承包協議書范文4篇

　　甲 方：                        

　　住 址：                        

　　法定代表人：                        

　　聯系電話：                        

　　乙 方：                        

　　住 址：                        

　　聯系電話：                        

　　鑒于：甲方在              設立分公司，分公司的管理、業務開拓均有乙方承包經營，現甲乙雙方經過友好協商，達成本協議。

　　第一條 協議目的

　　為了擴大總公司規模，增強效益，同時規范分公司的運營，防范經營風險，促進乙方的責任心及積極態度而制定本協議。

　　第二條 承包方式與期限

　　1、甲方在              設立分公司，任命乙方為分公司經理，全面負責              分公司的經營管理工作。

　　2、甲方可以根據需要派一名內勤人員駐分公司辦公，其他分公司人員有乙方聘用;

　　3、分公司設立的事宜和費用均由乙方負責和承擔。

　　4、分公司設立后的經營資金、費用及分公司人員的工資、保險等均有乙方承擔;

　　5、分公司承包建設施工工程由甲方提供一切證件、手續;

　　6、分公司必須保證在一年內將不少于3人以上的建造師注冊到總公司(與建造師相配套的技術負責人、十大員、特殊工種等)。

　　7、總公司應及時通知分公司所有人員參加各類培訓(如：建造師、三類人員安全培訓等)，所發生的費用有分公司自理。

　　8、承包期限與甲方經營期限相同。

　　第三條 乙方承包經營范圍、管理費用及交納方式

　　1、乙方承包經營范圍與甲方經營范圍相同;

　　2、管理費收取為比例提成制，乙方按照分公司承包工程工程款的0.5%向甲方交納管理費;

　　3、管理費的交納日期為分公司每次收到工程款的當日內，工程款分批支付的，乙方按照分公司每批收到的工程款的比例交納管理費;項目主體工程結束前，剩余部分需一次性交完 (工程造價 100萬元以內的簽訂合同時，一次性全額交清管理費)。

　　第四條 甲方的權利和義務

　　1、甲方可以根據情況更換、派駐分公司的內勤人員;

　　2、甲方有權監督乙方對分公司的經營;

　　3、甲方有權制定分公司的財務制度和管理制度;

　　4、甲方應當根據分公司的經營需要提供印鑒、證照、帳戶等;

　　5、甲方應當配合乙方進行經營、管理及處理相關法律問題;

　　6、甲方可以根據分公司具體情況審核、查閱分公司與經營有關的所有材料和公司賬目;

　　7、甲方不得在              區域內再設立分公司，并不得在本區域內自營相同業務。

　　第五條 乙方的權利義務

　　1、乙方可以根據經營需要自主聘用公司工作人員;

　　2、乙方可以自主選擇承包的工程項目并使用甲方的資質進行招投標;

　　3、乙方交納管理費后的盈利歸乙方自由支配;

　　4、乙方參與招投標的或未招投標的所有項目合同、中標通知書等均應申報甲方登記、備案存檔;

　　5、乙方應當按照法律規定交納分公司的各種稅費;

　　6、乙方應當遵守分公司的各項財務制度、管理制度及甲方對分公司的管理制定;

　　7、乙方應做到盡職盡責的管理施工項目，保證履行 《建設工程施工承包合同》約定的各項義務;

　　8、乙方應當按照國家的勞動制度給分公司人員發放工資并交納各項費用;

　　9、乙方不得以甲方或甲方分公司的名義對外簽訂與經營無關的各種合同。

　　第五條 協議的解除

　　1、乙方不按約定交納管理費的，甲方可以解除協議;

　　2、乙方不遵守公司財務制度的，甲方可以解除協議;

　　3、乙方利用分公司從事犯罪活動的，甲方可以解除協議;

　　4、乙方不按照法律規定和合同約定組織施工建設的，甲方可以解除協議;

　　5、乙方不如實申報招投標項目或未招投標的項目合同等資料的及申報項目結果不實的，甲方可以解除合同，并可同時追究乙方違約責任;

　　6、乙方未經甲方許可，對外以甲方或甲方分公司的名義簽訂與經營無關的各種合同的，甲方可以解除合同;

　　7、乙方以甲方或甲方分公司的名義對外設置虛假債務的，甲方可以解除合同，并可追究乙方的違約責任及根據情形要求國家機關追究乙方的刑事責任;

