賠償協議書示例2024（精選8篇）
賠償協議書示例2024 篇1
甲方： __X，男，身份證號碼： ，住址，以下簡稱甲方。(面試網 )
乙方：__X，男，身份證號碼： ，住址，以下簡稱乙方。
甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就___年___月___日在___地段發生的道路交通事故，就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下：
一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：___ (小寫：___ 元)。
二、乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
三、甲乙雙方當事人應積極協助交警機關處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設置障礙。
四、本協議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。
五、本協議于___ 年___ 月 ___日甲、乙雙方在 交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。
六、本協議一式三份，甲、乙雙方和 __X交警大隊各持一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
交警部門：
年 月 日
賠償協議書示例2024 篇2
拆遷人(以下簡稱甲方)：___________________________
單位名稱：_________________________________________
電話：_____________________________________________
法定代表人：_______________________________________
職務：_____________________________________________
營業執照注冊號：___________________________________
注冊地：___________________________________________
地址及郵編：_______________________________________
委托代理人：_______________________________________
姓名：_____________________________________________
電話：_____________________________________________
地址及郵編：_______________________________________
被拆遷人(以下簡稱乙方)：_________________________
姓名(單位名稱)：_________________________________
電話：_____________________________________________
法定代表人：_______________________________________
職務：_____________________________________________
【身份證號】【營業執照注冊號】：___________________
地址及郵編：_______________________________________
委托代理人：_______________________________________
姓名：_____________________________________________
電話：_____________________________________________
地址及郵編：_______________________________________
房屋承租人(使用人)(以下簡稱丙方)：_____________
姓名(單位名稱)：_______________電話：____________
法定代表人：_______________________________________
職務：_____________________________________________
【身份證號】【營業執照注冊號】：___________________
地址及郵編：_______________________________________
委托代理人：_______________________________________
姓名：_____________________________________________
電話：_____________________________________________
地址及郵編：_______________________________________
根據《城市房屋拆遷管理條例》及海南省有關城鎮房屋拆遷的法規、規章等規定，甲方_________拆遷項目已經海南省建設廳和海南省發展與改革廳批準(瓊建住房函[20_________]_________號文附件第_________項)，已列入海南省________年度拆遷計劃，并取得《海南省城鎮房屋拆遷許可證》(_________拆許第_________號)，對乙方的房屋進行拆遷，根據《中華人民共和國合同法》及其他有關法律法規之規定，甲、乙、丙_________方在平等、自愿、協商一致的基礎上，就房屋拆遷補償安置達成如下協議：
第一條 被拆除房屋基本情況
(一)房屋所在地點，建筑面積_________平方米(其中有產權證的建筑面積_________平方米，房屋使用面積_________，房屋產權證號_________)，房屋的用途_________，房屋的產權性質_________，房屋的結構_________，房屋的總樓層數_________，房屋所在的樓層數_________。
(二)房屋內部設施及裝潢情況：_________________________________________________
