工傷死亡調解協議書（精選21篇）

工傷死亡調解協議書 篇1

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　甲、乙雙方經友好協商，就甲方因工傷外部燙傷相關賠償事宜協議如下：

　　一、本工傷事故造成甲方外部燙傷，現經醫院治療已治愈出院，治療期間所有醫療費用均已由乙方支付完畢。（支付費用約7萬。）

　　二、甲、乙雙方依據《工傷保險條例》及《福建省實施〈工傷保險條例〉辦法》相關處理的一般原則達成一次性賠償協議，乙方一次性支付給甲方后續治療費、一次性燙傷補助、一次性工傷醫療補助金和燙傷就業補助金共計人民幣37000元。甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。

　　三、乙方須在本協議簽訂之日起7日內一次性將上述款項以現金方式支付給甲方，甲方收到上述款項后須出具收條交由乙方收執。

　　四、甲方在收取乙方一次性工傷賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性，乙方享有向保險公司通過法律途徑進行追索其代墊的上述款項的所有權利，甲方必須對乙方的追索行為予以配合，但不得要求再分享上述所有款項。

　　五、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定。本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因工傷事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的.承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金并賠償損失。

　　六、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，每一份均具有同樣法律效力。

　　甲方：_______________乙方：_______________

　　_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日

工傷死亡調解協議書 篇2

　　甲方：

　　乙方：

　　法定代表人：

　　職務：

　　丙方：

　　身份證號碼：

　　甲方羅之妻陳系乙方工人，因工作原因于年月日發生工傷事故，因醫治無效于年月日死亡。為妥善解決陳死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

　　一、喪葬事宜：

　　甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）

　　二、賠償金額：

　　乙方向甲方之倪支付賠償金壹萬元；向甲方之羅、羅支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。

　　三、付款期限：

　　年月日前支付倪全部賠償金壹萬元，支付羅、羅××部分賠償金伍萬元；

　　年月日前支付羅、羅剩余全部賠償金叁萬陸仟元。

　　四、違約責任：

　　1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

　　五、擔保條款：

　　丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。

　　甲方簽字：

　　時間：

　　乙方簽字蓋章：

　　時間：

　　丙方簽字：

工傷死亡調解協議書 篇3

　　甲方：___________________身份證號碼：___________________

　　委托代理人：___________________

　　乙方：___________________系受害人之___________________身份證號碼：___________________

　　丙方：___________________身份證號碼：___________________

　　現乙方受受害人供養的全體親屬委托（特別授權）處理死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼：___________________

　　于_____________年_____________月_____________日意外受傷，經搶救無效死亡。于_____________年_____________月_____________日生，供養親屬情況：

　　父親：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________

　　母親：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________

　　妻子：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________

　　子女：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________

　　子女：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________

　　為妥善處理死亡的善后事宜，依據有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：

　　一、喪葬事宜

　　甲、乙雙方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需救治費用由甲方支付，所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由甲方支付。）

　　二、賠償金額：

　　甲方向乙方之（所有親屬姓名）支付賠償金貳拾貳萬圓整。除承擔上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何費用。

　　三、付款期限

　　雙方簽字蓋章后，甲方一次性支付乙方現金貳拾貳萬圓整

　　四、違約責任：

　　1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款，并有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

　　五、見證條款：

　　丙方見證雙方全面實際地履行賠償協議

　　六、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　七、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　八、本協議一式三份，甲乙丙雙方各執一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　委托代理人：

　　__________年_______月________日

工傷死亡調解協議書 篇4

　　甲方（死者兒子）：

　　乙方：

　　茲因搬運貨物傷亡事故一事，經甲方、乙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

　　一、對于因搬運貨物傷亡事故一事，乙方一次性支付甲方補償費用￥元（大寫整）。

　　1、其中￥______萬元（大寫整）由乙方以現金形式支付給甲方；

　　2、另￥______萬元（大寫整）現金作為處理死者火化等喪葬事宜支出，由乙方具體掌握使用；如果甲方要求提高喪葬標準，則超出￥萬元（大寫整）的部分由甲方自行承擔；如果甲方同意自行處理死者火化等喪葬事宜，該部分費用由乙方支付給甲方，由甲方自行支配。

