人身傷害賠償協議書（通用14篇）

人身傷害賠償協議書 篇1

　　甲方：_______乙方：_______

　　_______年_______月_______日上午，乙方在_______地上車乘坐甲方由_______駕駛的_______號大客車前往_______，客車到_______后，在乙方下車門時，因車輛突然后溜，致使乙方倒地受傷，于_______年_______月_______日至_______年_______月_______日在_______住院治療。現乙方自愿出院，并同意參照國家有關道路交通事故損害賠償處理的規定項目和標準進行一次性賠償。經甲乙雙方充分協商，對乙方受傷后的相關賠償問題，達成如下一致協議：

　　一、乙方的住院醫療費人民幣_______元、住院護理費_______元（30天×27元/天）、住院伙食補助費30元（30天×10元/天），以上費用合計人民幣_______元由甲方承擔；

　　二、乙方出院后的繼續治療費、護理費等相關（包干）費用合計人民幣_______元，由甲方一次性補償；

　　三、本協議書一式三份，經雙方簽字生效，甲乙雙方有關本起事故的賠償爭議已全部解決；今后乙方不得以本起事故為由，再主張任何權利，雙方不得再發生與本起事故有關的糾紛。

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　_______年_______月_______日_______年_______月_______日

人身傷害賠償協議書 篇2

　　甲方：寧夏__市__紙業有限責任公司

　　法定代表人：劉__

　　乙方：高__

　　丙方：汪__

　　甲方雇用乙方高__的汽車運送化學物品，行到賀蘭縣德勝工業園區時，和丙方汪__駕駛的汽車相撞，貨物散落外泄，給甲方造成約十五萬元損失。經賀蘭縣交警隊現場認定，乙方在事故中負次要責任，丙方負主要責任。在此情況下，甲、乙、丙三方經協商，現就損失賠償一事達成以下協議：

　　1、由乙方和丙方共同賠償甲方貨物損失80000元。其中乙方賠償30000元，丙方賠償50000元。

　　2、以上賠償費由乙方和丙方在協議簽字時，一次性付清，甲方無論損失多大，今后都不得因本事件再次向乙方、丙方索賠或提起訴訟。

　　3、甲方原和乙方協商此次運費為元，因此事故發生，甲方不再向乙方支付此次貨物運費。

　　4、此次交通事故中乙方和丙方的損失由乙、丙雙方自行解決，于甲方無任何關系。

　　5、因甲方已向賀蘭縣法院提起訴訟，本協議簽訂后，由甲方持本協議書和撤訴申請書到賀蘭縣人民法院辦理撤訴手續，法院不予退還的訴訟費由乙方、丙方按賠償比例承擔。即乙方承擔元，丙方承擔元。

　　6、本協議在乙、丙兩方將協議約定的賠償款全部償付給甲方后，由三方在協議上簽字后生效。各方均不反悔。

　　甲方：寧夏__市__紙業有限責任公司

　　法定代表人：劉__委托代理人：

　　乙方(簽字)：

　　丙方(簽字)：

　　協議簽訂時間：

人身傷害賠償協議書 篇3

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　甲方于______年______月______日在公司工作期間，由于甲方嚴重違規操作造成中指、無名指手指蓋半節處被機器排污底閥風葉碰掉。鑒于雙方對相關的國家法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠實守信的精神，平等協商，依據有關法律規定，達成協議如下：

　　一、賠償金額

　　1、甲、乙雙方一致確認：乙方于本協議簽訂日之前已經支付甲方醫療費______元、看望費______元、人情費______元、工資______元。

　　2、乙方為甲方在平安保險辦理了意外傷害險，甲方在受傷后，在______傷殘鑒定中心鑒定傷殘級別未鑒定上等級，共花費鑒定費______元，拍片費______元，并由乙方支付。

　　3、在本協議第一條第1、2項(共計：______元)確認各項費用的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、后續醫療費，共計人民幣______元整(大寫：______整)

　　二、付款期限，在本協議簽訂之日起，乙方通過現金方式支付上述款項。

　　三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

　　四、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權利。

　　五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。

　　六、因為自甲方到乙方公司工作至工傷發生之日未滿兩個月，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權利：

　　1、要求乙方為其辦理社會保險的權利;

　　2、依照社會保險而享有各項權益的權利。

　　七、本協議簽訂后，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

　　八、簽訂此協議勞動關系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，雙方可再簽訂勞動合同，重新確定勞動關系。