(三)房屋的附屬物及構筑物情況：_______________________________________________
(四)機械設備情況：________________________________________________________
(五)其他情況：____________________________________________________________
第二條 乙方或丙方基本情況
(一)被拆除房屋為住宅：
1.乙方有正式戶口_________人(其中常住人口_________人)，分別是：
序號 姓名 性別 年齡 與戶主關系 身份證號碼
1
2
3
4
5
6
7
2.丙方有正式戶口_________人，分別：
序號 姓名 性別 年齡 與戶主關系 身份證號碼
1
2
3
4
5
6
7
(二)被拆除房屋是非住宅：
1.乙方情況：_________________________________________________________________
2.丙方情況：_________________________________________________________________
第三條 房屋拆遷補償選擇第_________種方式
1.貨幣補償;
2.房屋產權調換;
3.貨幣補償與房屋產權調換相結合。
第四條 貨幣補償
(一)貨幣補償金額的確定選擇第_________種方式：
1.根據當事人共同推薦的房地產估價機構的估價結果確定;
2.當事人約定的其他作價方式。
(二)被拆遷房屋補償金額(大寫)：人民幣_________元整。
1.房屋貨幣補償金額。被拆遷房屋建筑面積_________平方米，按建筑面積每平方米_________元計價，小計_________元。
2.土地使用權貨幣補償金額。被拆遷房屋占地面積_________平方米，按占地面積每平方米_________元計價，小計_________元(若房屋貨幣補償金額含土地使用權貨幣補償，此項可不另行計算)。
3.房屋裝潢作價方式：_________，補償金額_________元(若房屋貨幣補償金額含房屋裝潢補償，此項可不另行計算)。
4.房屋內的電話、有線電視、煤氣、互聯網等配套設施、設備的遷移費或者初裝費，補償金額_________元。
5.附屬物及構筑物補償金額_________元。
(三)補償款由甲方于_______年_____月_____日前支付給乙方，支付方式：____________________。
(四)實行貨幣補償的，甲方對丙方不再承擔安置責任，由乙方對丙方進行安置。
第五條 房屋產權調換補償
(一)甲方提供位于___________________________，結構為_________，用途為_________，房屋號_________，建筑面積_________平方米的【現房】【期房】【土地】。產權調換房屋的樓層、房號、土地的確定方法：_________。
(二)產權調換的安置房屋應符合以下標準：
1.甲方提供給乙方的安置房屋，應當符合國家質量安全標準;
2.房屋內應當有以下設施：
(1)______________________________________________________;
(2)______________________________________________________;
(3)______________________________________________________;
(4)______________________________________________________;
(5)______________________________________________________。
3.房屋裝飾與設施標準詳見附件4。
4.新建房屋竣工后質量應經建設工程質量安全監督部門登記備案。
5.甲方應協助乙方辦理房屋所有權證書。
(三)被拆遷的房屋及產權調換的安置房屋的價格均按本協議第四條第(一)、(二)、(三)款統一方式進行確定，并結清產權調換差價。
(四)按被拆遷房屋與產權調換的安置房屋的價格結算產權調換差價。差價金額__________________。
(五)差價由______方于_______年______月______日前向_______方支付;支付方式：____________。
第六條 房屋產權調換的過渡安置
(一)過渡方式按以下第_________方式確定。
1.【乙方】【丙方】選擇自行過渡安置;
2.由甲方提供周轉房過渡安置。
(二)【乙方】【丙方】過渡期限自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。
(三)【乙方】【丙方】選擇自行過渡安置的，甲方應當按本協議第七條的約定向【乙方】【丙方】支付臨時安置補助費;【乙方】【丙方】選擇由甲方提供周轉房過渡安置的，其周轉房的地址為________________，戶型為_______，建筑面積________平方米
(四)甲方保證【乙方】【丙方】在過渡期限內按本協議第五條規定進行安置。【乙方】【丙方】使用甲方提供的臨時過渡周轉房的，應當在得到安置房后_________日內騰出周轉房。
(五)【乙方】【丙方】在臨時過渡期內，收到甲方安置通知(通知方式為_______)之日起3個月內，應到甲方辦理安置手續;甲方應從發出安置通知后再支付【乙方】【丙方】三個月臨時安置補助費;逾期不到甲方辦理安置手續的，不再享受各種補助費或補償費
第七條 房屋拆遷補助費
(一)甲方按規定標準，支付【乙方】【丙方】搬遷補助費________元，臨時安置補助費________元，提前搬家獎勵費_______元;其他補助費_________元，共計人民幣(大寫)：__________________________元整。
(二)拆遷非住宅房屋，甲方按規定標準，支付【乙方】【丙方】設備搬遷和安裝補助費_________元，因拆遷造成停產、停業損失補償費_________元，提前搬家獎勵_________元;其他補助費_________元，共計人民幣(大寫)：_________元整。