　　3、甲方的其他參與事故處理的親戚的交通費等所有費用都包含在上述費用中，乙方不另行支付；同時，乙方負責20xx年x月x日之前應該支付給醫院的相關費用，之后的相關費用由甲方在上述費用中支付。

　　二、本協議書簽訂后甲乙雙方應積極配合在0xx年x月x日之前處理完畢傷亡之相關善后事宜，包括但不限于火化尸體、舉行殯葬儀式等；任何一方不得在本協議之外提出任何其他不合理要求。

　　三、甲乙雙方約定，在甲乙雙方辦理完畢本協議第二條約定的事項后，乙方須于20xx年x月x日之前，向甲方及其代理人交付上述約定款項，甲方收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

　　四、甲方承諾：乙方履行完畢本協議后，甲方就傷亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他責任，也放棄采取任何其他形式向媒體、政府部門、出版機構等投訴、反映等權利。乙方如認為需要向有關責任方追償，則由乙方行使追償權利。

　　五、甲方的代表人作為的親戚，參與了整個事故處理過程的協調工作，并見證了甲乙雙方事故處理、簽訂本協議的整個過程。

　　六、本協議自雙方代表簽字之日起生效。

　　七、本協議一式三份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案一份。

　　甲方代表（簽字）：

　　乙方代表（簽字）：

　　20xx年x月x日

工傷死亡調解協議書 篇5

　　甲方：

　　乙方：

　　代表人：身份證號:

　　丙方:身份證號:

　　丁方：身份證號：

　　甲方職工李同志于20xx年9月13日醉酒死亡，現甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭議問題，達成如下協議：

　　1、甲方在已經為乙方墊付4000元費用的基礎上，再一次性向乙方支付補償款xx萬元(包含死亡賠償金、被撫養人生活費，誤工費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金以及喪葬補助費、一次性救濟金、供養直系親屬生活困難補助等)。

　　2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償等所有爭議問題一次性了結，再無任何其他爭議。

　　3、乙方保證其向甲方出具的戶口簿、身份證、近親屬關系證明以及授權委托書等書面材料的真實性、合法性。如上述文件的真實性或合法性存在問題，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。

　　4、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補償或主張任何其他權利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活。

　　5、乙方、丙方和丁方保證，李除乙方外再無其他近親屬。如有乙方之外的李的近親屬向甲方或其工作人員主張權利，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。

　　5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方違反第4條的約定，又向甲方或其工作人員主張權利或干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費用和損失（包括但不限于訴訟費、律師費、補償款、賠償款等等），全部由丙方和丁方承擔，甲方不需要承擔任何責任。

　　甲方（蓋章）：乙方：

　　法定代表人：代表人：

　　年月日年月日

　　丙方：丁方：

　　年月日年月日

　　交通事故調解協議書(死亡)

　　甲方：（肇事者），委托代理人：乙方：（受害方），委托代理人：xx年xx月xx日時左右，甲方駕駛號車，在xx處發生道路交通事故，導致不幸死亡。現甲方和死者的所有近親屬（乙方）經友好協商，本著平等、自愿、公平的原則，達成如下協議：

　　一、甲方一次性賠償乙方醫療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、老人贍養費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣（大寫）：圓整（xx元整）。

　　二、死者尸體由其家屬自行安葬。

　　三、上述款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。

　　四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結，甲乙雙方永不糾纏。

　　五、根據甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任，并希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。

　　六、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意，決不反悔。

　　七、本協議一式份，甲乙雙方各執一份，經甲乙雙方簽字和按指印后生效。

　　甲方：乙方：見證方：

　　簽約日期：xx年xx月xx日

工傷死亡調解協議書 篇6

　　甲方（死亡方家屬/代表）：___________________

　　身份證號碼：___________________

　　聯系電話：___________________

　　住址：___________________

　　乙方（責任方/賠償方）：___________________

　　法定代表人/負責人：___________________

　　聯系電話：___________________

　　住址/公司地址：___________________

　　鑒于甲方親屬/代表（以下簡稱“死者”）因故不幸去世，現甲、乙雙方為妥善解決相關事宜，在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經協商一致，達成如下協議：

