門診輸液安全協議書（精選3篇）

門診輸液安全協議書 篇1

　　尊敬的患者：

　　您好！根據您的請求，我中心根據非本門診的自購藥品為您進行靜脈輸液治療。鑒于靜脈輸液治療具有很大的風險，因此現將有關事項向您說明如下，請您在接受治療前務必仔細閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時提出，您將會得到詳細的解答。

　　1、靜脈輸液治療具有較大的風險性，常見的不良反應包括但不限于輸液反應（含遲緩反應）、過敏性休克（含遲緩反應）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰、局部皮下血腫或組織水腫等情況，嚴重時可危及生命，因非本單位藥品所以無法承諾完全避免，但已嚴格遵守操作堆積，將上述風險降至最低程度，如出現以上問題，由患者自負，與輸液單位無關。

　　2、患者自購藥品的質量出現假藥、變質、失效等，雖患者或已提供藥品購買發票但藥品仍會出現無法預知后果（例如輸液反應、過敏性休克、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰、局部皮下血腫或組織水腫等情況），所以因以上原因出現的后果由患者自負，輸液單位不承擔任何責任。

　　3、青霉素類、頭孢類藥品皮試呈現陰性結果，在輸液過程中、過程后仍可因患者自身原因出現的不可預知后果，本單位已向患者解釋清楚并建議在門診輸液進行觀察，患者仍堅持在我中心治療并回家輸液觀察者如出現任何后果，由患者自負，輸液單位不承擔任何責任。

　　4、對本中心提供服務在患者家中輸液的人員，本院依據患者所提供的藥品及診療方案進行輸液治療，所帶來以上1 、2、3條所帶來的不良反應，由患者自負，輸液單位不承擔任何責任。

　　5、本中心現場確認所帶藥品數量及批號如下：以上藥品如出現任何藥品質量問題由患者自負，與輸液單位無關。

　　6、醫患雙方已現場確認患者所要求診療方案 ,診療方案（處方）系患者自備提供，如出現任何輸液反應或配伍不當，由患者負擔，與輸液單位無關。

　　7、本次輸液由輸液反應或藥品質量問題引起的'任何搶救措施，輸液單位搶救患者所用任何藥品及費用由患者承擔。

　　8、嚴禁在輸液過程中患者或家屬自行調快滴速，如出現不適及時告訴護士或醫生。

　　患者再次確認：以上情況，醫護人員已向我講明，我也仔細閱讀上文并理解其含義，能夠達到其各項要求，對于我提出的問題，醫生、護士已經進行了詳細的解答。我申請并同意醫院為我進行自帶藥品輸液治療，愿全部承擔可能發生的各種風險后果。

