雙方協商賠償協議書范本（精選15篇）

雙方協商賠償協議書范本 篇1

　　甲方：_____________

　　乙方：_________

　　法定代表人（負責人）：_________

　　甲乙雙方就___________________一案，關于賠償問題達成如下協議：

　　1、_______________________________________________

　　2、_______________________________________________

　　本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交__________市衛生局一份備案，具有同等法律效力。

　　甲方：_________（簽字并按手印）

　　________年_______月__________日

　　乙方：___蓋章（法定代表人簽字）

　　_______年________月__________日

雙方協商賠償協議書范本 篇2

　　一、協議雙方

　　（醫院名稱）（以下簡稱甲方）：

　　法定代表人：

　　地址：

　　郵編：

　　電話：

　　患者姓名（以下簡稱乙方）：

　　性別：

　　身份證號碼：

　　聯系地址：

　　聯系電話：

　　二、免責聲明

　　1、甲方保證在醫療過程中提供的各項服務符合國家法律和法規的規定。

　　2、甲方應當遵守相關法律和法規，為乙方提供醫療服務并對其承擔醫療責任。如出現不可避免的事故，甲方應及時通知患者并積極解決問題。

　　3、乙方應在咨詢、診療中如實告知個人病史、過敏史、現病史、脾性、用藥等一切相關情況。

　　4、對于醫務人員在醫療服務過程中因故意或者重大過失造成乙方損害的，甲方承擔賠償責任。對于乙方或者其他醫務人員因故意或者重大過失造成自身損害的，乙方自行承擔責任，在這種情況下甲方無法承擔責任。

　　三、協議內容

　　1、醫療協議

　　乙方聯系甲方提供醫療服務，且口頭同意接受甲方提供的'診療方案，認可治療方案，包括各項治療方法及相關醫藥用品，并負責按期診療。

　　乙方應當按照甲方的要求合理使用醫療資源，遵守醫療規范，包括注意個人衛生并配合甲方醫務人員執行診療操作。

　　2、費用支付

　　醫療服務費用由乙方自行承擔，并按照甲方規定支付相關的診療費用，過程中產生的其他費用乙方同意按照甲方所陳述或者醫療保險政策規定支付。

　　3、服務結束

　　服務結束后，乙方應繼續服用甲方開具的藥品或者其他處理方式，并接受甲方醫務人員安排的隨訪治療任務，掛號在甲方就診。

　　4、其他內容

　　甲、乙雙方如有其他核心內容，雙方應當在當事人完全知情的情況下達成書面協議，并簽署相應協議，以便產生法律效力。

　　四、協議解除

　　如乙方意外或者其他原因需解除本協議，甲方承諾給予充分協商或者另行協商解決方式。

　　五、簽署

　　本協議自甲乙雙方簽字蓋章后生效，簽署后生效，簽署后乙方有權查看所涉項醫療方式、藥品種類和費用清單；甲方有權查看乙方所提供的所有病歷資料及過程。

　　甲方（蓋章）：

雙方協商賠償協議書范本 篇3

　　甲方：______

　　乙方：______

　　甲乙雙方就乙方于____年____月____日在發生的人身損害相關事實進行確認，并經過友好協商，就賠償事宜達成以下協議：

　　一、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發生的合理必要的醫療費用人民幣____萬元（憑甲方認可的醫院有效票據結算，如乙方弄虛作假，甲方有權追回乙方虛報的費用）；

　　二、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起____日內向乙方另行支付____萬元人民幣。

　　三、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協商確定的，甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、后續的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

　　四、乙方收取上述費用后，本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。

　　五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任，也不再向法院訴訟。

　　六、本協議一式____份，甲乙雙方各執____份，公安機關備案____份，雙方簽字并按手印后生效。

　　甲方（簽章）：________

　　乙方（簽章）：____

　　簽訂日期：

雙方協商賠償協議書范本 篇4

　　甲方（醫療機構）：__________________________ 地址：_____________________________________ 法定代表人/負責人：________________________

　　乙方（患者/患者家屬）：____________________ 住址：_____________________________________ 身份證號碼：______________________________

　　鑒于：

　　乙方或其家屬（以下簡稱“患者”）于____年____月____日在甲方醫療機構接受醫療服務期間，因______________________________（具體醫療事件描述），導致患者遭受了_______________________（具體損害后果）。