　　一、事實經過

　　死者于____年__月__日因___________________（事故/事件）不幸去世。

　　二、賠償金額

　　乙方同意向甲方支付人民幣___________________元（大寫：___________________圓整）作為死亡賠償金。

　　三、支付方式

　　1. 乙方應在簽訂本協議后____日內將賠償金全額支付給甲方。

　　2. 支付方式：___________________（現金/轉賬等）。

　　四、其他事項

　　1. 甲方收到賠償金后，應出具相應的收據。

　　2. 本協議簽署后，雙方就此事件的所有糾紛和爭議即告解決。

　　3. 雙方應保守本協議內容及相關信息的秘密，不得向第三方泄露。

　　五、違約責任

　　1. 若乙方未按約定時間支付賠償金，每逾期一日，應按未支付金額的.____%向甲方支付違約金。

　　2. 若一方違反本協議的其他約定，應承擔由此給對方造成的損失。

　　六、爭議解決

　　因本協議引起的或與本協議有關的任何爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。

　　七、附則

　　1. 本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　2. 本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

　　甲方（簽字/蓋章）：___________________

　　日期：____年__月__日

　　乙方（簽字/蓋章）：___________________

　　日期：____年__月__日

工傷死亡調解協議書 篇7

　　甲方（死者近親屬）：____________________

　　身份證號碼：____________________

　　聯系電話：____________________

　　乙方（事故責任方）：____________________

　　法人代表/負責人：____________________

　　聯系電話：____________________

　　鑒于______（死者姓名）因______（事故/原因）不幸身亡，為妥善解決相關事宜，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經協商一致，達成如下協議：

　　一、賠償事項

　　乙方同意向甲方支付包括但不限于死亡賠償金、喪葬費、精神撫慰金等所有相關費用，共計人民幣______元（大寫：____________________元整）。

　　二、支付時間與方式

　　乙方承諾在______年__月__日前，將上述賠償款項通過銀行轉賬方式支付至甲方指定的賬戶（賬戶信息由甲方提供）。

　　三、雙方承諾

　　1. 甲方收到賠償款項后，將不再就此次事件向乙方提出任何形式的賠償要求或訴訟。

　　2. 乙方應確保賠償款項的及時、足額支付，并承擔由此產生的所有稅費。

　　四、違約責任

　　1. 如乙方未按照約定時間支付賠償款項，則需向甲方支付逾期付款利息，利率按中國人民銀行公布的'同期貸款利率計算。

　　2. 如甲方在收到賠償款項后違反本協議約定，乙方有權要求甲方返還已支付的賠償款項，并追究甲方的法律責任。

　　五、爭議解決

　　因本協議履行過程中產生的任何爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向______（約定法院）提起訴訟。

　　六、其他

　　1. 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　2. 本協議未盡事宜，由雙方另行協商確定。

　　甲方（簽字）：____________________

　　日期：____年__月__日

　　乙方（簽字/蓋章）：____________________

　　日期：____年__月__日

工傷死亡調解協議書 篇8

　　甲方：

　　乙方

　　20xx年xx月xx日左右，甲方駕駛號車，在xx處發生道路交通事故，導致不幸死亡。現甲方和死者的所有近親屬（乙方）經友好協商，本著平等、自愿、公平的原則，達成如下協議：

　　一、甲方一次性賠償乙方醫療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、老人贍養費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣（大寫）：圓整（xx元整）。

　　二、死者尸體由其家屬自行安葬。

　　三、上述款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。

　　四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結，甲乙雙方永不糾纏。

　　五、根據甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任，并希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。

　　六、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意，決不反悔。

　　七、本協議一式份，甲乙雙方各執一份，經甲乙雙方簽字和按指印后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　見證方：

　　20xx年xx月xx日

工傷死亡調解協議書 篇9

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年x月xx日晚時左右，在有限責任公司（一號礦）井下作業中不幸遇難。事故發生后，賠償權利人與賠償義務人間本著公平、合理、自愿、合法的原則，就死亡賠償相關事宜達成如下協議：

　　一、乙方一次性支付給甲方死亡賠償金、親屬撫恤金、喪葬補助金及該死亡糾紛產生的其他一切費用合計63萬 元（大寫：陸拾叁萬 元整）。

　　二、甲方在簽訂該協議后于當日先行支付53萬 元整，剩余10萬 元在安葬入土后當日即行支付。（該10萬 元由乙方在簽訂協議時先行交付給x村主任保管，明入土后由轉帳到帳戶上）。