　　九、違約責任，因甲方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經濟損失。

　　十、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。

　　十一、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　______年______月______日

人身傷害賠償協議書 篇4

　　甲方：x村四組村民雷孝文，以下簡稱“甲方”。 乙方：渠縣千佛鄉中心學校， 法人代表李奎，以下簡稱“乙方”。

　　因乙方修建學校公路堆土方，將甲方磚混結構一樓一底房屋底層兩間損壞，甲方要求乙方賠償，經雙方協商，現達成如下協議：

　　一、 乙方一次性賠償因甲方房屋底層兩間受損的款項人民幣40000.00元（大寫：肆萬元整），此款當場付清，房屋產權不變。

　　二、 甲方若要求乙方將宅基地中所填土方徹底清除，恢復原狀。乙方須無條件清除所填土方，恢復甲方宅基地原狀，所產生一切費用概由乙方負責。若乙方在規定時限內未將甲方宅基地中所填土方徹底清除，則視為違約，須支付違約金人民幣30000.00元（大寫叁萬元）給甲方。乙方仍須無條件將甲方宅基地中所填土方徹底清除。

　　此協議一式二份，甲乙雙方各執一份，雙方簽字生效。

　　甲方：

　　乙方：中心學校

　　法人代表：

　　見證人：

　　20xx年9月18日

人身傷害賠償協議書 篇5

　　拆遷人(以下簡稱甲方)：

　　單位名稱： 地址： 法定代表人：

　　職務： 郵編： 電話：

　　委托代理人：

　　單位名稱： 地址： 法定代表人：

　　職務： 郵編： 電話：

　　被拆遷人(以下簡稱乙方)：

　　單位名稱： 地址： 法定代表人：

　　職務： 郵編： 電話：

　　委托代理人：

　　單位名稱： 地址： 法定代表人：

　　職務： 郵編： 電話：

　　房屋承租人(使用人)(以下簡稱丙方)：

　　單位名稱： 地址： 法定代表人：

　　職務： 郵編： 電話：

　　委托代理人：

　　單位名稱： 電話： 法定代表人：

　　職務： 郵編： 電話：

　　甲方因________________建設需要，經批準取得_________號《房屋拆遷許可證》，根據《城市房屋拆遷管理條例》、《安徽省城市房屋拆遷管理辦法》及___________等規定，對乙方的房屋進行拆遷，甲、乙、丙_____方在平等、自愿、協商一致的基礎上，就房屋拆遷補償安置達成如下協議：

　　第一條 被拆除房屋現狀

　　(一)房屋所在地點_________，建筑面積__________平方米(其中有證建筑面積________平方米，房屋使用面積___________，房屋產權證號_________)，房屋的用途_________，房屋的產權性質_______，房屋的結構_________，房屋的總樓層數__________，房屋所在的樓層數___________，房屋的朝向______________。

　　(二)房屋內部設施及裝潢情況：

　　(三)房屋的附屬物及構筑物情況：

　　(四)機械設備情況：

　　第二條 乙方或丙方基本情況

　　(一)被拆除房屋為住宅時：

　　1、乙方有正式戶口________人(其中常住人口_________人)，分別是(姓名、性別、年齡、與戶主關系等)。

　　2、丙方有正式戶口_________人，分別是(姓名、性別、年齡、與戶主關系等)：____________________________________________。

　　(二)被拆除房屋是非住宅時：

　　1、乙方情況：_________________________________

　　2、丙方情況：_________________________________

　　第三條 房屋拆遷補償選擇第________種方式：

　　1、貨幣補償。2、房屋產權調換。

　　第四條 被拆遷房屋的貨幣補償方式

　　(一)貨幣補償金額的確定選擇第_________種方式：

　　1、根據當地政府公布的貨幣補償基準價由當事人協商確定價格。

　　2、根據當事人共同推薦的評估機構評估的市場價格確定。

　　3、當事人對評估機構的選定意見不統一時，按房屋拆遷管理部門確定的評估機構評估的市場評估價確定。

　　4、當事人約定的其他作價方式。

　　(二)房屋裝潢作價方式：________________________________

　　(三)被拆遷房屋補償金額:_______________________________

　　1、房屋貨幣補償金額。被拆遷房屋建筑面積__________平方米，按建筑面積每平方米_________元計價，小計____________元。

　　2、裝潢補償金額___________元(若房屋貨幣補償金額含裝潢補償，此項可不另行計算)。

　　3、附屬物及構筑物補償金額____________元。

　　以上三項合計補償金額________________元。

　　(四)房屋貨幣補償的幣種__________，補償金額由甲方于______年_____月_____日前支付給乙方，支付方式：_______________________。

