山西省勞動用工備案暫行辦法

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　　山西省勞動用工備案暫行辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為保障女職工生育保險期間得到必要的經濟補償和醫療保障需求，根據《中華人民共和國勞動法》、《女職工勞動保護規定》、《山西省城鎮職工生育保險辦法》等法律、法規和政策規定，結合我市實際情況，制定本實施辦法。

　　第二條 在我市境內的城鎮所有用人單位，包括各類所有制企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，以及城鎮個體以濟組織業主及其從業人員，應當參加城鎮職工生育保險。

　　生育保險與城鎮職工基本醫療保險保持一致，實行統一參保，統一征繳，統一管理，分別運行的管理方式。

　　第三條 生育保險實行市級統籌。市縣兩級勞動保障行政部門負責全市的城鎮職工生育保險工作。市縣兩級醫療保險經辦機構具體承辦生育保險業務。實行市級統籌基金統一管理，待遇分級支付，缺口財政補貼。

　　第二章 生育保險費籌集

　　第四條 生育保險基金按照以支定收、收支平衡的原則籌集。用人單位按照本單位職工工資總的0.5%--1%的比例繳納生育保險費，職工個人不繳納生育保險費。

　　職工本人工資高于本市上年度職工平均工資300%的，按照300%作為繳費工作工資;職工本人工資低于本市上年度職工平工資60%的，按照60%作為繳費工資。

　　第五條 參保單位合并、兼并、轉讓、租賃、承包時，接收或者繼續經營者必須承擔原單位職工的生育保險責任，按規定繼續繳納生育保險費。新成立的用人單位應當自批準成立或取得營業執照之日起30日，辦理參保手續并按規定繳費。

　　第六條 用人單位應按規定時間向醫療保險經辦機構申報單位繳費基數、繳費金額，并按規定核定金額按月繳納生育保險費。各縣市區的生育保險費按月繳納到市醫療保險經辦機構。

　　第七條 按照《社會保險費征繳暫行條例》的規定，用人單位未按規定繳納生育保險費的，由勞動保障行政部門責令限期繳納;逾期不繳納的，除補繳欠繳金額外，從欠繳之日起按日加收千分之二的滯納金，滯納金并入生育保險基金。

　　第八條 生育保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理。醫療保險經辦機構不得從生育保險基金中提取任代何費，所需工作經費全部列入預算，由財政全額拔付。

　　第三章 生育保險基金

　　第九條 生育保險基金的構成：

　　(1)用人單位繳內的生育保險費;

　　(2)基金的利息;

　　(3)滯納金;

　　(4)生育保險基金缺口的財政補貼。縣級出現缺口時，縣級財政補貼70%，市醫療保險經辦機構調劑30%;市級出現缺口時，市財政補貼;

　　(5)依法納入生育保險基金的其它資金。

　　第十條 基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得用于平財政預算。

　　第十一條 醫療保險經辦機構負責生育保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預算制度、財務會計制度和內部審計制度。

　　第十二條 市直參保單位，各縣市區生育保險基金支出，由市醫療保險經辦機構統一管理，市直參保單位基金支出由市醫保中心直接管理。各縣市區醫保中心的基金支出，除報銷資格和生育津貼，縣市區醫保中心審核，市醫保中心復審外，其它支出由縣市區醫保中心負責管理。其具體支出項目：

　　(一)生育津貼;

　　(二)生育醫療費用;

　　(三)計劃生育手術醫療費用;

　　(四)聘請專家鑒定生育或計劃生育手術并發癥與合并癥的費用;

　　(五)國有和本省規定的其它費用。

　　第四章 生育保險待遇

　　第十三條 用人單位按規定參加生育保險并履行繳費義務滿3個月、職工生育或是實施生育符合國家、省和我市的人口與計劃生育政策規定的，可享受以下生育保險待遇：

　　(一)生育津貼

　　女職工在產假期間，由發放工資變為享受生育津貼。

　　產假時間：女職工懷孕7個月(含七個月)以上生育的產假為90天，其中包括產前休假15天;難產(包括部腹產)增加15天;多胞生育的第多生育一個嬰兒增加15天;晚育的增加30天;產假期間采取長效節育措施并持有縣級以上人口與計劃生育行政部門“出具的采取措施的證明”的增加90天。符合以上多項增加產假條件的，累計產假天數最高不超過180天。