(三)甲方應于______年______月______日前，將房屋拆遷補助費支付給【乙方】【丙方】，支付方式：___________。
第八條 【乙方】【丙方】在_______年______月______日前應將被拆遷房屋騰空，并交甲方拆除。
第九條 【乙方】【丙方】的違章建筑及其附屬設施應在____年____月_____日前自行拆除，逾期不拆除的，甲方將依法實施拆除
第十條 逾期安置的違約責任
甲方應在本協議第六條第(二)項約定的臨時過渡期期滿前，保證【乙方】【丙方】按期回遷，逾期不能回遷的，甲方應在臨時過渡期滿_________天前通知【乙方】【丙方】，按下列約定處理：
1.甲方應按本協議第七條約定的臨時安置補助費的2倍向【乙方】【丙方】支付臨時安置補助費。
2.逾期_________個月內，甲方應按本協議第七條約定的停產、停業損失補償費的_________%，向【乙方】【丙方】加付停產停業損失補償費;逾期超過_______個月，甲方應按本協議第七條約定的停產、停業損失補償費的_________%，向【乙方】【丙方】加付停產停業損失補償費。
3.逾期18個月的，【乙方】【乙方在征得丙方同意的情況下】有權要求重新選擇貨幣補償或另行選擇安置房。
4._______________________________________________________________________。
5._______________________________________________________________________。
第十一條 特殊情況下安置逾期的處理
如果出現下列情況，乙方同意甲方逾期提供安置房屋：
(一)因不可抗力造成安置房屋建設延期的;
(二)因拆遷戶搬遷遲延造成安置房屋建設延期;
(三)_____________________________________________________________________。
出現上述情況，甲方應當在情況發生的_________天內通知乙方。
因以上情況造成或安置延期時，逾期安置時期的臨時過渡費按以下方法處理：___________________。
第十二條 甲方關于安置房標準的違約責任
(一)甲方交付的安置房標準應符合第五條第(一)項及附件4標準的約定。達不到約定標準的，乙方有權要求甲方按約定標準進行整改，并賠償人民幣_________元。
(二)安置房屋面積確認及面積差處置方式：
本款規定以【建筑面積】【套內建筑面積】(本款中均簡稱面積)為依據進行面積確認及面積差異處置。
本協議約定面積與產權登記面積有差異的，以產權登記面積為準。產權登記中面積記載不明確的，應由原產權登記部門重新確認
安置房交付后，產權登記面積與本協議約定面積發生差異，甲、乙雙方同意按_________種方式進行處置：
1.雙方自行約定：
(1)___________________________________________________________________;
(2)____________________________________________________________________;
(3)____________________________________________________________________。
2.雙方同意按以下原則處置：
(1)面積誤差比絕對值在3%以內(含3%)的，按第五條規定原則據實結算差價;
(2)面積誤差比絕對值超出3%的，當產權登記面積大于本協議約定面積時，面積誤差比在3%以內(含3%)部分的房價款按第五條規定原則據實結算差價;超出3%部分的房屋價款，不找差價，由甲方承擔，產權歸屬乙方。
(3)面積誤差比絕對值超出3%的，當產權登記面積小于本協議約定面積時，面積誤差比在3%以內(含3%)部分的房價款按第五條規定原則據實結算差價;超出3%部分的房屋價款，由甲方按超出3%部分的房屋價款的雙倍返還乙方。
面積誤差比=(產權登記面積-協議約定面積)/協議約定面積×100%
(三)安置土地面積誤差參照本條第(二)項處理。
第十三條 甲方逾期支付拆遷補償資金(貨幣補償、搬遷補助費、臨時安置補助費、設備搬遷安裝補助及損失費、停產停業補償費)的違約責任。
甲方如未按本協議規定的時間付款，按下列第_______種方式處理：
(一)按逾期時間，分別處理(不實行累加制)
1.逾期在_________日之內，自本協議約定的應付款期之第2天起，至實際全額支付應付款之日止，甲方按日向【乙方】【丙方】支付逾期應付款的千分之_________的違約金，協議繼續履行;
2.逾期超過_________日后，自本協議約定的應付款之第2天起，至實際全額支付應付款之日止，甲方按日向【乙方】【丙方】支付逾期應付款的千分之_________(該比率應不小于前款中的比率)的違約金，協議繼續履行。
本條中的逾期應付款指依本協議規定的到期應付款與該期實際已付款的差額;采取分期付款的，按相應的分期應付款與該期的實際已付款的差額確定。
(二)___________________________________________________________________。
第十四條 其他違約責任
(一)___________________________________________________________________;
(二)___________________________________________________________________。
第十五條 乙方安置屬于臨時過渡的，應在收到甲方正式安置通知_________日內遷入安置住房內。逾期不搬遷的，不再享受各種補助費，并每逾期1天罰款_________元。
第十六條 本協議在履行過程中發生的爭議，由當事人協商解決，協商或調解不成的，按下述第_________種方式解決
(一)向_________仲裁委員會申請仲裁。
(二)依法向人民法院起訴。
第十七條 本協議未盡事項，可由雙方約定后簽訂補充協議(附件1)。
第十八條 協議附件與本協議具有同等法律效力。本協議及其附件內，空格部分填寫的文與印刷文具有同等效力。
第十九條 本協議自合同當事人簽蓋章之日起生效。
第二十條 本協議一式_________份，甲、【乙】、【丙】方各持1份。
甲方(簽章)：_________ 乙方(簽章)：_________
委托代理人：___________ 委托代理人：___________
_________年____月____日 _________年____月____日
丙方(簽章)：_________
委托代理人：___________
_________年____月____日
附件
1.合同補充協議□
2.被拆遷房屋平面圖□
3.安置房屋平面圖□
4.安置房裝飾、設施標準□
(1)外墻：____________________________________________________________
(2)內墻：____________________________________________________________
(3)頂棚：____________________________________________________________
(4)地面：____________________________________________________________
(5)門窗：____________________________________________________________
(6)廚房：____________________________________________________________
(7)衛生間：__________________________________________________________
(8)陽臺：____________________________________________________________
(9)電梯：____________________________________________________________
(10)其他：___________________________________________________________
城鎮房屋拆遷補償安置協議說明
一、本協議文本為示范文本，也可作為簽約使用文本。簽約之前，城鎮房屋拆遷當事人應當仔細閱讀本協議內容，對協議條款及專業用詞理解不一致的，可向當地市縣城鎮房屋拆遷管理部門咨詢。
二、為體現房屋拆遷當事人的自愿原則，本協議文本中相關條款后都有空白行，供城鎮房屋拆遷當事人自行約定或補充約定。城鎮房屋拆遷當事人可以對文本條款的內容進修改、增補或刪減。協議簽訂生效后，未被修改的文本印刷文視為雙方同意內容。
三、對協議文本中選擇內容、空格部位填寫及其他需要刪除或添加的內容，城鎮房屋拆遷當事人應當協商確定。中選擇內容，以劃√方式選定;對于實際情況未發生或當事人不作約定時，應在空格部位打×，以示刪除。
四、本協議文本中涉及到的選擇、填寫內容以手寫項為優先。
五、本協議未盡事項，可由雙方約定后簽訂補充
賠償協議書示例2024 篇3
甲方：________，性別：_______，漢族_______， ________年________ 月出生，現住_______ ，身份證號碼為:________，聯系電話：________ 。
乙方：___________，性別：________，漢族， ________年 ________月出生，現住________，身份證號碼為:________ ，聯系電話________ 。
__年11月6日晚上，甲、乙雙方在候公渡利村吃飯因甲主動勸酒過激時雙方摔倒后，以致甲方左腿受傷一事(手術后經法醫鑒定為輕傷：膝蓋處脛骨粉碎性骨折)。現甲、乙雙方根據各自的過失程度，經充分協商，自愿達成如下協議：
一、乙方一次性支付醫療費人民幣__0元(大寫：貳萬元整)給甲方。乙方根據甲方要求，提供相應的票證供甲方辦理保險理賠手續。
二、甲方王功勛今后左腿出現任何問題均與乙方無關。
三、甲方王功勛今后不得再因此事追究乙方杜元冰的任何責任。
四、本協議一式三份，由甲、乙方和監督單位各執一份。本協議自簽字蓋章后之日起生效，各方都必須承擔協議中各自義務 。
甲方：________ 乙方：________
監督單位：________
監督單位名稱________
(蓋章)
________年 ________月 ________日立
賠償協議書示例2024 篇4
甲方: 身份證號:
乙方: 身份證號:
乙方之子_______,在甲方工地開車運輸土方時,由于地基踏陷將________及運輸車輛掉入地下,造成_______受傷的意外事故,經甲方全力搶救后將_______送至寧夏附屬醫院,救治22天后不幸去逝.經其直系親屬提議,自愿與甲方進行協商,解決_______因傷醫治無效死亡補償的事宜,并達成如下協議:
一 本協議雙方確認如下事實:
1 罹難者姓名: 身份證號:
無配偶 無子女
父親姓名: 身份證號:
母親姓名: 身份證號:
2 雙方確認________因意外事故,經搶救和治療后無效死亡.
3雙方確認乙方有權代表__________所有直系親屬與甲方簽訂本協議,且本協議內容明確真實地出自于乙方及________有直系親屬的共同一致認可.
二 協議各方經過充分磋商,完全理解并同意按國家目前的民事賠償法律及有關傷亡補償標準進行一次性補償.補 三________在事故發生后的住院醫療期間,所有的醫療等費用根據醫院出具的憑證,已由甲方據實全額承擔.
四參照并根據國家目前的民事賠償法律及有關傷亡補償標準甲方給予乙方的補償范圍包括喪葬補助金金.一次性死亡賠償金(工亡補助費).供養親屬撫恤金(被撫養人生活費).誤工費.交通費.住宿等相關補助和精神撫慰金等全部費用共計:___________________.
五 上述補償的全部款額自甲乙雙方簽訂本協議時分兩次向乙方支付:1.簽訂本協議后支付___________,2___________的尸體火化后(拿到火化證明)支付______________.
六甲乙雙方明確并自愿以雙方確認的上述補償項目和數額為一次性補償的最終意見,本協議未明確列舉或涵蓋的其它費用,由本協議各方各自放棄或承但,其它無爭議.
七 本協議一式叁份,甲方.乙方.見證方各壹份,效力相同.經各方簽蓋章后生效,任何一方均不反悔.
甲方簽: 乙方簽:
見證人簽:
本協議書書簽訂地點:
簽訂時間: 年 月 日
賠償協議書示例2024 篇5
甲方：
性別： 出生年月： 年 月 日 身份證碼：
家庭住址： 電話：
乙方：
住所地：
法人代表：
鑒于甲方于 年 月日在石家莊工地由于違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協議如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認，乙方于__年6月1日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣￥元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥ 元。
2、在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣元整。 甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協議第一條第2項確認的款項，在本協議簽定之日即付人民幣 ;__年8月31日前付人民幣 ;余款人民幣于__年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為： 。
三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。
四、自協議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利;
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;
六、本協議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自愿遵守。
九、本協議自甲、乙雙方簽、蓋章之日起生效，本協議一式貳份，雙方各執壹份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
賠償協議書示例2024 篇6
甲方：______
乙方：______
甲方因集鎮發展建設的需要，需長期有償使用乙方非耕地一塊，雙方本著既保證單位需要，又節約用地和兼顧國家、集體、個人三者利益的原則，根據現行土地管理法律的有關規定，經甲乙雙方協商達成如下協議：
一、土地的座落、四至及面積
甲方所需使用的土地位于淮河路南側，鎮政府對面的一塊宅基非耕地。總面積19.825畝，四至長寬如圖所示。
二、土地補償補助標準
經甲乙雙方協商，甲方按有關規定和評估價付用地的土地補償費為每畝16055元，計款318290.3元;房屋拆遷賠償費計款189367.6元;墳墓51座，每座300元，計款15300元;樹木451棵，每棵10元，計款4510元，合計款527467.9元。
三、付款方式及時間
自簽訂協議之日，補償費待地面附作物拆遷完畢，鎮政府驗收合格后全部付清。乙方因農戶之間地皮分配時所發生的糾紛由乙方負責全權處理。
四、自協議簽訂后，甲方長期使用該地皮，乙方不得以任何理由或借口干擾和阻撓甲方對該土地的使用權。地款兩清，永無糾纏。
五、此協議一式10份，甲乙雙方各持一份，送有關部門若干份。
甲方代表簽字： (公章)
乙方代表簽字： (公章)
賠償協議書示例2024 篇7
賠償人：孔__，男，56歲，漢族，司機，現住__區
賠償人：高__，男，36歲，漢族，車主，現住__區
被賠償人：呂__，女，56歲，漢族，農民，現住呼市__縣
20__年5月10日，呂__在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和孔__駕駛的蒙A16000號貨車相撞，致使呂__受傷。呂_被撞傷后立即到內蒙古醫學院附屬醫院住院治療，住院30天后于20__年6月10日好轉出院。經和林交警大隊認定，在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結論，呂__的傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數為45%。據查，肇事車輛蒙A16000號貨車是高__出資購買的，又雇傭孔__負責駕駛。經雙方進行協商一致，達成以下賠償協議：
一、由司機孔__和車主高__共同賠償呂__醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑒定費、電動車修理費、交通費等共計(217538。30—16000元)÷2=100769。15元;
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，呂__不得再追究司機和車主的任何責任，放棄對兩賠償人的訴權;
三、雙方再無其他爭議。
四、本協議一式三份，雙方各執一份，交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。
賠償人：(簽名)被賠償人：(簽名)
20__年__月__日 20__年__月__日
賠償協議書示例2024 篇8
甲方：___，男，漢族，__省__市__區__路。身份證號：____，系“粵E___”號小貨車駕駛員。
乙方：___，女，漢族，__省__市__區__路。身份證號：____，系該交通事故受害人。
20__年__月__日晚，甲方駕駛一輛小貨車在____區親仁路把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方右肋骨折斷三根。當晚，甲方立即將乙方送至__中醫院緊急救治。__市__區公安局交警大隊認定甲方負全部責任，乙方無責任，20__年_月__日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：
一、乙方住院期間的醫療費已由甲方承擔。
二、出院后，甲方一次性付給乙方后續治療費__元、營養費____元、誤工費__元、護理費__元、住院伙食補助費__元、交通費__元等費用，合計__元。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任，以后互不追究。
四、本協議一式三份，雙方各持一份，__交警大隊備案一份。
甲方(簽字)： 年 月 日
乙方(簽字)： 年 月 日
備注：此份協議，是車主與第三者之間的賠償協議，車主賠付完畢后，再拿這些材料去保險公司索賠。也可以直接到保險公司調解，將保險公司作為丙方，三方達成賠償協議。