受傷調解協議書范本（精選3篇）
受傷調解協議書范本 篇1
甲方（同學監護人）：
電話：
乙方：電話：
事由：
現經麥新派出所調查和麥新中學政教處主持調解，經雙方監護人協商，自愿達成協議如下：
1、xx同學在醫院期間共花去醫藥費、誤工費等總計約xx元整，該費用已由同學家長全部付給家長。
2、經調解，xx名同學共同支付給代維東醫藥費共計元（已給付），協議簽訂后雙方不得以任何方式因此事再次發生任何糾紛；本次事件完結后，同
學間應團結友愛，積極向上，不得滋生報復念頭，如報復尋事將承擔法律責任。
3、此協議一式兩份作為依據。
4、附：
（1）參與調解的當事人應當有相應的民事行為能力。中小學校的學生大多是未成年人，屬于無民事行為能力或限制民事行為能力人。因此，如果是未成年學生到傷害，應由其法定監護人代理其參與調解處理，簽訂調解協議書。
（2）調解協議應當是雙方當事人或監護人真實意思的表達。
（3）調解協議書簽訂后，立刻具有法律效力。
甲方（同學監護人）簽名：
乙方（名同學監護人）簽名：
調解方（學校）蓋章：
xx年xx月xx日
受傷調解協議書范本 篇2
甲方：李加龍家長李剛
乙方：王建新家長王天進
事由：20xx年xx月xx日中午課間操時，李加龍和王建新在七年級（8）班教室外樓道上嬉戲，李加龍不小心將王建新絆倒，導致王建新頭部摔傷。事后雙方到醫院進行檢查，經醫院鑒定，無異常問題，現經雙方協商，達成如下協議：
1、甲方王建新受傷后到醫院檢查的一切費用均由乙方負責。
2、甲方王建新家長要求要輸3天液，輸液費用由乙方負責。
3、乙方同意用王建新合醫給甲方（除不能報賬外的費用）報賬。
4、乙方孩子王建新經醫院檢查無任何問題后出院。
5、出院之后乙方身體上所出現的異常均與甲方無關。
空口無憑特立此劇
甲方：李加龍家長李剛（簽字）：
乙方：王建新家長王天進（簽字）：
調解人（簽字）：
xx年xx月xx日
受傷調解協議書范本 篇3
甲方代表：_______，性別____，出生年月________，民族，職業____，住址_______________，身份證號______________，聯系電話：________________;
乙方________，性別：男，出生年月________，民族，職業____，住址________________，身份證號_____________，聯系電話：________________;
糾紛簡要情況：
____________________________________
經雙方當事人申請，________鄉社會矛盾糾紛調處中心組織雙方對此糾紛進行調處，經協商，雙方自愿達成如下協議：
____________________________
本協議一式____份，雙方當事人、_______及____鄉社會矛盾糾紛調處中心各存一份，自雙方簽字之后生效。
當事人簽名：________(蓋章)
當事人簽名：________(蓋章)
調解員簽名：________
在場人簽名：________
矛盾糾紛調處中心
____年____月____日