　　雙方基于平等、自愿的原則，經友好協商，就賠償事宜達成如下協議：

　　一、甲方承認在提供醫療服務過程中存在______________________（過錯/不足之處），并愿意承擔相應的責任。

　　二、賠償內容：

　　甲方同意一次性支付給乙方人民幣________元整（￥_________元），作為對患者醫療損害的全部賠償，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等所有法定及雙方認可的賠償項目。

　　上述賠償金額在本協議簽訂后____日內，由甲方通過銀行轉賬方式支付至乙方指定賬戶（開戶行：；賬號：_________）。

　　三、免責條款：

　　乙方收到上述賠償款項后，視為甲方已完全履行了賠償義務。乙方及其家屬不得再以任何理由和形式向甲方提出任何賠償要求，包括但不限于訴訟、仲裁或其他任何形式的索賠。

　　本協議的`簽訂并不意味著甲方承認在醫療行為中存在法律上的過錯，而是出于人道主義及解決爭議的考慮。

　　四、保密條款： 雙方同意對本協議的內容及協商過程嚴格保密，未經對方書面同意，不得向第三方披露。

　　五、違約責任： 任何一方違反本協議約定，應向守約方支付違約金人民幣____元，并賠償因其違約行為給對方造成的一切損失。

　　六、爭議解決： 因執行本協議所發生的或與本協議有關的一切爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成時，可提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

　　七、其他：

　　本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方（醫療機構蓋章）：________ 日期：年____月____日 法定代表人/負責人簽字：______

　　乙方（簽字）：________________ 日期：____年____月____日

雙方協商賠償協議書范本 篇5

　　合同編號：

　　甲方：______（賠償人姓名）

　　乙方：______（受償人姓名）

　　甲乙雙方就發生于________年____月____日的甲將乙打傷的民事賠償一事，達成以下協議：

　　一、就此事，甲向乙賠償人民幣____________元（大寫），其中包括：

　　醫療費：________元，誤工費：________元，護理費：________元，住院伙食補助費：______元，交通費：______元，傷殘賠償金：__________元，被扶養人生活費：__________元，后續治療費：________元。

　　二、以上賠償，定于________年____月____日前，由甲方一次性支付給乙方。

　　三、甲方付清以上賠償款項后，乙方不再就此問題向法院提起刑事附帶民事訴訟。

　　四、本協議書自雙方當事人簽字后生效。如果甲方到時不能付清此賠償款項，則本協議作廢。

　　五、本協議書一項兩份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方（簽字）乙方（簽字）

　　________年____月____日

雙方協商賠償協議書范本 篇6

　　甲方：

　　性別：

　　出生年月： 年 月 日

　　身份證碼：

　　家庭住址：

　　電話：

　　乙方：

　　住所地：

　　法人代表：

　　鑒于甲方于 年 月 日在石家莊工地由于違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協議如下：

　　一、賠償金額：

　　1、甲、乙雙方一致確認，乙方于 年 月 日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣￥ 元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥ 元。

　　2、在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣 元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。

　　二、付款期限：

　　本協議第一條第2項確認的款項，在本協議簽定之日即付人民幣 元; 年 月 日前付人民幣 元;余款人民幣于 年 月 日日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：.

　　三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

　　四、自協議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利;

　　五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

　　六、本協議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。

　　七、違約責任：

　　1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)公證費、律師費。

　　八、以上條款雙方均自愿遵守。

　　九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式貳份，雙方各執壹份。

　　甲方： 乙方：

　　時間

雙方協商賠償協議書范本 篇7

　　甲方：_________性別_________民族_________年_________月_________日出生，住址_________身份證號碼_________聯系電話：_________

　　乙方：_________性別_________民族_________年_________月_________日出生，住址_________身份證號碼_________聯系電話：_________

　　_________年_________月_________日________點，甲方因________，致使乙方________，后在________市中心醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

　　一、甲方同意支付醫療費及各種人身損害賠償費用人民幣________元(大寫：________元整)給乙方。

　　二、乙方今后出現其他問題甲方再承擔相應的責任。

　　三、_____年后，乙方__不再因此事追究甲方的'任何責任。

　　四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：________

　　乙方：________

　　_________年_________月_________日

雙方協商賠償協議書范本 篇8

　　甲方（用人單位）：________

　　乙方（勞動者）：__________

　　鑒于：

　　乙方在甲方工地工作，為甲方正式員工。乙方于______________在______________工地發生工傷事故。

　　甲乙雙方經過友好協商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況，在合理合法、互讓互涼、平等自愿的基礎上，達成如下協議，以資信守：

