精選賠償協議書范文集錦(通用30篇)
精選賠償協議書范文集錦 篇1
甲方(賠償人):
乙方(被賠償人):
丙方(被賠償人):
20 年3月22日,甲方駕駛小轎車與乙方駕駛的摩托車相撞,致使乙丙兩人受傷。乙丙被撞傷后被立即送往 住院治療。經檢查,丙方有八級殘疾可能,F乙丙經過 天住院治療,傷情恢復良好。乙丙方欲放棄對甲方的追訴,現甲乙丙三方經過友好協商,自愿達成如下賠償協議,以備共同遵守。
一、由甲方賠償乙丙方醫療費(包括前期住院及二次手術費用)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神損害撫慰金、被撫養人生活費、鑒定費、殘疾輔助器具費、交通費等各項費用總計 元。
二、以上款項先由甲方在保險理賠款不足限額范圍內先行支付乙丙余下款項待保險公司理賠后直接打入乙丙提供的銀行賬號上: 。
三、該賠償協議為一次性終結協議。
1、賠償的各項費用為一次性賠償限額,乙丙雙方不得就后期治療產生的費用另行起訴。
2、如乙丙后期殘疾程度增加,甲方不再負擔乙丙因殘疾程度增加產生的一切費用,乙丙也不得就因殘疾程度增加另行起訴甲方。
3、乙丙有義務并應協助甲方辦理理賠事項,全面及時提供理賠所需的全部材料。如不提供,須支付甲方因理賠不能造成的各項損失及違約金 元。
4、雙方簽訂此協議后,再無其他爭議事項。
四、本《機動車道路交通事故損害賠償協議書》一式三份,甲乙丙三方各執一份,留存
五、本協議書甲乙丙三方簽字納印生效。
甲方: 乙方: 丙方:
精選賠償協議書范文集錦 篇2
甲方:
乙方:
乙方系妻兒。(系甲方雇工)于 年 月 日在為甲方(系生前雇主)勞動時,因電擊死亡。為解決因死亡的善后賠償事宜,甲、乙雙方經協商一致,達成以下協議:
一、因家屬來滬料理后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費,由甲方承擔。
二、發生在上海期間的喪葬費由甲方承擔。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證,按實結算。
四、甲方一次性向乙方支付因死亡的賠償金,計人民幣x萬元。
五、以上第四條款的賠償金,由甲方最遲于年月日存于在銀行開立的存款帳戶內。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時,乙方應向甲方出具收款收據。
六、雙方約定,在甲方履行了上述全部款項賠付義務后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協議一式三份,甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協議自雙方簽字之日起成立。
八、本協議在履行期間發生爭議,自行不能協商解決的,由上海市人民法院管轄。
甲方:
乙方:
年 月 日
精選賠償協議書范文集錦 篇3
甲方(單位):__________________
乙方(雇員):__________________
身份證號:__________________
乙方于______年______月______日在工作期間不慎發生傷害事故。
事后,甲方立即將乙方送往醫院治療,并妥善處理與解決乙方受傷事宜。
___________年______月______日,經乙方主動提出,要求甲方給予一次性賠償傷害費用,甲乙雙方本著公平、公正、平等、自愿、協商一致的原則,達成如下協議:
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用,已由甲方全部付清。
2、經甲乙雙方協商同意將保險賠償款打入乙方(____________)賬戶,由此產生的`一切糾紛與保險公司無關。
3、甲乙雙方簽署本協議后,終止雙方的權利和責任。
乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
4、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應均以此為斷,全面切實履行所有約定項目與內容,不得再以任何理由糾纏。
乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
5、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
甲方(蓋章)簽字:__________________乙方(手印)簽字:__________________
日期:______年____月____日日期:______年____月____日
精選賠償協議書范文集錦 篇4
甲方:_____________________
乙方:_____________________
鑒于:
1.______集團公司(以下簡稱“國貿實業”)在與______(集團)股份有限公司(以下簡稱“___________”)本次重組過程中承擔了巨大的現金及其他成本;
2._______年_______月_______日___________實業集團股份有限公司(以下簡稱“___________”)、___________、國貿實業簽訂的《股權置換協議書》;
3._______年_______月_______日___________、___________分別通過的《關于___________實業集團股份有限公司與四川___________(集團)股份有限公司股份置換的協議》;
為此,甲乙雙方達成如下股份置換及補償協議:
一、置換及補償標的
1.乙方系___________原在深圳證券交易所交易的流通股股份持有人,乙方在此同意以所持有的_______股_______流通股股份以1:1的比例置換甲方所持有的____________股_______的股份;
2.甲、乙雙方以1:1的比例相互置換股份后,乙方即以其持有_______股份總數的_______%的股份以_______價格補償給甲方;
3.乙方在用其持有的___________的股份按_______%的比例以_______價格補償給甲方時,出現不足_______股的部分歸乙方所有;