　　8、乙方因其他原因無法正常經營、損害甲方利益的，甲方可以解除合同;

　　9、甲方在              區域內另行設立分公司或在本區域內自營相同業務的，乙方可以解除合同;

　　10、甲方無故拒絕配合乙方經營分公司業務的，乙方可以解除合同。

　　第六條 違約責任

　　1、因分公司承包工程、建設施工等行為導致甲方向第三人承擔責任的，甲方可以向乙方追償;

　　2、因分公司聘用工作人員、施工人員等用工導致甲方承擔工資、保險、人身損害賠償等責任的，甲方可以向乙方追償;

　　3、乙方不如實申報招投標項目或未招投標項目資料及招投標結果的，乙方應當按照合同項目的造價總額的5%向甲方支付違約金;

　　4、因乙方對外以甲方或甲方分公司的名義簽訂與經營無關的各種合同給甲方造成損失的，乙方應當按照甲方損失的1.5倍向甲方支付違約金;

　　5、乙方以甲方或甲方分公司的名義對外設置虛假債務給甲方造成損失的，乙方應當按照甲方損失的2倍向甲方支付違約金;

　　6、因乙方其他違約行為導致甲方受到經濟損失的，乙方應向甲方賠償;

　　7、因甲方違反本協議其它約定義務造成乙方經濟損失，甲方應對乙方的實際經濟損失給予賠償。

　　第七條 協議的終止

　　本協議自甲方免去乙方分公司經理職務或乙方辭去分公司經理職務時終止;

　　第八條 爭議的解決

　　1、因履行本協議發生爭議的，雙方協商解決，協商不成的雙方自愿提交鄭州仲裁委員會仲裁;