　　三、協議約定是雙方在清醒意識下真實意思表示，協議簽訂開始履行后，甲方不得再向乙方及任何組織和個人提出其他任何請求和主張，自愿放棄協議以外的其他一切補償請求。

　　四、甲方一致同意所有賠償款采取銀行轉賬支付，由乙方存入到農村商業銀行賬戶中。

　　五、乙方只負責履行賠償款的支付，甲方權利人之間的分配和繼承由甲方自行解決，與乙方無關。

　　六、該協議一式5份，賠償權利人、賠償義務人各持一份，巡檢鎮人民政府存檔一份。

　　七、該協議甲乙雙方簽字后即生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　協議簽訂時間：

工傷死亡調解協議書 篇10

　　甲方:

　　乙方： ，系死者___之妻; ，系死者___之父;，系死者___之母。現乙方受死者供養的全體家屬委托，(權限為特別授權：包括承認，放棄，變更，調解與和解)處理___意外死亡的相關善后事宜。【注：死者：___(曾用名：__)身份證號：。】

　　為妥善處理___意外死亡的善后事宜，依據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的`解釋》等有關法律法規，雙方本著平等協商，互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

　　一、甲方愿意一次性賠償死者喪葬費，死亡撫慰金，被撫養人生活費，家屬精神損失費，交通費等各項費用共計人民幣171000.00元大寫：人民幣壹拾柒萬壹仟圓整。雙方協商期間(截止本協議簽定之日)，死者親屬的住宿費用、餐飲費用甲方愿意全部承擔，尸體在醫院停放產生費用按實際支出由甲方承擔，并由甲方支付死者尸體運輸(從新鄉至死者生前戶籍所在地)所產生的運費。

　　二、甲方履行付款義務后，此事的處理既告終結，甲方不再因此事承擔任何法律責任。乙方就此事保證死者的供養親屬不再以任何形式，任何理由就___意外死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

　　三、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。且本協議的內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　本協議一式 份，雙方當事人，見證人，見證律師各持一份，經雙方當事人，見證人，見證律師簽字并按指印后生效。

　　甲方： 乙方：

　　見證人： 見證人：

　　見證律師：

　　年 月 日

工傷死亡調解協議書 篇11

　　甲方:

　　乙方：

　　現乙方受死者供養的全體家屬委托，（權限為特別授權：包括承認，放棄，變更，調解與和解）處理意外死亡的相關善后事宜。

　　為妥善處理意外死亡的善后事宜，依據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等有關法律法規，雙方本著平等協商，互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

　　一、甲方愿意一次性賠償死者喪葬費，死亡撫慰金，被撫養人生活費，家屬精神損失費，交通費等各項費用共計人民幣171000.00元 大寫：人民幣壹拾柒萬壹仟圓整。雙方協商期間(截止本協議簽定之日)，死者親屬的住宿費用、餐飲費用甲方愿意全部承擔，尸體在醫院停放產生費用按實際支出由甲方承擔，并由甲方支付死者尸體運輸（從新鄉至死者生前戶籍所在地）所產生的運費。

　　二、甲方履行付款義務后，此事的處理既告終結，甲方不再因此事承擔任何法律責任。乙方就此事保證死者的供養親屬不再以任何形式，任何理由就意外死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

　　三、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。且本協議的內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　本協議一式 份，雙方當事人，見證人，見證律師各持一份，經雙方當事人，見證人，見證律師簽字并按指印后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年xx月xx日

工傷死亡調解協議書 篇12

　　甲方（死者家屬）：_________________

　　身份證號：_________________

　　住址：_________________

　　聯系電話：_________________

　　乙方（責任方）：_________________

　　法定代表人/負責人：_________________

　　住址/單位地址：_________________

　　聯系電話：_________________

　　鑒于甲方親屬（死者姓名）于____年____月____日在________________（事發地點）不幸死亡，為妥善解決與此次事件相關的賠償事宜，甲乙雙方經友好協商，達成如下調解協議：