4.乙方置換的股份在被由甲方、___________、___________共同委托的代辦機構(含申銀萬國證券股份有限公司、國泰君安證券有限公司和申銀萬國證券股份有限公司委托的代辦機構,下同)確認,同時乙方簽署了本協議書后,甲方、___________、___________共同委托的代辦機構可按本協議第一條上述三款的置換、補償比例和辦法經計算后,自行向股份持有人開具證明乙方持有___________股份的權屬證明及辦理乙方向甲方補償50%股份的手續;
5.甲、乙雙方相互置換股份本著平等自愿的原則;
6.股份置換后乙方持有_______股___________股份,甲方持有_____股________股份;
二、辦理股權置換及補償時,乙方應向代辦機構出具或提交的有關文件、資料或證明
1.乙方應按_______年_______月_______日甲方、___________、___________、申銀萬國證券股份有限公司(以下簡稱“申銀萬國”)四方在《中國證券報》、《上海證券報》上共同公告的要求、提交辦理重新開戶、股權置換、確認、補償及轉托管手續的有關資料的原件及復印件。
非上述情形的或資料不完整或其他方有異議的,交由___________按國家有關規定辦理。
三、相關事項
1.股權置換后,乙方同意將持有的___________股權在中國證券登記結算有限責任公司深圳分公司托管,并同意委托申銀萬國代辦股份轉讓;
2.簽署與履行本協議時所發生的費用,由甲、乙雙方根據有關法律、法規的規定各自承擔;
3.股份置換后,甲、乙雙方根據各自所持股份,按照《中華人民共和國公司法》和相關法律、法規的規定,享有相應的權利,承擔相應的責任、義務;
4.甲、乙雙方承諾,在本協議所涉及事項依法公布之前,不得向任何其他個人或單位泄露協議中股份轉讓及相應事項的內容。
四、附件
1.因甲方已授權委托申銀萬國、國泰君安證券有限公司和申銀萬國委托的代辦機構代為辦理股份置換、補償、確權與代辦股份轉讓事宜,為此申銀萬國、國泰君安證券有限公司及其所屬營業部或申銀萬國再授權委托機構可代甲方簽署本協議;
2.本協議簽訂后,甲、乙雙方不得違約,若有一方違約,由違約方承擔責任與損失;
3.因本協議所發生的糾紛或爭議,甲、乙雙方協商解決,協商解決不成,可向有管轄權的人民法院起訴;
4.本協議自甲、乙雙方簽蓋章之日起生效;、
5.本協議一式五份,甲、乙雙方各執壹份,報___________、___________、申銀萬國各壹份,均具有同等法律效力。
甲方(或授權機構):___________ 乙方:_______________________
法定代表人(或授權人):_______ 法定代表人(或授權人)_______
日期:_______年______月______日 日期:______年______月_____日
精選賠償協議書范文集錦 篇5
甲方:_______
乙方(工人)姓名:_______年齡:_______
家庭地址:_______身份證號:_______
乙方_______年_______月_______日發生傷害事故,經在_______醫院治療后,現已基本康復,雙方本著互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:
一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費,住院期間的生活補助費,交通費等費用,在本協議簽訂之前已有甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
二、經甲乙雙方協商同意,甲方向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘醫療補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱一次性補助金)。合計人民幣_______元,大寫_______萬元整。
付款方式為分期付款,先付人民幣_______元(大寫_______萬元),已付清,剩余_______元(大寫_______萬元整),一年內付清。(_______年_______月_______日)
三、甲乙雙方簽署本協議后,勞動關系即行終止,同時乙方承諾不再以任何形式,任何理由就與勞動和人身損害有關事宜向甲方要求其它任何費用或承擔任何責任。
四、乙方領取甲方支付的`一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的
50%違約金。
五、本協議為雙方平等自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。
六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
七、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
八、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應當以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽字:_______乙方簽字(并按手印):_______見證人簽字(并按手印):_______
______年______月______日______年______月______日______年______月______日
精選賠償協議書范文集錦 篇6
《賠償協議書范本》協議書
甲方:代表人:身份證號:電話:
乙方:代表人:身份證號:電話:
20xx年2月25日早晨,乙方為甲方運貨,在重慶到成都高速路途中不慎翻車,將甲方貨物損壞,給甲方造成人民幣的損失,現甲乙雙方根據各自的過失程度經雙方充分協商后自愿達成如下協議:
一、乙方自愿賠償甲方貨物損失費人民幣。
二、乙方以給甲方運貨的方式抵扣甲方貨物損失費,甲方將扣除每次運輸費用的40%,直至扣完為止;若到五月底還未扣完,乙方將以現金的方式支付剩余的費用給甲方。
三、乙方履行賠償義務后,甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何賠償費用要求。:
四、本協議為雙方平等自愿協商的結果,是雙方真實意思表示,且公平合理。
五、本協議資料甲乙雙方已經全文閱讀且理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果表示完全滿意。