　　(五)實行貨幣補償的，甲方對丙方不再承擔安置責任，由乙方對丙方進行安置。

　　第五條 房屋產權調換補償方式

　　(一)甲方提供位于_________________，結構____________，用途_____________，房屋號_________，建筑面積_________平方米的現房、期房，產權調換房屋的樓層、房號的確定方法：___________________________________________________ 。

　　產權調換的安置房屋應符合以下標準：

　　1、甲方提供給乙方的安置房屋，應當符合國家質量安全標準;

　　2、房屋內應當有以下設施：

　　______________________________________________。

　　3、房屋裝飾與設施標準見附件二

　　4、新建房屋竣工后質量應經_____________________登記備案。

　　(二)被拆遷的房屋及產權調換的安置房屋的價格均按本協議第四條第(一)、(二)、(三)款統一方式進行確定，并結清產權調換差價。

　　(三)按被拆遷房屋與產權調換的安置房屋的價格結算產權調換差價。差價金額______________________________。

　　(四)產權調換差價幣種：________，差價由_____方于______年_____月_____日前向_______方支付，支付方式：________________________。

　　第六條 房屋產權調換的過渡安置

　　(一)過渡方式按以下第_____________方式確定。

　　1、乙方、丙方選擇自行過渡安置;

　　2、由甲方提供周轉房過渡安置。

　　(二)乙方、丙方過渡期限自______年_____月____日至______年____月_____日。

　　(三)乙方、丙方選擇自行過渡安置的，甲方應當按本協議第七條的約定向乙方、丙方支付臨時安置補助費;乙方、丙方選擇由甲方提供周轉房過渡安置的，其周轉房的地址：______，建筑面積________平方米。

　　(四)甲方保證乙方、丙方在過渡期限內按本協議第五條規定進行安置。乙方、丙方使用甲方提供的周轉房的，應當在得到安置房后___________日內騰空周轉房。

　　第七條 房屋拆遷補助費

　　(一)甲方按________規定標準，支付乙方、丙方搬遷補助費________元，臨時安置補助費_________元，其他補助費__________元，共計_________元。

　　(二)拆遷非住宅房屋，甲方按___________規定標準，支付乙方、丙方設備搬遷和安裝補助費___________元，因拆遷造成停產、停業損失補償費__________元，其他補助費________元，共計____________元。

　　(三)房屋拆遷補助費的幣種：________，甲方應于_____年______月_______日前支付給乙方、丙方，支付方式：________。

　　第八條 乙方、丙方在________年_______月_______日前應將被拆遷房屋騰空，并交甲方拆除。

　　第九條 乙方、丙方的違章建筑及其附屬設施應在 ____年______月_______日前自行拆除，逾期不拆除的，甲方有權拆除。

　　第十條 逾期安置的違約責任。

　　(一)甲方應在本協議第六條第(二)項約定的臨時過渡期期滿前保證乙方、丙方按期回遷，逾期不能回遷的，甲方應在臨時過渡期滿______天前通知乙方、丙方，按下列約定處理：

　　1、甲方按本協議第七條約定的臨時安置補助費的2倍向乙方、丙方加付臨時安置補助費。

　　2、逾期________個月內，甲方按本協議第七條約定的停產、停業損失補償費的_________%向乙方、丙方加付停產停業損失補償費;逾期超過_________個月，甲方按本協議第七條約定的停產、停業損失補償費的________%向乙方、丙方加付停產停業損失補償費。

　　3、逾期12個月的，乙方在征得丙方同意的情況下有權要求重新選擇貨幣補償或另行選擇安置房。

　　(二)乙方、丙方在臨時過渡期內，收到甲方安置通知(通知方式為_________________)之日起4個月內，應到甲方辦理安置手續;甲方應從發出安置通知后再支付乙方、丙方四個月臨時安置補助費;逾期不到甲方辦理安手續的，不再享受各種補助費或補償費。