　　2、因本協議被解除、終止的，雙方對與分公司承包工程施工有關問題發生爭議，自愿提交鄭州仲裁委員會仲裁。

　　第九條 開具外經證程序

　　按照省地方稅務局直屬稅務分局的通知，自 年1月1日起，凡工程中標簽定施工合同后，一個月內必須開具《外出經營許可證明》，超過期限罰款5000-50000元。

　　第十條 施工合同的訂立生效

　　凡今后各分公司所中標工程必須有法定代表人到場簽方為有效，法定代表人有事確實不能到場的，有法定代表人指定其代表或委托代理人簽方為有效。

　　第十一條 協議的生效

　　本協議一式二份，甲乙雙方各持一份，協議自雙方簽蓋章之日起生效。

　　甲方(簽章)：                乙方(簽章)：

　　年 月 日                         年 月 日

　　甲方：___________（以下簡稱甲方）

　　乙方：___________（以下簡稱乙方）

　　根據《中華人民共和國合同法》及相關法律規定，甲乙雙方就甲方食堂承包事宜共同協商，達成如下事宜：

　　一、 經營方式

　　1.甲方提供廚房、餐廳、全套廚房設備，負責水電和燃料及廚工住宿。

　　2.乙方負責廚房設施的維護，若財產發生人為損壞，乙方需照價賠償。

　　3.乙方自行采購、加工，自負盈虧。

　　4.乙方自行安排廚房員工，并負責廚房員工工資福利。

　　5.承包期內必須添置或更換廚房設備，由乙方提出，經甲方同意后由甲方負責。

　　二、 雙方權利及義務

　　1. 甲方權利義務：

　　1）甲方按承包合同規定監督乙方依法經營、履行合同，做好協調工作。

　　2）甲方對乙方進菜、配菜、營養搭配、服務水平及衛生狀況進行監督，并有權要求乙方及時整改。

　　3）甲方應協助乙方維持食堂治安秩序，并加強對員工的教育。

　　2.乙方的權利義務：

　　1）乙方負責食堂的經營管理，具體包括食堂人事、菜肴的搭配與制作、就餐環境衛生、服務等。

　　2）乙方必須遵守國家和地方有關環境和食品衛生的標準。嚴禁供應腐爛變質的食品，保持菜肴的新鮮和衛生。

　　3）乙方必須按時供應甲方工作日各餐，做到新鮮可口、花樣翻新、營養搭配好。

　　4）餐后認真清洗食具并消毒工作，食堂內部、用餐大廳環境衛生全面清潔整理。經常清理食堂內外水池、下水道，確保暢通。經常清理灶臺及炊事用品污垢。

　　5）做好消除蚊、蠅、鼠害。

　　6）冰柜定期清理、除霜、消除異味、生熟物品分開存放。

　　7）乙方現場工作人員必須具有健康證。

　　8）所有食堂工作員工工資和福利均由乙方負責。

　　9）廚房員工應遵守甲方公司各項規章制度、廚房紀律。

　　三、伙食標準

　　早餐_______元/人，中餐_______元/人，晚餐_______元/人，夜宵_______元/人。其中中餐標準為_______大葷_______小葷_______素菜_______湯及_______水果，晚餐標準為_______大葷_______小葷_______素菜_______湯及_______水果，米飯任食。（如有變動，雙方協商核定）

　　四、結算方式

　　甲方按雙方核定用餐數，每_______個月計算餐費，于每月的_______日前以現金或支票付給乙方。

　　五、合同期限

　　試用期為_______個月，合同期_______年，即從_______年_______月_______日至_______年_______月_______日止。試用期滿，若雙方均無修改或終止要求，則直接進入正式合同期。合同期滿，雙方如無異議，自動續約。

　　六、合同終止條例

　　若甲方有意終止合作關系，須提前_______天通知乙方；乙方有意終止合作關系，須提前_______天通知甲方；

　　七、違約責任

　　1.因乙方提供不潔食物造成甲方人員食物中毒的，由乙方負責賠償并承擔相應的法律后果。

　　2.甲方無故未按時結清乙方賬款超過_______日（以結算確認單日起）的，應承擔違約金_______%/天。

　　3.一方有意終止合作而沒有提前通知對方，須賠償對方最后一個月餐費的_______%。

　　八、其它

　　本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，雙方簽章后生效。未盡事宜，雙方協商解決。

　　甲方：__________________

　　甲方代表：______________

　　乙方：__________________

　　乙方代表：______________

　　日期：__________________

　　1 杭州xx酒店有限公司 甲方與乙方就杭州xx酒店康樂中心承包經營事宜，經友好協商達成承包經營協議如下，雙方遵照執行。

　　一、甲方將位于杭州市路 號杭州xx酒店的裙房四樓康樂中心，面積共計 平方米，整體承包給乙方負責經營。

　　二、該承包場地乙方的承包經營期限為xx年，即自x年xx月xx日起至 年xx月xx日止。（注：裝修期天不計承包費）。承包期滿后，若甲方繼續對外發包，則乙方在同等條件下，享有優先承包權。

　　三、上述承包場地的承包經營費每年為人民幣x萬元整。該費用每年分兩次支付，即在xx月xx日前，xx月xx日前（按此類推），乙方必須全額付清每半年 xx萬元整。 上述承包金乙方須按時支付。若有逾期，則乙方應承擔應付款每日萬分之五的滯納金至付清日止。若逾期 60 天以上，甲方有權單方終止本協議，乙方除需付清協議終止日前應付承包金及滯納金外，還應承擔年總承包金 10%的違約金。在承包期內，若乙方累計三次無正當理由逾期支付承包金，則甲方亦有權單方終止協議，乙方除需付清協議終止日前應付承包金及滯納金外，也應承擔年總承包10%的違約金。 上述因乙方違約造成本協議終止，乙方在承包場地內的一切裝飾物品甲方均不予折價。

　　四、乙方在支付第一次承包金時，附帶支付甲方押金xx萬元，共計人民幣 x元整。否則，參照本合同第三條第二款執行。該押金作為乙方在承包期內的保證。在合同履行期內出現本協議規定的該由乙方支付而乙方未予支付的情形下，甲方可以從該押金中扣除，事后乙方應予以補足至xx萬元。承包結束或協議終止后，甲方應將該押金本金退還給乙方（該押金不計息）

　　五、乙方在承包場所內，只得以經營桑拿、足浴二項，不得擅自更改。若 2 需調整，則必須征得甲方書面同意。否則，甲方可單方終止本協議的履行，已收承包金不予退還，并由乙方承擔x元人民幣的違約金。但當乙方在正常經營時連續 月虧損，且乙方書面提出申請調整經營內容的，甲方應當同意。