　　一、基本情況

　　1. 死者信息：姓名_______，性別___，年齡___，身份證號_________________。

　　2. 事故經過：在_________________（簡述事故經過）。

　　二、調解協議內容

　　1. 乙方一次性向甲方支付人民幣______元（大寫：_________________元整）作為死亡賠償金、喪葬費、精神撫慰金等所有費用的'總和。

　　2. 甲方收到上述款項后，應出具收據，并承諾不再就此次事件向乙方提出任何形式的賠償要求。

　　3. 甲乙雙方應共同配合，辦理相關手續，以便甲方順利領取上述款項。

　　三、其他約定

　　1. 雙方均承諾，在簽署本協議后，不得將本次事件及其調解結果向任何第三方透露或泄露。

　　2. 本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方（簽字）：_________________

　　日期：____年____月____日

　　乙方（簽字/蓋章）：_________________

　　日期：____年____月____日

工傷死亡調解協議書 篇13

　　甲方：

　　乙方：

　　xx年xx月xx日時左右，甲方駕駛號車，在xx處發生道路交通事故，導致不幸死亡。現甲方和死者的所有近親屬（乙方）經友好協商，本著平等、自愿、公平的原則，達成如下協議：

　　一、甲方一次性賠償乙方醫療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、老人贍養費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣（大寫）：圓整（ 元整）。

　　二、死者尸體由其家屬自行安葬。

　　三、上述款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。

　　四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結，甲乙雙方永不糾纏。

　　五、根據甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任，并希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。

　　六、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意，決不反悔。

　　七、本協議一式份，甲乙雙方各執一份，經甲乙雙方簽字和按指印后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

工傷死亡調解協議書 篇14

　　甲方（死者家屬代表）：____________________

　　身份證號碼：____________________

　　聯系電話：____________________

　　乙方（責任方）：____________________

　　法人代表/負責人：____________________

　　聯系電話：____________________

　　鑒于甲方親屬______（姓名），因______（事故/原因）不幸身亡，為妥善解決相關事宜，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經協商一致，達成如下協議：

　　一、賠償項目及金額

　　乙方同意向甲方支付死亡賠償金、喪葬費、被扶養人生活費、精神損害撫慰金等共計人民幣______元（大寫：____________________元整）。

　　二、支付方式

　　乙方應在本協議簽訂后______日內，將上述賠償款項一次性支付給甲方指定的銀行賬戶（賬戶信息由甲方提供）。

　　三、雙方權利義務

　　1. 甲方在收到賠償款項后，應出具相應的收據，并放棄對乙方及相關責任人員的其他一切賠償要求。

　　2. 乙方應按照本協議約定的時間、金額支付賠償款項，并確保款項支付到位。

　　3. 雙方應保守本協議內容及涉及的個人隱私信息，不得向任何第三方泄露。

　　四、違約責任

　　1. 若乙方未按照本協議約定的'時間、金額支付賠償款項，則每逾期一日，應向甲方支付逾期付款金額______%的違約金。

　　2. 若甲方在收到賠償款項后，違反本協議約定，向乙方或相關責任人員提出其他賠償要求或泄露本協議內容及相關隱私信息，則甲方應返還已收到的賠償款項，并向乙方支付人民幣______元（大寫：____________________元整）的違約金。

　　五、爭議解決

　　因履行本協議所產生的爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向______（約定法院）提起訴訟。

　　六、其他約定

　　1. 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　2. 本協議未盡事宜，由雙方協商解決。

　　甲方（簽字）：____________________

　　日期：____年__月__日

　　乙方（簽字/蓋章）：____________________

　　日期：____年__月__日

工傷死亡調解協議書 篇15

　　申請執行人（下稱甲方）：張，男，漢族，XX公司職工，1967年10月23日生，云南省大理市人，住云南省大理市泰安路號5棟3-2-2。

　　被執行人（下稱乙方）：李，男，漢族，農民，1986年11月12日生，云南省大理市XX鎮人，住云南省大理市XX鎮XX村委會XX村號。

　　甲方與乙方為交通事故賠償糾紛一案，經大理市人民法院民一初字第號民事判決，判決生效后，雙方自愿協商，達成和解協議，共同信守，決不反悔。

　　一、XX市XX區人民法院民一初字第X號民事判決書判令：乙方賠償甲方因交通事故造成的經濟損失XX元，并承擔案件受理費XX元，訴訟保全費XX元，合計X元。現乙方一次性支付給甲方X元即案結事了，其他費用均由甲方負責，甲方完全同意，并自愿放棄不足部份。