　　第一條

　　本協議是根據國務院《工傷保險條例》、《______________市工傷保險條例》、《人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的`解釋》及其他相關規定達成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及相關規定的內容，清楚乙方工傷的賠償項目及數額。

　　第二條

　　乙方系甲方工地雇員，在工地受傷，經______________醫院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經及時支付醫療費、生活費等費用人民幣______________元。

　　第三條

　　雙方依據有關法律法規之規定，協商賠償總額為人民幣______________元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅限于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被撫養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、后續治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金及來工地期間的工資等一切賠償款。

　　第四條

　　各方的身份情況及保證情況

　　（一）甲方向各方陳述和保證如下：

　　1、其是一家依法設立并有效存續的有限責任公司；

　　2、其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協議；

　　3、本協議自簽定之日起對其機構形成約束力。

　　（二）乙方向各方陳述和保證如下：

　　1、其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的行為簽定和履行本協議；

　　2、乙方在簽訂本協議時，已充分了解本協議處理事項，并在平等自愿的情況下簽訂本協議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償；

　　3、本協議自簽定之日起對其構成有約束力的'義務。

　　第五條保密協議

　　一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。

　　第六條其他

　　（一）本協議一式______________份，甲、乙雙方各執______________份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。

　　（二）甲乙雙方約定的其他內容：____________________________。

　　甲方（簽章）：____________

　　乙方（簽章）：____________

　　______年___月____日

　　______年___月____日

雙方協商賠償協議書范本 篇9

　　甲方：_______

　　乙方：_________省(自治區、直轄市)_________市(縣)_________鄉(鎮)_________村

　　甲、乙雙方根據《中華人民共和國土地管理法》和省(自治區、直轄市)、市(縣)政府的有關規定，就省(自治區、直轄市)、市(縣)鄉(鎮)村征地補償安置事宜達成如下協議：

　　一、征用土地面積及安置人數

　　甲方征用乙方集體所有、使用的_________土地，面積為_________平方米，四至_________，常住戶口人(其中應安置人)，由甲方依據確認。

　　二、手續的辦理

　　乙方自簽訂本協議之日起_____日內辦理手續，并將原所有、使用的所列項目完整地交給甲方，甲方應派員驗收。驗收中如發現與所列項目不符時，對意外情況，乙方應向甲方如實說明情況;對因乙方過錯而造成的損失，乙方應負賠償責任。

　　三、征地費用及其標準

　　征地費用包括費用，以《土地管理法》第40條第2款規定為基本標準(標準的數額應具體化)。

　　四、補償、安置費的結算

　　土地補償費和安置補助費的結算，按照財政部、國土資源部《新增建設用地土地有償使用費收繳使用管理辦法》和省(自治區、直轄市)、市(縣)政府的.有關規定，在_________年_________月_________日前到甲方所在地辦理。

　　五、違約責任

　　違反本協議規定的，由違約方向對方支付違約金_________元人民幣，并賠償因此而造成的損失。

　　六、生效

　　本協議自甲、乙雙方簽之日起生效。本協議一式份，甲乙雙方各執份。

　　甲方：

　　乙方：

　　_________年_________月_________日

雙方協商賠償協議書范本 篇10

　　甲方：________________________________________（姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址）。

　　乙方：________________________________________（單位名稱(要寫全稱)，地址）。

　　法定代表人（負責人）：________________________（姓名，職務）。

　　甲乙雙方就___________________一案，關于賠償問題達成如下協議：

　　1、_______________________________________________

　　2、_______________________________________________

　　本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交__________市衛生局一份備案，具有同等法律效力。

　　甲方：_________（簽字并按手印）________年_______月__________日

　　乙方：___蓋章（法定代表人簽字）_______年________月__________日

　　醫患雙方賠償協議書2

　　（姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址）。

　　乙方：________________________________________（單位名稱(要寫全稱)，地址）。 法定代表人（負責人）：________________________（姓名，職務）。甲乙雙方就___________________一案，關于賠償問題達成如下協議：

　　1、_______________________________________________

　　2、_______________________________________________ 本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交__________市衛生局一份備案，具有同等法律效力。

　　甲方：_________（簽字并按手印）

　　________年_______月__________日

　　乙方：___蓋章（法定代表人簽字）

　　_______年________月__________日

雙方協商賠償協議書范本 篇11

　　甲方（醫療機構）：______________________ 地址：____________________________________ 法定代表人/負責人：______________________

　　乙方（患者/患者家屬）：_________________ 地址：____________________________________ 身份證號碼：_____________________________