　　患者或家屬簽字：

　　醫務人員簽字

門診輸液安全協議書 篇2

　　為了增強安全防范意識，明確學校、家長及學生三方在安全工作中各自所承擔的責任，確保學生安全，特制定此安全責任協議書。

　　一、學校

　　1、保證上好安全教育課，讓學生熟悉必要的安全常識。

　　2、督促學生參加人身保險。

　　3、依法治教，規范教職工的教育行為。

　　4、學生出現并傷等意外事故，給予力所能及的幫助(如設法送往醫院，通知家長以及協助家長向保險公司索賠和協調處理事故等)。

　　二、家長

　　1、利用子女在家的時間進行安全教育。

　　2、教育子女在校遵章守紀。

　　3、將子女參加人身保險。

　　4、非正常放假時間子女回家或在家逗留，及時與學校取得聯系。

　　5、正常放假時間，子女不按常規回到家中，及時與學校取得聯系。

　　6、經常與學校保持聯系，以及時了解子女在校的表現情況。

　　7、不給子女包摩的、貨車及運行不良的車輛。

　　8、不讓子女在校園以外的攤點買小吃或就餐。

　　三、學生

　　1、認真聽好安全教育課，增強自己的安全意識。

　　2、在校遵章守紀，不得干違法亂紀的事。

　　3、不得擅自離校，在校外游蕩，不與社會閑雜人員交往，不得在校外娛樂場所游玩、賭博等。

　　4、不爬欄桿、不翻門窗、堡坎和圍墻等。

　　5、上實驗課，聽從實驗員指揮，不違規操作;體育課動作要規范。

　　6、不帶兇器進校參與打架斗毆。

　　7、不購買、不吃、不飲變質食品、飲料，以防中毒。

　　8、不私自下塘下河洗澡，嚴防溺水。

　　9、注意用電安全，嚴防觸電。

　　10、生病要及時向班主任報告。

　　11、出校門橫穿公路或在公路上行走要注意行駛車輛。

　　12、同學之間玩耍不出格。在教室、樓道、上、下樓梯、開會、看電影進出等，不要推拉擁擠。

　　13、來校、返家途中乘船、趕車注意安全，如遇危險應注意避免。

　　14、不玩耍一切不安全的物品，如玩具槍、炸藥等，不做不安全的游戲。

　　15、主動參加人身保險。

　　四、出現下列意外事故，學校不承擔責任

　　1、地震、雷擊、臺風、洪水等不可抗拒的自然因素造成的。

　　2、來自學校外部的突發性造成的。

　　3、學生有特異體質、特定疾病或者異常心理狀態，學校不知道或者難于知道的。

　　4、學生自殺、自傷的。

　　5、在對抗性或者具有風險性的體育競賽活動中發生意外傷害的。

　　6、其他意外因素造成的。

　　7、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的。

　　8、在學生自行外出或者擅自離校期間發生的。

　　9、在放學后、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校發生的。

　　10、其他在學校管理職責范圍外發生的。

　　五、此協議一式三份，學校、家長及學生各執一份。

　　學生：

　　協議人簽字學生家長：

　　學校：

　　年 月 日

門診輸液安全協議書 篇3

　　甲方：上海展覽中心浦東開發公司

　　乙方：

　　根據雙方20__年_月__日簽約的“上海市展覽場地租賃合同”第二十一條的約定，就滬委辦發〔20__〕26號文通知精神，大型活動要堅持“安全第一、預防為主”的方針，按照“誰主辦、誰負責”的原則，對安全工作全面負責。為確保大型活動安全、有序、順利進行，就本次______的舉辦明確甲乙雙方安全責任，特簽訂本協議。

　　一、乙方的責任

　　1、按照“誰主辦、誰負責”的原則，對本次大型活動負總責，并根據政府有關規定和要求，做好防火、防爆、防盜、防治安案件發生、防來賓擁擠、防物品墜落、防臨時構(建)物倒塌和防危險品進入使用等安全防范工作,并全面落實各項安全措施，保證安全工作落到實處。

　　2、按規定應在舉辦活動預定日前15個工作日向有管轄權的公安機關辦理申請手續，在舉辦活動預定日前10個工作日向市消防局辦理消防安全檢查申報手續。如果在活動場所內需搭建臨時(構)筑物及提供大型游樂設施等特種設備的，還需在舉辦活動預定日前20個工作日到活動所在地的區安全生產監管部門及質量技監部門備案(備案內容1-10)。

　　3、按照公安、消防部門的要求，建立活動安全保衛組，指派專人負責安全組工作，負責制定安全保衛方案和突發事件應急預案，組織安保人員的崗位培訓，明確崗位及工作職責，負責檢查落實各項安全措施，對租用場館范圍內的治安、消防、安全生產等承擔安全責任。

　　4、配備與大型活動安全工作相適應的專職管理人員與安全保衛隊伍(人數配置標準另附)。

　　5、乙方應與場館安全保衛部門密切聯系，以書面形式明確各自管轄范圍，互相配合，同時要接受展館安全保衛部門的監督、檢查，對展館保衛部門開出的安全隱患整改通知書，要及時進行整改。否則須承擔由此造成一切法律責任。

　　6、乙方應在舉辦活動預定日前3個工作日向甲方提供《大型公共臨時活動安全許可證》;舉辦活動預定日前7個工作日向甲方提供安全工作方案、應急預案、活動計劃、基本情況、出席對象(特別對出席的領導、各類知名人士)和可能涉及公共安全的相關情況(含上述備案材料)。對臨時變更活動計劃、內容要隨時向甲方報告。

　　7、閉館時，乙方配合甲方做好場館的清場工作與防火安全檢查。

　　8、乙方對參加大型活動的人員進行安全宣傳和教育，及時勸阻影響活動秩序的行為，發現違法犯罪行為及時報告公安機關，并在活動期間，接受公安、消防、安全生產等管理部門的指導、監督和檢查，及時消除安全隱患。

　　二、甲方的責任

　　9、甲方對乙方所舉辦的大型公共臨時活動負有監督、檢查的責任。如發現有違反政府的法律、法規和甲方的規定，及可能影響到公眾與甲方的安全時，有勸阻、責成整改和制止的責任。

　　10、甲方為乙方提供的場所、設施應符合國家有關規定和消防安全技術規范。

　　11、甲方應向乙方提供活動場所核定的人員容量、安全出口、安全疏散通道(設置明顯的疏散指示標志，保證疏散通道和消防通道的暢通)、技防設施等活動場所使用的安全數據與資料，并提供安全責任區域平面圖。

　　12、甲方提供的應急廣播、應急照明等設施應完好、有效。

　　13、甲方提供僅可供用的停車場地，指揮好車輛有序停放。

　　14、甲方負責展館門口的安全，閉館時，甲方在乙方的配合下做好場館的清場工作與防火安全檢查。閉館后，場館內的安全工作由甲方負責。

　　15、甲方對參加大型活動的人員進行安全宣傳和教育，及時勸阻影響活動秩序的行為，發現違法犯罪行為及時報告公安機關。并在活動期間，接受公安、消防、安全生產等管理部門的指導、監督和檢查，及時消除安全隱患。

　　三、違約責任

　　16、乙方違反約定，甲方以囗頭或書面的形式提出整改意見要求。甲方提出的整改意見要求如未被采納或在要求的時限內未得到制止和糾正，甲方有權采取其認為必要的措施來促使乙方糾正違反約定或違反法律的安全隱患現象。這些措施包括賠償、暫停輔助服務，直至關閉展館。

　　17、當甲方根據本約定第三條第1項規定而采取必要措施時，由此引起的一切后果和損失由乙方承擔。

　　18、乙方違反本約定，造成人員傷亡和財產損失等重大事故乙方應承擔相應的法律責任。安全協議由甲乙雙方簽字并蓋章生效。協議一式四份，甲乙雙方各執二份。本協議作為合同附件，與合同具有同等法律效力

　　甲方單位(蓋章)：上海展覽中心浦東開發公司

　　甲方代表(簽字)：

　　20__年_月__日

　　乙方單位(蓋章)：

　　乙方代表(簽字)：

　　20__年_月__日