　　二、上述款項在簽訂本協議書時當場付清，雙方不得再為此事發生糾紛。

　　三、本協議書經雙方簽字確認從簽定之日起生效。

　　四、本協議書一式三份，甲、乙雙方各執一份，報X人民法院終結本案執行程序一份，內容相同，具有同等效力。

　　甲方：張　　　　乙方：李

　　xx年02月24日　　xx年02月24日

工傷死亡調解協議書 篇16

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方 :

　　丁方 ：

　　甲方職工同志于20xx年x月xx日醉酒死亡，現甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭議問題，達成如下協議：

　　1、甲方在已經為乙方墊付4000 元費用的基礎上，再一次性向乙方支付補償款萬 元(包含死亡賠償金、被撫養人生活費，誤工費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金以及喪葬補助費、一次性救濟金、供養直系親屬生活困難補助等)。

　　2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償等所有爭議問題一次性了結，再無任何其他爭議。

　　3、乙方保證其向甲方出具的戶口簿、身份證、近親屬關系證明以及授權委托書等書面材料的真實性、合法性。如上述文件的真實性或合法性存在問題，則乙方須將甲方支付的104000 元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。

　　4、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補償或主張任何其他權利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活。

　　5、乙方、丙方和丁方保證，李除乙方外再無其他近親屬。如有乙方之外的李的近親屬向甲方或其工作人員主張權利，則乙方須將甲方支付的104000 元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的'義務承擔無限連帶責任。

　　5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方違反第4條的約定，又向甲方或其工作人員主張權利或干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費用和損失（包括但不限于訴訟費、律師費、補償款、賠償款等等），全部由丙方和丁方承擔，甲方不需要承擔任何責任。

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　丁方：

　　日期：

工傷死亡調解協議書 篇17

　　甲方：

　　乙方：

　　20____年__月____日晚____時左右，______在______有限責任公司（______一號礦）井下作業中不幸遇難。事故發生后，賠償權利人與賠償義務人間本著公平、合理、自愿、合法的原則，就死亡賠償相關事宜達成如下協議：

　　一、乙方一次性支付給甲方死亡賠償金、親屬撫恤金、喪葬補助金及該死亡糾紛產生的其他一切費用合計63萬元（大寫：陸拾叁萬元整）。

　　二、甲方在簽訂該協議后于當日先行支付53萬元整，剩余10萬元在______安葬入土后當日即行支付。（該10萬元由乙方在簽訂協議時先行交付給______村主任______保管，______明入土后由______轉帳到______帳戶上）。

　　三、協議約定是雙方在清醒意識下真實意思表示，協議簽訂開始履行后，甲方不得再向乙方及任何組織和個人提出其他任何請求和主張，自愿放棄協議以外的.其他一切補償請求。

　　四、甲方一致同意所有賠償款采取銀行轉賬支付，由乙方存入到______的農村商業銀行賬戶中。

　　五、乙方只負責履行賠償款的支付，甲方權利人之間的分配和繼承由甲方自行解決，與乙方無關。

　　六、該協議一式5份，賠償權利人、賠償義務人各持一份，巡檢鎮人民政府存檔一份。

　　七、該協議甲乙雙方簽字后即生效。

　　甲方：

　　乙方：

工傷死亡調解協議書 篇18

　　甲方：___________________（姓名或單位名稱）

　　身份證號/營業執照號：___________________

　　乙方：___________________（姓名或單位名稱）

　　代表人：___________________ 身份證號：___________________

　　鑒于甲方職工李同志于____年____月____日不幸死亡，現甲、乙雙方就本次事件的爭議問題，經友好協商，達成如下協議：

　　1. 甲方在已經為乙方墊付____元費用的基礎上，再一次性向乙方支付補償款____萬元（包含死亡賠償金、被撫養人生活費、誤工費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金以及喪葬補助費、一次性救濟金、供養直系親屬生活困難補助等）。

　　2. 甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償等所有爭議問題一次性了結，再無任何其他爭議。

　　3. 乙方保證其向甲方出具的戶口簿、身份證、近親屬關系證明以及授權委托書等書面材料的真實性、合法性。如上述文件的真實性或合法性存在問題，則乙方須將甲方支付的.補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利。

　　4. 乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補償或主張任何其他權利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活。

　　5. 本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方（蓋章）：___________________