六、本協議書一式兩份,雙方各執一份,經雙方簽字或按手印后生效,雙方代表人應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。
甲方代表人簽字:
乙方代表人簽字:
日期:年月日
精選賠償協議書范文集錦 篇7
茲于XX年9月24日12時許,羅駕駛粵號小型客車在順德區陳村鎮佛陳路龍母廟路口與劉駕駛贛B號二輪摩托車(撘載王)發生碰撞,導致王受傷,并在送醫院搶救無效后當日死亡,造成重大交通事故。對此交通事故,佛山市公安局順德分局交通警察大隊《交通事故認定書》認定,劉過錯行為是造成此事故的主要原因,羅對過錯事實負有次要責任,死者王作為乘坐人,不承擔事故責任。
事后劉家屬與王家屬多次溝通,經協商一致,達成以下協議:
1、劉家屬(劉大)代劉先行賠償王家屬人民幣6。3萬元(大寫:陸萬叁仟元整),包含火化遺體等費用的8000元(已付)和事后的55000元的人身損害死亡賠償金。
2、王家屬愿意放棄對劉追究刑事責任的權利。并配合劉家屬辦理劉罪輕等相關刑事事宜;為劉出具死者家屬諒解書以及出庭為其辯護請求檢察院對劉不予起訴和請求法院對劉從輕處理。
3、55000元的賠償金額包含王家屬出庭為劉求情來往衣食住行所花費的一切費用。
4、劉家屬先行王家屬支付30000元,王龍生家屬即時交付《諒解書》給劉家屬。25000元待(案號為20xx順法民一初字第0號)民事判決后支付。
5、因劉及其家屬家境貧困,已無力賠償。本協議書簽訂后,王家屬不再向劉及劉家屬要錢。但不代表王家屬不向羅,中華聯合財產保險有限公司追究賠償的權利,包含追究羅對劉應負的連帶賠償責任。
6、本協議為雙方協議,對任何第三方均無效。雙方在原告訴劉、羅、中華聯合財產保險有限公司道路交通事故人身損害賠償糾紛案(案號為:(20xx)順法民一初字第號)審理訴訟過程中,不得提交給相關聯的單位(順德區法院、順德區交警大隊)或個人(羅及中華聯合財產保險有限公司)。
7、本協議一式兩份,劉家屬和王家屬各執一份。若任何一方違反本協議約定,本協議為無效合同。對此造成的損失,全部由過錯方負責。
劉家屬代表:王家屬代表:
(按捺)(按捺)
日期:日期:
精選賠償協議書范文集錦 篇8
甲方:______________身份證號:______________
乙方:______________身份證號:______________
就乙方在20xx年4月7日凌晨在廣州市悅鑫商務酒店房受傷一事,甲、乙雙方經友好協商,達成如下共識:
一、鑒于乙方受傷時,甲方存在照顧不力的情形,甲方同意于本協議簽訂之日一次性向乙方支付人民幣壹拾萬元。
二、乙方保證收到上述人民幣壹拾萬元后不得再就受傷事件向甲方提出任何權利主張(包括民事責任、行政責任和刑事責任)。
三、本協議一式三份,自雙方簽字生效,甲、乙方各執一份,廣州市公安局天河分局冼村派出所留檔一份。
甲方:______________乙方:______________
____年____月____日____年____月____日
精選賠償協議書范文集錦 篇9
民事賠償協議書
甲方:
身份證號碼:
住址:
最新民事賠償協議書范本最新民事賠償協議書范本
聯系電話:
乙方:
身份證號碼:
住址:
聯系電話:
甲乙雙方因人身傷害賠償糾紛到達如下協議:
1、事情經過:年月日乙方因與甲方產生口交,乙方就召集一些人員在甲方上班工廠門口等待甲方下班,準備給甲方“教訓”一下。甲方因害怕出廠被打,故電話向朋友求救。甲方朋友到廠門口后,當即與乙方及乙方召集來的朋友產生口交,雙方打架。后甲方叫來的朋友(甲方不知是哪位打了乙方,因為當時甲方仍在廠里,不敢出來。)將乙方打傷,F制定本協議,針對該傷害的賠償事宜進行約定。
2、甲方自愿一次性賠償乙方人民幣元(大寫:元),該賠償款包括醫療費、營養費、交通費、后續治療費、診斷費、護理費、誤工費等一切費用。
3、甲方履行上述賠償義務后,雙方之間的民事權利義務關系終止。乙方不得向甲方再提起任何民事權利請求(索賠),包括向人民提起刑事附帶民事訴訟或單獨提起民事訴訟。
4、鑒于事故發生甲乙雙方之間均存在主觀過錯并且乙方所受到的傷害輕微,乙方愿意在收取甲方支付的賠償款后,主動向機關申請撤回報案,能夠推薦機關對案件給予終止偵查且推薦不移送起訴。
精選賠償協議書范文集錦 篇10
20xx年x月x日,乙方在工作時因不小心不慎受傷,導致手部輕微挫傷。受傷后,甲方已為乙方墊付醫療費元,F經雙方協商,就甲方向乙方進行補償事宜達成如下協議:
一、除甲方已向乙方墊付的上述醫療費以外,本協議簽訂后,甲方再向乙方一次性補償x元,包含醫療費、誤工費、交通費、后續治療費、精神撫慰金等所有費用,
二、上述費用支付給乙方后,此事處理即告終結,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、訴訟等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用或主張權利;否則,乙方應返還甲方已付全部費用,并承擔違約金5萬元。
三、本協議為雙方平等、自愿、協商一致的結果,系雙方真實意思表示,不存在任何欺詐、脅迫等導致本協議撤銷、無效的情形。
四、本協議一式兩份,雙方各執一份,均具有同等法律效力;本協議自雙方簽字后生效。
雙方完全理解本協議內容,明白本協議所產生的一切后果,并自愿簽訂。
甲方(蓋章):
精選賠償協議書范文集錦 篇11
本合同由(身份),所在居住地(以下稱甲方),與(身份),所在居住地(以下稱乙方)于20xx年X月X日在簽署。
茲證明
乙方因產品質量問題,造成甲方財產損失。
鑒于乙方同意賠償甲方相應損失,茲雙方關于賠償問題達成如下協議
定,甲、乙雙方物此立約:
(具體賠償細節)
支付:(最遲具體賠償支付日)
仲裁
有關或執行本合同的一切爭議應該友好協商解決。若達不成協議,有關爭議案則提交仲裁。仲裁決定為終局的,并對雙方均具有約束力。
適用法律
本合同的簽訂,解釋和履行以中華人民共和國法律為準。
6.正本條款
本合同以中文書寫,正本兩份,每方各持一份。
7.有效期
精選賠償協議書范文集錦 篇12
甲方:
乙方:某某,男,漢族,年月日出生,住,身份證號:
就乙方左手無名指(具體是哪根手指,根據實際情況修改)受傷之賠償事宜,甲、乙雙方本著友好協商的精神,經充分協商,自愿達成如下一致協議,以資遵守。