　　六、在承包期內，乙方可以將承包場地或項目，部分或全部以各種形式轉包、分包給第三方。承包期間乙方自購設備的維修、維護由乙方自行負責。因承包場地本身的原因引起的維修、維護由甲方負責并承擔費用。

　　七、承包協議因第三條、第四條、第五條而導致甲方單方終止協議，應允許乙方申辯，如果乙方違約事實確實存在，自甲方書面通知終止日始，甲方有權對承包場地停水、停電。由此而導致的一切責任，均由乙方自行負責。

　　八、甲方的權利與義務

　　1.甲方于x年xx月xx日之前提供全部場地給乙方，協助乙方辦理各用工手續，但職工工資、福利、工傷及各類保險、待遇等均與乙方發生關系，并由乙方自理支付相關費用。由于用工等問題而導致的法律后果，由乙方負責。

　　2.為乙方提供洗滌服務，所產生的相關費用（明確一下）由乙方負責。

　　3.甲方為承包場地供水、供電及冷暖氣。甲方為此獨立予以安裝電、水表計量。乙方按實際用量計算費用在供水、供電部門要求交費之時由甲方通知一次性足額交予甲方（注：計算標準按供水、供電部門規定的標準）。若超過通知30 日未予足額付清，甲方可予以停水停電。停水停電措施可延續至付清時止；并承擔欠款1%的違約金。由此造成損失由乙方自負。若停水停電后30 日內仍未予以支付，甲方可單方終止合同。

　　4.在康樂中心發生異常事件、突發緊急事件時，甲方有義務協助乙方維持秩序。

　　5.為乙方免費提供有線電視端口一門，電話接口門（不開通長話），電話費用在電信部門規定交付的時間由乙方依甲方通知交甲方，逾期約定等同本條第三款之約定。

　　6.乙方為正常經營所需的合法證照，由甲方提供，所產生的相關費用由乙方負責。并提供一定的營業發票，因乙方經營所發生的稅費均由乙方承付。

　　7.甲方因乙方經營之需，同意通往康樂中心四樓門不予封閉。

　　8.乙方人員到甲方經營場地消費，住宿按掛牌對價優惠，餐飲按對外價8.5 3 折優惠，（不含酒水、海鮮）其它消費不予折扣。（乙方消費以 簽有效）

　　九、乙方的權利與義務：

　　1.乙方有權依物價部門相關規定確定服務價格，并依法報物價部門備案認可。

　　2.康樂中心在承包經營過程中必須合法經營，因物價、勞動、消防、公安、衛生防疫、城管、工商等相關行政部門因乙方的原因作出行政處罰的，所產生的一切經濟及法律責任，均由乙方承擔。

　　3.因乙方違法經營而導致被相關職能部門查封經營場地（不包括治安罰款，停業整頓），甲方可單方終止本協議，已付承包金不予退還，還應承擔年總承包金10%違約金。

　　4.康樂中心員工服飾由乙方自行設計制作，但樣式須經甲方認可，產生費用由乙方自理。

　　5.乙方在承包期內不得以該場地或承包經營權對外抵押、擔保等，否則終止本協議，終止后果等同第三條。所產生債權債務均由乙方自負。

　　6.甲方客人憑有效住宿憑證至康樂中心消費，享受八折優惠。甲方內部招待（明確含義）需乙方優惠的， 乙方給予六折折扣但只限 人次以內。

　　7.住店客人在乙方處消費如簽單掛帳交甲方代收程序如下： a.乙方如碰到住店客人簽單由甲方收銀代收時，首先應打電話詢問，并報出消費金額征得甲方收銀的同意。（收銀應查看電腦是否有酒店消費額充足的情況下才準同意）后把客人簽名及寫明房號的前提下當即送收銀處書面確認，以免逃帳現象出現。 b.乙方客人簽單應填明借方傳票，寫明消費內容、金額、客人簽名等，交收銀處，收銀員簽名收下一聯留底，并及時輸入電腦，每班結束交財務辦公室。 c.月終乙方根據借方傳票總數與甲方財務核對，甲方代收的金額可作應收乙方款項的沖抵。 d.乙方可以決定要否給住宿客人簽單，對此甲方應做好解釋工作。

　　8.乙方不得在甲方的大堂、電梯口、電梯內、樓層做廣告張貼宣傳資料，但在合同期內甲方又同意的除外。甲方同意乙方在四樓衛生間門口做吊頂式指引 4 牌，指引牌的格式、美觀程序需征得甲方認可。

