贍養(yǎng)老人的分家協(xié)議書（精選5篇）

贍養(yǎng)老人的分家協(xié)議書 篇1

　　立約人：

　　謝x巨，男，75歲，河北保定市x縣xx村人。小學(xué)文化，農(nóng)民。系下列子女之父親。

　　住址：x縣xx村。

　　身份證號(hào)：

　　胡x月，女，70歲，河北保定市x縣xx村人。小學(xué)文化，農(nóng)民。系謝全巨之妻。

　　住址：x縣xx村。

　　身份證號(hào)：

　　謝x為，男，50歲，河北保定市x縣xx村人。高中文化，農(nóng)民，系長(zhǎng)子。 住址：x縣xx村。

　　身份證號(hào)：

　　謝x義，男，45歲，河北保定市x縣xx村人。高中文化，農(nóng)民，系次子。 住址：x縣xx村。

　　身份證號(hào)：

　　謝x艷，女，41歲，河北保定市x縣xx村人。高中文化，農(nóng)民，系女兒。 住址：x縣xx村。

　　身份證號(hào)：

　　上述家庭成員中兩個(gè)兒子均已經(jīng)結(jié)婚另立門戶，女兒也出嫁多年。父母為子女生計(jì)考慮，愿將自己所有的祖產(chǎn)北房三間以及子女長(zhǎng)大后共同蓋的房屋四間做出分割(后四間為兩個(gè)兒子結(jié)婚以前所蓋，沒有兒媳份額)。為劃清產(chǎn)權(quán)，避免爭(zhēng)議，經(jīng)過家庭成員間的充分協(xié)商，達(dá)成一致意見，特立此協(xié)議為憑。

　　一、位于xx村東與張x豐為鄰的祖產(chǎn)舊房屋三間(宅基地使用證姓名：謝x巨)以及院落使用權(quán)歸謝子為所有。

　　二、位于村東與謝x為鄰的新房四間(宅基地使用證姓名：謝x巨)歸謝子義所有。但留西頭一間由謝x巨夫妻居住至壽終為止。

　　三、因兩處房產(chǎn)價(jià)值不同，差價(jià)3萬元(人民幣： 叁萬元整)，由謝全巨在個(gè)人存款中支出3萬元給謝子為。

　　四、謝x艷不分房屋，在謝x巨夫妻個(gè)人存款中支出2萬元給謝x艷。

　　五、其他財(cái)產(chǎn)由父母所有，由家庭成員共同使用，將來歸屬另議。

　　六、關(guān)于贍養(yǎng)：分家后，兩個(gè)兒子分擔(dān)謝x巨夫妻的晚年生活支出，原則上各家每月給付100元或者輪流贍養(yǎng)，醫(yī)療費(fèi)及其他支出由兒子兩家分擔(dān)。女兒謝x艷酌情給予幫助。

　　七、本分家協(xié)議一次分清，差價(jià)做明，今后價(jià)格漲落、付款早晚均不再調(diào)整。

　　八、本協(xié)議一式四份，父母與子女各執(zhí)一份，全體立約人簽名生效。經(jīng)律師見證報(bào)律師事務(wù)所備案一份;

　　謝x巨(簽名手印)：_________ _________年____月____日

　　胡x月(簽名手印)：_________

　　_________年____月____日 謝x為(簽名手印)

　　_________年____月____日 謝x義(簽名手印)

　　_________年____月____日 謝x艷(簽名手印)

　　_________年____月____日 見證人(簽名)：_________

　　_________年____月____日

贍養(yǎng)老人的分家協(xié)議書 篇2

　　xx縣湯山鎮(zhèn)新場(chǎng)村白巖村民組村民雷大興戶，膝下生有雷x勇、雷x華、雷x獻(xiàn)三個(gè)親生兒子均已結(jié)婚和雷孝妹（乳名）、雷夢(mèng)花（乳名）二個(gè)親生女兒（均出嫁）。其長(zhǎng)子雷x勇與長(zhǎng)媳彭天容結(jié)婚生有一男（雷永乾）一女后，長(zhǎng)子雷x勇不幸