一、甲方自愿向乙方賠償人民幣元(大寫:)。該款項于協議簽訂當日以現金方式一次性交付給甲方。(或者不以現金方式,以銀行轉賬方式也可以,如果是銀行轉賬,在這里寫一下:乙方指定收款賬戶為:賬號:開戶行:)
二、上述款項系甲、乙雙方達成的賠償總額,該總額已經包含但不限于:
。1)工傷賠償類案件所涉及到的醫藥費、康復性治療費用、住院伙食補助費、交通食宿費、營養費、護理費、輔助器具費、傷殘補助金、停工留薪期工資待遇、一次性醫療補助金和一次性就業補助金等法律、條例、司法解釋等規定的可能應予賠償的全部項目;
(2)雇主責任類案件或人身損害類案件所涉及到的醫藥費、護理費、誤工費、營養費、殘疾賠償金、被扶養人生活費、交通費、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、后續治療費等法律、法規、司法解釋等規定的可能應予賠償的全部項目。
三、甲、乙雙方對賠償項目、數額及計算標準均無異議。乙方是在充分認識自身手指傷情、活動受限程度并充分了解相關賠償規定后,自愿與甲方達成本賠償協議;協議達成過程中,不存在誤解、欺詐或脅迫等影響乙方判斷之任何情形。
四、本協議自雙方簽字或蓋章之日生效,協議一式二份,對雙方具有同等約束力,協議生效后任何一方均不得反悔,并不得重新就上述賠償事宜或本協議另行提出任何主張。
甲方:乙方:
日期:日期:
精選賠償協議書范文集錦 篇13
甲方:
乙方:,
男,
漢族,
身份證號碼:。
基本情況:
20xx年11月,乙方經人介紹到甲方工作,因不慎,導致左腳腳趾受傷(除大腳趾外,其余四個腳趾受傷)。乙方受傷后,甲方立即將乙方送到陸良縣戴家堯醫院進行治療。
治療期間,甲方支付乙方醫療費、生活費、工資等費用共計48000元。為妥善解決乙方善后事宜,本著平等協商、互諒互讓的原則,雙方就經濟補償達成如下協議,并承諾共同遵守:
一、雙方完全理解和認知本協議存在的風險,本協議生效后,乙方自愿放棄與此事相關的仲裁、訴訟權利,自愿放棄追究甲方與此事相關的責任。本協議為雙方真實意思的表示,不存在意思表示的瑕疵,特此申明。
二、甲方給予乙方一次性經濟補償金,共計人民幣:
金為一次性經濟補償,包含甲方對乙方各種損失的綜合賠償,此協議簽訂生效后,乙方若再向甲方提出其他任何要求都視為違約。
三、經濟補償金在本協議簽訂之時由甲方一次性支付給乙方,并由乙方現場簽具收條。
四、本協議簽訂之日,甲方和乙方已經沒有任何的`經濟關系。雙方共同確認:雙方都已將與此相關的所有經濟憑證進行了交接,自本協議簽訂之日起乙方持有的任何經濟憑證不再有效。
五、本協議簽訂后,乙方永久性不得向甲方提出任何要求及條件。自簽訂本協議之日起,乙方的任何事情均與甲方無關,甲方不再承擔乙方的任何責任。
六、本協議是甲方和乙方平等、自愿協商的結果,雙方應共同遵守,不得違約。乙方在收到甲方一次性經濟補償金后,若再向甲方提出任何其它費用和責任要求,即視為違約,乙方應向甲方支付違約金10萬元。
七、本協議一式三份,甲、乙、中證三方各執一份,簽字或蓋章后具有同等法律效力。
甲方(法定代表人或代理人)簽字:
乙方簽字:
中證方簽字:
協議簽訂地點:
見證人:
甲方:
精選賠償協議書范文集錦 篇14
甲方:身份證號碼:
乙方:身份證號碼:
年月日,甲方的兒子不慎被乙方飼養的看護犬咬傷,乙方積極采取急救措施,并在第一時間與甲方一同將甲方的兒子送往住院治療,甲方的兒子經治療后在醫生的建議下辦理出院,住院期間所發生醫療費用乙方均已全部承擔。
經甲乙雙方充分協商,并在xx村委員的調解下,一致達成以下協議:
一、乙方除已承擔的全部醫療費用外一次性自愿支付給甲方兒子費用(包括但不限于住院伙食補助費、營養費、護理費等)元,由甲方受領并向乙方出具收據。
二、本協議第一條所涉及的費用為現階段的賠償費用,如日后甲方的兒子因此次乙方的飼養犬咬傷而引發狂犬病或其他與之有關的疾病或身體損害,乙方還應就相關的費用進行賠償。(或者改為“本協議第一條所涉及的費用為一次性終結費用,甲方同意第一條履行完畢后放棄對乙方其它責任的追究!保
三、如在本協議履行的過程中發生糾紛,雙方應協商解決,協商不成的,均可向陽江市xx區人民法院提起起訴。
四、本協議一式兩份,雙方各執一份,經甲乙雙方簽字后生效。
甲方:乙方:
簽訂時間:簽訂時間:
精選賠償協議書范文集錦 篇15
甲方:___,男,身份證號碼:_____,住址__________,以下簡稱甲方。
乙方:___,男,身份證號碼:_____,住址__________,以下簡稱乙方。
甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,本著公平公正,合理合法,以人為本的原則,就_____年_____月_____日在_____地段發生的道路交通事故,就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下:
一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫:_____(小寫:_____元)。
二、乙方同意接受上述賠償款項,并放棄對甲方的一切權利,不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
三、甲乙雙方當事人應積極協助交警機關處理事故,公司理賠事項,不得相互設置障礙。
四、本協議簽字合法有效后,乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利,若造成甲方其它損失,則由乙方承擔全部責任。
五、本協議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。
六、本協議一式三份,甲、乙雙方和___交警大隊各持一份。
甲方簽字:乙方簽字:
年月日年月日
精選賠償協議書范文集錦 篇16
甲方:性別:x民族:x年齡:__身份證號:____戶口所在地:x市x縣x鎮x村x號戶口性質:聯系電話:
乙方:性別:x民族:x年齡:__身份證號:____戶口所在地:x市x縣x鎮x村x號戶口性質:聯系電話:
依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋,甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上,乙方本著人道主義和和諧社會等原則,對于公歷____年__月__日發生的人身意外傷害事件,在經過__醫院治療(乙方已支付住院費、交通費、生活費等共計人民幣_____元,大寫:)痊愈的基礎上,雙方自愿達成如下協議:
一、合作醫療費由甲方報銷受益。本協議簽訂后x日內,乙方同意一次性再支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣x元(大寫:),甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利的'主張。
二、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利,包括不得訴訟,并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
四、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。
五、甲方如違反本協議,則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。
六、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽之日起生效。
甲方(簽):乙方(簽)::
證明人:_________
(村級以上)村民調解委員會(公章):調解委員簽:
____年x月x日
精選賠償協議書范文集錦 篇17
甲方:__身份證號碼:___
乙方:__身份證號碼:___
乙方于20xx年x月x日期間因導致。事后,甲方立即將乙方送往醫院救治,并支付乙方治療所需費用,同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜,F經乙方主動提出,要求甲方給予一次性傷害賠償費用,故甲、乙雙方本著公平公正、平等自愿、協商一致的原則,達成如下一次性賠償協議:
一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實際發生的和其他應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計元(大寫:人民幣元整),已由甲方全部支付給乙方;本協議簽訂之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。
二、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、醫療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),共計人民幣元(大寫:元整);由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方。
三、一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協商之數額;或與法定數額有所出入,此為乙方自愿對其合法權利進行的適當處分,即乙方自愿放棄其他權利。
四、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,并留足可能發生的后續治療、護理、營養、交通等相關費用;乙方自行決定此費用的分配方式,后果由乙方自行承擔。
五、基于乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級,乙方自愿表示放棄傷殘等級鑒定,甲方所賠付的“一次性補助金”已經包括乙方可能達到傷殘評定等級后的相應殘疾賠償金等一切費用。
六、甲、乙雙方簽訂本協議之日起,乙方承諾不再以任何形式(包括但不限于起訴、仲裁等方式)任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任。
七、本協議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任。
八、本協議經雙方簽字,甲方按照本協議支付完本協議約定的賠付款項時,甲乙雙方所有的權利義務完全終止,雙方不再具有任何法律關系和權利義務關系。
本協議一式份,甲、乙雙方各執份,協議自甲、乙雙方共同簽字后生效。
甲方(簽章):
聯系電話:
簽訂日期:20xx 年 月 日
乙方(簽章):___
聯系電話:_
簽訂日期:20xx 年 月 日
精選賠償協議書范文集錦 篇18
甲方:______
乙方:______
乙方于______年______月______日過街時被甲方騎自行車撞倒,甲方造成乙方腰椎壓縮性骨折,報警后,______交警______局調節為雙方各負一半責任。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:______
1、乙方因甲乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折,自乙方受傷之日起截止乙方康復之日由此產生的醫療費、護理費、營養費、交通費、誤工費甲乙雙方各負50%的`責任。如造成乙方殘疾,乙方有權要求甲方負傷殘費,需進一步協商解決。
2、經醫院檢查,治療方案為:______保守療法,目前經______醫院急診科診斷需治療三個月,需要一個人全天護理,期間護理費:____________元人民幣。(大寫:____________人民幣)。
3、因甲方造成乙方骨折,喪失勞動能力,退休返聘為______:______每月工資:____________人民幣。(大寫:____________人民幣)。
4、營養費經甲乙雙方協商每天費用為:____________元。
5、乙方因甲、乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折,需復查,由此產生的費用(醫療檢查費、護理費、交通費、營養費)由甲、乙雙方共同承擔,各負責費用的50%.
6、經醫院診斷一個月后需復查,如果乙方沒有康復跡象,需要進一步治療甲、乙雙方共同承擔由此產生的醫療檢查費、護理費、交通費、營養費等各負責全部費用的50%.