　　第十一條 甲方關于安置房標準的違約責任。

　　(一)甲方交付的安置房標準應符合第五條第(一)項及附件二標準的約定。達不到約定標準的，乙方有權要求甲方按約定標準進行整改，并賠償______________元。

　　(二)安置房屋面積確認及面積差處置方式：

　　本款規定以建筑面積、套內建筑面積、使用面積(本款中均簡稱面積)為依據進行面積確認及面積差異處置。

　　本協議約定面積與產權登記面積有差異的，以產權登記面積為準。產權登記中面積記載不明確的，應由原產權登記部門重新確認。

　　安置房交付后，產權登記面積與本協議約定面積發生差異，甲、乙雙方同意按_____種方式進行處置：

　　1、雙方自行約定：________________________________________________。

　　2、雙方同意按以下原則處置：

　　(1)面積誤差比絕對值在3%以內(含3%)的，按第五條規定原則據實結算差價。

　　(2)面積誤差比絕對值超出3%的，當產權登記面積大于本協議約定面積時，面積誤差比在3%以內(含3%)部分的房價款按第五條規定原則據實結算差價;超出3%部分的房屋價款，如果安置房屋價值大于被拆遷房屋，不找差價，如果安置房價值小于被拆遷房屋價值，甲方按超出3%部分的房屋價款的雙倍返還乙方。

　　(3)面積誤差比絕對值超出3%的，當產權登記面積小于本協議約定面積時，面積誤差比在場3%以內(含3%)部分的房價款按第五條規定原則據實結算差價;超出3%部分的房屋價款，由甲方按超出3%部分的房屋價款的雙倍返還乙方。

　　面積誤差比=(產權登記面積-協議約定面積)/協議約定面積×100%

　　第十二條 甲方逾期支付拆遷補償資金(貨幣補償、搬遷補助費、臨時安置補助費、設備搬遷安裝補助及損失費、停產停業補償費)的違約責任。

　　甲方如未按本協議規定的時間付款，按下列第_________種方式處理：

　　(一)按逾期時間，分別處理(不累加)

　　1、逾期在__________日之內，自本協議規定的應付款期之第二天起至實際全額支付應付款之日止，甲方按日向乙方、丙方支付逾期應付款的萬分之_____的違約金，協議繼續履行;2、逾期超過_____日后，自本協議規定的應付款之第二天起至實際全額支付應付款之日止，甲方按日向乙方、丙方支付逾期應付款的萬分之________(該比率應不小于前款中的比率)的違約金，協議繼續履行。

　　本條中的逾期應付款指依照本協議規定的到期應付款與該期實際已付款的差額;采取分期付款的，按相應的分期應付款與該期的實際已付款的差額確定。

　　(二)_______________________________________________。

　　第十三條 其他違約責任：

　　_______________________________________________________

　　第十四條 本協議在履行過程中發生的爭議，由當事人協商解決;也可由當地工商行政管理部門調解;協商或調解不成的，按下述第_______種方式解決：

　　(一)向___________仲裁委員會申請仲裁。

　　(二)依法向人民法院起訴。

　　第十五條 本協議未盡事項，可由雙方約定后簽訂補充協議(附件三)

　　第十六條 協議附件與本協議具有同等法律效力。本協議及其附件內，空格部分填寫的文與印刷文具有同等效力。

　　第十七條 本協議自雙方簽蓋章之日起生效。

　　第十八條 本協議一式_______份，甲、乙、丙方各持______份。

　　甲方(簽章)： 乙方(簽章)： 丙方(簽章)

　　委托代理人： 委托代理人： 委托代理人：

　　年 月 日 年 月 日 年 月 日

人身傷害賠償協議書 篇6

　　甲方：

　　乙方：

　　經雙方協商一致，現(甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿一次性賠償乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計 元。

　　二、付款時間及辦法：

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方內部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

　　五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議簽訂后，雙方當事人應以此為據，全面切實履行本協議，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應承擔違約金元。

　　七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

　　八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本

　　協議所涉及的法律后果，甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。

　　九、本協議為一次性終結處理協議。

　　十、本協議一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力，經雙方簽字后生效。

人身傷害賠償協議書 篇7

　　甲方：________，性別：_______，漢族_______， ________年________ 月出生，現住_______ ，身份證號碼為:________，聯系電話：________ 。

　　乙方：___________，性別：________，漢族， ________年 ________月出生，現住________，身份證號碼為:________ ，聯系電話________ 。