　　9.乙方所有管理員及員工上、下班進出應走西樓員工通道。

　　10.乙方的車輛及康樂中心消費的客人車輛應服從保安的指揮及管理。

　　11.乙方的一切管理員及員工應遵守甲方的規章制度，如不準上大樓衛生間、走大廳、上二樓、大樓內不準大聲喧嘩、吵鬧等。乙方不得違反消防規定，在承包場所明火燒飯菜、使用電爐等。一經發現，即予沒收，并每次扣違約金 200 元。

　　12.乙方應做好服務及衛生工作，如出現客人投訴，反映服務上的問題及發生價格上的事，一切責任自負。甲方協助處理出現的一切合理費用由乙方負責。衛生檢查發生衛生檢查部門因乙方承包的康樂中心開出的處罰單由乙方負責支付。

　　13.客房內，甲方同意放乙方的宣傳冊，但宣傳冊的內容及式樣應征得甲方認可。

　　14.康樂中心服務人員不得進入酒店客房服務，否則一切相關責任均由乙方承擔。違反規定進入客房服務時，乙方承付每次二百元的違約金。

　　十、本承包期結束后，若承包人因任何因素不再續包，則在該承包場地的一切裝飾、設備、設施、電器等由乙方折價給甲方，對此雙方可協商確定，協商不成的，由評估機構評估確定，乙方不得拆除破壞。承包期滿，在同等條件下，乙方有優先承包權。合同范本

　　十一、本協議簽署后，雙方不得無故不履行協議。雙方如果某一方無故提前解除協議或某種原因使得另一方不能經營，賠償如下：離協議期結束1-5 個月賠償對方三個月的承包租金；6 個月至一年賠償對方6 個月的承包租金；13 個月 -2 年賠償一年承包租金；25 個月-3 年可賠償2 年承包租金。

　　十二、甲方給予乙方50 天裝修期，裝修期免收承包費（裝修期從甲方交付之日起至 年 月 日止）

　　十三、承包期乙方對外發生的一切債權債務均由乙方自行承擔，均與甲方無涉。

　　十四、當乙方出現重大虧損，確定無力繼續承包經營，在乙方提出書面申請時，甲方應當給予諒解，本協議提前終止，乙方不負違約責任。 5 十五、四樓桑拿隔壁衛生間甲方無償提供給乙方使用，該衛生間的衛生、維護由甲方負責。

　　十六、本協議壹式貳份，雙方各執壹份，甲方蓋章，乙方簽后生效。本協議簽訂時，乙方預付甲方定金 萬元，該定金可充作承包金。

　　年 月 日

　　甲方 ：____________

　　法定代表人：_______

　　乙方 ：____________

　　負責人：___________

　　為支持乙方經濟發展，甲方先后向乙方發放貸款______筆，借款本金______萬元，截至協議簽訂日，拖欠利息______元，借款本息合計______萬元(借款詳細情況見本協議書附件一)。借款到期后，乙方無力償還，甲乙雙方就機動地承包經營權抵償債務事宜，經過充分協商，達成如下協議：

　　一、甲乙雙方對借款事實及本金、利息金額和該借款全部用于村集體經濟發展的事實無異議。

　　二、乙方同意以該村的機動地平方______米(折合___畝)的耕地承包經營權抵償所欠甲方全部借款本息。

　　三、本協議書簽訂之日起___日內，乙方負責配合甲方對抵債土地進行丈量并繪制抵債土地示意圖，抵債土地面積以雙方丈量面積為準。抵債土地示意圖作為本協議書附件二。

　　四、宗地位于該村___方向，東西長___米，南北長___米，東至___，西至___，南至___，北至___.(土地詳細情況見本協議書附件二)。

　　五、對甲乙雙方達成的以機動地承包經營權抵償借款本息的方案，乙方已于______年______月______日召集村民代表會議討論，獲得村民代表會議全票通過(村民代表會議決議見本協議書附件三)。乙方依據該決議并根據村民代表會議的授權與甲方簽訂本協議書。

　　六、乙方保證對抵償債務的土地擁有權并且享有以之抵償債務的合法權利。

　　七、抵償債務的土地承包經營權期限為___年，自______年______月______日起至______年______月______日止。

　　八、在本合同有效期間，甲乙任何一方未經對方書面同意，不得擅自變更或解除本協議書內容。

　　九、本協議履行期間，不因下列情況而改變，甲乙雙方仍應按本協議書約定內容履行各自義務：

　　1.甲方或乙方的負責人、經辦人變更;

　　2.甲乙雙方名稱改變;

　　3.甲方與其他信用(聯)社合并，乙方分離為兩個或兩個以上的村民委員會，或者乙方與其他村民委員會合并為一個村民委員會。

　　十、在本協議履行期間，因自然災害或者不可抗力造成年度絕收或者減產___%以上的，抵償債務期間自動延長一年;減產___%以下的，抵償債務期間自動延長半年。

　　十一、延長抵債期限，自乙方收到甲方書面通知之日起生效。甲方通過郵寄方式送達書面通知的，該通知交郵之日起即視為送達。

　　十二、甲方取得土地承包經營權后，只能用于國家法律、法規和政策允許的農業用途，不得擅自改變土地用途。

　　十三、自本協議抵債期限開始之日起，甲方取得土地承包經營權，乙方同意甲方在不違反國家法律、行政法規強制性規定的前提下，可以自主采取對外發包、轉讓、出租等方式實現土地承包經營權流轉。

　　十四、土地承包經營權流轉取得的收入全部歸甲方享有，乙方不得對此主張任何權利。

　　十五、甲方采取發包、轉讓、出租等方式實現土地承包經營權流轉的，在同等條件下乙方村民有優先承包、受讓、承租等權利。

　　十六、在乙方村民無人承包、受讓、承租的情況下，甲方可以與乙方之外的其他村民委員會成員進行土地承包經營權流轉。

　　十七、在乙方村民承包、受讓、承租抵債土地承包經營權的情況下，乙方應負責做好配合工作，做好乙方村民土地承包經營權流轉協議的簽訂、流轉款項的收繳等工作。

　　十八、在本協議履行間，因抵債土地所發生的農業稅費由乙方承擔，甲方不承擔相關農業稅費。

　　十九、在本協議履行期間，因自然災害造成土地毀損、滅失而無法從事農業生產的，乙方應在甲方已收益的范圍以外重新提供其他土地或者財產抵償債務。

　　二十、在本協議履行期間，國家因需要征用抵債土地的，征地的各項補償費用，應優先償還甲方未受償部分的款項。甲方受償后剩余部分，歸還乙方;甲方受償后不足部分，乙方仍然負責償還。

　　二十一、本協議書履行期間，乙方應負責協調好村民的相關工作，保證甲方土地承包經營權流轉工作的順利進行。

　　二十二、對甲方與村民簽訂的土地承包經營權流轉協議，乙方無權對協議內容進行干預。

　　二十三、本協議書簽訂之日起10日內，乙方負責逐戶通知抵債土地的現承包人，向現土地承包人說明抵債事宜，做好現承包人今后年度繼續承包、受讓、承租土地的宣傳工作，停止收取下一承包年度的承包費。

　　二十四、抵償債務期限屆滿，在土地未毀損、滅失和被征用的情況下，甲方負責將土地交還乙方。

　　二十五、本協議書未盡事宜，由甲乙雙方友好協商予以補充;補充協議視為本協議書的有機組成部分。

　　二十六、如因本協議發生糾紛，由甲乙雙方友好協商予以解決;協商不成或者不愿協商的，任何一方均可向甲方住所地人民法院提起訴訟。

　　二十七、本協議書自雙方當事人加蓋各自公章之日起生效。

　　二十八、本協議一式三份，甲乙雙方各持一份，報乙方主管部門寶豐縣農村信用聯社備案一份。

　　特別說明：本協議文本為甲乙雙方充分協商后共同擬定。甲方已提醒乙方對協議全部條款進行仔細閱讀，并對乙方對協議條款及措詞提出的疑問予以詳細解答，乙方已經認可甲方的解答，甲乙雙方對本協議的條款及措詞理解一致。

　　附件

　　1.借款詳細情況說明

　　2.抵債土地示意圖

　　3.乙方村民代表會議決議

　　甲方：________________(蓋章)

　　法定代表人：__________(簽)

　　乙方：村民委員會：____(蓋章)

　　負責人：______________(簽)

　　_________年________月_______日