社區衛生服務中心慢性病管理制度（精選3篇）

社區衛生服務中心慢性病管理制度 篇1

　　慢性非傳染性疾病是目前嚴重危害人民健康的主要疾病，為預防和控制腫瘤、冠心病、腦卒中、高血壓和糖尿病等非傳染性疾病的發生和流行，為了加強我鎮慢性病登記報告管理工作，結合我鎮實際情況，制定本制度。

　　一、管理組織：

　　成立由中心主任、預防保健部和醫療服務部人員組成的慢性病管理小組，負責全中心慢性病管理工作。

　　組長：童世杰

　　副組長：張國安胡磊

　　組員：陸勇毅樂明偉史旭東虞鋒華鄭康軍周科位張金倫

　　二、報告對象

　　轄區內有常住戶口的居民

　　三、報告單位

　　轄區內社區衛生服務中心、社區衛生服務站。

　　四、報告內容：

　　1、糖尿病確診為糖尿病的病例；

　　2、高血壓病例（單指原發性高血壓）；

　　3、冠心病急性發作病例（非致死性）；

　　4、腦卒中發作指非致死性腦卒中（蛛網膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞及未分類腦卒中），不包括一過性腦缺血發作及慢性腦動脈硬化。

　　5、腫瘤確診為惡性腫瘤和中樞神經系統的良性腫瘤病例。

　　五、病例個案收集方法

　　1、醫療機構報告

　　①本轄區社區衛生服務中心、社區衛生服務站發現的冠心病急性發作、腦卒中發作病例、確診新發糖尿病病例、高血壓病例。

　　②在區外醫療保健機構已經確診，但在我區醫療機構為初次就診的五種慢性病病例。

　　2、漏報調查

　　通過醫院漏報調查發現的漏報病例應及時填寫發病報告卡補報。

　　3、主動搜索與體檢發現

　　結合我區三年為一周期的參保農民健康體檢，發現病例及可疑病例，應做好報告登記或勸其及時診治。

　　六、報告程序及報告要求

　　1、門診醫生發現糖尿病病例、冠心病急性事件、腦卒中發作、腫瘤（惡性腫瘤和中樞神經系統的良性腫瘤）四種病例，由接診醫生填寫相應的發病報告卡，并在門診病卡上簽上相應的慢性病已報印章，在24小時內向疾病防制科報告。

　　疾病防制科收集報告卡，檢查填寫質量，于7個工作日內輸入到相應的慢性病電子管理錄入表。發病報告卡輸入后10天內報送區疾控中心。將不在本轄區的病例從慢性病電子管理錄入表中篩選出來，每周用Email發送到患者現住地的社區衛生服務中心防保科。各社區衛生服務中心每周對收到的Email內的有關慢性病信息及時整合到慢性病電子管理錄入表。每月末5日前將當月的電子表分轄區打印裝訂成冊。

　　高血壓病例由接診醫生在24小時內登記到高血壓發病登記冊，由疾病防制科收集發病登記冊，檢查填寫質量，每月5日前輸入到高血壓電子管理錄入表。

　　2、醫院漏報病例由醫院防保人員負責查漏，由接診醫生補填發病報告卡和高血壓發病登記冊。補卡后及時輸入到相應的慢性病電子管理錄入表，報告卡及時報送區疾控中心。

　　3、疾病防制科于每月、季、年末5天前向區疾控中心上報本轄區內上述慢性病的發病報告統計表，并將當月電子表發送至中心備份

　　七、發病報告有關注意要點

　　1、急性心肌梗死（非致死性）、腦卒中急性心肌梗死及腦卒中發病期限均定為急性發病后28天，28天內如有新發展或第二次急性發作均不作登記；如28天后有新發展或急性發作則按另一病例登記一次。（急性心肌梗死發病28天后無新的發作即算作慢性冠心病，腦卒中急性發作28天后無新的發作，但留有后遺癥者均算作慢性腦血管病）。

　　2、惡性腫瘤

　　2.1填報對象

　　①經病理組織學、細胞學檢查、手術及其他專門檢查診斷，或臨床診斷（排除其他疾病）確診的；

　　②對原發惡性腫瘤漏報的復發和轉移病例；

　　填報時，復發和轉移病例應注明原發部位及首次診斷日期；對同一患者先后出現的原發惡性腫瘤，應分別填報。報告病種主要是原發的，如找不到原發病灶則按繼發的報，以后找到原發的病灶再補報或更正；對于原發病灶已切除，繼發的不用報；對于同時有原發病灶和繼發病灶，只需報原發部位。

　　八、獎懲辦法

　　1、對認真學習執行慢性病管理制度，正確診治和報告慢性病，全年成績優良者除給精神表彰外，年底作為考核評比先進條件。如違反慢性病管理制度可一票否定之。

　　2、對慢性病報告不認真執行，查出遲報一例罰10元，漏報一例罰30元，屢教不改者酌情扣除年底獎金。

　　此制度自20xx年5月1日起執行，由慢性病管理小組解釋。

社區衛生服務中心慢性病管理制度 篇2

　　（二）接待病人要熱心，問病查體要細心，診治疾病要精心，要處處方便病人。

　　（三）熟悉傳染病防治，婦女兒童保健，常見病、多發病及各種急癥的診療與急救，基本知識和基本技能要扎實。診室要配備一般搶救藥品、器材，嚴格執行技術操作規程。

　　（四）按規范填寫門診日志、處方、出診、隨訪服務、轉診等記錄。

　　（五）危、急、重癥病人優先就診，對首次不能確診的病人應組織會診和討論，確需轉診的做好轉診前緊急處理，并由首診醫生和社區責任醫生親自陪同轉院，隨帶健康檔案。

　　六、社區病人雙向轉診制度

　　（一）社區責任醫生在上門訪視、門急診療等過程中發現的急、難、重、危病人，在站內無法治療的情況下，應及時與上級醫療機構聯系轉診。轉診前向病人和家屬講明轉診的理由，征得病人同意。

　　（二）病人轉上級醫院住院時，隨帶健康檔案轉診。病人出院后由社區責任醫生及時將本次住院概況記入健康檔案，并做好康復期的醫療保健工作。

　　（三）醫療機構應為轉診病人提供預約服務，杜絕轉診過程中不必要的重復檢查和化驗，以減輕病人的醫療費用負擔。

　　七、重點人群、重點疾病管理制度

　　（一）兒童保健：掌握轄區內目標兒童底數、變動信息，開展體弱兒專案管理，對體弱兒進行隨訪。

　　（二）婦女保健：掌握轄區內育齡婦女和孕產婦底數、變動信息。根據孕產期保健管理工作要求，開展婚前保健咨詢，早孕建冊、產前檢查和產后訪視工作。負責高危孕產婦的篩查、追蹤、隨訪和轉診。開怔前篩查及對診斷陽性病人的追蹤。結合育齡已婚婦女兩一次的健康體檢，開展常見婦女病檢查，檢查情況記入健康檔案。

　　（三）掌握轄區歲以上老人和特困殘疾人、低保家庭、五保戶底數和變動情況，每次免費上門隨訪，跟蹤服務，動態管理。發生疾病的`給予連續訪視。對體檢和隨訪發現的健康問題進行有針對性的重點干預。

　　（四）收集掌握轄區內重點疾病底數和變動情況。按各項疾病的規范管理要求，做好結核病、艾滋病、精神病、主要慢性病（高血壓、糖尿病、腫瘤、肝炎病人）的防治工作。

　　八、公衛生信息收集和報告制度

　　（一）執行法定傳染病登記報告制度。發現甲、乙、丙類法定傳染病人后，按照規定時限，通過各種途徑向疾病預防控制中心報告并做記錄。

　　（二）社區責任醫生應收集各類突發公衛生事件、群體性不明原因疾病、不明原因死亡病例、重大動物疫情、集體中毒、職業危害、農村集體聚餐、飲用水污染等相關信息，小時內上報區防疫站和衛生監督所。

　　（三）及時準確收集、核實、匯總和報告當地以下相關信息：轄區人口出生、死亡信息，出生缺陷、早孕摸底，孕產婦、圍產兒、新生兒死亡信息等，按規定填寫報告卡，發現孕產婦死亡的必需寫出調查報告。

　　（四）根據上級衛生行政部門的要求，安排社區責任醫生、護士參加各種培訓和業務學習。

　　（五）鼓勵社區責任醫生和協管醫生參加學歷教育和繼續教育，參加省、市、區舉辦的全科醫學知識培訓。

　　九、社區衛生服務站消毒制度

　　（一）嚴格把握無菌技術操作原則。

　　（二）醫務人員應著裝整齊，不戴戒指、手鐲，不留指甲，不涂指甲油。

　　（三）接觸病人前后要洗手，擦手毛巾每日更換，接觸特殊感染或傳染病人后要用消毒液浸泡雙手。，

社區衛生服務中心慢性病管理制度 篇3

　　一、社區衛生服務站站長責制

　　（一）社區衛生服務站實行站長負責制，負責全面工作。

　　（二）負責社區衛生站工作度計劃的制定和組織實施，安排責任醫生、協管醫生的日常工作并進行管理考核，做好健康教育工作，完成疾控、衛生監督、婦幼保健工作任務，搞好社區衛生服務各項檔案資料的收集和整理。

　　（三）基本醫療服務綜合業務指導，負責醫療質量、醫療安全、站內會診、雙向轉診、中醫藥管理、醫療業務培訓、醫療糾紛處理、藥品采購計劃編制及藥品管理、基本醫療服務各項檔案收集與整理。

　　（四）負責文件的收發登記工作，負責房屋、水、電、通信等設施的維護與管理，負責安全保障工作，負責環境衛生管理，負責社區衛生服務和基本醫療服務以外的有關文書資料的收集整理與保管。

　　二、社區衛生服務站職責

　　（一）承擔轄區公衛生和基本醫療服務。為社區群眾提供預防、醫療、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導“六位一體”的社區衛生服務。

　　（二）制定轄區度公衛生工作計劃并組織實施。建立健全公衛生各項管理制度和工作制度。

　　（三）協助社區衛生服務中心和社區責任醫生開展公衛生服務。

　　（四）完成社區衛生服務中心交辦的其他各項工作任務。

　　三、社區責任醫生職責

　　（一）負責進行健康狀況調查。對體檢中查出疾病的患者認真給予治療。執行會診制度、病例討論制度，定期對轄區居民的健康問題進行討論、會診，必要時請上級醫院專家會診。

　　（二）管理轄區居民家庭健康檔案。根據體檢、平時診療、婦幼兒保工作、無償獻血、上門訪視等獲得的資料和數據，為居民建立動態的健康檔案，并在社區衛生服務站保管、研究、使用，實行計算機管理。

　　（三）開展“六位一體”的社區公衛生服務。針對轄區居民健康狀況，開展預防、醫療、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導等“六位一體”的社區公衛生服務，成為轄區居民的預防和保健醫生。

　　（四）改變服務模式，以上門服務為主，對有健康問題的應開展連續服務，對確有疾病需要住院的應負責聯系住院，出院后做好恢復期的康復工作。

　　（五）認真履行好公衛生服務職責。包括管理健康宣傳欄、組織開展健康教育、協助做好婦兒保工作、公衛生信息收集報告、環境衛生協管、衛生監督協查等。

　　四、社區衛生服務中心和社區責任醫生健康教育制度

　　（一）社區衛生服務中心應訂閱健康教育宣傳資料，結合季節特點、重點傳染病流行態勢、本地疾病譜，及時編寫健康宣傳資料。每至少次更換健康宣傳欄內容，并保存宣傳內容。

　　（二）社區責任醫生上門訪視時隨帶常見病、慢性病、重點管理疾病的健康教育宣傳資料，分發到戶，不能理解的居民，社區責任醫生要逐項解釋健康教育宣傳內容，要有針對性地對居民進行健康指導和干預。

　　（三）結合群眾關心的健康問題或當地發生的突發公衛生事件，及時上門進行相關健康知識宣傳，讓社區居民掌握防控疾病和防止事件危害擴大的方法，維護社會穩定。

　　五、全科門診工作制度

　　（一）實行首診醫生負責制。首診醫生對病人的治療情況要進行跟蹤，直至將該病人交由社區責任醫生管理或病愈。