　　__年11月6日晚上，甲、乙雙方在候公渡利村吃飯因甲主動勸酒過激時雙方摔倒后，以致甲方左腿受傷一事(手術后經法醫鑒定為輕傷：膝蓋處脛骨粉碎性骨折)。現甲、乙雙方根據各自的過失程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

　　一、乙方一次性支付醫療費人民幣__0元(大寫：貳萬元整)給甲方。乙方根據甲方要求，提供相應的票證供甲方辦理保險理賠手續。

　　二、甲方王功勛今后左腿出現任何問題均與乙方無關。

　　三、甲方王功勛今后不得再因此事追究乙方杜元冰的任何責任。

　　四、本協議一式三份，由甲、乙方和監督單位各執一份。本協議自簽字蓋章后之日起生效，各方都必須承擔協議中各自義務 。

　　甲方：________ 乙方：________

　　監督單位：________

　　監督單位名稱________

　　(蓋章)

　　________年 ________月 ________日立

人身傷害賠償協議書 篇8

　　甲方：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址、聯系電話。

　　乙方：單位名稱(要寫全稱)、地址，聯系電話

　　法定代表人(負責人)：姓名，職務。

　　甲乙雙方就__一案，關于賠償問題達成如下協議：

　　1.……

　　2.……

　　本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交__市衛生局一份備案，具有同等法律效力

　　……

　　甲方： (簽字并按手印) 乙方：蓋章(法定代表人簽字)

　　年 月 日 年 月 日

人身傷害賠償協議書 篇9

　　甲方：_____，性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____。

　　乙方：_____性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號_____：

　　因甲方_____ 駕駛摩托車_____ 從_____到_____方向行駛，在行至_____處與__________駕駛的車牌為“_______________”貨車相撞，致__________受傷。__________受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，__________已基本康復。

　　經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

　　一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用__________元(大寫：__________元整)由乙方支付;

　　二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣__________元。(大寫：__________元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

　　三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。

　　四、雙方當事人在協議上簽后，乙方應當場支付賠償費用。

　　五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

　　六、甲、乙雙方簽后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

　　七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

　　八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

　　九、本協議雙方簽(或蓋章)后生效。

　　甲方(兩人)：_______________ 乙方：_______________

　　_____年_____月_____ 日 _____年_____月____日

　　在場人簽：____________________

人身傷害賠償協議書 篇10

　　甲方：__ 乙方：__

　　_年_月_日上午，乙方在_地上車乘坐甲方由__駕駛的__號大客車前往__，客車到__后，在乙方下車門時，因車輛突然后溜，致使乙方倒地受傷，于_年_月_日至_年_月_日在__住院治療。現乙方自愿出院，并同意參照國家有關道路交通事故損害賠償處理的規定項目和標準進行一次性賠償。經甲乙雙方充分協商，對乙方受傷后的相關賠償問題，達成如下一致協議：

　　一、乙方的住院醫療費人民幣__元、住院護理費__元(30天×27.4元/天)、住院伙食補助費300元(30天×10元/天)，以上費用合計人民幣__元由甲方承擔;

　　二、乙方出院后的繼續治療費、護理費等相關(包干)費用合計人民幣__元，由甲方一次性補償;三、本協議書一式三份，經雙方簽字生效，甲乙雙方有關本起事故的賠償爭議已全部解決;今后乙方不得以本起事故為由，再主張任何權利，雙方不得再發生與本起事故有關的糾紛。

　　甲方：

　　乙方：

　　_年_月_日

人身傷害賠償協議書 篇11

　　甲方：_______________ (醫療機構) 乙方：_________________ (患方)

　　甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：

　　一、患者基本情況：

　　姓名：_____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住 址：____ 身份證號：______ 住院號：_____ 疾病診斷：_____治療結果：____________

　　二、 甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：

　　三、 醫療事故原因

　　四、 賠償數額

　　1、醫療費：_____元;

　　2、誤工費：_____ 元;

　　3、住院伙食補助費： _____元;

　　4、陪護費： 元;

　　5、殘疾生活補助費：_____ 元;

　　6、殘疾用具費：_____ 元;

　　7、喪葬費：_____ 元;

　　8、被撫養人生活費：_____ 元;

　　9、交通費： _____元;

　　10、住宿費： _____元;

　　11、精神損害撫慰金：_____ 元;

　　12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、 住宿費： _____元(不超過2人) 合計：_____元