7、乙方康復事故糾紛就此結束,此協議本協議一式三份,經______市交警______局公正,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。交警______局一份。
甲方:______
乙方:______
______年______月______日
精選賠償協議書范文集錦 篇19
甲方:某男妻,女,系某男妻子。
對方:
乙方:某水力公司。
法定代表人:
丙方:某建筑工程公司。
代表人:某某
丁方:某某,男,系某建筑工程公司經理。
關于某男于XX年5月日陪同某建筑工程公司經理前往西藏自治區途中發生重大道路交通事故后賠償事宜,甲、乙、丙、丁四方根據相關法律、法規規定,自愿達成如下賠償協議,各方一致同意下述協議內容自乙方、丙方、丁方中任何一方或二方或全部作為合同對方當事人(為方便行文以下稱對方,對方即包括乙方、丙方、丁方中任何一方、兩方、三方,其中丁方本人簽字表明是丁方本人,丙方的簽字應由丁方或丙方工作人員簽字并加蓋單位印章才能表明是丙方)和甲方簽字或蓋章后即在簽字方之間發生法律效力:
一、關于賠償金額:
根據國家有關法律、法規規定,以照顧甲方為原則,對方(乙方、丙方、丁方)自愿一次性賠償甲方300000元(叁拾萬元)。
二、關于某男的遺體處理及后事處理中有關問題:
某男的遺體由對方(乙方、丙方、丁方)負責從事故發生地迎回某市和處理后事,費用由對方(乙方、丙方、丁方)負擔。對方(乙方、丙方、丁方)負擔甲方同行兩人的費用,并給予每人每天300元的補助和給每人購買價值50萬元的人身意外傷害險或類似保險。
自某男死亡之日起至某男后事處理完畢后六個月,對方(乙方、丙方、丁方)負擔某男子女的托管費用、家屬護理費用、營養費、監護費、誤工費,五種費用每種費用按每月按500元計。
某男的妹妹、妹夫及其子女來某市辦理喪事期間的交通費用、住宿費用、醫療費用、誤工費用各項損失計10000元,由對方(乙方、丙方、丁方)負擔。
辦理某男喪事期間,某男母親的醫療費用,由對方(乙方、丙方、丁方)負擔5000元。
某男在事故發生時隨身攜帶的價值XX元的物品,對方(乙方、丙方、丁方)負責予以返還,不能返還的,則按XX元予以賠償。
三、關于尚欠甲方費用:
對方(乙方、丙方、丁方)給付拖欠甲方的取暖費、獨生子女費1865元。
四、關于甲方的工作安排:
對方(乙方、丙方、丁方)保證除經甲方同意,甲方仍在現在的工作崗位從事工作、待遇不變,并與國家或同行業或企業關于該崗位待遇的調整保持按標準的同步。
如甲方同意調整工作崗位,對方(乙方、丙方、丁方)應保證調整后的工作崗位的待遇(工資、獎金、福利、社會保險待遇等和其他在職人員所享有的利益)不低于調整前工作崗位的待遇,并保證與國家或同行業或企業關于該崗位待遇的調整保持按標準的同步。
如甲方自愿離開現在工作單位,對方(乙方、丙方、丁方)應按30年減甲方工齡尚余的年限,按每月500元、每年6000元給予甲方經濟補償。
五、關于甲方生母及胞弟的贍養、扶養問題:
某男原負擔甲方生母及胞弟的贍養、扶養事宜,某男原每月負擔每人500元,每年計1XX元,負擔至兩人死亡止,現由對方(乙方、丙方、丁方)按20年負擔。
六、關于對方(乙方、丙方、丁方)責任問題:
為保證甲方的權利
不被損害,對方(乙方、丙方、丁方)中,如有兩方以上在協議上簽字,則簽字方共同對甲方承擔合同約定義務的連帶賠償責任和連帶保證責任。
七、關于協議履行時間:
本協議中約定給付的款項應于協議生效后十日內給付和履行。
某男遺體在前款義務履行后十五日內迎回。
八、關于與處理事故的國家機關配合過程中發生費用的問題:
在處理某男死亡事故過程中,各國家機關收取的各種費用以及為配合國家機關處理事故所支出的所有費用,由對方(乙方、丙方、丁方)負擔。
九、關于違約責任的約定:
如任何一方未按協議履行約定義務,除應繼續履行約定義務外,還應支付對方違約金100000元(拾萬元),并按協議第一條所確定的給付金額,按日千分之三賠償對方損失。
十、關于訴訟及代理費用問題:
因履行本協議發生的糾紛由原告住所地人民法院管轄,訴訟費用由違約方負擔,并賠償原告自支出該費用之日起按日利率千分之三計息的利息。
因對方違約造成原告訴訟的,訴訟前的法律事務咨詢費用、訴訟中的代理費用和取證費用由(根據咨詢合同、代理合同等合同確定)違約方承擔,并賠償原告自支出該費用之日起按日利率千分之三計息的利息。
十一、本協議一式四份,,各持一份,如各文本發生沖突,以甲方未經修改、涂改的文本為準。
十二、對本合同的解釋應以語句的前后一致、暢通,邏輯一致,并保證方便和有利于維護、實現甲方的權益的方法進行。
精選賠償協議書范文集錦 篇20
甲 方: 身份證號碼:
聯系電話:
乙 方: 身份證號碼:
聯系電話:
交通事故基本事實及雙方責任:
年 月 日,甲方駕駛出租車(川YT0593)在巴州區回風大道廣電中心新天地廣場路段處發生意外交通事故,造成乙方之子(張月嚴)受傷。由巴中市公安局交通警察快處中心認定:甲方負全責任。 經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:
一、甲方賠償給乙方一切后續治療費用計幣20__.00元,另人保財險公司賠償給乙方各項費用6000.00元幣,兩項共計金額8000.00元幣(捌仟元整幣)。
二、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,以后雙方再無任何糾紛。
三、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。
四、本協議一式二份雙方各存一份。
甲方: 乙方:
年 月 日 年 月 日
精選賠償協議書范文集錦 篇21
甲方:
身份證:
乙方:
身份證:
甲乙雙方均同意的前提下,并且本著友好的協商的原則,根據中國的合同法以及醫療事故處理條例,以及市的相關規則制度,就賠償事宜作如下協議:
1、雙方對于此次協議簽訂的內容完全了解,也知道此份協議所存在的風險,乙方愿意放棄對于甲方責任權利的追究,本協議是甲乙方真實思想的闡述,不存在任何表述上的糾紛。
2、甲方會向乙方承擔醫療費用以及誤工費,護理費和交通費,住宿費和伙食補助費,另外還包括必要的營養費以及賠償金,被撫養人的.生活費用以及后期的治療費用等各項費用總計幣元。
3、此份協議在生效之后,乙方愿意放棄對于賠償差額權利的責任追究。
4、乙方自愿放棄此次糾紛所享有的訴訟權利。
5、本協議一式兩份,甲方乙方各持有一份。
6、此份協議在甲乙雙方簽字或簽章即日起生效。
甲方:
年 月 日
乙方:
年 月 日
精選賠償協議書范文集錦 篇22
賠償協議書范本
甲方:____________ 乙方:____________