　　去世。次子雷x華、三子雷x獻(xiàn)兄弟二人均已成婚，準(zhǔn)備分家另過獨(dú)立生活，為劃清產(chǎn)權(quán)、避免爭(zhēng)議、團(tuán)結(jié)和睦，經(jīng)父親及弟兄二人共同商議，本著團(tuán)結(jié)和睦、平等自愿、友好協(xié)商、公平公正的原則，對(duì)其父母的財(cái)產(chǎn)按照三個(gè)兒子分成三個(gè)股份的方式進(jìn)行平均分配，長(zhǎng)子雷x勇的股份劃歸其雷x勇的妻子和子女繼承。經(jīng)過協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、對(duì)以前三兄弟共同參與分配的房產(chǎn)及土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)的權(quán)限保持不變，仍堅(jiān)持原來的分配協(xié)議，由本人按照分家清單自行進(jìn)行耕種、管理和亨有其相對(duì)應(yīng)財(cái)產(chǎn)的繼承權(quán)。

　　二、對(duì)父母持有的財(cái)產(chǎn)及土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)的分配。

　　（一）房屋宅基地分配（不含房產(chǎn)）

　　1、長(zhǎng)子雷x勇之妻及子女分有情況：考慮其彭天容不愛說話、不爭(zhēng)論和子女年小不懂事等特殊原因，雷x華和雷x獻(xiàn)二兄弟作出讓步，彭天容及其子女為原父母修建的三柱二瓜木房（以下簡(jiǎn)稱為老房屋）正房三間和老房屋正面右側(cè)豬牛圈一間的房屋宅基地。老房屋的正面是指房子進(jìn)堂屋時(shí)靠大門的一面，反面則指靠香火的一面（下同）。

　　2、次子雷x華分有情況：除自己正在修建的房屋宅基地外，另為原父母修建的房屋左側(cè)廂房（即：老房屋廚房）最左邊一根柱子的邊沿線為起始界限抵至省道公路線。

　　3、三子雷x獻(xiàn)分有情況：除自己修建的房屋宅基地外，另為老房屋正面左側(cè)廂房（即：老房屋廚房）一間，即就是長(zhǎng)子與二子的中間位置。

　　（二）農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)及其林地分配

　　經(jīng)過父親雷大興、雷x華、雷x獻(xiàn)、彭天容四人上界進(jìn)行實(shí)地勘察，現(xiàn)場(chǎng)將土地平均分成三個(gè)等份，并明確了四至界限和四至界限的標(biāo)識(shí)。將每宗地平均劃分為“1.2.3”三個(gè)段，再采取抽簽的方式進(jìn)行，最后確定其各自應(yīng)有的分配情況。所有田土的標(biāo)段順序均按照習(xí)慣進(jìn)入土地種地的方向?yàn)樾颍�依次進(jìn)行分段，并標(biāo)注為第一段、第二段、第三段，各段的具體四至界限分別以現(xiàn)場(chǎng)勘察時(shí)商定和所作的記號(hào)或標(biāo)志為準(zhǔn)。

　　1、長(zhǎng)子雷x勇之妻及子女分有情況：灣田（陳明俊家后面）第一段；白巖倉(cāng)大田（按進(jìn)水方向依次進(jìn)行標(biāo)段）第三段；菜園子土地為院壩外坎三尖角土和正灣灣土地各一塊；沙壩林地（按進(jìn)公墳地方向依次進(jìn)行標(biāo)段）第二段。

　　2、次子雷x華分有情況：灣田（陳明俊家后面）第三段；白巖倉(cāng)大田（按進(jìn)水方向依次進(jìn)行標(biāo)段）第二段；菜園子土地為老房子左側(cè)山頭至公路間土地和公路內(nèi)面石頭土地各一塊；沙壩林地（按進(jìn)公墳地方向依次進(jìn)行標(biāo)段）第三段。

　　3、三子雷x獻(xiàn)分有情況：灣田（陳明俊家后面）第二段；白巖倉(cāng)大田（按進(jìn)水方向依次進(jìn)行標(biāo)段）第一段；菜園子土地為自己修建房屋外坎土地和公路中間土地各一塊；沙壩林地（按進(jìn)公墳地方向依次進(jìn)行標(biāo)段）第一段。

　　以上分配情況見下表：

　　農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)及其林地分配表

　　（三）財(cái)產(chǎn)分配

　　1、耕牛分配：經(jīng)共同協(xié)商，同意將耕牛折價(jià)為人民幣伍仟元（￥5000元）。按照父親雷大興、彭天容、雷x華、雷x獻(xiàn)各占一個(gè)股份（共四個(gè)股份）和雷孝妹、雷茂花兩人共同占一個(gè)股份，共劃分五個(gè)股份，按每個(gè)股份1000元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行平均分配。同時(shí)，按照“內(nèi)部?jī)?yōu)先購(gòu)買權(quán)”的原則，實(shí)行自愿報(bào)名購(gòu)買，對(duì)獲得耕牛購(gòu)買的一方，除本人占有的一個(gè)股份外，另需補(bǔ)出資金4000元支付給其余的四個(gè)股份，并在分家現(xiàn)場(chǎng)當(dāng)面一次性付清。通過協(xié)商后，最后由雷x華自愿購(gòu)買其耕牛，并一次性付清了所有款項(xiàng)。

　　2、豬的分配：共喂養(yǎng)豬2頭，因雷x獻(xiàn)在自建房時(shí)曾用父母喂養(yǎng)的豬舉辦酒席，現(xiàn)共同協(xié)商，同意將豬一頭用于雷x華修建房屋舉辦酒席時(shí)用，另一頭作為解決父親雷大興和彭天容及其子女當(dāng)年的生活食用肉油。

　　3、家庭日常生活用品及家用電器分配。

　　主要是指：電視機(jī)、電視接收機(jī)、DVD機(jī)、電磁爐、豬草機(jī)、打米機(jī)、電瓶摩托車、鍋碗瓢盆桶、桌椅板凳等物品。

　　經(jīng)共同協(xié)商，雷x華主動(dòng)、自愿放棄其分配權(quán)利，對(duì)上述所有物品由父親雷大興用過一輩子后，再由雷x獻(xiàn)和長(zhǎng)子雷x勇之妻及其子女按照兩個(gè)股份進(jìn)行平均分配（即：雷x獻(xiàn)占一個(gè)股份，雷x勇之妻及其子女占一個(gè)股份）。

　　4、20xx年度秋季農(nóng)作物產(chǎn)品分配。

　　經(jīng)共同協(xié)商，簽于在種植期間雷x華、雷x獻(xiàn)二兄弟在外務(wù)工，屬于父親雷大興和彭天容兩人在家的共同勞動(dòng)成果，將20xx年度的秋季農(nóng)作物產(chǎn)品劃歸為父親雷大興和彭天容共同亨有和支配。

　　三、父親的贍養(yǎng)責(zé)任及義務(wù)

　　1、平時(shí)期間的日常生活費(fèi)用。簽于長(zhǎng)子雷x勇之妻及子女的特殊情況，長(zhǎng)子不再承擔(dān)贍養(yǎng)義務(wù)，由雷x華和雷x獻(xiàn)二兄弟共同負(fù)責(zé)，每人每年各付生活費(fèi)1000元，并于當(dāng)年的農(nóng)歷12月30日（即：除夕日）前付清，在付款時(shí)必須有證人在場(chǎng)當(dāng)面點(diǎn)清，否則所付生活費(fèi)用無效，必須重新支付。

　　2、父親生病住院期間的醫(yī)藥費(fèi)用。由雷x華、雷x獻(xiàn)兄弟二人共同承擔(dān)，各承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)總額的50%。在住院期間的護(hù)理，由二人共同負(fù)責(zé)，實(shí)行一天一輪，若一方未按約定履行其護(hù)理責(zé)任的，而另一方代替未護(hù)理的一方進(jìn)行護(hù)理的，未護(hù)理的一方應(yīng)按50元/天的標(biāo)準(zhǔn)支付給代其護(hù)理的一方作為誤工補(bǔ)貼。

　　四、其他未盡事宜由父親、彭天容、雷x華、雷x獻(xiàn)四人協(xié)商解決。本協(xié)議具有法律合同的同等效力，若不按協(xié)議履行，可向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。