　　五、 賠償款給付時間：

　　六、 違約責任

　　七、 其他

　　1、 出院處理：_______________

　　2、 如為死亡患者，尸體處理

　　3、 其他

　　八、 上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方： 乙方：

　　代理人： 代理人：

　　日期： 日期：

人身傷害賠償協議書 篇12

　　【關于意外傷害賠償協議書范本】

　　甲方：__x 性別:x 民族：x 年齡：__ 身份證號：____ 戶口所在地:x 市 x 縣 x 鎮 x 村 x 號 戶口性質：__x聯系電話：__x

　　乙方：__x性別:x 民族：x 年齡：__ 身份證號：____ 戶口所在地:x 市 x 縣 x 鎮 x 村 x 號 戶口性質：__x聯系電話：__x

　　依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，對于公歷________ 年____月____日發生的人身意外傷害事件，在經過____醫院治療(乙方已支付住院費、交通費、生活費等共計人民幣__________元，大寫：)痊愈的基礎上，雙方自愿達成如下協議：

　　一、合作醫療費由甲方報銷受益。本協議簽訂后 x 日內，乙方同意一次性再支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣x元(大寫：)，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利的主張。

　　二、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。

　　三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

　　四、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

　　五、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

　　六、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽之日起生效。

　　甲方(簽)：__x 乙方(簽)：：__x

　　證明人：______ ______ ______

　　(村級以上)村民調解委員會(公章)： 調解委員簽：

　　____ __年 x 月 x 日

人身傷害賠償協議書 篇13

　　事故時間________________年___月___日___時___分 　　事故地點________________

　　a 姓名________________駕駛證檔案編號或住址________________電話________________

　　交通方式________________車號______________保險公司名稱或保險憑證號____________

　　b 姓名________________駕駛證檔案編號或住址________________電話________________

　　交通方式________________車號______________保險公司名稱或保險憑證號____________

　　事故事實：

　　當事人a由___向___行駛，當事人b由___向___行駛。因當事人a___有《通告》第八條第___項過錯行為，當事人b___有《通告》第八條第___項過錯行為，造成a車_________位置與b車____________位置接觸。

　　當事人簽：a____________ b ____________

　　賠償協議：

　　1. 當事各方共同駕事故車輛到a方保險公司辦理索賠手續。 2. 當事人a同意______日內將當事人b車修復。3.當事人a同意賠償當事人b事故損失費_______________元(大寫); 付款情況_________。

　　當事人簽：a____________ ; b____________。

　　說明：

　　1.撤除現場前，當事人應當首先填寫事故事實一欄以上的部分。填寫完畢后當事人簽名確認。

　　2.撤除現場后，協商賠償事宜。達成賠償協議后，當事人簽名確認。

　　3.當事人對事故事實及成因有爭議不即行撤離現場，或者協商賠償事宜未達成協議的，應當迅速報警等候處理。

　　4.當事人未達成協議或達成協議一方不履行的，另一方當事人可持本《當事人自行解決交通事故協議書》直接到人民法院提起民事訴訟。

人身傷害賠償協議書 篇14

　　甲方：

　　地址：

　　法定代表：

　　乙方：

　　20__年5月25日，乙方在工作期間發生工傷事故，其結果左手小指受到傷害。事故發生后甲方立即對乙方采取了積極的醫救措施，并已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。乙方工傷醫療期屆滿后，經勞動能力鑒定有關部門依法鑒定為“拾級傷殘”。

　　鑒于乙方主動提出要求與甲方解除勞動合同關系。為此，甲方也尊重其意愿，同意終止與乙方的勞動合同關系。雙方協定自20__年8月1日起，終止勞動合同關系。雙方現依法就“乙方工傷傷殘賠償”達成如下一致條款，并特簽訂本協議，以資共同信守。

　　第一條：乙方因公受傷應享有的工傷待遇為：

　　1、“一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金”工傷待遇為人民幣19400.00元。

　　2、一次性傷殘補助金為6984.00元。

　　合計：26384.00元(大寫：貳萬陸仟叁佰捌拾肆元整)。

　　第二條：甲、乙雙方友好協商，由甲方一次性支付乙方26384.00元，雙方權利義務終結。乙方收到上述款項后應出具收款憑據，否則甲方有權拒絕支付。

　　第三條：本協議簽訂后，乙方不得再向甲方主張其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的任何權利，雙方之間無其他糾葛。

　　第四條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向相關部門備案一份。

　　用人單位(甲方)： 勞動者(乙方)：

　　代表：(簽字)

　　簽署日期：