經雙方協商一致,現______(甲方)與________(乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:
一、甲方愿一次性賠償乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計______元。
二、付款時間及辦法:
三、上述費用支付給乙方后,由乙方內部自行安排分配和處理處分,其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關系。
四、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。
五、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議簽訂后,雙方當事人應以此為據,全面切實履行本協議,不得以任何理由糾纏。如違約的,除由違約方賠償另一方因此造成的損失外,還應承擔違約金______元。
七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平合理。
八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的法律后果,甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。
九、本協議為一次性終結處理協議。
十、本協議一式二份,雙方各執一份,具有同等法律效力,經雙方簽字后生效。
十一、協議附件
甲方:____________ 乙方:____________ 見證人:____________
二零______年______月______日
精選賠償協議書范文集錦 篇23
合同編號:132856
甲方:(賠償人姓名)
乙方:(受償人姓名)
甲乙雙方就發生于________年____月____日的甲將乙打傷的民事賠償一事,達成以下協議:
一、就此事,甲向乙賠償人民幣X元(大寫),其中包括:醫療費:X元,誤工費:X元,護理費:X元,住院伙食補助費:X元,交通費:X元,傷殘賠償金:X元,被扶養人生活費:X元,后續治療費:X元。
二、以上賠償,定于________年____月____日前,由甲方一次性支付給乙方。甲方付清以上賠償款項后,乙方不再就此問題向法院提起刑事附帶民事訴訟。
三、本協議書自雙方當事人簽字后生效。如果甲方到時不能付清此賠償款項,則本協議作廢。
四、本協議書一項兩份,甲乙雙方各執一份。
甲方(簽字)乙方(簽字)
________年____月____日
精選賠償協議書范文集錦 篇24
甲方:
乙方:
事實概述:_____年_____月_____日晚,甲乙雙方_____、 _____朋友四人在一起喝酒,醉酒后發生爭執,導致甲方去醫院輸液、檢查;現經醫院檢查確認,甲方完全具備出院條件,回家休養。依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋,甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上,乙方本著人道主義和和諧社會等原則,雙方自愿達成如下協議:
一、乙方一次性向甲方支付壹萬元(包括醫藥費、誤工費、營養費、交通、通訊費、精神損失費)。甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。
二、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利,包括不得訴訟,并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
四、本協議的.簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。
五、甲方如違反本協議,則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。
六、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
精選賠償協議書范文集錦 篇25
甲方:_________
身份證編號:_________ 。
乙方:_________
身份證編號:_________
乙方系______的妻兒。______(系甲方雇工)于___年___月___日在為甲方(系______生前雇主)勞動時,因電擊死亡。為解決因______死亡的善后賠償事宜,甲、乙雙方經協商一致,達成以下協議:
一、因______家屬來滬料理______后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費,由甲方承擔。
二、發生在上海期間的______的'喪葬費由甲方承擔。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證,按實結算。
四、甲方一次性向乙方支付因______死亡的賠償金,計人民幣______萬元。
五、以上第四條款的賠償金,由甲方最遲于___年___月___日存于____在銀行開立的存款帳戶內。在甲方向____名下存款帳戶存人該賠償款時,乙方應向甲方出具收款收據。
六、雙方約定,在甲方履行了上述全部款項賠付義務后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協議一式三份,甲、乙方各持一份。上海市____公證處備查一份。本協議自雙方簽字之日起成立。
八、本協議在履行期間發生爭議,自行不能協商解決的,由上海市人民法院管轄。
協議人:
甲方:_________乙方:_________
簽訂日期:_________
簽訂地點:_________
___年___月___日
精選賠償協議書范文集錦 篇26
甲方(出租方):__________________
乙方(承租方):__________________
乙方于20___年7月15日,租賃甲方名下管理的商鋪:_______________________________________,地址:工人文化宮內,套內面積約為260.5平方米(其中,一樓屋外空地26.5㎡,一樓樓梯間32㎡,二樓228.5㎡),用于中、西餐廳。
根據該房屋租賃合同寫明乙方租賃的地方包括兩個地方,二樓的商鋪174.5㎡,一樓樓梯間32㎡,一樓屋外空地26.5㎡。其中一樓屋外空地26.5㎡在租賃合同達成之日并未正常投入使用。
原因如下:
一、本著合同原則,乙方打算將租來的一樓屋外空地打造成本餐廳的'樓道之用(見原合同)。因此,在合同達成之日起,乙方就購置了將近六萬多元鋼板、鋼管及人工油漆等合計85000元整材料費,用于通往餐廳的樓道裝修用材,打算于租賃生效之日起裝修該地方。但后期由于甲方未與富城方面協商好,導致后期臨時修改大廈的裝修策略,需要把該空地建成富城商廈的升降電梯,因此并未按照租賃合同執行,且未有任何的補償乙方行為。