　　五、本協(xié)議一式五份，父親、彭天容、雷x華、雷x獻(xiàn)、雷永乾各執(zhí)一份，自簽字按手印之日起生效。

　　立協(xié)議人

　　父親雷大興（簽字按手印）：

　　長(zhǎng)子雷x勇之妻彭天容（簽字按手印）：

　　次子雷x華（簽字按手印）：

　　三子雷x獻(xiàn)（簽字按手印）：

　　見 證 人（簽字）：

　　立協(xié)議日期： 年月日

贍養(yǎng)老人的分家協(xié)議書 篇3

　　被贍養(yǎng)人一：

　　被贍養(yǎng)人二：

　　贍養(yǎng)人一：

　　贍養(yǎng)人二：

　　贍養(yǎng)人三：

　　贍養(yǎng)人四：

　　為維護(hù)老年人合法權(quán)益，弘揚(yáng)中華民族尊老、敬老、養(yǎng)老傳統(tǒng)美德，發(fā)揮家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)作用，促進(jìn)家庭和睦、和諧，切實(shí)保障老年人的晚年生活，根據(jù)《憲法》、《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》、《婚姻法》等有關(guān)規(guī)定，贍養(yǎng)人和被贍養(yǎng)人簽訂家庭贍養(yǎng)協(xié)議如下：

　　一、贍養(yǎng)內(nèi)容

　　1、被贍養(yǎng)人一自愿與贍養(yǎng)人一共同生活。

　　2、被贍養(yǎng)人一的生活費(fèi)用： 每年負(fù)擔(dān) 元，每年12月、6月2次付清。

　　3、被贍養(yǎng)人二自愿與 共同生活。

　　4、被贍養(yǎng)人二的生活費(fèi)用： 每年負(fù)擔(dān) 元，每年12月、6月2次付清。

　　二、特殊情形處理

　　被贍養(yǎng)人一、二如有疾病、生病等較大花費(fèi)的，由 共同分擔(dān)，在第一條約定的'費(fèi)用之外另行支付。

　　三、附則

　　1、本協(xié)議經(jīng)贍養(yǎng)人簽署后即生效。

　　2、贍養(yǎng)人不執(zhí)行本協(xié)議約定義務(wù)的，愿意接受依法強(qiáng)制執(zhí)行。

　　3、本協(xié)議由村（居）委會(huì)監(jiān)督執(zhí)行。

　　4、本協(xié)議未盡事項(xiàng)參照《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》。

　　5、本協(xié)議一式份，贍養(yǎng)人各執(zhí)一份，見證人執(zhí)一份。

　　簽署時(shí)間：____年__月__日

　　被贍養(yǎng)人（簽字）：

　　____年____月____日

　　贍養(yǎng)人（簽字）：

　　____年____月____日

贍養(yǎng)老人的分家協(xié)議書 篇4

　　被贍養(yǎng)人：

　　贍養(yǎng)人：

　　一、老人養(yǎng)老主要依靠家庭成員，特別是子女應(yīng)當(dāng)履行對(duì)老人經(jīng)濟(jì)上的供養(yǎng)，生活上照料與精神上慰籍的義務(wù)，照顧老人的特別需要。

　　二、贍養(yǎng)人應(yīng)當(dāng)妥善安排老人的住房，對(duì)患病的老人應(yīng)提供醫(yī)療費(fèi)用與護(hù)理。

　　三、贍養(yǎng)人不得強(qiáng)求老人承擔(dān)體力過重的勞動(dòng)；不得岐視、侮辱與虐待老人。

　　四、贍養(yǎng)人不得干涉老人的婚姻與再婚后的生活；不得阻攔老人參加正當(dāng)?shù)纳鐣?huì)活動(dòng)；不得限制老人的人身自由。

　　五、贍養(yǎng)人對(duì)老人必須尊敬、孝順、保證老人精神愉快，主持老人的生日及過年、過節(jié)的.問候與特殊照顧。

　　六、老人的生活方式由老人自己選定，可以同子女生活在一起，也可以單獨(dú)生活，子女有贍養(yǎng)老人的義務(wù)。老人待遇從優(yōu)、生活資料由子女保障。供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)由村支部、村委與老齡委研究決定，如每人每年白面_______斤，小米（大米）______斤，豆類雜糧_____斤，油__斤，必須保證質(zhì)量或生活費(fèi)用________元/年；必須保證老人用電、用水與用煤的方便。

　　七、具體說明

　　以上各條經(jīng)村兩委批準(zhǔn)，由老齡委監(jiān)督實(shí)施。對(duì)不執(zhí)行上述協(xié)議規(guī)定者，按《老年法》予以處理。

　　本協(xié)議書自簽訂之日起生效。

　　被贍養(yǎng)人：

　　____年____月____日

　　贍養(yǎng)人：

　　____年____月____日

贍養(yǎng)老人的分家協(xié)議書 篇5

　　被贍養(yǎng)人姓名：

　　母親：

　　贍養(yǎng)人姓名：

　　大女兒：

　　二女兒：

　　三女兒：

　　長(zhǎng)子：

　　次子：

　　為維護(hù)被贍養(yǎng)人合法權(quán)益，切實(shí)保障被贍養(yǎng)人的晚年生活，贍養(yǎng)人和被贍養(yǎng)人簽訂如下養(yǎng)協(xié)議。

　　第一條：贍養(yǎng)人的主要義務(wù)

　　1、贍養(yǎng)人不分男女都有贍養(yǎng)被贍養(yǎng)人的義務(wù)，各贍養(yǎng)人應(yīng)積極履行對(duì)被贍養(yǎng)人經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)、生活照料和精神慰藉的義務(wù)。

　　2、贍養(yǎng)人不得要求被贍養(yǎng)人承擔(dān)不愿意或力不能及的勞動(dòng)。

　　3、被贍養(yǎng)人的房產(chǎn)權(quán)、房屋租賃權(quán)和居住權(quán)受法律保護(hù)，未經(jīng)被贍養(yǎng)人同意，贍養(yǎng)人子女不得強(qiáng)占、出賣、出租、轉(zhuǎn)讓。

　　4、被贍養(yǎng)人有權(quán)依法平均繼承父母遺產(chǎn)。

　　5、贍養(yǎng)人應(yīng)妥善安排好被贍養(yǎng)人的膳食結(jié)構(gòu)，保證被贍養(yǎng)人吃飽、吃好。

　　6、如被贍養(yǎng)人不能自行出行，贍養(yǎng)人應(yīng)安排時(shí)間負(fù)責(zé)被贍養(yǎng)人出行，所需交通費(fèi)由贍養(yǎng)人承擔(dān)。

　　7、被贍養(yǎng)人生病，贍養(yǎng)人應(yīng)及時(shí)給予醫(yī)治，并負(fù)責(zé)生活照料與護(hù)理。被贍養(yǎng)人日常檢查、就診、買藥由贍養(yǎng)人負(fù)責(zé)。被贍養(yǎng)人大病需住院治療的，應(yīng)就近治療。被贍養(yǎng)人住院期間由各贍養(yǎng)人輪流護(hù)理，沒有時(shí)間或條件親自護(hù)理的，由當(dāng)期贍養(yǎng)人聘請(qǐng)專人護(hù)理。

　　8、被贍養(yǎng)人生活不能自理時(shí)，贍養(yǎng)人自行護(hù)理應(yīng)每個(gè)月輪換一次，由贍養(yǎng)人護(hù)理。個(gè)別贍養(yǎng)人不能親自照料被贍養(yǎng)人的，可以按照被贍養(yǎng)人的意愿，請(qǐng)人代為照料，并及時(shí)支付所需費(fèi)用。贍養(yǎng)人之間可以協(xié)商由其中一個(gè)贍養(yǎng)人護(hù)理，其他贍養(yǎng)人應(yīng)支付相應(yīng)的補(bǔ)助，補(bǔ)助的數(shù)額由贍養(yǎng)人共同協(xié)商。

　　9、被贍養(yǎng)人體弱多病行走不便的，贍養(yǎng)人要及時(shí)給予醫(yī)治、照顧和精心看護(hù)，在精神上關(guān)心被贍養(yǎng)人，不得用粗暴蠻橫的語言對(duì)待被贍養(yǎng)人。

　　10、贍養(yǎng)人每年要為被贍養(yǎng)人慶祝生日，宴會(huì)費(fèi)用由全體贍養(yǎng)人共同承擔(dān)。慶祝期間贍養(yǎng)人盡可能創(chuàng)造輕松、愉悅的氣氛，不得談及傷害、侮辱被贍養(yǎng)人或其他贍養(yǎng)人的話題。

　　第二條：贍養(yǎng)的方式、周期

　　1、被贍養(yǎng)人單獨(dú)居住的，贍養(yǎng)人應(yīng)主動(dòng)上門贍養(yǎng)，各贍養(yǎng)人每個(gè)月輪換一次。

　　2、被贍養(yǎng)人同贍養(yǎng)人同住的，各贍養(yǎng)人按照長(zhǎng)幼順序每個(gè)月輪換一次，下一順序的贍養(yǎng)人負(fù)責(zé)上門接回被贍養(yǎng)人。

　　第三條：贍養(yǎng)費(fèi)及共同承擔(dān)的費(fèi)用數(shù)額、給付方式、給付時(shí)間

　　1、被贍養(yǎng)人單獨(dú)居住的，贍養(yǎng)人每月給付被贍養(yǎng)人贍養(yǎng)費(fèi)元。

　　2、贍養(yǎng)人應(yīng)以現(xiàn)金方式支付贍養(yǎng)費(fèi)，贍養(yǎng)人應(yīng)填好相應(yīng)憑證，贍養(yǎng)人應(yīng)對(duì)支付贍養(yǎng)費(fèi)或共同分擔(dān)的費(fèi)用承擔(dān)舉證責(zé)任。

　　3、贍養(yǎng)費(fèi)或共同承擔(dān)的費(fèi)用，由贍養(yǎng)人承擔(dān)。被贍養(yǎng)人有醫(yī)療保險(xiǎn)不能報(bào)銷的醫(yī)療、護(hù)理等費(fèi)用，由被贍養(yǎng)人從存款中支取，不足部分，贍養(yǎng)人共同承擔(dān)。

　　第四條：協(xié)議變更的條件和爭(zhēng)議的解決方法

　　1、變更本協(xié)議應(yīng)取得被贍養(yǎng)人、贍養(yǎng)人全部同意后方可變更、修改。

　　2、贍養(yǎng)人在協(xié)商、調(diào)解的過程中，各贍養(yǎng)人應(yīng)本著實(shí)事求是、求同存異、最有利于維護(hù)被贍養(yǎng)人利益的原則進(jìn)行協(xié)商，妥善處理好爭(zhēng)議事宜。

　　第五條：違約責(zé)任

　　1、贍養(yǎng)人不得以放棄繼承權(quán)或其它理由，拒絕履行贍養(yǎng)義務(wù)。

　　2、贍養(yǎng)人不履行贍養(yǎng)義務(wù)，被贍養(yǎng)人有要求贍養(yǎng)人給付贍養(yǎng)費(fèi)的.權(quán)利。

　　3、因贍養(yǎng)人不履行本協(xié)議而產(chǎn)生的訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、交通費(fèi)、贍養(yǎng)期間的護(hù)理人員費(fèi)用由違約的贍養(yǎng)人承擔(dān)。

　　4、贍養(yǎng)人不盡贍養(yǎng)義務(wù)的，在繼承遺產(chǎn)時(shí)少分或不分。

　　5、部分贍養(yǎng)人不履行義務(wù)，其他贍養(yǎng)人按照長(zhǎng)幼順序由不盡贍養(yǎng)義務(wù)贍養(yǎng)人的下一順序贍養(yǎng)人繼續(xù)履行贍養(yǎng)協(xié)議約定的義務(wù)，任何贍養(yǎng)人不得以此作為自己不履行義務(wù)的理由。

　　本協(xié)議共頁(yè)，一式份，具有同等法律效力。贍養(yǎng)人、被贍養(yǎng)人各執(zhí)一份。

　　被贍養(yǎng)人

　　母親：

　　____年____月____日

　　贍養(yǎng)人

　　大女兒：

　　____年____月____日

　　二女兒：

　　____年____月____日

　　三女兒：

　　____年____月____日

　　長(zhǎng)子：

　　____年____月____日

　　次子：

　　____年____月____日