　　法定代表人：___________________

　　日期：____年____月____日

　　乙方：___________________

　　代表人：___________________

　　日期：____年____月____日

工傷死亡調解協議書 篇19

　　甲方:

　　乙方：

　　為妥善處理意外死亡的善后事宜，依據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等有關法律法規，雙方本著平等協商，互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

　　一、甲方愿意一次性賠償死者喪葬費，死亡撫慰金，被撫養人生活費，家屬精神損失費，交通費等各項費用共計人民幣171000.00 元 大寫：人民幣壹拾柒萬壹仟圓整。雙方協商期間(截止本協議簽定之日)，死者親屬的住宿費用、餐飲費用甲方愿意全部承擔，尸體在醫院停放產生費用按實際支出由甲方承擔，并由甲方支付死者尸體運輸（從新鄉至死者生前戶籍所在地）所產生的運費。

　　二、甲方履行付款義務后，此事的處理既告終結，甲方不再因此事承擔任何法律責任。乙方就此事保證死者的供養親屬不再以任何形式，任何理由就意外死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

　　三、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。且本協議的內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　本協議一式 份，雙方當事人，見證人，見證律師各持一份，經雙方當事人，見證人，見證律師簽字并按指印后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

工傷死亡調解協議書 篇20

　　甲方：

　　乙方：

　　代表人： 身份證號:

　　丙方 : 身份證號:

　　丁方 ： 身份證號：

　　甲方職工_同志于20__年_月__日醉酒死亡，現甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭議問題，達成如下協議：

　　1、甲方在已經為乙方墊付4000元費用的基礎上，再一次性向乙方支付補償款__萬元(包含死亡賠償金、被撫養人生活費，誤工費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金以及喪葬補助費、一次性救濟金、供養直系親屬生活困難補助等)。

　　2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償等所有爭議問題一次性了結，再無任何其他爭議。

　　3、乙方保證其向甲方出具的戶口簿、身份證、近親屬關系證明以及授權委托書等書面材料的真實性、合法性。如上述文件的真實性或合法性存在問題，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。

　　4、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補償或主張任何其他權利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活。

　　5、乙方、丙方和丁方保證，李除乙方外再無其他近親屬。如有乙方之外的李的近親屬向甲方或其工作人員主張權利，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。

　　5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方違反第4條的約定，又向甲方或其工作人員主張權利或干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費用和損失(包括但不限于訴訟費、律師費、補償款、賠償款等等)，全部由丙方和丁方承擔，甲方不需要承擔任何責任。

　　甲方(蓋章)： 乙方：

　　法定代表人： 代表人：

　　年 月 日 年 月 日

　　丙方： 丁方：

　　年 月 日 年 月 日

工傷死亡調解協議書 篇21

　　甲方：

　　乙方：

　　陳系甲方員工，其于20xx年6月18日上午9點57分離開工廠大門騎摩托車回家，后患病經醫院搶救于20xx年6月24日早上5點左右去世。

　　甲乙雙方在不存在欺詐、脅迫、顯示公平、重大誤解、乘人之危等情形下，雙方一致確認為非因公死亡，并自愿達成以下調解協議：

　　一、甲乙雙方協商一致同意自本協議簽訂之日起，甲方一次性向乙方支付 元整(大寫： 元整)(包括但不限于喪葬費、一次性救濟金、供養直系親屬生活困難補助、經濟賠償金、經濟補償金、保險、醫療費、加班費、工資、交通費、住院伙食補助費等)。乙方自愿放棄其他請求。如甲方法定的賠付金額超過上述金額，則超出部分由乙方自愿放棄，保證不再向甲方主張。上述費用自簽訂協議之日起日內支付。

　　二、自乙方收到上述款項之日起，甲方和乙方之間的所有糾紛全部處理終結，甲方與供養直系親屬生活困難補助的關系也因一次性賠償完畢而終結。乙方不得再以任何理由或采取任何方式向甲方主張任何權利，以及乙方不得再針對該受傷事實向任何部門或單位主張任何權利。否則，乙方須全額退還甲方已支付的全部費用，并自愿向甲方承擔100000 元的違約金。

　　三、本協議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起成立并生效。甲乙雙方必須嚴格按照本協議約定履行。本協議系雙方真實意思表示，不存在任何可撤銷、可變更或無效的法定情形。

　　四、本協議一式六份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方：

　　乙方：