　　鑒于：

　　乙方或其親屬（以下簡稱“患者”）于____年__月__日在甲方處接受醫療服務過程中，發生了_____________________________（具體醫療事件）。

　　雙方經友好協商，基于對事實的共同認知及對法律的理解，就該醫療事件所導致的損害賠償事宜達成如下協議：

　　一、賠償內容

　　甲方同意向乙方支付一次性賠償金共計人民幣________元整（￥________），該賠償金額包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等所有法定及雙方認可的賠償項目。

　　本協議所確定的賠償金額為最終解決金額，乙方在收到上述款項后，不得再以任何理由或方式向甲方提出任何額外賠償或補償要求。

　　二、付款方式與時間

　　甲方應在本協議簽訂后的'______個工作日內，將上述賠償金通過銀行轉賬方式支付至乙方指定賬戶（賬戶信息見附件）。

　　乙方應在收到賠償金后向甲方出具收款收據，并確認本爭議已得到全部解決。

　　三、保密條款 雙方同意對本協議的內容及其談判過程嚴格保密，未經對方書面同意，不得向第三方披露本協議的任何信息。

　　四、免責及責任免除

　　乙方確認，在收到甲方支付的賠償金后，即視為甲方已完全履行了本協議項下的賠償義務，乙方不再就本次醫療事件追究甲方的任何法律責任。

　　本協議的簽署不代表甲方承認存在醫療過錯或法律責任，而是出于人道主義和解決爭議的考慮。

　　五、協議的法律效力

　　本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，對甲乙雙方均具有法律約束力。

　　本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　六、爭議解決 因執行本協議所發生的或與本協議有關的一切爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成時，任何一方可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

　　甲方（醫療機構蓋章）：________ 日期：____年__月__日

　　法定代表人/負責人簽字：__________

　　乙方（患者/患者家屬簽字）：________ 日期：____年__月__日

雙方協商賠償協議書范本 篇12

　　甲方：_______、性別_______、出生_______、民族_______、職業_______、住址_______、電話_______

　　乙方：_______、性別_______、出生_______、民族_______、職業_______、住址_______、電話_______

　　_________年_____月_____日_____時_____分，于駕駛小客車(內乘王、王)由西向東行至_______________市區與國道交叉口西公里處時，車輛駛入路北側與路樹___相撞，造成搶救無效死亡。

　　____________現(甲方)與(乙方)的名近親屬(乙方)就死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等___共計萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由___甲方支付給了乙方______)。

　　二、甲方將上述萬元于本協議簽訂后 日內匯入乙方六人共同指___定的`銀行帳號。帳號為：

　　三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

　　四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形___式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。

　　五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議，

　　九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。

　　本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　_________年 _________月_________ 日

雙方協商賠償協議書范本 篇13

　　甲方：______

　　乙方：______

　　乙方于____年____月____日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____元（大寫：人民幣______），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、本協議簽訂后____日內，甲方向乙方支付人民幣____元（大寫：____），于____年____月____日付清。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的____‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的____%。

　　5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的____%的違約金。

　　6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　8、本協議一式____份，甲乙雙方各執____份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方（簽章）：____

　　乙方（簽章）：____

　　__年_月_日

　　__年_月_日

雙方協商賠償協議書范本 篇14

　　（姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址）。

　　乙方：________________________________________（單位名稱(要寫全稱)，地址）。 法定代表人（負責人）：________________________（姓名，職務）。甲乙雙方就___________________一案，關于賠償問題達成如下協議：

　　1、_______________________________________________

　　2、_______________________________________________ 本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交__________市衛生局一份備案，具有同等法律效力。

　　甲方：_________（簽字并按手印）

　　________年_______月__________日

　　乙方：___蓋章（法定代表人簽字）

　　_______年________月__________日

雙方協商賠償協議書范本 篇15

　　甲：

　　乙：

　　茲因雙方于__年__月__日雙方發生糾紛沖突，現經協商一致，達成如下協議：

　　一、雙方互相道歉(或有錯方向無錯方道歉)，并取得一致諒解。

　　二、__方給予__方經濟損失或人身損害賠償多少元。

　　三、經濟損失一次結清，不得反悔;人身損害(可以選擇一次結清，或在多少時間內因舊傷復發引起的費用由__方承擔)

　　四、其他需要約定的事項。

　　五、本協議生效條件

　　六、本協議份數，雙方各幾份，見證人幾份。

　　各方簽字：

　　年 月 日