　　女職懷孕不滿3個月(含)流產的產假15天;3個月以上4個月(含)以內流產的產假3天;4個月以上7個月(含)以內流產(引產)的產假42天。

　　女職工在產假期間享受生育津貼的標準按照女職工本人生育(流產)前一個月的繳費工資除以30再乘以本辦法規定的產假天數計發。低于本人工資標準的，由用人單位予以補足。

　　(二)產前檢查費

　　產前檢查費按照限額的方式支付。發生的費用在限額以內的，按實際發生的費用支付;超出限額的，按限額標準支付。

　　(三)生育醫療費用

　　生育醫療費用包括女職工生育發生的接生費、手術費、住院費、藥品費。生育保險基金支付醫療費用，采取按定額和項目支付相結合的方式。

　　(四)計劃生育手術費

　　計劃生育手術醫療費用包括職工因計劃生育實施放置(取出)宮內節育器、人工終止妊娠、輸卵(精)管結扎及復通手術所發生的醫療費用(包括手術費、檢查費、住院費和藥品費)。

　　第十四條 住院自然分娩、人工干預分娩、剖宮產的醫療費用，按定額標準支付。住院分娩出現嚴重并發癥的醫療費用，按項目付費方式支付。

　　不具備臨床剖宮產手術指征，本人要求實施剖宮產手術的，超出自然分娩定額支付標準的費用，由職工本人負擔。住特需病房分娩發生的醫療費用，按照不同分娩方式的定額標準支付。

　　第十五條 職工在門診發生的計劃生育手術費用，按限額方式支付。按實際發生的費用支付。醫療機構原則上不得向參保職工另外收取超出限額標準外的醫療費用。

　　住院發生的計劃生育費用按定額標準支付。

　　計劃生育復通手術，宮內節育器嵌頓、斷裂、變形、異位或在絕經1年后實施的取出宮內節育器手術的住院醫療費用，按項目付費方式支付。

　　第五章 生育就醫管理

　　第十六條 生育保險醫療機構實行定點管理，經市勞動保障行政定點的生育保險醫療機構應分別與縣市醫療保險經辦機構簽定服務協議，并嚴格執行。協議醫療機構應當為終止妊娠式施行完計劃生育手術的職工開具規范的診斷治療建議書，注明妊娠起始時間、終止時間、施行計劃生育手術名稱等相關情況。

　　第十七條 生育保險實行定點醫療機構協議管理。醫療保險經辦機構在基本保險定點醫療機構和計劃生育技術服務機構范圍內，與具備助產技術和計劃生育技術服務資質，愿意為參保人員提供醫療、生育服務的醫療機構簽定服務協議，并向社會公布。

　　第十八條 除急診、急救、因公出差外，職工應持醫保中心證明，在生育保險協議管理醫療機構進行產前檢查、住院分娩和施行計劃生育手術。

　　長期在外地工作的職工，可以到本人在當地選的基本醫療保險定點協議醫療機構生產或就醫。

　　第十九條 職工因生育和計劃生育手術辦理轉診、轉院的，執行城鎮職工基本醫療保險轉診、轉院的有關規定。

　　第二十條 協議醫療機構對定額付費項目，除嬰兒費、超出支付標準的床位費外不得向參保職工另外收取其他費用。為參保職工提供生育保險規定不予支付的項目，并收取相應費用的，事先必須征得參保人員本人同意。

　　第二十一條 協議管理醫療機構應當為生育或者實施計劃生育手術的職工出具規范的醫學診斷證明書，注明妊娠起止時間、胎兒數、是否順產等相關情況;出院帶藥量執行城鎮職工基本醫療保險的有關規定。

　　第六章 費用結算

　　第二十二條 凡符合本省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準規定生育和計劃生育手術費用，由生育保險基金支付。