二、在該電梯安裝之時,耗費了較久的時間以及裝修設計圖一修再修的,直接導致餐廳未能按預期時間開業,開業時間一拖再拖。在該電梯安裝好之后,電梯并未能完全正常使用,在乙方餐廳 一樓的租金由原來的 500 元/㎡將至 380 元/㎡
二樓的租金由原來的220元/㎡將至130元/㎡
甲方(蓋章):
經辦人(簽字):
電話:
精選賠償協議書范文集錦 篇27
甲方:___________
乙方:____________(嫌疑人____親屬)
________年____月____日________與甲方因瑣事發生沖突,致甲方受到傷害,經法醫鑒定為輕傷,現________被刑事拘留,乙方系________配偶。事發后,甲乙雙方進行了充分溝通,現就賠償事宜雙方本著互諒互讓的原則,經協商一致,自愿達成如下協議:
一、乙方自愿賠償受害人甲方人民幣________元,此賠償數額是對甲方所有損失的`賠償,包括但不限于:醫療費、誤工費、伙食費、護理費、營養費、交通費、住宿費等。
二、本協議是甲方請求賠償的一次性、終結性賠償協議,甲方不得就本次糾紛事宜以其他任何途徑和方法再次向王五或乙方提出任何賠償要求。
三、甲方簽訂本協議時,應同時出具書面的《刑事諒解書》,明確對王五不再追究刑事責任的意思表示,并遞交給公安機關。乙方應同時向甲方支付上訴款項,甲方應簽署收條給乙方。
四、本協議經甲乙雙方簽字后即產生法律效力。
五、本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,交公安機關一份。
甲方:____________乙方:____________
____年____月____日____年____月____日
精選賠償協議書范文集錦 篇28
甲方:
性別:出生年月:年月日身份證碼:
家庭住址:電話:
乙方:
住所地:
法人代表:
鑒于甲方于年月日在石家莊工地由于違反安全操作規程導致受傷一事,依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定,雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著實事求是的精神,平等協商、互諒互讓,依據《工傷保險條例》,達成協議如下:
一、賠償金額:
1、甲、乙雙方一致確認,乙方于20xx年6月1日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣¥元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款¥元。
2、在本協議第一條確認金額的基礎上,甲、乙雙方同意:乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求,雙方從此無涉。
二、付款期限:
本協議第一條第2項確認的款項,在本協議簽定之日即付人民幣;20xx年8月31日前付人民幣;余款人民幣于20xx年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項,甲方的銀行賬戶為:.
三、甲、乙雙方一致同意:自本協議簽訂之日起,雙方勞動關系解除。
四、自協議簽訂之日起,乙方自愿放棄賠償差額權利;
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;
六、本協議簽訂后雙方再無任何糾葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任:
1、乙方遲延付款的,甲方有權要求乙方一次性支付余款,并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的,應當向對方支付實現債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自愿遵守。
九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協議一式貳份,雙方各執壹份。
甲方:乙方:
時間
精選賠償協議書范文集錦 篇29
甲方:____________
乙方:____________
甲、乙雙方按照《中華人民共和國土地管理法》等法律法規的規定,經友好協商,現就征用乙方位于____事宜,達成如下征地補償協議:
一、征用魚塘面積為____,該土地面積為____畝。
二、征用魚塘用途,該征用魚塘用于村級活動場所。
三、補償標準及付款方式:
1、補償標準按____元/畝的補償標準計算,共計征用魚塘補償款____萬元。
2、付款方式:甲方在本協議簽訂之日起10天內,甲方將征用魚塘補償款萬元一次性付清給乙方。
3、本協議簽訂后所有權歸村民委員會所有,不因國家土地政策改變而改變所有權,不因村民委員會換屆而改變所有權。
4、今后因新農村建設整體規劃該征用魚塘補償上升,將不再另行補償,遵照本協議執行。
四、簽訂合同后,乙方應全力配合甲方使用該用地,如發現甲方把該土地他用或簽訂協議后一年內沒有開工建設可以無條件收回。
五、本協議一式三份,甲、乙雙方各執一份,敦寨鎮人民政府一份
六、本協議自簽字之日起生效,如有爭議,由雙方協商后再作補充。
甲方:________________乙方:________________
日期:________________日期:________________
精選賠償協議書范文集錦 篇30
甲方:_______________
乙方:_________________
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定,經協商,在完全自愿的情況下達成如下協議:
姓名:_____年齡:_____性別:_____籍貫:_____住址:____身份證號:______住院號:_____疾病診斷:_____治療結果:__________
1、醫療費:_____元;
2、誤工費:_____元;
3、住院伙食補助費:_____元;
4、陪護費:元;
5、殘疾生活補助費:_____元;
6、殘疾用具費:_____元;
8、被撫養人生活費:_____元;
9、交通費:_____元;
10、住宿費:_____元;
11、精神損害撫慰金:_____元;
12、患者死亡參加喪葬活動的.患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費:_____元(不超過2人)合計:_____元
1、出院處理:_______________
2、如為死亡患者,尸體處理
3、其他
甲方:
乙方:
日期: