員和家屬簽字確認,并記錄新生兒出入院時間。

　　九、新生兒病房(窒)應當加強醫院感染管理,降低醫院感染發生風險。

　　十、新生兒病房(室)應當制定誚防應急.預案,定期開展安全隱患排查和應急演練。

　　十一、對于無監護人的新生兒,要按照有·關規定報告公安和民政等部門要善安葺,并記錄安置結果。

　　十二、對于死胎和死嬰,醫療機構應當與產婦或其他監護人溝通確認,并柙強管理;嚴禁按醫療廢物處理死胎、死嬰。對于有傳染性疾病的死胎、死嬰,經醫療機構征得產婦或其他監護人等同意后,產婦或其他監護人等應當在醫療文書上簽字并配合辦琿相x手續。醫療機構應當按照《傳染病防治法》、《殯葬管琿條例》等妥善處理,不得交由產婦或其他監護人等自行處理。違反《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等有關規定的單位和個人,依法承擔相應法律責任。

醫療安全管理制度等 篇3

　　通過對醫療器械的安全控制和風險分析，采取相應措施從而降低風險發生的概率。

　　適用范圍：

　　通過正常招采程序進入我院的醫療設備（含科研、教學）、配件。

　　醫療器械使用安全風險管理是對醫療器械臨床使用環節可能發生的安全風險進行分析、評價、控制和檢測工作的管理方針、程序及其實踐發系統運用。

　　1、《醫療器械監督管理條例》，國務院令650號，自20xx年6月1日實施；

　　2、《國務院關于修改〈醫療器械監督管理條例〉的決定》，國務院令第680號，自20xx年5月4日實施；

　　3、《醫療器械使用質量監督管理辦法》，國家食品藥品監督管理總局令第18號，自20xx年2月1日實施；

　　1、《三級綜合醫院評審標準實施細則》(20xx版），第六章醫院管理6、9、4、1“有醫學裝備臨床使用安全控制與風險管理的相關工作制度與流程”。

　　2、《三級綜合醫院評審標準實施細則》(20xx版），第六章醫院管理6、9、4、1“有生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫用設備等醫學裝備臨床使用安全監測與報告制度”。

　　1、病人和操作人員不能覺察的危險因素，如放射線、電離輻射、磁場。

　　2、昏迷、麻醉狀態或臥床病人，尤其老人、兒童、殘疾人，對危害無法采取正常反應。

　　3、作為生命支持和功能替代的醫療器械，其安全性、可靠性能直接影響人體生命安全。

　　4、使用中的醫療器械絕緣程度下降，保護接地措施不當等因素造成的電氣安全隱患。

　　5、多種醫療器械連接使用，可能產生更大的安全隱患。

　　6、不同醫療器械之間相互干擾，如電磁干擾產生的安全隱患。

　　7、有源醫療器械通過皮膚或直接插入體內時，電氣安全性能造成的危害。

　　8、特定環境如濕度、溫度、可燃氣體、有毒氣體、易爆物質，使醫療器械在應用中可能造成安全性、可靠性下降。

　　10、年久失修或大修理后未按常規進行設備有關數據檢測，使電氣、機械等部件安全性能下降未被發現。

　　11、使用人員操作失誤或無關人員在無意或無知情況下變動醫療器械的工作狀態和預設置，造成的安全風險。

　　12、未重視生產廠家提示的適應證、禁忌證及風險因素或可能產生的副作用。

　　1、為防止醫療器械在使用中對病人和工作人員造成傷害，必須設置警示標志。

　　(1)危險標示：對放射線、電離輻射、高磁場等區域的通道與入口處，應設置明顯的警告標志。

　　(2)狀態標示：對X線機房、CT機房、直線加速器和SPECT等機房，當設備處于工作狀態時，通常設置紅燈以示警告。

　　根據國際電工委員會（IEC)的標準IEC60601-1-1988〔《醫用電氣設備第一部分:安全通用要求》第一版〕及其第一號修訂標準0991-10制定了醫用電氣設備安全的國家標準GB9706、1-1995《醫用電氣設備第一部分：安全通用要求》。該標準是醫療設備在整個使用壽命周期中必須達到的安全基本要求。

　　醫療器械必須采用保護接地，配電方式為三相五線制、保護接地母線接地電阻應小于4Ω。大型醫療設備如CT機、MRI、DSA、直線加速器、SPECT等，應按設備安裝說明書中接地電阻要求，設置專用接地保護。對有特殊要求的供電系統如心胸外科手術室，應采用1:1隔離變壓器與專用接地線，隔離變壓器的二次回路不接地。

　　國家對放射診斷、治療設備，包括X線機、CT、DSA、核醫學設備如SPECT、PET、PET-CT、γ計數儀，醫用直線加速器、鉆機，模擬定位機、x-刀和γ刀等，國家己有成熟的防護標準和安全規范，主要的防護規范有兩項，《GBW-3-80醫用遠距離γ射線治療衛生防護規定》和《GBW-2-80醫用治療X線衛生防護規定》。

　　在采購醫療設備時，應選擇通過電磁兼容性安全認證的醫療設備。在設備的安裝布局中，應考慮醫療設備之間的.相互干擾與影響、在使用前應分析各種醫療設備的電磁兼容性問題，制定操作規程時應充分強調電磁輻射的防護措施。

　　設備使用前對醫護人員、操作人員及工程技術人員的技術培訓，可采取現場培訓和工廠培訓相結合的方式，大型醫療設備培訓可分多次完成。

　　(2)了解使用說明書、維修手冊及與該設備有關的國際、國家標準。

　　(3)科室所購置設備應具備說明書，并隨機器放置。醫學裝備部按使用說明書，協助臨床科室制定設備操作規程，內容如下：

　　①有關醫療設備適用的對象、設備保管人員、應用范圍、開機前檢查、注意事項及標準程序。

　　④操作中的注意事項、安全風險、禁忌、操作人員要求等。

　　(5)大型貴重精密儀器設備操作人員必須具備操作人員上崗證。

　　(2)大型貴重精密儀器設備應指定專人操作與專人負責管理。

　　(4)使用人員應與工程技術人員合作，共同開發醫療設備的全部功能，做到物盡其用。

　　(5)為確保醫療設備始終處于最佳的性能狀態，并及時發現設備性能的變化，對大型醫療設備日常的質量控制，由使用科室醫技人員及工程技術人員對設備作穩定性檢測，并進行評價。

　　(6)操作使用人員應按設備使用說明書及操作規程要求對設備定期進行日常維護和保養。

　　(7)根據《醫療設備三級質量控制具體要求規范》及設備技術要求，醫學裝備部制定設備維保周期及內容，并定期對維護報告進行分析。

　　(8)醫學裝備部按照《急救生命支持類設備管理制度》，《大型醫療設備管理制度》等對全院醫學裝備進行定期巡檢及預防性維護，并對巡檢中發現的問題及時解決，并做好記錄。

　　(9)設備維修人員在維修醫學裝備后應進行相關的性能檢測和電氣安全檢查，并對檢測內容進行登記，經檢修仍不能達到使用安全標準的醫療器械，不得繼續使用。

　　(1)科室應將設備日常維護及使用情況定期報告醫學裝備部。

　　(2)醫療設備出現故障，應立即停止使用該醫療設備，懸掛設備停用標識，并立即通知醫學裝備部，可撥打63910296（外線）、2296（內線）或與設備責任人直接聯系。

　　對培訓記錄、預防性維修、醫療器械不良事件、計量管理及維修數據進行分析評估，評估數據作為下周期管理依據。針對數據分析原因，持續改進。

醫療安全管理制度等 篇4

　　1、對住院病人每天上班組織醫生查房，對危重病人由責任醫生隨時查房。

　　2、查房每日上、下午至少各一次，系統巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫師。對新入院、手術后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據各項檢查結果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫囑執行情況，必要時給予臨時醫囑。

　　3、查房時不但要全面掌握病人病情變化情況，還要主動征求患者對醫療、護理、生活安排等方面的意見和建議，及時改進服務質量。

　　4、每次查房后應及時詳細將查房情況、病人的生命體征和陽性體征及其變化，以及有意義的陰性體征和分析處理意見，記錄在病程記錄之內。

　　5、對危重癥病人和疑難病例，要在院長的組織領導下及時進行會診。

醫療安全管理制度等 篇5

　　一、嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保醫療工作的正常進行，醫院必須定期檢查考核。

　　二、嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，每周總查對一次并登記、簽名。

　　三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，每班交接并登記。

　　四、內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

　　五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

　　六、供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發放。

　　七、對于所發生的醫療差錯，科室應及時組織討論，并上報醫務科。

　　八、對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。

　　九、工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

　　十、制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

醫療安全管理制度等 篇6

　　1、堅持晝夜接診，24小時值班，值班人員不能出診，不得脫崗，也不得隨便找人頂替。

　　2、醫院實行輪流值班，值班人員不但負責病人的接診工作，還要負責醫院的安全和室內清潔衛生，誰值班誰負責。

　　3、值班人員如有急診危重病人需要搶救時，須向科主任及時匯報，及時搶救，如不向科主任匯報私自處理造成后果的，由值班人員負責。如遇有疑難問題時，應請上級醫師處理。

　　4、值班醫師應提前半小時到崗，接受各級醫師交班，并應巡視病房，危重病員應于床前交接。

　　5、值班人員下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內容：危重病人、新病人、手術病人及手術后三天之內的病人。

　　6、每天晚18：00-20：00，值班醫師應與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛生及安全等全面檢查一次。每天早晨值班醫師須將病員病情及處理情況向責任醫師報告，并須交待清楚危重病員情況和尚需要處理情況。

醫療安全管理制度等 篇7

　　1.目的：

　　制定醫療差錯、事故的防范措施，熟悉差錯、事故發生后的處理流程，旨在杜絕或減少檢驗差錯的發生，保證醫療安全。

　　2.范圍：

　　適用于檢驗科務實驗室從事檢驗技術工作的全體人員。

　　3.職責：

　　(1)科主任對檢驗科醫療安全管理負總責。對醫療安全定期檢查、督促并負責處理差錯事故。

　　(2)實驗室組長負責落實具體措施。

　　(3)各技術崗位工作人員對本崗位檢驗報告負責。

　　4.醫療差錯、事故防范：

　　(1)加強對職工的醫療安全意識教育，緊緊繃牢醫療安全這根弦。科主任要及時發現存在的不安全隱患，并提出防范措施。一旦發生差錯或糾紛，科主任要及時組織討論，分析原因，對差錯定性，必要時在全科會議上通報，組織全科人員討論分析，使其它同志引以為鑒，防止再發生類似差錯或糾紛。

　　(2)進一步改善職工的服務意識，加強醫患溝通，特別是服務窗口，是最容易與病人發生口角的地方，因此，工作人員的服務態度及與病人溝通的技巧都很重要。

　　(3)進一步落實相關的規章制度和操作技術規范，如檢驗結果審核制度、急診管理及危急值報告制度、檢驗標本管理制度、異常結果復檢規定、血球儀復檢和鏡檢要求等，科主任經常性檢查和督促落實情況。

　　(4)嚴把檢驗質量關，加強檢驗報告審核工作。報告單發出前必須認真、仔細核對，對檢驗結果與臨床診斷明顯不符、陰性與陽性臨界值結果、自相矛盾不能解釋的、離譜的結果均要給予復查，并在報告單上注明“已復查”。對血清外觀異常者也要注明，必要時與病區溝通。

　　(5)堅守工作崗位，急診標本及時檢測，及時報告。屬“危急值”結果必須立即復查確認，并按“檢驗結果危急值質量管理及報告制度”流程及時報告給臨床。

　　(6)做好實習生帶教工作。實習生必須在老師指導下從事操作，檢驗結果必須由帶教老師審核后簽發。實習生發生的差錯由帶教老師承擔責任。

　　(7)加強標本的管理，認真采集和驗收檢驗標本，仔細核對條形碼上的信息，防止標本錯采、錯收、張冠李戴。不合格標本須及時退回并電話通知重新采集送檢，以保證檢驗質量。已測標本和未測標本分開放置，標本存人冰箱前必須檢查是否已檢測過(即是否有未測標本混入其中)；下班前也要檢查操作臺上、水浴箱及離心機內是否有未測標本，確保檢驗標本不遺失并保證及時報告。同時，作好記錄，以備查詢。為便于標本復查及查找差錯原因，檢測后的標本必須冰箱保存一周，骨髓片、染色體制片則要長期存檔保存，征兵標本需保存三個月以上。

　　(8)加強對職工的業務培訓，除每月開展一次業務學習外，還要結合本科的工作實際，對職工進行技術考核，提高職工的業務水平。

　　(9)工作期間嚴肅、認真、細致，不閑聊，不脫崗。

　　嚴格交接班制度，交接標本必須到人到位，交接雙方須在交接班本上簽字。

　　(10)加強法制觀念，不使用三證不全的試劑(無論質量多好)，以防不必要的糾紛發生。

　　(11)科主任二線值班，及時處理值班期間的意外事項(如儀器故障、急診標本太多需臨時加人等)，保證值班期間人員、儀器正常。

　　5.差錯、事故處理及報告程序：

　　(1)科室職工收到臨床對檢驗質量的反饋(口頭或書面)，均統一轉交給科主任，科主任應及時查實情況，作出相應整改措施，并給臨床答復。如反饋內容屬于差錯性質，應按差錯標準定性及時記錄、上報。

　　(2)發生一般差錯。當事人應主動向分管科主任匯報，分管科主任及時登記并處理，每月全科匯總一次，月底填表上報醫務處。

　　(3)發生嚴重差錯或事故，當事人應立即向科主任匯報，科主任應交待相應的應急措施，同時親臨現場與當事人一起進行應急處理，避免事態擴大，將差錯降低到最低水平。

　　(4)發生差錯的標本及有關記錄等均須妥善保存，以備查對。

　　(5)發生嚴重差錯及事故，其匯報路線：當事人→科主任→醫務處。

　　(6)發生一般差錯，科主任應在科室會議上通報。發生嚴重差錯及事故，應在三天內組織全科討論分析，當事人須在會上作深刻檢查，由科主任向醫務處作出書面匯報。

　　(7)發生差錯的責任人除通報教育外，根據相關獎懲條例，給予恰當的獎金處罰。

醫療安全管理制度等 篇8

　　第一條為加強醫院醫療設備質量控制與安全管理，確保醫療設備在其生命周期中安全可靠工作，保障患者和醫護人員健康和安全，保證醫療活動準確有效，根據衛生部《醫療器械臨床使用安全管理規范（試行）》、《醫療衛生機構醫療設備管理辦法》、中華人民共和國國家標準委員會《質量管理體系標準》、《醫療器械監督管理條例》等相關法律法規規定，制訂本制度。

　　第二條醫療設備質量控制及安全管理的范圍，包括醫療設備采購管理、資產管理、醫療設備使用管理、維修質量管理、計量質量管理、醫療設備不良事件管理以及基于上述過程中的改進活動。

　　二、組織機構及職責第三條設備科成立醫療設備質量控制及安全管理團隊，成員由設備科具有相應資質

　　的管理和工程技術人員組成。團隊名單：

　　組長：副組長：

　　成員：

　　第四條醫療設備質量控制及安全管理團隊職責：

　　（1）在主管院領導的直接領導下工作。

　　（2）按照質量控制目標負責醫療設備質量控制工作。

　　（3）督導相關部門完成年度、季度、月指控目標計劃。

　　（4）督導相關部門修改、完善、補充質控檢查標準。

　　（5）定期檢查如下內容：設備使用率，設備完好率，采購執行率；

　　檔案管理達標率；驗收差錯率；調撥差錯率；帳物相符率；配送差錯率及勞動紀律。

　　（6）檢查質控匯總結果并提出改進意見。

　　（7）參加質控指導工作，定期聽取匯報。

　　第五條根據醫療設備質量控制及安全管理的要求，分別制定專業技術人員負責醫療設備采購質量管理以及醫療設備維修質量和安全管理。

　　三、工作細則

　　第六條設備科對醫療設備供應商的資質進行審核，對采購計劃及采購流程進行監督，對購入的醫療設備進行驗證，對醫療設備進行計量檢測及功能評估。

　　第七條對在用醫療設備與計量器具庫存等進行管理，定期盤存，檢查有無失效和淘汰產品，并進行處理；對醫療設備的入庫、出庫及報廢進行管理。

　　第八條醫療設備投入使用前，應對相關使用人員進行操作培訓，對維護工程師進行基本原理和維護技術的培訓，并進行考核；對于在臨床使用中出現的涉及設備器械的操作、技術和質量問題，應及時組織討論，提出改進意見和措施，屬于不良事件的應按規定主動及時上報。

　　第九條設備維修及預防性維護中出現的故障及故障隱患應進行記錄分析，并追查故障原因，徹底檢查問題根源，經維修的設備，應進行性能檢測和電氣安全檢查。

　　第十條設備科制定年度醫療設備預防性維護計劃，對在用醫療設備的狀態進行檢測，包括驗收檢測、狀態檢測和穩定性檢測，必要時需要進行校正和修復；對急救類的設備要重點巡視，保證急救設備完好，建立計量監管體系，根據計量法規相關規定對醫用計量設備進行定期檢測并保存記錄。

　　第十一條醫療設備質量控制及安全管理工作中，應建立臨床應用風險評估體系，根據《醫療設備綜合風險評估表》將醫療設備進行風險分級，根據風險等級制定設備管理計劃；對重點設備實施重點監控，根據風險評估等級進行安全監測，分析數據并總結評估報告，根據評估報告內容持續改進。

　　第十二條醫療設備質量控制及安全管理工作中，應建立醫療設備不良事件管理制度，對醫療設備不良事件進行監測、報告、管理。

　　第十三條醫療設備質量控制及安全管理工作中的所有活動，均須以規定的.格式進行記錄存檔，以便于在必要時進行追溯。

　　第十四條定期通報醫療設備臨床使用安全與風險管理監測的結果，并定期將結果上報院領導。

　　四、管理目標

　　第十五條醫療設備管理總體質量目標如下：

　　（1）嚴格采購制度、采購流程的執行率≥99%；

　　（2）檔案管理、資質管理達標率≥95%；

　　（3）物品驗收差錯率嚴格控制在1%以內；

　　（4）醫療設備調撥差錯率嚴格控制在1%以內；

　　（5）庫房醫療設備賬物相符率100%；

　　（6）大型醫療設備的開機保證率93%以上。

　　（7）中小型醫療設備完好率達96%以上。

　　（8）醫療設備強檢完成率100%。

　　（9）醫療設備預防性維護計劃完成率100%。

　　（10）醫學工程技術人員每年參加相關繼續教育和培訓不低于2次。

　　（11）醫療設備安全（不良）事件數目10例/年。

　　（12）醫學工程人員崗位考核完成率100%。

　　（13）臨床醫技科室醫療設備臨床使用安全管理考核完成率98%；

　　（14）急救類、生命支持類設備完好率100%。

　　（15）急救、生命支持類設備和50萬元以上醫療設備，使用登記完成率≥95%、一級保養完成率≥95%。（每日1次）

　　（16）50萬元以內普通設備一級保養每周1次。

　　（17）臨床醫技科室醫療設備臨床使用安全管理考核合格。

　　五、設備維修后的質控

　　六、質量檢測設備的使用、保管和維護

　　使用質量檢測設備及配套設備的人員，僅限于本實驗室內熟悉該裝置性能并能熟練操作的人員；質量檢測設備應制定操作規程，并嚴格按操作規程開啟、運行和關閉儀器；質量檢測設備及配套設備應安置在固定位置上，不得隨意移動，與之有關的質量檢測設備一律不外借，更不能擅自改作它用。

醫療安全管理制度等 篇9

　　為加強醫療器械臨床使用安全管理工作，降低醫療器械臨床使用風險，提高醫療質量，保障醫患雙方合法權益，根據《醫療器械臨床使用安全管理規范（試行）》規定制定本規范。

　　一·建立組織機構設施設備安全管理委員會（fms），全面管控醫療器械臨床使用安全與風險。加強醫療器械臨床使用安全監管，保障醫療器械臨床使用安全。

　　二·研究制定全院醫療器械配置、規劃、購置、使用維護、安全管理、分析醫療設備應用風險來源。

　　三·指導各科室醫療器械安全監管，設備使用前科室進行相關操作安全培訓，制定出設備操作規程與安全注意事項。

　　四·設備科定期進行風險評估，巡查及預防性維護（pm）。

　　五·臨床科室健全完善監測體系。設專人監測設備使用安全情況，發生安全事件及時上報。

　　六·設備科根據調查情況及時向院內各相關科室通報，以避免同類事件的再次發生。

　　七·獎懲措施。醫院對成功提交一起安全事件的職工給予20元獎勵；對隱瞞安全事件的科室一經查實后根據情節輕重進行進追究責任。

醫療安全管理制度等 篇10

　　中醫科醫療質量與安全管理制度的實施需要醫療機構制定一系列規范、標準和流程，對醫療過程進行全的管理和控制。具體來說，中醫科醫療質量與安全管理制度的.實施包括以幾方：

　　1、制定中醫藥診療規范，規范醫療流程，確保中醫藥的診療質量和安全性；

　　2、提高醫療服務水平，加強患者溝通和交流，提高患者的滿度和信任度；

　　3、規范醫療設備和醫療技術，確保醫療設備和醫療技術的安全性和有效性；

　　4、加強醫療安全管理，建健全醫療故報告和處理機制，防止醫療糾紛和故的發生；

　　5、加強醫療機構的管理和監督，提高醫療機構的整體競爭力卓、越、管、理、網。

醫療安全管理制度等 篇11

　　為及時發現醫療過程中存在的安全隱患，降低醫療風險，防范醫療事故，持續改進醫療質量，保障患者安全，更好地落實患者安全目標，結合我院實際情況，特制定本制度。

　　（一）目的

　　規范醫療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發現醫療不良事件和安全隱患，將獲取的醫療安全信息進行分析、反饋，并從醫院管理體系，運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

　　（二）適用范圍

　　全院各科室及所有員工。

　　（三）依據

　　依據國家衛健委《醫療質量管理辦法》、《三級醫院評審標準（20xx年版)》、《20xx年國家醫療質量十大安全改進目標》以及中國醫院協會《患者十大安全目標（20xx年版）》的相關規定，結合國家級評審專家的指導意見制定。

　　（四）醫療安全（不良）事件的定義醫療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果，增加患者的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。

　　（五）醫療安全（不良）事件等級劃分1.醫療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級I級事件（警告事件）－－非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。 II級事件（不良后果事件）－－在疾病醫療過程中，因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害；或在工作中造成醫務人員機體與功能損害。 III級事件（未造成后果事件）－－雖然發生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復；或對醫務人員有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

　　IV級事件（隱患事件）－－及時發現錯誤，未形成事實；有不良事件發生的隱患。

　　2.醫療安全（不良）事件嚴重度評估本方法采用國際SAC分級統計法則，按照發生頻率和嚴重程度將不良事件分為4級：1=Extreme Risk（Ⅰ級）；2=High Risk（Ⅱ級）；3=Medium Risk（Ⅲ級）；4=Low Risk事件的嚴重程度，可從以下兩張表的結果中查出：以臨床結果判斷的嚴重程度

　　A級：客觀環境或條件可能引發不良事件隱患（Ⅳ級事件）

　　B級：不良事件發生但未累及患者（Ⅲ級事件）

　　C級：不良事件累及到患者但沒有造成傷害（Ⅲ級事件）

　　D級：不良事件累及到患者需要進行監測以確保患者不被傷害，或需通過干預阻止傷害發生（Ⅲ級事件）

　　E級：不良事件造成患者暫時性傷害并需要進行治療或干預（Ⅱ級事件）

　　F級：不良事件造成患者暫時性傷害并需要住院或延長住院時間（Ⅱ級事件）

　　G級：不良事件造成患者永久性傷害（Ⅱ級事件）H級：不良事件發生并導致患者需要持續治療挽救生命（Ⅱ級事件）

　　I級：不良事件發生導致患者死亡（Ⅰ級事件）

　　（七）不良事件類別與主要內容1.醫療相關不良事件

　　1）醫療處置事件：診斷、治療、技術操作不當等引起的醫療不良事件和醫療隱患；

　　2）病歷與其他診療記錄文件書寫與使用錯誤（診療記錄丟失，應記錄而未記錄，記錄內容失實或涂改，無資質人員書寫記錄等；知情告知不準確，未行知情告知，未告知先簽字同意，告知與書面記錄不一致，未行簽字同意等）；

　　3）非預期事件：非預期重返手術室、住院、ICU或者超長住院（住院天數超過平均住院日三倍）；

　　4）手術相關不良事件：術前診斷和術后診斷之間的存在重大差異（疾病部位、性質、病理）、各類手術并發癥、手術部位錯誤、手術患者錯誤、手術類型錯誤、異物遺留在患者體內等事件；

　　5）麻醉鎮靜相關事件：麻醉和中深度鎮靜過程中的不良事件（麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤，麻醉機回路故障，靜脈通路連接異常脫落，氧合不當，喉痙攣等）；

　　6）燒燙傷事件：治療或者手術后發生燒燙傷；

　　2.護理相關不良事件各種護理缺陷及其他護理相關不良事件（護理基礎操作錯誤、管路滑脫、自拔、液體外滲、墜床、跌倒、壓瘡，住院患者未經同意擅自外出、失蹤、住院患者自殺、新生兒抱錯等）；

　　3.醫技檢查不良事件檢查部位錯誤、檢查患者錯誤、標本丟失或弄錯標本，配錯血；結果漏報、錯報、遲報等引起的醫療糾紛；

　　4.用血不良事件

　　輸血不良反應；輸血相關事件（因醫囑開立、備血、儲存、傳輸不當引起的輸血相關事件、輸血錯誤等）；

　　5.藥品不良事件

　　1）醫囑、處方、調劑、給藥、藥物不良反應、藥物過敏等相關的.不良事件

　　2）用藥差錯和臨界差錯：指藥品在臨床使用及管理全過程中出現的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導致患者發生潛在的或直接的損害。

　　3）藥品質量問題：如藥品破損、包裝標識模糊不清、內有異物等；

　　6.院內感染不良事件

　　1）院內感染事件：可疑感染性爆發；醫源性感染（如皮膚感染、破潰、壓瘡；肺部感染、顱內感染、腸道感染、術后切口感染、器械感染相關等不良事件和醫療隱患）；

　　2）職業暴露事件：醫務人員銳器傷事件；感染風險高醫務人員接觸傳染源等；

　　7.行政后勤總務事件

　　1）治安事件：患者和工作人員遭到外來人騷擾、襲擊；患者和醫院財產被偷竊和被損壞；工作人員、患者、家屬及來訪者等之間產生矛盾導致言語沖突、身體攻擊、自傷；交通事故等。

　　2）自然災害與技術性事件：臺風、洪水、強雷暴事故；電力故障、供水故障、信息系統故障、電梯故障、內部火災、食品中毒、危險物品泄漏事件、輻射源泄漏、醫用氣體事故、壓力容器事故等；

　　3）物品運送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規格錯誤等。

　　4）設施異常事件：醫院建筑、通道、水電暖等異常事件；

　　8.醫療設備、器械、信息系統不良事件醫療器械、設備在正常使用情況下發生的導致或可能導致人體傷害的任何與醫療器械預期效果無關的有害事件;設備及信息系統故障，設置或使用不當導致的不良事件和醫療隱患缺陷；

　　9.其他不良事件：其他未歸類事件。

　　（八）報告的原則

　　1.I級和II級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫療事故處理條例》，衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》執行。

　　2.III、IV級事件報告體現自愿性、保密性、非處罰性和公開性的原則進行上報和處理。

　　⑴自愿性：醫院倡導各科室、部門和個人自愿參與，鼓勵主動上報不良事件。

　　⑵保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。

　　⑶非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。

　　⑷公開性：醫療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫療安全信息及其分析結果，用于醫院和科室的質量持續改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

　　（九）職責

　　1.全院人員和相關科室

　　1）任何科室或個人：

　　(1)發生或發現醫療安全（不良）事件時，皆有權利和義務通過不良事件系統主動上報。

　　(2)發生的醫療安全（不良）事件急需相關主管部門進行處置的，同時上報有關主管部門進行應急處置。如：發現火災同時報告保衛科，停電同時報告總務科，設備故障同時報告設備科，職業暴露事件同時上報杏林院感實時監測系統等。

　　2）當事科室：

　　(1)發生醫療安全（不良）事件時，按照事件屬性分別上報至相應職能部門，不得瞞報、漏報、遲報。

　　(2)在上報至相應職能部門的同時，積極采取補救措施，特別是Ⅰ、Ⅱ級事件，要及時報告科室領導處理，盡量減少損失。

　　(3)若發生的醫療安全（不良）事件急需相關主管部門進行處置的，同時上報有關主管部門進行應急處置。當主管領導或專業人員進入現場時，要服從指揮，積極配合。 (4)當事科室負責落實醫療安全（不良）事件的持續質量改進措施的實施。Ⅰ、Ⅱ級事件要組織開展RCA。對頻發、重要的III 、IV級醫療安全（不良）事件，組織開展PDCA改進。

　　2.醫務部

　　1）指派專人負責收集醫療方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行匯總，統計和分析。

　　2）對有關診療的醫療（不良）事件進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）每個季度將發生頻率較高（每月或數月發生一次）的醫療安全（不良）事件匯總，組織相關部門或科室討論并提出改進建議，必要時上報醫療質量與安全管理委員會（或醫院辦公會）討論。

　　4）負責對全院醫務人員進行醫療安全（不良）事件報告知識培訓。

　　3.護理部

　　1）指派專人負責收集護理方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，每季度對所有護理安全（不良）事件匯總分析后報質控科。

　　2）對全院上報的護理醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。

　　4.藥學部

　　1）指派專人負責收集藥劑方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，每季度對所有藥劑方面安全（不良）事件匯總分析后交質控科。

　　2）對全院上報的藥劑方面醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院醫療護理人員進行藥劑方面不良事件報告知識培訓。

　　5.感控科

　　1）指派專人負責收集醫院感染方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，每季度匯總分析所有院感方面安全（不良）事件匯總后交質控科。

　　2）對全院上報的院感方面醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院醫療護理人員進行院感方面不良事件報告知識培訓。

　　6.設備科

　　1）指派專人負責收集醫療設備器械方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，每季度對所有設備，器械方面安全（不良）事件匯總分析后交質控科。

　　2）對全院上報的設備，器械方面醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院醫療護理人員進行設備器械方面不良事件報告知識培訓。

　　7.輸血科

　　1）指派專人負責收集臨床用血方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，每季度對所有臨床用血方面安全（不良）事件匯總后交質控科。

　　2）對全院上報的臨床用血方面醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院醫療護理人員進行臨床用血方面不良事件報告知識培訓。

　　8.后勤部

　　1）指派專人負責收集行政后勤總務方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，每季度對行政后勤總務方面安全（不良）事件匯總分析后交質控科。

　　2）對全院上報的行政后勤總務方面醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院工作人員進行行政后勤總務方面不良事件報告知識培訓。

　　9.后勤部保衛科

　　1）指派專人負責收集治安管理方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，每季度對所有治安管理方面安全（不良）事件匯總分析后交質控科。

　　2）對全院上報的治安管理方面醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院工作人員進行行政后勤總務方面不良事件報告知識培訓。

　　10.質控科

　　1）醫療安全不良事件由質控科歸口統一管理，各職能部門每季度將上報到本部門的醫療不良事件進行統計分析，并于次月10號前報質控科匯總。

　　2）質控科針對全院上報的醫療不良事件進行統計分析，定期組織相關質量管理委員會專家討論，制定相關事件的質量持續改進措施或建議，并上報院領導提供決定實施意見。

　　3）醫院根據事件的性質，是否主動報告，報告的先后順序以及是否得到持續質量改進等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。

　　（十）上報流程：

　　1.發生或發現醫療安全（不良）事件時，醫務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向科室負責人報告。同時利用我院OA平臺“醫院不良事件系統”進行網絡直報。

　　警告事件（Ⅰ級）、不良后果事件（Ⅱ級）發生后24小時內完成事件上報，未造成不良后果事件（Ⅲ級）、隱患事件（Ⅳ級）發生后72小時內完成事件上報。重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭和電話上報相關部門。

　　2.接受報告部門：醫療安全不良事件按照事件屬性分別上報至相應職能部門。醫療相關不良事件上報醫務部；護理相關不良事件上報護理部；藥品相關不良事件上報藥學部；輸血相關不良事件上報輸血科；感染相關不良事件上報感染管理科；后勤相關不良事件上報后勤部；治安相關不良事件上報保衛科；設備相關不良事件上報設備科；食品安全相關不良事件上報營養科；職能科室歸屬不明的事件上報質控科。

　　（十一）獎懲

　　1.主動報告醫療安全不良事件的個人，由分管部門根據事件促進質量改進價值進行審核，報質控科制作獎勵報表。

　　經審核合格，每起不良事件獎勵上報人10元。

　　2.醫療安全不良事件上報率，納入科室質管員評價及年底科室質量評分范疇。

　　3.每年度以科室為單元，運用PDCA管理工具對不良事件實現流程再造，經評定有效，參照海醫二院[20xx]95號文給予獎勵。

　　4.科室定期對收集到的不良事件報告進行總結分析，認真落實醫療不良事件的改進措施，納入科室質管員評價加分范疇。

　　5.Ⅰ、Ⅱ級醫療安全不良事件屬于必報事件，如發現漏報、瞞報，按照醫院《獎懲管理辦法》對責任人及責任科室做相應處罰。

　　6.已構醫療事故和差錯的醫療安全不良事件，按《醫療糾紛（事故）處理辦法》執行。

醫療安全管理制度等 篇12

　　一、醫療安全（不良）事件的定義及范圍

　　是指臨床診療活動中以及醫院運行過程中,任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故,以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。具體分為下述八大事件：

　　（一）醫療事件主要是指：醫療診斷或治療失誤導致患者出現嚴重并發癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等事件，包括：誤診誤治、麻醉、手術、導管/介入意外、其他。

　　（二）藥品事件主要是指：在管理及調劑藥品時出現的不良事件及嚴重藥物不良反應等事件，包括：藥品管理應用、藥品調劑分發、藥品不良反應/事件、其他。

　　（三）護理事件主要是指：病人在住院期間發生的與病人安全相關的護理意外事件，包括跌倒/墜床、燒燙傷、壓瘡、誤吸、誤咽、導管意外、約束意外、轉運意外、輸液不良反應、其他。

　　（四）醫學技術檢查事件主要是指：在輔助檢查過程當中因操作失誤或儀器故障等發生的事件，包括：標本采集、功能檢查、醫學影像、放射安全、其他。

　　（五）輸血事件主要是指：在輸血過程中因操作或記錄及嚴重輸血不良反應等事件。

　　（六）醫院感染事件主要是指：在院內發生的嚴重感染等事件。

　　（七）醫療器械事件主要是指：因醫療器械或醫療設備的原因給患者或醫務人員帶來的損害等事件。

　　（八）綜合事件主要是指：在臨床診療活動中以及醫院運行過程中發生的其他不良事件，包括：查對/識別、信息傳遞、知情同意、診療記錄、飲食與營養事件、物品運送、安全管理及意外傷害事件、其他。

　　二、醫療安全（不良）事件分級

　　（一）警告事件（Ⅰ類）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

　　（二）不良事件（Ⅱ類）——在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害

　　（三）未造成后果事件（Ⅲ類）——雖然發生的錯誤事實，但未給患者與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

　　（四）隱患事件（Ⅳ類）——由于及時發現安全隱患，未形成事實。

　　三、醫療安全（不良）事件報告及處理程序

　　（一）各科室、部門將醫療安全（不良）事件按事件屬性分別上報至相應職能部門，醫療相關不良事件上報醫務部；護理相關不良事件上報護理部；感染相關安全不良事件上報感染管理科；藥品相關不良事件上報藥劑科；器械相關不良事件上報器械科；設備相關不良事件上報設備科；設施相關不良事件上報總務科；治安相關不良事件上報保衛科。然后按照管理部門意見進行處理及網絡上報，各科室、部門做好上報記錄登記。

　　（二）發生或者發現醫療安全（不良）事件時，醫務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室主任報告，同時按上述規定程序上報相關職能部門。

　　（三）各職能部門接報告進行調查核實，按事件性質提出處理意見并將處理意見反饋至各相關科室，重大事件上報分管領導。

　　（四）各相應職能管理部門每季度將上報到本部門的醫療安全（不良）事件進行統計分析，并于次月10號前報質管辦統計分析。醫院質管辦應針對全院上報的醫療安全（不良）事件進行季度分析，并召開一次評估總結會議，分析結果及時反饋各職能部門，保證醫療質量持續改進。

　　（五）如醫療安全（不良）事件涉及2個或2個以上部門，由各科室將醫療安全（不良）事件分別報告相關的職能部門，由相關職能部門共同協調解決，必要時上報分管領導組織召開部門間聯席會議。

　　四、上報方式及時限

　　（一）書面報告

　　警告事件（Ⅰ類）、不良事件（Ⅱ類）發生后立即報告相關職能部門，且24小時內完成分析報告表交相關的職能部門；未造成后果事件（Ⅲ類）、隱患事件（Ⅳ類）發生后立即報告科室負責人，并48小時內完成分析報告表交相關的職能部門。

　　（二）網絡直報

　　各科室利用我院醫療安全（不良）事件上報系統進行網絡直報。

　　（三）緊急電話報告

　　在醫療安全（不良）事件可能迅速引發嚴重后果的緊急情況時使用，并隨后履行書面補報，夜間及節假日應統一上報醫院總值班人員，電話號碼：48621000。

　　五、醫療安全（不良）事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性

　　（一）自愿性：醫院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。

　　（二）保密性：報告人可通過各種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。

　　（三）非懲罰性：報告內容不作為報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。

　　六、主動報告醫療安全（不良）事件獎懲

　　每月由質管辦對不良事件和安全隱患報告例數進行匯總，并對科室進行獎勵。

　　（一）所有獎懲意見，經醫院質量與安全管理委員會討論，形成建議，并報院長辦公會通過。

　　（二）醫院鼓勵職工主動上報醫療安全（不良）事件，每上報一例，獎勵30元。

　　（三）定期對收集到的不良事件報告和安全隱患進行分析，公示有關好的建議和金點子，給予表揚與獎勵。

　　（四）凡發現漏報醫療安全（不良）事件情況，每漏報一例，視其情節輕重給予100-500元處罰；凡故意隱瞞不報者，一經查實，視情節輕重給予500-20xx元處罰，科室負責人負連帶責任，由此引發糾紛或事故的按《醫院醫療糾紛處理暫行規定》進行處罰。

　　（五）已經構成醫療事故和差錯的醫療安全（不良）事件，警告事件（Ⅰ類）、不良事件（Ⅱ類）由醫院職能部門根據醫院《獎懲辦法》進行處罰，未造成后果事件（Ⅲ類）、隱患事件（Ⅳ類）由科室負責人根據科室考評細則進行處罰。

　　七、監管

　　醫療安全（不良）事件管理實行質管辦、各職能部門、各臨床醫技科室三級管理體系。

　　八、本制度由醫院質量與安全管理辦公室負責解釋。

　　九、本制度自20xx年6月1日起實施。

醫療安全管理制度等 篇13

　　醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，根據我院具體情況，特制定我院醫療質量，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理，提高醫療質量，確保醫療安全。

　　一、指導思想

　　（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

　　（二）、以規章制度和醫療常規為依據，本制度將在運行中不斷修訂完善。

　　（三）、強化各項醫療技術細節控制，認真落實各項醫療核心制度，將醫務人員的醫療行為最大限地引導到醫療規范中來。

　　（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

　　二、醫療質量管理體系

　　全程醫療質量控制系統由醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組的院、科兩級管理組織組成。

　　（一）、醫院醫療質量管理委員會

　　醫院醫療質量管理委員會由院領導、專家教授、醫教科、護理部負責人組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室（醫務部）作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

　　1、醫療質量管理委員會職責

　　（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

　　（2）、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

　　（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況.及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

　　（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

　　（5）、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。

　　（6）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

　　2、醫療質量控制辦公室職責

　　（1）、醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

　　（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

　　（3）、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

　　（4）、收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

　　（5）、每季度向醫院提出全程醫療質量量化結果，以便與工資掛鉤。

　　（6）、定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件在院內部網上公布。

　　（二）、科室醫療質量控制小組職責

　　科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

　　（1）、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

　　（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

　　（3）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

　　（4）、參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

　　三、醫療質量控制指標

　　（一）過程控制指標如下：

　　1.門診醫師

　　（1）嚴格執行首診醫師負責制。

　　（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

　　（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。

　　（4）合理檢查，申請單書寫規范。

　　（5）具體用藥在病歷中記載。

　　（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　　（7）處方書寫合格。

　　（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：

　　a.建議專科就診；

　　b.請上級醫師診視；

　　c.收住院。

　　（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：

　　a.收住院；

　　b.患者拒絕住院需履行簽字手續。

　　（10）按專科收治病人。

　　（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

　　2.病房住院醫師

　　（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

　　（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

　　（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

　　（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

　　（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

　　（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

　　（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　　（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

　　（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

　　（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

　　（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

　　3.病房主治醫師

　　（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的.指導。

　　（2）新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：

　　①診斷及診斷依據；

　　②必要的鑒別診斷；

　　③治療原則；

　　④診治中的注意事項。

　　（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

　　（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

　　（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

　　（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

　　（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

　　（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

　　（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

　　（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

　　4.病房主任（副主任）醫師

　　（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

　　（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

　　（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；

　　危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

　　（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：

　　①診斷及其診斷依據；

　　②鑒別診斷；

　　③治療原則；

　　④有關方面的新進展。未確診病人應有：

　　①鑒別診斷；

　　②明確的診斷思路和方法；

　　③擬定相應的治療措施。危重病人應有：

　　①當前的主要問題；

　　②解決主要問題的方法。

　　（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。

　　（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。

　　（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

　　（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

　　（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

　　5、其他：

　　（1）、急診搶救病人院后開始處置時間≤5分鐘。

　　（2）、院內急會診到位時間≤10分鐘。

　　（3）、急診檢查一般項目報告出結果時間≤2小時。平診檢查一般項目報告時間≤24小時。

　　（二）終末控制指標如下：

　　1、出入院診斷符合率≥90%

　　2、急重癥搶救成功率≥84%

　　3、無菌甲級愈合率≥97%，無菌切口感染率≤0.5%

　　4、病床使用率≥85%

　　5、院內感染率≤7%，漏報率為0

　　6、傳染病漏報率為0

　　7、合理使用抗生素

　　8、平均住院天數，平均門診人次。

　　9、平均門診人次醫療費用。

　　10、單病種人均住院費用。

　　11、病歷質量甲級率≥90%，不能出現丙級病歷。

　　12、臨床與放射診斷符合率≥90%

　　13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%

　　14、三日確認率≥95%

　　15、X片甲級率≥30%,不能出現丙級

　　16、麻醉死亡率＜0.02%

　　17、化驗室質控VIS＜150

　　18、門診病歷合格率≥90%

　　四、檢查考核辦法：

　　1、科主任每周組織質管小組進行自查。制度不落實的，每次扣2分；執行不完整的，每項扣1分。各項扣分均到個人,并與個人獎金掛鉤。

　　2、醫務部每周對各科室抽查1-2次。診療環節中的質量問題,每項指標扣個人2分，扣主任1分；統計指標，每項不達標扣個人1分，科主任0.5分。

　　3、每分分值按醫院手冊之規定執行。

醫療安全管理制度等 篇14

　　為全面提高我院醫務人員的醫療技術水平及服務水平，進一步提高醫療質量、保證醫療安全和患者安全，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故，按照我院醫療質量管理的相關文件精神，結合我科實際情況，制定科室質量與安全管理制度及工作職責。

　　一、組織機構

　　成立科室醫療質量控制小組在科主任的領導下，具體負責科室醫療質量管理與持續改進方案，完成各項醫療指標的控制、分析工作，診療過程中質量問題的發現、整改工作。

　　組長：

　　副組長：

　　二、醫療質量控制內容

　　科室質量控制包括醫療指標、規章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫患溝通及知情告知、醫療安全和醫療風險監控六個部分。

　　（一）醫療指標

　　1.麻醉人數≥醫院對科室的醫療指標的要求；

　　2.麻醉死亡率≤0.02%；

　　3.臨床及藥物試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；

　　3.急危重癥搶救成功率≥80%；

　　4.院內急會診到位時間≤10分鐘；

　　5.甲級病案率≥90%；

　　6.藥品比例≤28%；

　　7.重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%；

　　8.完成指令性任務比例100%；

　　9.各種神經組滯成功率≥90％；

　　10.硬膜外阻滯成功率≥95%；

　　11.嚴重麻醉并發癥發生率≤0.04%；

　　12.年醫療事故發生率0；

　　13.非危重病人死亡率≤0.02%；

　　14.術前訪視、術后隨訪率100％；

　　15.椎管內麻醉后頭痛發生率＜10％；

　　16.“三基”考核合格率100％；

　　17.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；

　　18.技術操作(實施麻醉操作和術中監護)合格率100％；

　　19.硬膜穿破發生率＜0.6％；

　　20.搶救設備完好率100％；

　　21.消毒滅菌合格率100％；

　　22.麻醉機性能完好率100％；

　　23.麻醉效果評級100%。

　　（二）規章制度

　　1.落實科級質量管理組織建設制度

　　（1）科室質控小組每季度至少召開一次科室質控小組會議，全面評價科室質控工作。

　　（2）不定期開展醫療質量管理工作，內容應包括本科室醫療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規和執行核心制度情況，本科室醫療質量隱患分析、持續改進措施和加強醫療質量控制措施等內容。

　　2.執行核心制度：醫務人員應做到熟知核心制度內容，按照制度要求規范日常醫療工作。

　　（1）首診負責制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關科室會診時及時聯系會診，根據會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意見。

　　（2）查房制度：嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制定麻醉方案。

　　（3）病例討論制度：復雜特殊的患者應當進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。

　　（4）會診制度：嚴格按照我院會診制度的'要求執行，急會診在10分鐘內到達現場；院內普通會診24小時內完成；強調履行會診人員資質；會診申請單書寫符合醫院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應在醫務處履行相關手續。

　　（5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關制度執行，強調危重患者搶救一般由科主任或主治醫師組織并主持，科主任或主治醫師不在時由職稱最高的醫師主持搶救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應按照我院規定及時上報醫務處等部門。搶救中應遵循診療常規、醫囑制度，并按照病歷書寫規范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。

　　（6）值班與交接班制度：按照我院相關制度執行，杜絕脫崗現象，及時有效處理門急診及住院患者出現的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。

醫療安全管理制度等 篇15

　　為加強醫院管理，提高醫療質量，保障患者信息安全，根據《醫療質量管理辦法》規定，制定本制度。

　　一、患者信息安全的定義

　　患者信息安全是指患者在診療過程中的相關信息應按照有關規定采集、傳遞和利用。患者信息在使用過程中應得到有效保護，不得外泄。未經有效授權或批準，任何組織和個人均不得獲得和使用患者信息。

　　二、患者信息安全管理的組織

　　醫院醫療質量(與安全)管理委員會負責患者信息安全管理工作的領導，醫院各職能部門分別負責本部門患者信息安全工作的具體管理。

　　三、患者信息安全工作的責任人

　　醫院工作人員是患者信息安全工作的責任人，應在醫療服務工作中根據有關規定、要求做好患者信息安全管理工作。

　　四、患者信息安全管理的基本原則

　　1.限制性原則：患者信息應在受限制的范圍內使用，除非診療和管理所必需，任何人不得私自獲取和使用。

　　2.授權性原則：一般情況下患者信息應依職責獲取和使用，特殊情形下應有患者授權。

　　3.控制性原則：患者信息應處于有效的保護之下，不得向他人泄露。

　　五、患者信息范圍

　　1.一般性患者信息

　　患者的姓名、性別、年齡、出生地、住址、職業、婚姻狀況等。

　　2.特異性患者信息

　　患者健康狀態相關資料，包括病史、體格檢查、輔助檢查、疾病診斷和治療方案等病歷資料。

　　六、患者信息安全管理的具體要求：

　　1.在公共區域顯示或展示患者信息時應采取必要的.隱私保護措施，去除一般性患者信息，以防止患者隱私泄露。

　　2.患者信息資料采集、傳遞和使用應由專門部門和人員負責。

　　3.診療和管理相關人員獲取患者信息實行權限管理，不得將本人權限交于他人使用。

　　4.醫院診療和管理工作人員以外的人員應依據法律規定獲取患者信息，法定授權以外的應有患者或患方授權。

　　5.特異性患者信息資料應由專人負責管理，不應放置于公共區域。

　　6.醫院工作人員應合理管理和控制患者信息資料，如病歷、檢查報告等，不得向無權限人員展示、傳遞患者信息，并防止患者信息泄露。

　　7.嚴格禁止醫院工作人員將涉及隱私的患者信息在互聯網等公共媒介上發布和傳播。

　　8.患者信息資料廢棄時應采用銷毀方式，并由專人負責，防止患者信息外泄。

　　七、患者電子信息安全管理制度由醫院信息管理部門另行制定。

　　八、患者信息安全管理工作納入科室日常考核，違反本制度將根據醫院《綜合目標考核》及《獎懲辦法》處理。

　　九、本制度由醫院醫療質量(與安全)管理委員會負責解釋。

　　十、本制度自20xx年1月1日起實行。

醫療安全管理制度等 篇16

　　一、建立醫療安全目標責任制。

　　1、應完善醫療安全責任制，使各科室（部門）和各級醫務人員做到層層對醫療安全負責。

　　2、責任制應達到有責任目標、有實現目標的保障措施、有檢查辦法、有獎懲激勵制度等要求。

　　二、醫療安全教育。

　　1、目的

　　目的旨在使醫務人員在思想認識上、職業道德上、應變能力上和保證醫療安全的心理狀態及技能上，排除各種主觀障礙。

　　2、醫療安全意識教育：

　　（1）樹立正確、積極的醫療風險意識；

　　（2）增強醫療安全責任感，增強醫療安全管理的法律意識；

　　（3）克服自身及周圍有關方面存在不安全因素的自覺性和主動性。

　　3、醫德與醫療安全相關教育：包括醫德理念與醫療安全、醫德規范與醫療安全和醫患關系與醫療安全等相關性的認識。

　　4、質量管理知識與醫療安全相關教育：

　　（1）醫療安全教育是質量教育的重要內容；

　　（2）為保障醫療安全又需要掌握相關的質量管理知識，主要是醫療服務質量安全質量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫療缺陷管理知識等。

　　5、醫療技術與醫療安全相關教育：

　　應緊密結合繼續醫學教育，將醫療安全教育貫穿于醫學技術教育之中。

　　三、醫療缺陷檢控與安全把關

　　1、醫療不安全事件的發生具有一定的隨機性特點。因此，必須時時處處進行缺陷檢控，加強醫療安全把關，以防患于未然。

　　2、一般地說，醫療不安全事件均潛藏在日常的醫療缺陷之中，因此。強化日常醫療缺陷管理，既是提高醫療質量的重要措施；也是卡緊醫療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎上，還必須建立健全各級衛生技術人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難必須堅持定期查房，發現問題及時解決，職能部門通過日常業務活動進行質量檢查、組織協調，根據醫療質量管理計劃和標準，定期組織實施全院性醫療質量檢查和分析，針對醫療工作中發現的缺陷和問題進行跟蹤檢查分析，并制定改進措施，不斷修改、補充、建立、健全和完善各項規章制度。

　　（二）科室質量控制

　　從某種意義上講，科主任的技術和管理能力決定了該學科的質量水平。一般業務行政職能部門沒有能力直接控制質量形成的全過程。因此，醫療質量管理主要靠科室、責任在科主任，科室醫療質量是以科主任負責制形成展開的，環節質量的控制和終末質量的檢查評價是科主任的職責，是科主任必須投入較多的時間和精力重點抓好的經常性工作。然而正如一個政策執行效果的好壞，一方面取決于制定者的素質，另一方取決于執行者的素質，科主任應該嚴于律己，以身作則，帶好頭、把好關，若一個科室頻繁出現病人投訴、差錯甚至事故的話，科主任負有不可推卸的責任。

　　（三）認真嚴格執行、落實各項規章制度和技術操作常規以及各類人員崗位職責

　　安全行醫是最基本的措施，就是嚴格格執行、認真落實各項規章制度、各級人員崗位職責的技術操作常規，也是防范醫療差錯乃至醫療事故的有效措施。臨床醫學是應用科學，而這些制度、職責和常規是行醫過程中不斷探索總結出來的，是用無數的生命換來的，任何人都不能按照自己的想象，自己的意志來違反這些制度、職責和常規，更不能存有僥幸心理而不嚴格執行制度、職責和常規。

　　1、三級醫師查房制度

　　醫院的基本工作是醫療，三級醫師查房是醫療工作的基本形式。各級醫師要通過這項制度緊密結合在一起，一級監督一級，一級對一級負責，這樣才能及時發現問題，及時糾正。同時，三級醫師之間還能相互啟發，相互補充，有利于杜絕診治過程的漏洞。查房時必須帶病歷牌，主治醫師、副主任、主任醫師應認真審查病歷和醫囑、檢查項目、是否需要其他處理并作出指示，上級醫師對病歷的真實性、科學性、及時性負責把關。

　　2、“查對”制度

　　嚴格執行“查對”制度，這是醫療工作的一個根本制度。醫生在一切醫療活動中必須嚴格執行查對制度，以免發生醫療糾紛甚至差錯事故：如姓名、性別、診斷、用藥劑量、種類、手術部位等。每日在開具臨時醫囑及計劃后，必須交于辦公護士，由辦公護士核對后再交于巡回輸液護士，醫生不得直接交于巡回護士，或直接在原輸液單上涂改，增減藥物；辦公護士對每天新開出的醫囑必須核對無誤后方可執行，做到天天小查對、每周兩次大查對，要求有一名醫生參加查對，并進行登記。查對內容：醫囑單、計劃單、服藥牌、注射單。若出現予盾處以原始醫囑本為依據，查對時間：大處方當日。

　　3、術前、術后討論制度

　　外科、婦科、五官科、眼科等手術科室，應嚴格執行手術討論制度，尤其是重大、疑難手術。在討論中應注意根據患者的具體情況、手術方式、術中可能出現的一切情況，正確估計病人對手術的耐受力，嚴格掌握手術時機，術后可能會出現的問題，一旦出現應如何處理，充分估計手術的風險性，并向家屬交待手術的必要性、目的、危險性、術中、術后可能發生的問題。讓家屬心中有數，簽同意書，記錄在案。不得杜撰術前討論內容或走形式，討論內容毫無內涵，對手術無指導意義。

　　4、病歷書寫制度

　　（1）加強病歷管理的全過程，從記錄開始至交病案儲存，每一個環節都要認真落實。

　　（2）住院醫師、主治醫師、副主任醫師（科主任）對病歷的及時性、科學性負責。

　　（3）嚴格按照病歷書寫規范書寫病歷。病重及術后3天病人每記錄，病危病人隨時記錄，上級醫師要及時認真審查。

　　5、首診負責制

　　門診、急診醫師對來院就診病人，必須遵守首診負責制，負責請相關科室對疑難病人、涉及多科病人會診；對急危重病人先組織搶救，待病情穩定后，再請相關科室會診。不得推諉病人，延誤病情及搶救時機。

　　6、嚴格交班制度

　　每位醫生必須嚴格執行交接班制度，并有記錄；對危重病人實行床旁交接班，并作記錄簽名。接班者若同意交班者意見簽名認可，若有異議，請記錄異處，并簽名。

　　7、醫療設備的管理制度

　　（1）各科室負責人要經常檢查搶救設備的運行情況，隨時發現問題及時解決問題，使各種設備保持在完好狀態。保證隨時可用。

　　（2）設備管理人員應隨時到各科室檢查使用情況、設備完好狀態等，并當場抽查設備，不得走馬觀花，詢問就罷。凡因管理不當，在救治病人中出現重大設備故障者要追究有關人員的責任。

　　8、落實醫院感染管理的各項制度

　　特殊、重點科室：如嬰兒室、手術室、ICU、要有預防院內感染的措施，并嚴格按有關規定執行。對已發生的院內感染，要及時上報，迅速處理，不得隱瞞真情。

　　9、嚴格執行會診制度

　　各科室在遇疑難病人時，應遵循先科內后院內會診程序，多請有關科室或有經驗的專家會診，聽取大家意見，不得擅自、輕易將病人轉往他院。

　　10、疑難病人、危重、死亡病人討論制度

　　認真執行疑難病人、危重、死亡病人討論制度，死亡病人一周內必須討論，不得弄虛作假，偽造討論內容。討論內容要求真實、科學、總結正反兩方面的經驗。

　　11、處方制度

　　（1）處方由有處方權的本院醫師開具，任何人不得越級冒開或代開處方，醫生不得將簽有自己姓名的空白處方交于他人隨意開具藥物，違者將嚴肅處理，處方應按處方原則、規范開具。

　　（2）藥房發藥人員對處方的正確和規范負責，對不合要求處方有權退回重開。

　　12、報告審簽及報告制度

　　（1）醫技科室應嚴格執行三級醫（技）師負責制度，對所出報告的正確性負有責任，對疑難、危重病人必須實行科內會診，并實行雙簽字，確保報告的`準確性及嚴肅性。

　　（2）對急診病人及標本，應及時檢查、檢驗，及時報告（電話或書面報告），不得以任何理由拖延檢查及檢驗報告時間；對有疑難問的檢驗、檢查報告，應及時與臨床取得聯系（有記錄）。以便及時處理或更正報告。

　　13、新技術、新項目、重大、疑難、破壞性手術的審批報告制度

　　凡是新技術、新項目必須報告院長或主管部門審批、登記，重大疑難、破壞性手術進行審批和術前討論，按診療技術操作常規，作好術前準備，及時向主管院長和職能部門報告登記。

　　14、認真嚴格執行醫療操作常規和職能部門報告登記。

　　（1）各專業各級醫師應熟練掌握本專業常見、多發病的診斷要點、治療原則，不得憑主觀臆斷，而違背原則，違背常規。

　　（2）各級醫師之間嚴格遵守崗位職責，愛崗敬業，下級尊重上級、上級幫助下級，互敬互愛、互相學習、不懂就問，不會就學，各級醫師之間要互相學習他人的長處，以糾正自己的短處。

　　（3）醫技人員及實施各類診療操作的人員，應嚴格按照各項操作的常規進行，遇特殊情況及時酌情處理，嚴格掌握指征，危重病人在進行檢查時，應有醫師陪同。

　　（4）各級醫師在掌握本專業疾病診療常規外，還應熟練常識性急診知識、急癥搶救常規、心肺復蘇操作。

　　（5）帶教人員嚴格執行醫院關于帶教帶學的規章制度，做到言傳身教，把嚴謹的工作作風、良好的醫術、豐富的知識傳授于被帶教者，做到放手不放眼，對被帶教者開具的處方等醫療文獻要審查、簽字，并對其科學性、真實性、規范性負責。

　　（6）醫囑應由有處方權的醫生簽字后生效，任何人不得代簽、代開。除急診搶救外，一般情況下護士不執行口頭醫囑，口頭醫囑執行事后由醫生補開醫囑。

　　二、特殊部門的醫療安全措施

　　（一）手術室

　　1、人員管理：手術人員不得擅自換崗、換臺、離臺，禁止術中離臺接電話、打電話，手機、呼機禁止帶入手術間，禁止在手術間內談笑風生，高聲喧鬧。手術期間要嚴肅認真，有條不紊，謹慎言語。

　　2、手術室無菌物品必須標簽清晰，注明失效期，并按效期先后使用。無菌物品與非無菌物品必須分室存放，有專人定期檢查失效期和藥品存放情況。

　　3、手術室、麻醉科內服藥與外用藥應分柜存放，藥品標簽必需醒目，藥品必須定位、定量。特殊藥品應有專人保管，柜內上銷。參加手術的科室一般不應將其它藥品帶進手術室，如遇個別特殊情況（如術中需用的抗癌藥等）也應將帶入的藥品妥善保管，并提醒麻醉醫師和手術護士以免誤用。

　　4、要加強手術標本管理，術中取下和各種標本，未經手術主刀醫師同意，任何人不得丟棄。應由手術護士將標本固定好，妥善放置，醫師填好病檢申請單，作好登記，指定專人送病理科。

　　5、手術室清點制度：手術室必須認真執行清點制度，防范醫療差錯事故發生。任何手術術后均由手術者、洗手、巡回護士認真清點手術用品（包括器械、沙布、縫針、刀片等），并在登記本上作好記錄，方可關閉手術體腔。如發現異常情況，一定要認真查找原因，在原因未明確前，不得關閉手術體腔。嚴禁任何人私自在備用的手術包內拿取部分器械，若情況特殊，急需部份器械也應報告手術室護士長同意。對違規者要停止其半年參加手術和資格。

　　6、要注意有感染手術的處理。無論受術者一般感染，特殊感染或乙肝陽性等感染者，術前都盡量備齊、備足用品，所有感染手術用品都應在手術間內進行清理，然后進行手術間的消毒。

　　7、手術室護士責任重大，要認真執行查對制度，術前再核對病人姓名、性別、年齡、手術部位和術式，手術用品與特殊器械要齊全，隨時了解病人生命體征和手術進展情況，掌握好輸液速度，對手術時間較大或術中變換體位的患者要注意管道、電刀情況。

　　（二）急診科

　　1、急診科醫師必須熟練掌握急癥搶救常規和專業急危重病的診斷及治療原則，掌握心肺復蘇的搶救操作方法，在搶救病人時要做到及時、準確、不忙亂。

　　2、對診斷困難、病情判斷不清，處理不易的疑重病人或涉及多專科的病人，急診科醫師必須請相關科室會診、協助診治。急診科醫師禁止將危重病人先檢查后搶救，而致危重病人死于檢查途中。各專科醫師不得以任何理由拒絕急診科醫師的會診請求，違者進行嚴肅處理。

　　（三）門診部

　　1、門診各專科醫生對來本診斷室就診的病人要分清輕、重、緩、急，對需搶救病人應做到及時就地、就近搶救，同時通知有關人員協助搶救，禁止叫危重病人自行到搶救地點。

　　2、導醫對來院就診的病人，就進行就醫指導，對危重病協助專科醫師進行搶救，負責門診大廳的秩序。

　　3、對在本科就診的診斷不清或非本專科疾病病人，應及時會診、轉診，不得隱瞞病情，延誤病人治療，造成后果者，按有關規定處理。

　　4、門診部應作好管理及各科之間協調工作，發現問題及時處理；對門診處方進行抽查、監控，對不合格的處方應堅決予以處理。

　　5、門診各科醫師要注意執行門診病人三級負責制度，對凡三次不能確診者要請專科或上級醫師會診，對確診仍有困難者收入住院觀察治療，對拒絕入院病人要作好記錄，以免引起糾紛。

　　6、門診各科醫師、檢驗、放射、病理、B超、心電圖等各科人員都要執行三級醫（技）師制度，較為疑難病例均交請上級醫（技）師或經驗豐富的同志會診，自覺提高診斷正確率，減少失誤。

　　（四）外科

　　1、認真執行術前審批和討論制度，不得弄虛作假、敷衍了事，認真詢問病史，全面細致體檢，周到全面的輔助檢查是作好術前準備的基礎，減少漏診、誤診及失誤。認真仔細的術前討論，充分估計手術困難、可能出現的問題、相應情況，采取何種措施，把手術風險降到最低。

　　2、正確估計手術耐受力，嚴格掌握手術時機、手術指征，全面分析病人的身體狀況、病情進展程度。充分估計病人所能耐受手術的方式、范圍、時機。

　　3、手術者必須懂得各類疾病的術式和規范，要恪守法規，不得隨意“創新”。術中必須遵循以下原則；準確地確定病變部位，選擇合理術式，以不增加病員痛苦，減少組織損傷，穩、準、輕、敏地進行操作，使手術達到良好的效果。

　　手術主刀，要根據自己的實力、手術難易程度，決定是否請上級醫師在臺上或臺下指導。術中若遇到特殊困難，應立即請示科室負責人或上級醫師，若遇重大問題呈報醫務科和分管院長。違反上述規定，造成糾紛或事故者要嚴肅處理。

　　4、術后應密切觀察病人的生命體征，手術切口情況、引流管是否通暢、引流物的性質、預防傷口感染，堅持無菌操作，嚴格掌握抗生素的用藥指征，防止并發癥發生。如需進行第二次手術必須向主管院長、醫務科報告。

　　（五）兒科

　　1、向患兒家長（監護人）講明病情，征得家人（監護人）同意后，方可進行檢查、治療。加強留觀患兒的規范管理，做到有條不紊，注意觀察變化，隨時記錄。

　　2、病兒入院后，要經常與家長保持關系，對病重和病危患兒除反復向家長講明病情和危險情況外并要求家長陪同。需作特殊檢查的患兒也應事前向家長講明病情和危險情況外并要求家長陪同。需作特殊檢查的患兒也應事前向家長講明檢查的意義和必要性以及可能發生的情況，取得家長同意后方可實施檢查。

　　3、兒科醫護人員一定要熟記小兒用藥劑量，以及各種藥適應癥，毒副作用，特別是在新近引進的新藥使用中，更要加強觀察，以防出現意外。

　　4、要特別注意兒科各種診斷治療設備的維護保養，使其能完好運轉。重要設備要有專人保管，并有使用登記，有交接和維護記錄，要保持科內電源、開關、插座完好，并注意責任到人。

　　（六）內科

　　（1）進一步加強三級醫師查房制度，提高查房質量和病歷書寫內涵質量，對危重病人和疑難病人，要認真作好記錄，保證資料完整。要學會保護病人，也要保護自己。

　　（2）樹立良好的醫德醫風、關心病人，耐心傾聽病人的要求，細致直觀地作好解釋工作，尊重病人和家屬的自尊心，防止態度生硬引發的糾紛。

　　（3）要有學者風度，堅持合理用藥、合理檢查，努力提高科室和醫院的聲譽，使科室對病員更具有吸引力，為內科進一步發展奠定良好基礎。

　　（七）藥劑科

　　1、藥房、庫房管理人員，要隨時清查庫房藥物的有效期，發藥、領藥人員更要注意藥品的失效期。

　　2、窗口藥劑人員發藥時，要認真核對姓名、性別、年齡、藥品劑量、服法，嚴禁把不同藥物裝在同一個藥盒內，嚴防發錯藥品，發藥人員發藥后要認真簽上姓名。

　　3、窗口藥劑人員有責任監督處方質量，對不合格處方堅決拒絕發藥，待修改核對后，方可發藥。

　　（八）婦產科

　　1、嚴格執行醫療規章制度，術前審批和討論制度。充分估手術風險、難度，減少漏診、誤診及失誤。

　　2、婦產科特別是產科，涉及母嬰雙方的生命安全，為婦產科醫、護、助產人員提出了更高的要求，因此，科內人員應當團結協作，嚴格執行醫療規章制度和技術操作規程。

　　3、樹立良好的醫德醫風，耐心傾聽病人的陳述，做好解釋工作，尊重病人及家屬的意見，防止因服務態度不好引發的糾紛。

　　4、認真學習嬰兒生理、病理知識，提高新生兒疾病的診治能力。嬰兒查房應當規范、有記錄，發現問題及時向家長說明情況，及時救治。

　　醫療質量有關醫院的生存與發展，醫療差錯的防范又是提高醫療管理的重要保障，只有制定切實可行的措施，而且得到認真執行，醫院管理水平才能得到加強，醫療質量才可能提高，也才可能出效益，出人才，我們的事業也才可能發展。

醫療安全管理制度等 篇17

　　1、醫務人員應當具備良好的職業道德和醫療執業水平，發揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

　　2、遵守法律、法規，遵守技術操作規范。

　　3、對急危患者，應到采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置。

　　4、對毒、麻、藥品嚴加管理，按制度用藥。

　　5、對醫療設備、電源、氧氣定期檢查維修，嚴格按照規程操作。

　　6、消防設備定期檢查。

　　7、定期對職工進行安全教育。

　　8、各級各類醫務人員恪守職責，嚴防醫療事故發生。