　　第二十三條 女職工在懷孕10周內，由單位醫保專管員持本人的妊娠診斷證明、《生育服務證》或《再生育服務證》，到z知療保險經辦機構辦理備案手續。

　　第二十四條 在協議醫療機構發生的生育醫療費用，由協議醫療機構結算。發生生育保險基金不予支付的費用，由本人與協議醫療機構結算。

　　在協議醫療機構發生的產前檢查費用、計劃生育手術費用和經批準在非協議醫療機構以發生的生育及計劃生育醫療費用，先由個人墊付。終止妊娠或施行完計劃生育手術后，由單位醫保專管員持《生育服務證》或《再生育服務證》、本人身份證、單位證明、出院證明、產前檢查費收據，住院(門診)醫藥費收據、住院費用明細、嬰兒出生醫學證明、診斷治療建議書。符合增加產假條件的產假期間采取長效節育措施證明、《生育服務證》或《再生育服務證》等，職工在外地生育或施行計劃生育手術的，需提交急診、急救證明或因公出差的相關證明。符合以上條件的，持相關證明到所屬的醫療保險經辦機構辦理費用結算和生育津貼申領手續。

　　第二十五條 符合規定的女職工因生育引起并發癥的醫療費用，在產假期間由生育保基金支付，產假期滿后需繼續治療的費用或產假期間因患其他疾病發生的醫療費用，按照基本醫療保險規定處理。

　　第二十六條 用人單位欠繳生育保險費期間，停止享受生育保險待遇;超過3個月補繳欠費的，不得享受中斷繳費期間的生育保險待遇。

　　第二十七條 醫療保險經辦機構在接到用人單位或協議醫療機構申報費用明細后10個工作日內審核完畢，并將符合規定的費用拔付給用人單位或協議醫療機構。

　　第二十八條 生育保險基金不支付下列費用：

　　(一)不符合國家或者本省、本市人口與計劃生育法律法規和政策規定的;

　　(二)不符合統籌地區生育保險就醫規定的;

　　(三)不符合本省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準規定的;

　　(四)因醫療事故發生的醫療費用;

　　(五)治療生育合并癥的費用;

　　(六)因犯罪、酗酒、吸毒、自殘、他傷、打架斗毆、交通事故等造成終止妊娠的醫療費用;

　　(七)在國外或香港、澳門特別行政區及中國臺灣地區發生的生育醫療費用;

　　(八)實施人類輔助生殖術(如試管嬰兒等)發生的費用;

　　(九)嬰兒的醫療、護理、保健等費用;

　　(十)超過定額、限額標準之外的費用;

　　(十一)不具備臨訂剖腹產手術指征，本人要求這施剖腹產手術，超出自然分娩定額標準的費用。

　　第七章 相關責任

　　第二十九條 用人單位不按規定參國生育保險的繳納生育保險費，致使參保職工不能享受生育保險待遇的，用人單位應當賠償其由此造成的損失。

　　漏報、少報職工的繳費工資，給職工生育津貼造成損失的，由用人單位負責賠償。

　　第三十條 參保職工以非法手段騙取生育保險費用的，由醫療保險經辦機構負責賠償。

　　第三十一條 協議醫療機構違反本辦法規定，出具虛假證明和虛假收費憑證，造成生育保險基金損失的，追究相關責任人的責任，直至取消生育保險定點協議服務資格。

　　第三十二條 醫療保險經辦機構工作人員有下列行為之一的，由市勞動和社會保障部門給予行政處分，涉嫌犯罪的，移送司法機關處理;

　　(1)不按規定支付生育保險待遇的;

　　(2)玩忽職守、濫用職權致使生育保險基金流失的;

　　(3)挪用生育保險基金的。

　　第八章 其他

　　第三十三條 參保職工在革細則實施前發生和醫療費用和生育津貼，由原單位從原渠道解決。

　　第三十四條 本細則由勞動保障行政部門負責解釋。

　　第三十五條 本細則自20xx年5月1日起實施。